Решение СК по гражданским делам Московского городского суда от 16 ноября 2021 г. по делу N 33-38184/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего судьи Гербекова Б.И., судей фио, фио, с участием прокурора фио, при секретаре Теребун Е.Н., рассмотрев в открытом судебном заседании по докладу судьи фио гражданское дело по апелляционной жалобе Рощектаевой С.Г. на решение Бабушкинского районного суда адрес от 21 июля 2020 года по делу N2-144/20, которым постановлено:

исковые требования Рощектаевой С.Г. к ФГБУ "Объединенная больница с поликлиникой" Управления делами Президента Российской Федерации о взыскании компенсации морального вреда, убытков, в результате причинения вреда здоровью удовлетворить частично. Взыскать с ФГБУ "Объединенная больница с поликлиникой" Управления делами Президента Российской Федерации в пользу Рощектаевой С.Г. компенсацию морального вреда в размере сумма, штраф в размере сумма

В остальной части в удовлетворении исковых требований отказать,

УСТАНОВИЛА:

Истец фио обратилась в суд с иском к ответчику ФГБУ "Объединенная больница с поликлиникой" Управления делами Президента Российской Федерации о взыскании компенсации морального вреда, убытков, в результате причинения вреда здоровью. Уточнив исковые требования, просила взыскать с ответчика в свою пользу стоимость устранения недостатков выполненных ответчиком медицинских работ/оказанных медицинских услуг в сумме сумма, расходы на гинекологические обследования, на приемы специалистов, на консультации в общей сумме сумма, компенсацию морального вреда сумма, штраф в размере 50% от присужденной судом суммы. В обоснование заявленных исковых требований истец указала, что в период с 04.06.2017 года по 14.06.2017 года находилась на лечении в отделении гинекологии ФГБУ "Объединенная больница с поликлиникой" Управления делами Президента Российской Федерации, где ей 05.06.2017 года было произведено оперативное вмешательство, в ходе которого без ее согласия был превышен объем планируемой операции и произведена ампутация части шейки матки (манчестерская операция) вместо операции по конизации шейки матки, что привело к утрате репродуктивной функции и причинило тяжкий вред ее здоровью; в нарушение согласованного объема запланированной операции не был установлен сетчатый имплант. Некачественно и недобросовестно проведенной операцией истцу причинен физический, моральный и материальный вред.

Истец фио и ее представитель фио в суде первой инстанции исковые требования поддержали.

Представители ответчика ФГБУ "Объединенная больница с поликлиникой" Управления делами Президента Российской Федерации фио и фио в судебном заседании возражали против удовлетворения исковых требований.

Суд постановилуказанное выше решение, об отмене которого, как незаконного, и удовлетворении иска просит истец фио по доводам апелляционной жалобы.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 22 декабря 2020 года обжалуемое решение было оставлено без изменения, апелляционная жалоба Рощектаевой С.Г. - без удовлетворения.

Кассационным определением Второго кассационного суда общей юрисдикции от 05 августа 2021 г. апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 22 декабря 2020 г. отменено в части разрешения требований о компенсации морального вреда, дело направлено на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции с указанием на неприведение в судебных актах мотивов и обстоятельств, повлиявших на определение размера взысканной компенсации морального вреда. В остальной части решение Бабушкинского районного суда адрес от 05 августа 2021 г. и апелляционное определение от 22 декабря 2020 г. оставлены без изменения, кассационная жалоба Рощектаевой С.Г. - без удовлетворения.

При новом апелляционном рассмотрении истец и ее представитель доводы апелляционной жалобы о взыскании судом заниженной компенсации морального вреда поддержали.

Представитель ФГБУ "Объединенная больница с поликлиникой" Управления делами Президента Российской Федерации по доверенности фио против удовлетворения апелляционной жалобы в указанной части возражала, ссылаясь на то, что установленный истцу диагноз, послуживший основанием для оперативного вмешательства сам по себе свидетельствовал о нарушении репродуктивной функции, операция была произведена без установки сетчатого импланта, поскольку в процессе операции была установлена возможность выполнить ее собственными тканями пациентки без вшивания инородных предметов, репродуктивная функция в результате операции не утрачена.

Рассматривая апелляционную жалобу на решение в отмененной части, выслушав стороны, заключение прокурора, полагавшего, что решение подлежит изменению с увеличением размера компенсации морального вреда, судебная коллегия приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, в период с 04.06.2017 года по 14.06.2017 года истец фио находилась на лечении в отделении гинекологии ФГБУ "Объединенная больница с поликлиникой" Управления делами Президента Российской Федерации, где истцу был установлен клинический диагноз: "пролапс тазового дна. Рубцовая деформация и элонгация шейки матки. Несостоятельность мышц тазового дна".

Как следует из протокола операции N 1187, 1188, 05.06.2017 года Рощектаевой С.Г. была произведена операция: "Пластика тазового дна с использованием сетчатого импланта. Леваторопластика. Конизация шейки матки".

Обращаясь в суд с настоящим иском, истец указывала на то, что в результате проведенного 05.06.2017 года оперативного вмешательства истцу был причинен тяжкий вред здоровью, не был установлен сетчатый имплант, а также без согласия истца был превышен объем планируемой операции, была выполнена не конизация шейки матки, а ампутация части шейки матки (манчестерская операция), тем самым в результате некачественной и недобросовестно проведенной ответчиком операции истцу причинен физический, моральный и материальный вред.

В обоснование своих доводов истцом представлено заключение N 53-06/18 от 24.10.2018 года АНО "Центр судебно-экспертного содействия".

Для проверки доводов сторон с целью установления причинно-следственной связи между проведенным лечением и наступившими последствиями судом первой инстанции определением от 02 декабря 2019 года была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам ГБУЗ адрес "Бюро судебно-медицинской экспертизы" Департамента здравоохранения адрес.

Согласно выводам комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ адрес "Бюро судебно - медицинской экспертизы" Департамента здравоохранения адрес N 172гр-19 от 17 декабря 2019 года, как следует из записей предоставленной медицинской документации 04.06.2017 года в возрасте 48 лет фио с жалобами на дискомфорт в области промежности, чувство инородного тела была направлена в ФГБУ "Объединённая больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ (Далее ФГБУ "ОБП") с целью оперативного вмешательства на органах мочеполовой системы с имплантацией синтетических сетчатых протезов по поводу "Опущения стенок влагалища. Неполного выпадения матки. Несостоятельности мышц тазового дна. Рубцовой деформации промежности". Как указано в записях предоставленной медицинской документации фио по поводу данных жалоб амбулаторно была консультирована гинекологом и урологом. При осмотре перед оперативным вмешательством жалоб фио со стороны мочевыделений системы не предъявляла (мочеиспускание свободное, не учащённое), при гинекологическом осмотре отмечено "при осмотре в зеркалах шейка матки... расположена в преддверии влагалища. Опущения стенок влагалища - выраженное цисто- и ректоцеле; при натуживании опущение стенок прогрессирует. Бимануальное обследование: При пальпации стенок влагалища отмечается несостоятельность мышц тазового дна в виде цисто и ректовагинального дефекта. Шейка матки цилиндрической формы, с разрывами, гипертрофирована... ". Согласно записям предоставленной медицинской документации Рощектаевой С.Г. 05.06.2017г. была выполнена операция "Пластика тазового дна с использованием сетчатого импланта. Леваторопластика. Конизация шейки матки" с использованием сетчатого импланта (выполнено укрепление задней стенки мочевого пузыря сетчатым имплантом).

Вместе с тем, при изучении удалённых тканей шейки матки макропрепарат представлен "конусом шейки матки размером 3, 8x3, 2x1, 7 см", что свидетельствует в пользу того, что Рощектаевой С.Г. была выполнена не конизация шейки матки, а ампутация части шейки матки (Манчестерская операция), что также подтверждается осмотрами пациентки в послеоперационном периоде ("Шейка матки: укорочена, состояние после ампутации, зев точечный, по центру и наружный зев свободно проходим для мягкого зонда около 1 см"). Таким образом, имело место несоответствие между фактически выполненным объёмом оперативного вмешательства и заявленной, и согласованной с пациентом операцией. При этом в предоставленной медицинской документации отсутствуют записи об изменении техники и объёма оперативного вмешательства, а также обоснования принятого решения. В рассматриваемом случае судить о своевременности оказания медицинской помощи Рощектаевой С.Г. в ФГБУ "ОБП" не целесообразно, поскольку в указанное медицинское учреждение пациентка поступила в плановом порядке с уже установленными диагнозом и патологией в далеко зашедшей стадией.

Объем необходимой медицинской помощи в связи с установленным Рощектаевой С.Г. диагнозом регламентирован Приказом Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N595н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при опущении и выпадении внутренних половых органов" и Приложением N 20 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утверждённым Приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н. Медицинские мероприятия перед планируемому оперативным вмешательством Рощектаевой С.Г, были выполнены в полном объёме, в соответствии с алгоритмом обследования пациента регламентированным вышеуказанными Приказами - на плановую госпитализацию пациенткой были предоставлены результаты электрокардиографии, микроскопического исследования влагалищных мазков, определена группа крови и резус- принадлежность, проведены общий и биохимический анализы крови, анализ мочи общий, исследования на наличие антител на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилису, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, матки и придатков, дуплексное сканирование вен нижних конечностей; помимо этого, пациентка перед оперативным вмешательством была осмотрена врачом ? терапевтом, гинекологом и анестезиологом ? реаниматологом.

На сегодняшний день существует более сотни методов коррекции пролапса гениталий в сочетании с элонгацией шейки матки, но частота рецидива заболевания после её хирургической коррекции достигает 33-40%. Манчестерская операция эффективна при опущении и неполном выпадении матки, особенно при наличии элонгации шейки и цистоцеле, её рекомендуют проводить после завершения репродуктивной функции (при наличии детей и нежелании планировать беременность в будущем) либо в постклимактерическом возрасте. Проведение Рощектаевой С.Г. оперативного вмешательства в объёме Манчестерской операции (сочетание передней кольпорафии, ампутации шейки матки, укрепления культи шейки матки кардинальными связками и кольпоперинеолеваторопластики) было допустимо, поскольку её считают одной из самых эффективных и редко приводящих к рецидивам. Тем более, учитывая отягощённую онкологическую наследственность Рощектаевой С.Г. (у матери ? рак матки, меланома, у отца - рак пищевода) поскольку при нарушении анатомии и топографии органов урогенитального тракта, развивается длительно персистирующий вульвоваганитит, бактериальный вагиноз, трофические изменения тканей влагалища, шейки матки сочетающиеся с посттравматическими изменениями шейки матки (деформации, эктропионы), которые в последующем у многих женщин атипически эпидермизируются с развитием цервикальных интраэпиталиальных неоплазий и рака шейки матки. Сетчатый имплантат используется для "замены" несостоятельной тазовой фасции с целью создания надёжного каркаса для органов малого таза, само по себе "наличие или отсутствие импланта" на репродуктивную (детородную) функцию женщины не влияет.

Для установления причин бесплодия необходимо проведение обширного обследования обоих супругов: оценка эндокринного и овуляторного статуса (определение уровня пролактина, гонадотропинов и стероидных гормонов в крови, ультразвуковое трансвагинальное исследование матки и придатков); оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза (путём лапароскопии), либо гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия; оценка состояния эндометрия (ультразвуковое трансвагинальное исследование матки (эндометрия), гистероскопия, биопсия тканей матки (эндометрия) и т.д. Кроме того, проводится исследование эякулята мужа (по данным мед.карты супругу Рощектаевой С.Г. в 2017 году было 53 года, до этого детей не имел), в случае выявления агглютинации сперматозоидов проводится смешанная антиглобулиновая реакция сперматозоидов, обследование мужчины и женщины на наличие урогенитальных инфекций.

В предоставленной медицинской документации отсутствуют данные о проведении данных обследований Рощектаевой С.Г. и её супругу до момента рассматриваемых в определении событий (имеется лишь отрывочная запись, что фио ещё в 2013 г. планировала и рассчитывала на наступление беременности). При этом истощение овариального резерва (снижение количества половых клеток пригодных для оплодотворения) было зафиксировано у Рощектаевой С.Г. при проведении УЗИ сканировании органов малого таза в 2016 году (до оперативного вмешательства). Согласно результатам осмотра Рощектаевой С.Г. акушером - гинекологом (репродуктологом) от 22.11.2018 г. причиной утраты у неё способности к зачатию является поздний репродуктивный возраст, снижение овариального резерва, отягощенный гинекологический анамнез (наличие аборта в анамнезе, аденомиоз, эррозия шейки матки, хронические воспалительные процессы шейки матки и т.д.).

Следует также отметить, что деструктивные вмешательства на шейке матки не нарушают детородную функцию. Воздержание от проведения Манчестерской операции женщинам, которые хотят сохранить детородную функцию, обусловлено не тем фактом, что оно препятствует наступлению беременности, а тем, что в ходе вмешательства ампутируют большую часть шейки матки и при наступлении беременности увеличены риски не вынашивания плода (самопроизвольного аборта). Согласно п. 25 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 г. N 194н "Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека" ухудшение состояния здоровья находящееся в прямой причинно-следственной связи с дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. В данном случае каких-либо дефектов "в ходе проведения оперативного лечения 05.06.2017 года" комиссия экспертов не установила, в связи с этим не возникает оснований для определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека.

Оценивая данное заключение в порядке ст. ст. 12, 56, 67, 86 ГПК РФ, суд учел, что исследование проведено комиссией экспертов ГБУЗ адрес "Бюро судебно - медицинской экспертизы" Департамента здравоохранения адрес, то есть государственной организацией, проводившие её эксперты имеют необходимый стаж и опыт работы, а также квалификацию в области медицины, предупреждены об уголовной ответственности, в распоряжение экспертов были предоставлены все медицинские документы о состоянии здоровья Рощектаевой С.Г.

Указанное заключение комиссии экспертов в соответствии со ст. 60 ГПК РФ правомерно признано судом первой инстанции допустимым доказательством по делу и положено в основу решения в совокупности с другими доказательствами по делу в соответствии с п.3 ст. 86 ГПК РФ.

Учитывая, что экспертной комиссией не установлено причинение вреда здоровью Рощектаевой С.Г. в связи с оказанием медицинской помощи в ФГБУ "Объединенная больница с поликлиникой" Управления делами Президента Российской Федерации, дефектов оперативного лечения, напротив, подтверждено отсутствие причинно-следственной связи между действиями врачей ответчика и ухудшением состояния здоровья истца, но имело место несоответствие между фактически выполненным объёмом оперативного вмешательства и заявленной, и согласованной с пациентом операцией, суд первой инстанции пришел к выводу о взыскании с ответчика в пользу истца в счет компенсации морального вреда сумма, поскольку истец не была надлежащим образом проинформирована о предстоящей операции, что хотя и не повлекло за собой причинение вреда здоровью истца, но нарушило ее права потребителя, предусмотренные ст. 10 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей".

Соглашаясь с наличием оснований для компенсации морального вреда, судебная коллегия не может согласиться с размером определенной компенсации, поскольку при его определении учтены не все имеющие значение обстоятельства. Так, суд учел исключительно обстоятельство ненадлежащего информирования истца о предстоящей операции, превышение объема согласованного с истцом хирургического вмешательства.

Вместе с тем, из материалов дела, в том числе, заключения экспертов, усматривается, что ответчик не просто превысил объем согласованного хирургического вмешательства, но и по окончании операции не сообщил истцу достоверных сведений о проведенной операции; произведенная операция, хотя и не привела к утрате истцом репродуктивной функции, но после ее проведения повысился риск невынашивания плода (т. 2 л.д. 86 оборот)

Согласно ст. 151 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размера компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

В соответствии статьей 1101 ГК РФ, компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

В силу п. 32 Постановления Пленума Верховного Суда от 26.01.2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда. При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

Поскольку суд первой не учел факт неинформирования истца об объеме произведенного хирургического вмешательства не только до, но и после проведения операции, что подтверждено показаниями допрошенного эксперта фио, а также то обстоятельство, что произведенная "манчестерская операция" приводит к повышению риска невынашивания плода, о чем истец до операции уведомлена не была и согласия на такое вмешательство не давала, после того, как истец узнала о реально проведенной операции, она испытывала психологические проблемы, нравственно страдала, судебная коллегия приходит к выводу о том, что размер компенсации морального вреда, определенный судом первой инстанции, занижен, в связи с чем обжалуемое решение подлежит изменению с увеличением размера присуждаемой компенсации.

Определяя размер компенсации морального вреда судебная коллегия учитывает то обстоятельство, что операции подобного рода повышают риск невынашивания плода, что предполагает осознанное принятие пациентом решения об объеме оперативного вмешательства, принимает во внимание степень вины ответчика и степень нравственных страданий истца, как потребителя, а также обусловленных переживаниями относительно возможности реализации репродуктивной функции и приходит к выводу о наличии оснований для взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда в размере сумма.

Отказывая во взыскании компенсации морального вреда в большем размере, судебная коллегия учитывает, что из заключения судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ адрес "Бюро судебно - медицинской экспертизы" Департамента здравоохранения адрес N 172гр-19 от 17 декабря 2019 года усматривается, что проведение Манчестерской операции отвечает задачам оперативного лечения и является одной из наиболее эффективных и редко приводящих к рецидивам операций, исходя из жалоб, с которыми обратилась пациентка, учитывая возраст пациентки и доведенную до эксперта позицию о наличии репродуктивной функции до и после проведенной операции. При этом, согласно выводам судебной экспертизы ГБУЗ адрес "Бюро судебно - медицинской экспертизы" Департамента здравоохранения адрес N 172гр-19 от 17 декабря 2019 года, в ходе проведения оперативного лечения 05 июня 2017 года и проведения Манчестерской операции каких-либо дефектов медицинской помощи не установлено.

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей" при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Размер штрафа применительно к взысканной сумме компенсации морального вреда составляет сумма (200 000/2).

Учитывая изложенное, обжалуемое решение подлежит изменению со взысканием с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда в размере сумма, штрафа в размере сумма

На основании изложенного, руководствуясь ст, ст. 328-329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Бабушкинского районного суда адрес от 21 июля 2020 года изменить в части размера компенсации морального вреда и штрафа.

Взыскать ФГБУ "Объединенная больница с поликлиникой" Управления делами Президента Российской Федерации в пользу Рощектаевой Светланы Геннадиевны в счет компенсации морального вреда сумма, в счет штрафа сумма

Председательствующий:

Судьи: