Определение СК по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 24 ноября 2021 г. по делу N 8Г-27699/2021[88-26161/2021]

Судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Асатиани Д.В, судей Гольман С.В, Князькова М.А, с участием прокурора Дедова С.Б, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Пыльновой Е. С. к ООО "ДЕНТАРУС" о расторжении договора, возврате денежных средств, взыскании убытков, компенсации морального вреда, по кассационной жалобе Пыльновой Е. С.

на решение Красногорского городского суда Московской области от 30 ноября 2020 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда от 26 апреля 2021 г, заслушав доклад судьи Гольман С.В, выслушав представителей Пыльновой Е.С. по доверенности от 21 октября 2021 г. Богданова С.А. и по ордеру от 7 сентября 2021 г. адвоката Цуканова О.В, поддержавших кассационную жалобу, возражения представителя ООО "ДЕНТАРУС" по доверенности от 24 сентября 2019 г. Юсуповой Н.О, заключение прокурора Дедова С.Б. об отсутствии оснований для удовлетворения кассационной жалобы,

УСТАНОВИЛА:

Пыльнова Е.С. обратилась в суд с иском к обществ с ограниченной ответственностью "ДЕНТАРУС" (ОГРН N, ИНН N (далее - ООО "ДЕНТАРУС") о признании расторгнутым договора от 10 мая 2013 г. N 0129, взыскании денежных средств, уплаченных по договору в размере 190000 рублей, убытков в размере расходов на устранение недостатков некачественной услуги в сумме 283500 рублей, убытков, понесённых в процессе лечения, в сумме 20358 рублей, неустойки в сумме 241485 рублей, компенсации морального вреда в размере 150000 рублей и расходов на оплату юридических услуг в сумме 50000 рублей, в обоснование заявленных требований указав на некачественное оказание по договору возмездного оказания медицинских услуг стоматологических услуг в период с 17 июня 2017 г. по 18 марта 2019 г, повлекшее причинение истцу вреда здоровью, материального и морального вреда.

Решением Красногорского городского суда Московской области от 30 ноября 2020 г. в удовлетворении исковых требований Пыльновой Е.С. отказано в полном объёме.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда от 26 апреля 2021 г. решение Красногорского городского суда Московской области от 30 ноября 2020 г. отменено в части отказа во взыскании компенсации морального вреда, в отменённой части принято новое решение, которым исковое требований Пыльновой Е.С. о компенсации морального вреда удовлетворено частично; с ООО "ДЕНТАРУС" в пользу Пыльновой Е.С. взыскана компенсация морального вреда в размере 15000 рублей, штраф - 7500 рублей, в остальной части решение оставлено без изменения.

В кассационной жалобе с учётом её дополнений истец Пыльнова Е.С. просит решение суда в неотменённой части и апелляционное определение отменить, принять по делу новый судебный акт о полном удовлетворении требований Пыльновой Е.С. либо направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции в ином составе суда, ссылается на нарушение судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права.

В соответствии с частью 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, находя участвующих в деле лиц извещёнными о времени и месте судебного заседания согласно требованиям главы 10 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и статьи 165.1 Гражданского кодекса Российской Федерации, судебная коллегия рассматривает дело в отсутствие неявившихся в судебное заседание участвующих в деле лиц.

В силу статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, и в той части, в которой они обжалуются, не находя оснований для выхода за пределы доводов кассационных жалобы.

Судебная коллегия, исследовав материалы дела, выслушав объяснения представителей сторон и заключение прокурора, обсудив доводы кассационной жалобы, приходит к следующему.

Согласно части 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Таких нарушений по делу по доводам настоящей жалобы не установлено.

Судами первой и апелляционной инстанций установлено и из материалов дела следует, что 10 мая 2005 г. между истцом и ответчиком был заключён договор на предоставление стоматологический услуг, согласно которого исполнитель (ООО "Дентарус") обязался предоставить пациенту за плату стоматологические услуги по следующим видам: терапевтическое лечение, ортопедическое лечение, ортодонтическое лечение, хирургическое лечение, рентгенологическое лечение.

17 июля 2017 г. между истцом и ответчиком подписано дополнительное соглашение к договору, согласно которого исполнитель обязался оказать пациенту стоматологические услуги согласно утвержденному предполагаемому плану лечения, а пациент обязался оплатить стоимость оказанных услуг в размере 154900 руб. с рассрочкой платежа на 3 года.

Перечень оказанных истцу стоматологических услуг отражён в акте по выполненным работам за период с 17 июня 2017 г. по 18 марта 2019 г. и, помимо прочего, включает в себя следующие услуги: открытый синус-лифтинг с установкой мембраны и наращиванием искусственной костной ткани (проведено 17 июня 2017 г.), пластика мягких тканей с установкой трёх имплантов (проведено 7 апреля 2018 г.), раскрытие импланта и установка формирователя десны (проведено 6 августа 2018 г.), сделаны слепки, индивидуальная ложка+трансфер чек, поставлены металлокерамические коронки (проведено 7 сентября 2018г.).

Согласно данному акту, окончательная стоимость оказанных услуг составила 451400 рублей, из которых истцом оплачено 190000 рублей, что подтверждается представленными в материалах дела чеками.

Как следует из объяснений истца, в связи с некачественно оказанными ответчиком стоматологическими услугами, она вынуждена обратиться в другие медицинские организации с целью лечения и исправления недостатков оказанной услуги, и понесла расходы в сумме 473500 рублей на лечение и 20358 рублей на оплату анализов и рентгенологического исследования.

Определением Красногорского городского суда Московской области от 5 февраля 2020 г. по ходатайству сторон по делу назначена судебная медицинская стоматологическая экспертиза, проведение которой поручено экспертам ФГБУ "Российской центр судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Согласно заключению экспертов от 7 сентября 2020 г. N 97/20, медицинская карта стоматологического больного N 0129 в ООО "ДЕНТАРУС" заведена на имя Пыльновой Е.С. в 2005 г. С 2005 г. пациентка неоднократно обращалась по поводу глубокого кариеса, хронического периодонтита, хронического пародонтита различных зубов, различной степени выраженности. Несколько зубов было удалено.

Перед началом комплексного стоматологического лечения (было начато в мае 2017 г.), истец обращалась к пародонтологу 26 ноября 2016 г; было установлено, что у пациентки имеется генерализованная рецессия десны, оголение корней до 1/3, с нарушением целостности цементно-эмалиевого соединения и множественные клиновидные дефекты. На ортопантомограмме (далее - ОПТГ) от 3 сентября 2016 г. имеется выраженная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти: левая половина в пришеечных отделах, правая - в зоне 1.1, 1.2, а также истончение высоты альвеолярного отростка в зоне адентии 1.4-1.6. На основании результатов ОПТГ, объективного осмотра диагноз истцу был установлен правильно: хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Выполнен сеанс лечения на аппарате Vector, проведено медикаментозное лечение. Назначено показанное длительное лечение.

Проведённое в клинике однократное лечение было правильным, соответствовало клинической ситуации. Диагноз "хронический генерализованный пародонтит" требовал систематического лечения (контроль гигиены, векторо-терапия, использование антисептиков). Записей о том, что пациентка выполняла рекомендованное лечение, в медицинской карте не имеется.

13 мая 2017 г. (следующее после 26 ноября 2016 г. обращение) обратилась по поводу глубокого кариеса зуба 2.5, было правильно проведено лечение - пломбирование композитными материалами, полировка.

22 мая 2017 г. сняты оттиски под диагностические модели, выполнен слепок одной челюсти и проведен повторный осмотр ортопеда (в соответствии с актом по выполненным работам), более конкретных записей в медицинской карте не содержится. Указанный метод относится к дополнительным методам обследования, его выполнение свидетельствует о том, что в дальнейшем планировалось ортопедическое лечение, объём и этапность которого необходимо было определить. Этап анализа диагностических моделей был правильный, свидетельствует о правильном полноценном комплексном подходе в данном клиническом случае.

В записях медицинской карты от 29 мая 2017 г. отмечено, что альвеолярный гребень на месте отсутствующих зубов (1.4-1.6) узкий (удаление более 3-х лет назад). Пациентке установлен диагноз "частичная вторичная адентия 1.4, 1.5, 1.6, 1.7". Диагноз установлен правильно, соответствовал объективному стоматологическому статусу пациента, подтверждается результатами конусно-лучевой компьютерной томографии (далее КЛКТ) от 17 мая 2017 г. Пыльнова Е.С. была правильно и по показаниям направлена к хирургу для решения вопроса хирургического лечения (с применением дентальной имплантации). Диагноз "хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести" был установлен истцу за полгода до начала комплексного лечения и учтён при планировании комплексного лечения с применением дентальной имплантации. Однако указанный диагноз не внесён в медицинскую карту при оказании медицинской помощи в мае и июне 2017 г, что относится к недостатку ведения медицинской документации.

Плана хирургического лечения пациентки в медицинской карте не имеется, что относится к недостатку ведения медицинской документации.

Записи в медицинской карте и акт по выполненным работам за 17 июня 2017 г. указывают на то, что истцу было выполнено наращивание костной ткани (направленная костная регенерация с применением костно-пластического материала Bio-Oss и мембраны Bio-Gide), а также открытый синус-лифтинг. Указанные медицинские манипуляции были выполнены по показаниям перед этапом дентальной имплантации и были необходимы истцу в связи с давним отсутствием зубов первого сегмента (1.4, 1.5, 1.6) и дефицитом костной ткани альвеолярного отростка в этой зоне.

В материалах дела имеется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по поводу установки дентальных имплантатов, костной и мягкотканной пластики, подпись пациента имеется.

Таким образом, тактика лечения, направленная на достижение необходимого и достаточного объёма костной ткани для проведения в последующем дентальной имплантации была выбрана и проведена правильно, обоснованно и по показаниям, с учётом имевших место диагнозов: "частичная вторичная адентия на верхней челюсти" и "хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести".

Пыльновой Е.С. была назначена комплексная, в том числе антибактериальная, терапия. После операции пациентке выполнялась мультиспириальная компьютерная томогрфия (далее - МСКТ) 1 июля 2017 г. с целью контроля результатов синус-лифтинга. Рентгенологическая картина соответствовала тяжести и объёму проведённого оперативного вмешательства на верхней челюсти, а именно на КЛКТ в зоне синус-лифтинга в подслизистом слое периостальные наслоения или неоднородные линейные оссификаты в области трепанации буккальной поверхности альвеолярного отростка и передней стенки правой верхнечелюстной пазухи. Указанные изменения соответствуют ранней стадии регенерации после проведённого синус-лифтинга.

24 октября 2017 г. выполнено контрольное ОПТГ, на котором отмечалось снижение высоты и однородности формирующейся костной ткани в зоне синус-лифтинга. Указанная рентгенологическая картина соответствует объёму оперативного вмешательства и особенностям регенерации костной ткани через 4 месяца после наращивания кости.

7 апреля 2018 г, то есть по прошествии 10 месяцев после открытого синус-лифтинга и направленной костной регенерации, анализа результатов КЛКТ от 12 января 2018 г. была проведена дентальная имплантатами Xive S в зонах 1.4, 1.6, 1.7 с одномоментной пластикой мягких тканей с применением Bio-Oss коллагена и аутопластика.

Данный этап хирургического лечения был выполнен по показаниям, в сроки, достаточные для формирования зрелой костной ткани и увеличения объема альвеолярного отростка (спустя 10 месяцев после синус-лифтинга), после получения результатов КЛКТ. КЛКТ 12 января 2018 г. было выполнено для определения возможных условий проведения дентальной имплантации, для планирования позиционирования имплантатов, а также для необходимости применения ACT (аутопластика собственными тканями в условиях дефицита прикрепленной десны в позиции 1.4-1.6).

После непосредственно дентальной имплантации был выполнен рентген-контроль (ОПТГ), по результатам которого имплантаты 1.4, 1.6, 1.7 установлены внутрикостно, расположены в правильных позициях.

У Пыльновой Е.С. при имплантации 1.6 перфорация правой верхнечелюстной пазухи исключается. При перфорации верхнечелюстной пазухи имплантатом имеет место выраженная клиническая картина как ближайшего, так и отдаленного послеоперационного периода. К симптомам перфорации пазухи относятся: наличие пузырьков воздуха в крови, выделяемой из зоны оперативного вмешательства, выделение крови из носа, положительная рото-носовая проба, а также впоследствии хронический односторонний одонтогенный гайморит. Каких-либо клинических признаков перфорации имплантатом правой верхнечелюстной пазухи у истца не имелось. Также признаков перфорации правой верхнечелюстной пазухи нет по результатам исследования КЛКТ впоследствии (25 марта 2019 г, 26 января 2020 г.).

У Пыльновой Е.С. отмечалась положительная динамика по достижению объёма костной ткани, однако дефицит костной ткани по-прежнему оставался, потому направленная тканевая регенерация с применением Bio-Oss коллаген была обоснованно и правильно выполнена с целью получения большего объёма прикреплённой десны в эстетически значимой зоне в позиции 1.4.

6 августа 2018 г. при установлении формирователей десны истцу одномоментно (повторно) была выполнена пластика мягкими тканями (собственная соединительная ткань) из области бугра верхней челюсти. Эта манипуляция проведена правильно, по показаниям, с целью получения большего объёма прикреплённой десны в условиях дефицита мягких тканей в этой зоне и тонкого биотипа слизистой оболочки десны, имевшей место у пациентки.

На последующих результатах КЛКТ в динамике видно, что недостаток количества костной ткани имеется, однако продолжается процесс остеорегенрации (в результате проведённого синус-лифтинга, направленной костной и тканевой регенерации), имеет место положительная динамика. Так, по результатам КЛКТ от 26 января 2020 г.:

- в зоне 1.7 имплантат полностью погружен в кость; признаков остеолиза вдоль резьбы имплантата не имеется; с щёчной поверхности прослеживается оголение витков до 1, 5 мм, что является допустимой нормой в условиях значительного дефицита костной ткани изначально;

- в зоне 1.6 имплантат расположен корректно, по оси альвеолярного отростка; в зоне проводимого синус-лифтинга винтовая часть имплантата (наружная поверхность) граничит с дном верхнечелюстной пазухи, однако реактивных изменений слизистой оболочки в этой зоне не видно; указанная рентгеновская картина свидетельствует об отсутствии пролабирования дна верхнечелюстной пазухи структурами имплантата; вся часть имплантата до супраструктуры погружена в кость;

- в зоне 1.4 имплантат не полностью погружен в кость; имеется атрофия альвеолярного отростка по щечной (до 5 мм) и язычной (до 3 мм) поверхностям; остальная винтовая часть имплантата погружена в кость; слизистая оболочка правой верхнечелюстной пазухи и слизистая носа - без особенностей.

Неполное погружение имплантата 1.4 в костную ткань не является в данном случае следствием каких-либо недостатков оказания медицинской помощи. Это закономерное осложнение имплантации в условиях значительного дефицита костной ткани, атрофии альвеолярного отростка, наличия хронического генерализованного пародонтита, которые имели место у истца, а также имеются в настоящий период времени, что подтверждается результатами судебно-медицинского осмотра истца.

При осмотре истца установлена генерализованная рецессия десны от 1.5 до 4 мм во всех сегментах зубо-челюстной системы, что является результатом длительно протекающего пародонтита без выраженных симптомов. Имеется значительное количество зубного налёта как наддесневого, так и поддесневого, что свидетельствует о неудовлетворительной гигиене полости рта.

Пыльновой Е.С. в ООО "Дентарус" были выполнены все попытки наращивания костной ткани, восстановления объёма альвеолярного отростка, включающие в себя открытый синус-лифтинг и направленную костную регенерацию; неоднократно выполнено увеличение объёма прикреплённой десны: направленная тканевую регенерацию (как ауто-трансплантатом дважды, так и синтетическим биостимулятором bio-Oss collagen).

Атрофия альвеолярного отростка в зоне 1.4 связана с имевшим место изначально генерализованным хроническим пародонтитом, который относится к факторам риска возникновения подобных осложнений.

Благоприятный исход (положительная динамика в регенерации кости, а также увеличение зоны прикрепленной десны) зависит от правильной постоперационной реабилитации в подобных клинических случаях. При отсутствии положительной динамики через несколько месяцев (на рентген-контроле), манипуляции по наращиванию костной ткани должны быть продолжены, так должны были быть продолжены направленная костная регенерация в сочетании с направленной тканевой регенерацией.

Пыльнова Е.С. последний раз обратилась за оказанием медицинской помощи в ООО "Дентарус" 19 ноября 2018 г. (через 7 месяцев после имплантации), ей был правильно назначен рентгенконтроль. Более пациентка в клинику не обращалась. Какой-либо документации о том, что истец обращалась в другие клиники для продолжения наращивания объёма альвеолярного отростка в данной зоне (1.4-1.6) не предоставлено. При судебно-медицинском обследовании истец также сообщала, что в других клиниках лечения по поводу изменений первого сегмента не получала.

Таким образом, имеет место неоконченное лечение, которое значительно повлияло на отсутствие полной остеоинтеграции имплантата в зоне 1, 4, а также на отрицательную динамику в отношении резорбции костной ткани в этой зоне, генерализованную резорбцию десны.

Несмотря на отсутствие продолжения лечения, у Пыльновой Е.С. отмечается положительная динамика в отношении остеоинтеграции в зоне имплантатов 1.6 и 1.7: они полностью погружены в кость, состоятельны, признаков остеолиза, выраженной резорбции кости, периимплантита не имеется.

При судебно-медицинском осмотре Пыльнова Е.С. предъявила жалобы на:

- периодические болевые ощущения и дискомфорт в правой щечной области (в проекции внутренней части основания скулового отростка верхней челюсти). При пальпации было выявлена болезненность в проекции корня зуба 1.3. Объективно 1.3 пломбирован, имеет место пришеечный кариес, прикреплённая десна 3-4 мм, рецессия в области шейки зуба. Не исключено, что болезненность связана с патологически измененным 1.3 зубом, каких-либо других объективных причин болезненности в этой зоне комиссия не усматривает;

- периодические отёки нижней орбитальной области справа, средней трети лица справа, периодически слизистое отделяемое из носа. При осмотре отёчности нижней орбитальной области, средней трети лица справа не имелось, так же как и не имелось слизистого отделяемого из носа.

Экспертной комиссией установлены следующие недостатки оказания медицинской помощи в ООО Дентарус" - недостатки ведения медицинской документации: не сформулирован единый комплексный диагноз, диагноз хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, атрофия альвеолярного отростка на верхней и нижней челюсти установлен Пыльновой Е.С. в ноябре 2016 г, не отражён перед началом комплексного лечения в мае 2017 г.; отсутствует единый комплексный план лечения, при наличии только отопедического плана.

Указанные дефекты не повлекли за собой каких-либо неблагоприятных последствий.

Так, несмотря на отсутствие полного развернутого диагноза, отсутствие комплексного плана лечения, сама тактика ортопедического и хирургического была осуществлена правильно, соответствовала диагнозам имевшим место и в 2016 - 2017 г.г, соответствовала объективной клинической и рентгенологической картине; были правильно применены современные инновационные методы остеоимплантологии.

Все манипуляции были выполнены последовательно, преемственно и своевременно с соблюдением необходимых сроков заживления: 1) синус-открытый лифтинг с направленной костной регенерацией; 2) имплантация с одновременной направленной тканевой регенерацией собственными тканями и синтетическими материалами; 3) эстетическое протезирование на дентальных имплантатах).

Согласно заключению экспертов, выявленные недостатки медицинской помощи в виде ненадлежащего ведения медицинской документации не находятся в причинно-следственной связи с отсутствием полной остеоинтеграции имплантата в зоне 1.4, выявленное на КЖТ у истца 26 января 2020 г..

Также экспертами указано, что у Пыльновой Е.С. имеется достигнутый приемлемый функциональный и эстетический результат комплексного хирургического и ортопедического лечения, что подтверждается следующими данными: полноценная окклюзия зубных рядов (множественные окклюзионные контакты), отсутствие жалоб на нарушение функции жевания, на эстетическую неудовлетворенность, отсутствие болевого синдрома в проекции имплантатов, отсутствие подвижности имплантатов, их состоятельность, отсутствие признаков воспаления десневых сосочков в области протезирования.

Имеет место неоконченное лечение, которое значительно повлияло на отсутствие полной остеоинтеграции имплантата в зоне 1, 4, а также на отрицательную динамику в отношении резорбции костной ткани в этой зоне, генерализованную резорбцию десны.

Незавершённое лечение не связано с недостатками оказания медицинской помощи (ненадлежащее ведение медицинской документации), связано с желанием пациентки прервать лечение в ООО "Дентарус".

Истцу следует продолжить лечение с целью достижения достаточного количества кератинизированной прикреплённой десны в первом сегменте, продолжить использование методов направленной костной регенерации с целью минимизирования резорбции костной ткани в зоне 1.4. Пациентке требуется постоянное динамическое наблюдения у стоматолога-пародонтолога, в связи с наличием генерализованной рецессии десны во всех сегментах и хронического генерализованного пародонтита, а также повышение качества индивидуальной гигиены, систематическая профессиональная гигиена полости рта.

Учитывая вышеизложенное и согласившись с выводами судебной экспертизы, принимая во внимание положения статей 2, 4, 37, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статьи 29 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" (далее - Закон о защите прав потребителей), находя, что ответчиком истцу были правильно постановлен диагноз, правильно проведено лечение, соблюдены требования об информированности пациента и получения согласия на медицинское вмешательство, а установленные дефекты в ведении медицинской документации не повлекли за собой каких-либо неблагоприятных последствий для истца, и отсутствует причинно-следственная связь между возникшими у истца дефектами и действиями ответчика, дефекты возникли по вине самого истца в виду преждевременного отказа от продолжения лечения и несоблюдения рекомендаций врачей-стоматологов, суд первой инстанции не усмотрел оснований для удовлетворения исковых требований Пыльновой Е.С.

Суд апелляционной инстанции не согласился с выводами суда первой инстанции об отказе в компенсации морального вреда, поскольку права истца как потребителя, исходя из установленных недостатков оказания медицинской услуги были нарушены, причинены нравственные страдания действиями ответчика по ведению медицинской карты, в связи с чем суд, руководствуясь статьями 13, 15 Закона о защите прав потребителей и статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, пришёл к выводу об отмене решения суда в означенной части и взыскании с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда в сумме 15000 рублей и штрафа - 7500 рублей. В остальной части решение суда суд апелляционной инстанции счёл законным и обоснованным, не установив оснований для его отмены или изменения по доводам апелляционной жалобы истца.

Судебная коллегия законных оснований для иных выводов по доводам кассационной жалобы истца не усматривает, поскольку существенного нарушения норм материального и процессуального права, вопреки мнению кассатора, не допущено, выводы судебных инстанций, изложенные в решении суда с учётом апелляционного определения, мотивированны, основаны на представленных в дело доказательствах, исследованных судом, и не противоречат установленным по делу обстоятельствам.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В соответствии со статьёй 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинён моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

По общим правилам статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, вред, причинённый личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Согласно пункта 1 статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

В соответствии с пунктом 2 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации, пунктом 4 статьи 13 Закона о защите прав потребителей, исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

Согласно пункту 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей, при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В силу статьи 15 Закона о защите прав потребителей моральный вред, причинённый потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесённых потребителем убытков.

По смыслу приведённых нормативных положений гражданского законодательства, необходимыми условиями для возложения обязанности по возмещению вреда, в том числе по компенсации морального вреда и реального ущерба, являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (убытков, физических и нравственных страданий, если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчик должен доказать отсутствие своей вины в причинении вреда здоровью истца и в причинении ему убытков и морального вреда (нравственных и (или) физических страданий) при оказании медицинских услуг, надлежащее качество оказанных медицинских услуг.

В ходе рассмотрения дела, по результатам оценки собранных по делу доказательств по правилам статей 55, 56, 59, 60, 67, 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судами установлены и из материалов дела следуют как наличие условий для осуществления медицинского вмешательства и его обоснованности, исходя из состояния пациента и существующих стандартов оказания медицинской помощи, так и оказания медицинских услуг истцу в полном объёме, - за исключением ведения медицинской документации, включая план лечения (в части), -своевременно, сообразно имевшемуся заболеванию и признакам его проявления, которые возможно было объективно установить у данного пациента, надлежащим образом, исходя из обеспечения сохранения качества жизни и поведения пациента, индивидуальных особенностей пациента, что в силу выше приведённых норм права исключает возникновение у ответчика гражданской правовой ответственности в виде компенсации морального вреда и возмещения убытков в виде понесённых истцом расходов на лечение и медицинские исследования по заявленному истцом основанию причинения вреда здоровью в результате некачественного оказания медицинских услуг.

Совокупность условий возникновения гражданской ответственности в связи с ненадлежащим осуществлением исполнителем ведения медицинской документации в виде компенсации морального вреда и штрафа за недобровольное удовлетворение требований потребителя судом апелляционной инстанции установлена и сторонами не оспаривается.

Бремя доказывания, исходя из выше приведённых норм права и материалов дела, судом нижестоящей инстанции, вопреки утверждению кассатора, распределено правильно. Вышеприведённые нормы права не освобождают истца от обязанности по доказыванию наличия причинн-следственной связи между действиями (бездействием) ответчика и заявленными последствиями. Между тем, негативных последствий здоровью истца, которое состояли бы в причинной связи с действиями (бездействием) ответчика, которые бы носили противоправный характер, не отвечали требованию качества медицинской услуги, экспертами и судом не установлено.

Доводы кассационной жалобы о приступлении ответчика к лечению по собственной инициативе, в отсутствие формирования плана ведения лечения о нерассмотрении ответчиком претензии истца, об отсутствии договора и объёма оказанных услуг, о неверной постановке диагноза и неправильном назначении и осуществлении лечения, о негативных последствиях лечения, о несоответствии действительности записей в медицинской карте, о несогласии с заключением экспертов, об отсутствии дачи экспертами ответа на поставленные вопросы, о наличии причинной связи между ведением емдицнской документации и причинением вреда здоровью истца направлены на переоценку собранных по делу доказательств и установленных на их основании обстоятельств, субъективное толкование характера необходимого лечения, не свидетельствуют об основании выводов судом на доказательствах недопустимых и недостоверных до степени, влекущей несоответствие выводов суда установленным обстоятельствам дела.

Доводы кассационной жалобы о наличии оснований для назначения повторной судебной экспертизы, незаконности отказа в вызове эксперта основанием к отмене решения суда и апелляционного определения служить не могут и подлежат отклонению, поскольку предусмотренные статьями 85, 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации правомочия суда вызвать эксперта и назначить дополнительную или повторную экспертизу в связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного экспертного заключения как особый способ его проверки вытекают из принципа самостоятельности суда, который при рассмотрении конкретного дела устанавливает доказательства, оценивает их по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, и на основании этих доказательств принимает решение. Несогласие кассатора с результатом экспертного исследования безусловным основанием для назначения судебной экспертизы в соответствии со статьёй 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не является.

Судами дана отвечающая требованиям статей 67, 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оценка заключению экспертов.

По смыслу статей 12, 67, 85, 86, 187 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации допрос эксперта не является обязательным элементом исследования заключения эксперта и проводится судом только при наличии, по мнению суда, неясностей или необходимости дополнения заключения, необходимость такого опроса определяется судом, в компетенцию которого входит оценка доказательств, в том числе и экспертного заключения, и так как у суда отсутствовали вопросы, касающиеся порядка проведения экспертного исследования и содержания заключения судебной экспертизы, ответы в заключении экспертами были даны в соответствии с поставленными вопросами и не вызвали сомнений у суда нижестоящей инстанции, постольку оснований для допроса эксперта не имелось.

Судом апелляционной инстанции рассмотрены только ходатайства, которые были подержаны истцом и представителем истца в судебном заседании.

Несогласие стороны с установленными судом обстоятельствами и произведенной оценкой доказательств само по себе не может служить основанием к отмене обжалуемых судебных актов, поскольку данные обстоятельства установлены в отсутствие существенных нарушений норм процессуального и материального права, и в силу части 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими.

Вопреки утверждению кассатора, все исследованные экспертами материалы, включая медицинскую документацию, упоминаемую в заключении, были легализованы и все представленные в дело доказательства по предмету спора были исследованы экспертами и судом. Именно по распоряжению суда в определении о назначении по делу судебной экспертизы экспертам были представлены материалы дела, направлена медицинская документация Пыльновой Е.С. и на истца возложена обязанность явиться по вызову экспертной комиссии для освидетельствования и представить ортопедический протез. Впоследствии на основании запроса экспертов судом представлены дополнительные данных медицинских исследований истца на электронных носителях. То обстоятельство, что часть медицинской документации судом была исследована после составления заключения экспертов, существенным нарушением процессуальных норм права не является.

Доводы кассационной жалобы о возложении судом расходов на производство экспертизы на стороны в равных долях относятся к определению суда о назначении по делу судебной экспертизы и с учётом того, что судебные расходы на оплату судебной экспертизы при разрешении спора по существу в обжалуемых судебных актах не разрешались, подлежат отклонению.

Доводы кассатора о рассмотрении дела без участия прокурора не является существенным нарушением гражданского процессуального законодательства, в том числе статьи 45 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, с учётом конкретных обстоятельств дела и дачи прокурором заключения по делу в суде кассационной инстанции.

Довод истца о том, что прокурор в настоящем деле несёт процессуальные обязанности и пользуется процессуальными правами истца со ссылкой на часть 2 статьи 45 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации несостоятельны, основаны на неправильном толковании норм процессуального права и выражают неверное понимание правового статуса прокурора по иску гражданина о причинении вреда здоровью в отсутствие предусмотренного частью 4 статьи 27 Федерального закона от 17 января 1992 г. N 2202-1 "О прокуратуре Российской Федерации" повода.

Доводы истца, приводимые в настоящей жалобе, были предметом исследования судов нижестоящих инстанций, получили надлежащую правовую оценку, не свидетельствуют о несоответствии выводов судов, содержащихся в обжалуемых судебных постановлениях, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, о существенных нарушениях норм материального или процессуального права, допущенных судом первой и апелляционной инстанции при вынесении оспариваемых судебных актов, без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод и законных интересов, а также защита охраняемых законом публичных интересов, кассационная жалоба истца не содержит и удовлетворению не подлежит.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия не находит предусмотренных статьёй 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены решения суда в неизменной части и апелляционного определения.

Руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Красногорского городского суда Московской области от 30 ноября 2020 г. в неизменной части и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда от 26 апреля 2021 г. оставить без изменения, кассационную жалобу Пыльновой Е. С. - без удовлетворения.

Председательствующий: (подпись)

Судьи: (подпись)