Приложение N 2. Корешок листа талонов "бесплатно"

Приложение N 2

к постановлению Губернатора округа

от 16 декабря 2003 г. N 358

                         Корешок листа талонов

                              "бесплатно"

                            N _____________

        Лист выдан ____________________________________________

                    (фамилия и инициалы пенсионера)

                   Дата выдачи "___" ________200_ г.

                 ____________________________________

             (N пенсионного дела)

или _______________________________________________________________

             (серия и номер паспорта)

Подпись Начальника Управления  _____________________________

 М.П.

-----------------------------------------------------------------------

|                      |                     |                        |

|2004                г.|2004г.               |  Корякский автономный  |

|воздушный             |воздушный            |         округ          |

|      транспорт       |      транспорт      |    Лист    талонов     |

|      Талон           |      Талон          |                        |

|      Бесплатно       |      Бесплатно      |  на  право получения   |

| Корякский автономный |Корякский автономный |   проездных билетов    |

|        округ         |        округ        |      "Бесплатно"       |

|                      |                     |                        |

|         туда         |       обратно       |Выдан__________________ |

|----------------------+---------------------|          Ф И О         |

|2005                г.|2005г.               |________________________|

|воздушный             |воздушный            |                        |

|                      |                     |Паспорт                 |

|транспорт             |транспорт            |N____________________   |

|                      |                     |________________________|

|      Талон           |      Талон          |                        |

|      Бесплат