Определение СК по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 11 ноября 2021 г. по делу N 8Г-26222/2021[88-25909/2021]

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Лысовой Е.В, судей Кисловой Е.А. и Шамрай М.С.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Алексеева П.И. к ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ" об установлении вины в некачественном оказании медицинских услуг, признании оказанных медицинских услуг ненадлежащего качества, компенсации морального вреда

по кассационной жалобе ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ" на решение Зюзинского районного суда города Москвы от 28 сентября 2020 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 28 июня 2021 года.

Заслушав доклад судьи Лысовой Е.В, заключение прокурора отдела Генеральной прокуратуры Российской Федерации Звягинцевой Т.А, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

УСТАНОВИЛА:

Алексеев П.И. обратился в суд с иском к ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ", просил признать ответчика виновным в некачественном оказании медицинских услуг, повлекших смерть Фоминой Н.В.; признать оказанные ответчиком медицинские услуги по проведению плановой операции и плановому лечению Фоминой Н.В. ненадлежащего качества; взыскать с ответчика в пользу истца в счет компенсации морального вреда 2000000 руб.

Решением Зюзинского районного суда города Москвы от 28 сентября 2020 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 28 июня 2021 года, исковые требования Алексеева П.И. удовлетворены частично. С ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ" взыскано: в пользу Алексеева П.И. - в счет компенсации морального вреда, причиненного оказанием медицинских услуг ненадлежащего качества в размере 500000 руб, а также в доход бюджета города Москвы - государственная пошлина в размере 300 руб. В удовлетворении остальной части иска отказано.

В кассационной жалобе ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ" просит отменить судебные постановления как вынесенные с нарушениями норм материального и процессуального права. В обоснование доводов жалобы указывает, что судами не приняты во внимание и не дана надлежащая правовая оценка выводам экспертизы, согласно которым причинно-следственная связь между выявленными недостатками оказания медицинской помощи и смертью пациентки не установлена. Соответственно, отсутствует противоправность в действиях и вина ответчика, как необходимые элементы гражданско-правовой ответственности в причинении вреда.

В судебном заседании судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции Алексеев П.И. и его представитель по доверенности Половинкин В.В. возражали против удовлетворения кассационной жалобы.

Иные участвующие в деле лица в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом, что подтверждается сведениями почтового идентификатора, кроме того, указанная информация размещена на официальном сайте Второго кассационного суда общей юрисдикции. На основании ч. 5 ст. 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия находит возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

По заключению прокурора отдела Генеральной прокуратуры Российской Федерации Звягинцевой Т.А. оснований для отмены судебных постановлений и удовлетворения кассационной жалобы ответчика не имеется.

Согласно ст. 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив по правилам ст. 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, кассационный суд не находит предусмотренных ст. 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований для удовлетворения жалобы.

Как установлено судами и следует из материалов дела, Фомина Н.В, 62 лет, 04.03.2018 была госпитализирована для планового оперативного вмешательства во 2-ое хирургическое отделение ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ" с диагнозом: хронический калькулезный холецистит, папилостеноз, билиарная гипертензия; сопутствующая патология: гипертоническая болезнь 2 ст.

При поступлении в приемном отделении в уставленном порядке были оформлены информированные согласия на оперативное вмешательство, манипуляции, процедуры согласно стандартам оказания медицинской помощи.

История заболевания: желчнокаменный анамнез в течение месяца, проявляющийся приступами печеночных колик. 01.02.2018 была госпитализирована по каналу СМП во 2-ое хирургическое отделение ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ" с диагнозом: желчнокаменная болезнь; острый калькулезный холецистит, билиарная гипертензия? В ходе проведения консервативной терапии явления острого холецистита разрешились, показаний к экстренной операции не было. Для выявления причины билиарной гипертензии планировалось выполнение эндоскопической ретроградной холангиографии, эндоскопической папиллосфинктеротомии. Однако больная воздержалась и настояла на выполнении магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), при которой диагноз холедохолитиаз отвергнут, подтверждено наличие билиарной гипертензии. После дообследования было намечено плановое оперативное вмешательство, которое в связи с явлениями ОРЗ было отложено. Пациентка была выписана 08.02.2018 с рекомендациями обращения в ГКБ N 31 в плановом порядке для проведения двухэтапного хирургического лечения желчнокаменной болезни в объеме эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с последующим проведением лапароскопической холецистэктомии.

01.03.2018 Фомина Н.В. консультирована хирургом в КДО ГКБ N 31, на 04.03.2018 назначена плановая госпитализация.

05.03.2018 после осмотра заведующим 2-м хирургическим отделением Паньковым А.Г. Фомина Н.В. направлена в эндоскопическое отделение.

В эндоскопическом отделении 05.03.2018 в первую очередь операционного графика пациентке Фоминой Н.В. выполнено плановое транспапиллярное вмешательство в объеме эндоскопической ретроградной холангиографии, эндоскопической папиллосфинктеротомии и удаления билиарного сладжа общего желчного протока. Операция проводилась под внутривенной седацией с сохранением функции спонтанного дыхания. Вмешательство прошло без технических сложностей.

Учитывая отсутствие основных факторов риска развития острого постманипуляционного панкреатита (молодой возраст, острый панкреатит в анамнезе, диагностированная ранее дисфункция сфинктера Одди, нерасширенные желчные протоки, неканюляционный характер вмешательства, длительная катетеризация холедоха, первичная канюляция главного панкреатического протока, выполнение ретроградной панкреатикографии, интраоперационно выявленной выраженный отек устья главного панкреатического протока в области вмешательства), выполнение профилактического панкреатического стентирования было не показано.

В ближайшие часы после операции пациентка повторно осмотрена заведующим 2-го хирургического отделения Паньковым А.Г. совместно с профессором Михалевым А.И, отмечала незначительную боль в правом подреберье. Была назначена комплексная консервативная терапия: инфузионная, антисекреторная (октреотид и омепрозол), антибактериальная и пациентка передана под наблюдение дежурной бригады хирургов. Утром 06.03.2018 пациентка предъявила жалобы на усиление болей в эпигастральной области. Были проведены диагностические мероприятия: УЗИ органов брюшной полости: острый панкреатит, состояние после ЭПСТ. Признаки сохраняющейся билиарной гипертензии, хронический калькулезный холецистит; Р-графия брюшной полости: признаков наличия свободного газа и патологических уровней в брюшной полости не выявлено. Умеренный пневматоз толстой кишки; клинический анализ крови; гем-156, эр-5, 05, лейк-11, 0, формула без сдвига; анализ мочи: амилаза 4453 ЕД/л.

На основании полученных клинико-лабораторных, инструментальных данных диагностирован острый постманипуляционный панкреатит. Пациентка была подана в экстренном порядке в эндоскопическое отделение, 06.03.2018 в 11.50 в связи клиникой острого панкреатита проведено повторное транспапиллярное вмешательство в объеме эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии, стентирования главного панкреатического протока. При ревизии 12 перстной кишки и области ранее выполненного вмешательства были выявленные выраженные воспалительно-эрозивные изменения слизистой постбульбарных отделов 12 перстной кишки, а также сильный отек области ЭПСТ с отсутствием поступления панкреатического секрета в просвет 12 перстной кишки. С целью возобновления оттока панкреатического секрета и выполнения декомпрессии протоковой системы поджелудочной железы проведено стентирование главного панкреатического протока. В тонкую кишку установлен зонд для питания.

После проведенного лечения состояние с положительной динамикой в виде значительного уменьшения болевого синдрома.

06.03.2018 пациентка осмотрена реаниматологом, перевод в реанимационное отделение на момент осмотра показан не был. Была продолжена комплексная консервативная терапия согласно приказу Минздравсоцразвития N 699 от 13.112007, наблюдение дежурными хирургами. С родственниками пациентки общался дважды заведующий 2-м хирургическим отделением Паньков А.Г, разъяснены причины страдания больной, никаких нарушений этики и деонтологии им допущены не были. Согласие на повторное экстренное оперативное вмешательство оформлено 06.03.2018.

07.03.2018 состояние пациентки с отрицательной клинико-лабораторной, динамикой в виде нарастания болевого синдрома, азотемии, печеночной недостаточности, эндогенной интоксикации, в связи с чем, больная переведена во 2 АРО. Была назначена интенсивная консервативная терапия. Несмотря на это, состояние пациентки прогрессивно ухудшалось.

08.03.2018 выполнена дуоденоскопия, констатировано удовлетворительное стояние и функционирование ранее установленного панкреатического стента.

Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, Тяжесть состояния была обусловлена выраженными водно-электролитными нарушениями в результате острого панкреатита, панкрсонекроза, синдромом системной воспалительной реакции, прогрессированием полиорганной недостаточности. Проводился сеанс продленной гемодиафильтрации.

Несмотря на проводимую комплексную терапию была зафиксирована остановка сердечной деятельности, проведенные реанимационные мероприятия без эффекта, в 07:00 констатирована биологическая смерть Фоминой Н.В, 62 лет.

По результатам вскрытия смерть наступила от ЖКБ: хронического калькулезного холецистита и холедохолитиаза. Течение заболевания осложнилось развитием тотального вторичного смешанного панкреонекроза, парапанкреатита. Непосредственной причиной смерти явился панкреатогенный шок.

Как установлено постановлением об отказе в возбуждении уголовного дела от 10 апреля 2019 года старшего следователя Никулинского межрайонного следственного отдела следственного управления по Западному административному округу Главного следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по городу Москве подполковника юстиции Орлова В.В, по рассмотрению материала проверки по обращению Алексеева П.И. в отношении сотрудников ГБУЗ г. Москвы "Городская клиническая больница N 31 ДЗМ" по факту смерти Фоминой Н.В, зарегистрированный в КРСоП СО 24.04.2018 за N 115 пр-2018, в Никулинский межрайонный следственный отдел следственного управления по Западному административному округу Главного следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по городу Москве из ГСУ СК России по г. Москве поступил материал проверки по обращению Алексеева П.И. в отношении сотрудников ГБУЗ г. Москвы "Городская клиническая больница N 31 ДЗМ" по факту смерти Фоминой Н.В, зарегистрированный в КРСоП СО 24.04.2018 за N 115 пр-2018.

В ходе проведения доследственной проверки установлено, что Фомина Н.В, 4 апреля 1955 года рождения, в период с 01.02.2018 по 08.02.2018 и с 04.03.2018 по 09.03.2018 находилась на стационарном лечении в ГБУЗ г. Москвы "ГКБ N 31 ДЗМ"; расположенном по адресу: г.Москва, ул. Лобачевского, д. 42, где 09.03.2018, в 07 часов 00 минут, скончалась.

Согласно выписному эпикризу ГБУЗ г. Москвы "ГКБ N 31 ДЗМ" (медицинская карта стационарного больного N 3656), больная Фомина Н.В. находилась на стационарном лечении с 01.02.2018 по 08.02.2018. Поступила с диагнозом: острый холецистит (камни желчного пузыря, холангит); клиническим диагнозом: ЖКБ, острый калькулезный холецистит, билиарная гипертензия и жаловалась на боли в правых верхних- отделах живота. После проведенных обследований и лечения планировалось выполнение ЭРХПГ, ревизия желчных протоков, однако у пациентки диагностировано ОРЗ, в связи с чем больная в стационарном лечении, круглосуточном наблюдении и выполнении срочных вмешательств не нуждается, в удовлетворительном состоянии выписывается по месту жительства для наблюдения хирургом и терапевтом в поликлинике с рекомендациями о применении лекарственных препаратов и оперативного лечения в плановом порядке после дообследования по повещу ЖКБ хронического калькулезного холецистит и билиарной гипертензии.

Согласно медицинскому свидетельству о смерти серия 4518 номер 011597 от 10.03.2018, Фомина Н.В, 4 апреля 1955 года рождения, умерла 09.03.2018 в 07 часов 00 минут в стационаре ГБУЗ г. Москвы "ГКБ N 31 ДЗМ" от заболевания.

Согласно протоколу патолого-анатомического исследования N 402 от 10.03.2018, в ГБУЗ г. Москвы "ГКБ N 31 ДЗМ" пациентка Фомина Н.В. поступила 04.03.2018 и наблюдалась во 2-ом хирургическом отделении (медицинская карта стационарного больного N 7876), где 09.03.2018 в 07 часов 00 минут скончалась. Согласно заключительному клиническому диагнозу: основанное заболевание: КБ, хронический калькулезный холецистит, папиллостеноз, холедохолитиаз. Операция 05.03.2018 - ЭРХПГ, ЭПСТ, удаление билиарного сладжа; операция 06.03.2018 - ЭРХПГ; манипуляция:

08.03.2018 катетеризация правой внутренней яремной вены и левой ведренной вены; осложнения; острый постманипуляционный панкреатит, панкреонекроз, инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность, ОПН, двусторонний гидроторакс, правосторонняя пневмония; сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь 2-ой стадии. По результатам вскрытия установлено, что смерть Фоминой Н.В. наступила от ЖКБ (хронического калькулезного холецистита и холедохолитиаза. Течение основного заболевания осложнилось развитием вторичного смешанного панкреонекроза в головке, теле и хвосте поджелудочной железы. Непосредственной причиной смерти послужил панкреатогенный шок.

Согласно заключению экспертов отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз N 679-18 от 25.03.2019, при госпитализации с 01.02.2018 по 08.02.2018 в ГБУЗ г. Москвы "ГКБ N 31 ДЗМ" диагноз "желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, папиллостеноз, холедохолитиаз" Фоминой Н.В. был установлен правильно и своевременно. Обследование проведено в полном объеме, в соответствии со стандартами оказания помощи больным с желчекаменной болезнью. Лечение соответствовало современным порядкам оказания помощи больным с желчекаменной болезнью. Смерть Фоминой Н.В. наступила в результате хронического калькулезного холецистита; и холедохалитиаза, осложнившихся панкреонекрозом и панкреатогенным шоком. Судить о причине возникновения постманипуляционного панкреатита не представляется возможным. При анализе медицинской карты выявлены недостатки оказания медицинской помощи, однако при неустановленной однозначно причине возникновения панкреатита, выявленного после проведения 05.03.2018 эндоскопической ретроградной холангиографии, эндоскопической папиллосфинктеротмии, четкой связи между выявленными недостатками оказания медицинской помощи и ухудшением состояния Фоминой Н.В. не усматривается. В этой связи, выявленные недостатки оказания медицинской помощи не могут быть рассмотрены, как имеющие причинно-следственную связь с наступлением смерти. Выявленные недостатки оказания медицинской помощи квалификации по степени тяжести вреда здоровью не подлежат.

Принимая решение по факту смерти 09.03.2018 Фоминой Н.В. в ГБУЗ г. Москвы "ГКБ N 31 ДЗМ", следствие исходило из того, что объективные данные, указывающие на неисполнение или ненадлежащее исполнение сотрудниками ГБУЗ г. Москвы "ГКБ N 31 ДЗМ" Паньковым А.Г. и Шелковниковым В.А. своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к обязанностям по должности, повлекшее по неосторожности смерть Фоминой Н.В, в ходе проведения доследственной проверки не установлены.

Доводы Алексеева П.И. о возможном оказании сотрудниками ГБУЗ г.Москвы "ГКБ N31 ДЗМ" Паньковым А.Г. и Шелковниковым В.А. медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья и повлекших смерть Фоминой Н.В, носят вероятностный характер, объективно ничем не подтверждаются и напротив опровергаются объяснениями Панькова А.Г, и Шелковникова В.А, выписным эпикризом Фоминой Н.В. ГБУЗ г. Москвы "ГКБ N 31 ДЗМ" (медицинская карта стационарного больного N 3656), медицинским свидетельством о смерти Фоминой Н.В, протоколом патолого-анатомического исследования, заключением экспертов отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз N 679-18, а также материалами, собранными в ходе проведения доследственной проверки.

Таким образом, принимая решение о наличии в действиях сотрудников ГБУЗ г. Москвы "ГКБ N 31 ДЗМ" Панькова А.Г. и Шелковникова В.А, признаков составов преступлений, предусмотренных ст. ст. 238, 293 Уголовного кодекса Российской Федерации, следствие исходило из того, что объективных данных, указывающих на неисполнение или ненадлежащее исполнение ими своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к обязанностям по должности, а также указывающих на оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья и повлекших смерть Фоминой Н.В, в ходе проведения доследственной проверки не установлено.

Вместе с этим, по мнению следствия, в действиях Алексеева П.И. признаки состава преступления, предусмотренного ст. 306 Уголовного кодекса Российской Федерации, отсутствуют, поскольку он субъективно расценивал действия сотрудников ГБУЗ г. Москвы "ГКБ N 31 ДЗМ" Панькова А.Г. и Шелковникова В.А, как преступные.

Указанным постановлением постановлено отказать в возбуждении уголовного дела в отношении заведующего 2-го отделения хирургии ГБУЗ г.Москвы "ГКБ N 31 ДЗМ" Панькова А.Г, 12 июня 1964 года рождения, по основанию, предусмотренному п. 2 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, то есть в связи с отсутствием в его действиях составов преступлений, предусмотренных ст. ст. 238, 293 Уголовного кодекса Российской Федерации; отказать в возбуждении уголовного дела в отношении врача анестезиолога - реаниматолога ГБУЗ г.Москвы "ГКБ N 31 ДЗМ" Шелковникова В.А, 17 мая 1968 года рождения, по основанию, предусмотренному п. 2 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, то есть в связи с отсутствием в его действиях составов преступлений, предусмотренных ст. ст. 238, 293 Уголовного кодекса Российской Федерации; отказать в возбуждении уголовного дела в отношении Алексеева П.И, 2 сентября 1941 года рождения, по основанию, предусмотренному п. 2 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, то есть в связи с отсутствием в ее действиях состава преступления, предусмотренного ст. 306 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Согласно заключению (экспертиза по материалам дела) N 679-18 на основании постановления следователя Никулинского межрайонного следственного отдела следственного управления по Западному административному округу Главного следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по городу Москве Горбылевой Т.Г. от 12.11.2018 в помещении отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы" (Бюро судмедэкспертизы) комиссия пришла к следующим выводам: при госпитализации с 01.02.2018 по 08.02.2018 в ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ" диагноз "желчекаменная болезнь; острый калькулезный холецистит" Фоминой Н.В. был установлен правильно и своевременно.

При госпитализации с 04.03.2018 в ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ" диагноз "желчекаменная болезнь; хронический калькулезный холецистит; папиллостеноз; холедохолитиаз" Фоминой Н.В. был установлен правильно и своевременно.

Обследование Фоминой Н.В. в ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ" проведено в полном объеме, соответствовало стандартам оказания помощи больным с желчекаменной болезнью.

При госпитализации с 04.03.2018 в ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ", на первом этапе планировалась санация холедоха с последующей холецистэктомией, предпочтительно лапароскопической. Согласно приказу Департамента здравоохранения г. Москвы N 83, "у больных с преобладанием патологии желчных протоков (билиарная гипертензия, холедохолитиаз, холангит, билиарный панкреатит) на первом этапе выполняются вмешательства на желчных протоках". Лечение соответствовало современным порядкам оказания помощи больным с желчекаменной болезнью.

При госпитализации Фоминой Н.В. в ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ" с 01.02.2018 по 08.02.2018 при анализе медицинской карты выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи: больная с неразрешенной билиарной гипертензией выписана из стационара на длительное время в связи с острым респираторным заболеванием (ОРЗ). За время нахождения в стационаре, до появления симптомов ОРЗ, билиарная гипертензиия не была разрешена, хотя возможности для этого имелись.

При наличии острого калькулезного холецистита, билиарной гипертензии, магнитно-резонансная холангиопанкреатография МРХПГ выполнена только 07.02.2018, т.е. спустя 6 суток (холедохолитиаз, являющийся показанием к такому исследованию, был заподозрен в первый день госпитализации).

При госпитализации Фоминой Н.В. в ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ" с 04.03.2018, выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи:

Несоответствие дневниковых записей в медицинской карте о состоянии Фоминой Н.В. данным лабораторных исследований. Несмотря на благополучную клиническую картину, описанную в дневниках дежурных врачей, в анализах крови от 06.03.2018 имеется многократное повышение уровня амилазы мочи, увеличение альфа-амилазы в крови, лейкоцитоза, повышение ACT, AJTT, ЩФ. Больная переведена в реанимационное отделение 07.03.2018 г. в 20:00 с желтухой, значительным повышением альфа-амилазы в крови, резко выраженным венозным застоем и развивающимся отеком легких. Все эти изменения не могли развиться в течение 2 часов после написания последнего благополучного дневника в истории болезни.

При развитии постманипуляционного панкреатита больная длительно находилась в хирургическом отделении. Неоднократно осматривалась реаниматологами, но перевод в реанимационное отделение не был осуществлен вплоть до развития панкреатогенного шока.

Таким образом, тяжесть состояния больной и вероятность неблагополучного исхода заболевания недооценены. Больная нуждалась в интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения сразу после стентирования панкреатического протока 06.03.2018.

Согласно вышеупомянутому приказу ДЗ Москвы N 83, рекомендациям Школы Российской Ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям "Острый панкреатит" от 2015 года, больные со средней и тяжелой степенью панкреатита должны сразу госпитализироваться в реанимационное отделение и наблюдаться минимум в течение суток. Только при отсутствии полиорганной недостаточности могут быть переведены в хирургическое отделение.

Антибактериальная терапия постманипуляционного панкреатита предполагает выбор антибактериальных препаратов с пенетрацией в ткань поджелудочной железы и парапанкреатическую клетчатку и воздействием на госпитальные штаммы, которым не обладает эртапенем (инванз). Эртапенем обладает выраженной антианаэробной активностью, превосходящей метронидазол, поэтому добавление метронидазола к эртапенему не обосновано и не предусмотрено официальной инструкцией препарата и различными рекомендациями.

Препаратами выбора эмпирической терапин в этой ситуации являются карбаненемы 2-го поколения.

Смерть Фоминой Н.В. наступила в результате хронического калькулезного холецистита и холедохалитиаза, осложнившихся панкреонекрозом и панкреатогенным шоком.

Летальность при остром панкреатите в настоящее время составляет 20-25%.

Постманипуляционный панкреонекроз - крайне серьезная ситуация с крайне высоким риском летального исхода, несмотря на полный комплекс возможных лечебных мероприятий в условиях реанимационного отделения.

Постманипуляционный панкреатит развивается в среднем до 5% случаев и связан с повышением давления в панкреатическом протоке, которое может быть вызвано как техническими погрешностями выполнения манипуляции (введение контрастного вещества под большим давлением и др.), так и анатомическими особенностями протоков и реакцией организма.

В данном случае, судить о причине возникновения постманипуляционного панкреатита не представляется возможным.

При анализе представленных медицинских карт, при неустановленной однозначно причине возникновения панкреатита, выявленного после проведения 05.03.2018 эндоскопической ретроградной холангиографин, эндоскопической папиллосфинктеротмии, четкой связи между выявленными недостатками оказания медицинской помощи и ухудшением состояния Фоминой Н.В. не усматривается. В этой связи, выявленные недостатки оказания медицинской помощи не могут быть рассмотрены, как имеющие причинно-следственную связь с наступлением смерти.

В п. 25 Приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 года N 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью"?) указано: "Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью", В п. 24 "Медицинских критериев" указано: "Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др, причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью".

В связи с неустановленной однозначно причине возникновения панкреатита, выявленного после проведения 05.03.2018 г. эндоскопической ретроградной холангиографии, эндоскопической папиллосфинктеротмии, и, соответственно, невозможности применения п. 25 "Медицинских критериев", выявленные недостатки оказания медицинской помощи квалификации по степени тяжести вреда здоровью не подлежат.

Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь положениями ст. ст. 150, 151, 1064, 1068, 1100, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями, данными в п. 2 постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", и оценив по правилам ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, пришел к выводу о частичном удовлетворении исковых требований Алексеева П.И, при этом исходил из того, что факт некачественного оказания медицинской услуги супруге истца Фоминой Н.В, на котором Алексеев П.А. основывает требования о взыскании компенсации морального вреда, нашел свое подтверждение имеющимися в деле доказательствами, в том числе заключением экспертов N 679-18, признав его допустимым и достоверным доказательством.

В связи с чем, установив, что Алексеев П.А, потерявший супругу, которой медицинская помощь со стороны ответчика была оказана с недостатками, испытывал нравственные страдания, суд первой инстанции пришёл к выводу о взыскании с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда, размер которой с учетом конкретных обстоятельств дела и требований закона определилв сумму 500000 руб.

Довод ответчика о том, что прямая причинно-следственная связь между причинением вреда и неправомерными действиями (бездействиями) работников ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ" отсутствует, суд первой инстанции отклонил, указав, что согласно заключению экспертов при госпитализации Фоминой Н.В. в ГБУЗ "ГКБ N2 31" с 04.03.2018 тяжесть состояния больной и вероятность неблагополучного исхода заболевания недооценены; больная нуждалась в интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения сразу после стентирования панкреатического Ерэтокг 06.03.2018; антибактериальная терапия выбрана неверно.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами районного суда и их правовым обоснованием, при этом указав, что суд первой инстанции обосновано принял заключение экспертизы N 679-18 в качестве доказательства допущенных при лечении Фоминой Н.В. недостатков оказания медицинской помощи со стороны ответчика, поскольку оснований не доверять экспертному заключению у суда не имеется, так как экспертиза проведена в установленном законом порядке экспертом специализированного экспертного учреждения, предупрежденным об ответственности по ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации, имеющим необходимые специальные познания, квалификацию и стаж работы в данной области, экспертное исследование проведено на основании применяемых руководящих методик, заключение содержит подробное описание проведенного исследования, является аргументированным, согласуется с иными доказательствами, выводы экспертизы обоснованы и мотивированы.

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда находит указанные выводы суда апелляционной инстанции верными. Нормы материального и процессуального права при рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанций применены правильно, а выводы судов, изложенные в обжалуемых судебных постановлениях, соответствуют установленным обстоятельствам дела и представленным доказательствам, получившим надлежащую правовую оценку судов.

Доводы заявителя кассационной жалобы подлежат отклонению на основании следующего.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Из части 2 статьи 98 названного выше закона следует, что медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации не только за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, но и за нарушение прав в сфере охраны здоровья.

Согласно пункту 6 статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

В пункте 21 статьи 2 данного закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Из пункта 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N323-ФЗ следует, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 данного федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно статье 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N2300-I "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законом и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

Пунктом 4 статьи 13 названного закона установлено, что исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

Как разъяснено в пункте 45 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Согласно пункту 9 данного постановления законодательство о защите прав потребителей применяется к отношениям по предоставлению медицинских услуг в рамках как добровольного, так и обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5 статьи 4 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к товару (работе, услуге), продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий этим требованиям.

Таким образом, нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики, лечения, выполнения послеоперационных процедур является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья, что может рассматриваться как основание для компенсации потребителю морального вреда.

В рассматриваемом случае, суд апелляционной инстанции, основываясь на правильном толковании вышеприведенных правовых норм, обоснованно пришел к выводу о наличии оснований для взыскания с ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ" в пользу Алексеева П.И. компенсации морального вреда, поскольку истец испытывал нравственные страдания вследствие оказания его супруге Фоминой Н.В, умершей 09.03.2018, медицинских услуг ненадлежащего качества, выразившихся, в том числе, в том, что ответчиком тяжесть состояния больной и вероятность неблагополучного исхода заболевания были недооценены; больная нуждалась в интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения сразу после стентирования панкреатического Ерэтокг 06.03.2018; антибактериальная терапия выбрана неверно. Названные выводы судов основаны на заключении экспертов N679-18, получившим надлежащую правовую оценку в совокупности с другими доказательствами.

В целом доводы заявителя кассационной жалобы повторяют правовую позицию стороны ответчика в нижестоящих судах, являлись предметом всесторонней проверки суда первой инстанции и суда апелляционной инстанции при рассмотрении апелляционной жалобы ответчика, получили надлежащую оценку, изложенную в обжалуемых судебных постановлениях, основаны на ошибочном толковании подлежащего применению к спорному правоотношению законодательства и фактических обстоятельств дела. Мотивы, по которым суды пришли к своим выводам и отклонили доводы ответчика и его апелляционную жалобу, подробно приведены судами в обжалуемых судебных постановлениях, суд кассационной инстанции с этими выводами соглашается.

Кассатором не приведено аргументов, ставящих под сомнение законность и обоснованность состоявшихся по делу судебных постановлений, равно как и обстоятельств, не прошедших судебного исследования и нуждающихся в дополнительной проверке.

В настоящем деле нарушений либо неправильного норм материального или процессуального права, в том числе предусмотренных в ч. 4 ст. 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судами при рассмотрении дела не допущено.

С учётом изложенного, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены судебных постановлений и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями 379.6, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Зюзинского районного суда города Москвы от 28 сентября 2020 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 28 июня 2021 года оставить без изменения, кассационную жалобу ГБУЗ "ГКБ N 31 ДЗМ" - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи