Определение СК по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 01 декабря 2021 г. по делу N 8Г-20327/2021[88-19360/2021]

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Стешовиковой И.Г.

судей Ирышковой Т.В, Смирновой О.В.

с участием прокурора Власовой О.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калининградской области "Областная клиническая больница Калининградской области" на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 23 июня 2021 г. по делу N 2-5/2020 по иску ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области "Областная клиническая больница Калининградской области", Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" о взыскании компенсации морального вреда, расходов на похороны.

Заслушав доклад судьи Третьего кассационного суда общей юрисдикции ФИО9, объяснения ФИО1, возражавшей относительно доводов жалобы; заключение старшего прокурора второго отдела апелляционно- кассационного управления Главного гражданско- судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Власовой О.Н, полагавшей, что имеются основания для отмены апелляционного определения по доводам жалобы заявителя, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

установила:

ФИО1 обратилась в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области "Областная клиническая больница Калининградской области" (далее также-ГБУЗ КО "ОКБ"), Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" (далее также-ГБУЗ КО "ЦГКБ") о взыскании компенсации морального вреда, расходов на похороны.

В обоснование иска сослалась на обстоятельства, которые, по её мнению, свидетельствуют о наличии причинно-следственной связи между действиями врачей лечебных учреждений и смертью её дочери ФИО6, наступившей 19 марта 2018 г.

Ссылаясь на ст. ст. 150, 151, 1095, 1096 ГК РФ, истец просила взыскать с ГБУЗ КО "ОКБ" компенсацию морального вреда в размере 3000000 руб, с ГБУЗ КО "ЦГКБ" компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 руб, взыскать с ответчиков солидарно в её пользу 51 400 руб. в качестве затрат на похороны ФИО6

Решением Ленинградского районного суда г. Калининграда от 13 июля 2020 г. исковые требования ФИО1 оставлены без удовлетворения.

С ФИО1 в доход федерального бюджета взысканы судебные издержки по оплате проведения судебно-медицинской экспертизы в размере 95 672 руб.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 23 июня 2021 г. решение Ленинградского районного суда г. Калининграда от 13 июля 2020 г. отменено в части отказа ФИО1 в удовлетворении исковых требований о взыскании компенсации морального вреда и взыскании судебных издержек по оплате судебно-медицинской экспертизы.

Принято в указанной части новое решение, которым исковые требования ФИО1 удовлетворены частично, взыскана с ГБУЗ КО "ОКБ" в пользу ФИО1 компенсация морального вреда 100000 руб, взыскана с ГБУЗ КО "ЦГКБ" в пользу ФИО1 компенсация морального вреда 100000 руб.

Взысканы с ГБУЗ КО "ОКБ" и ГБУЗ КО "ЦГКБ" в доход федерального бюджета судебные издержки по оплате проведения судебно-медицинской экспертизы по 47 836 руб. с каждого.

В остальной части решение оставлено без изменения.

В кассационной жалобе ГБУЗ КО "ОКБ" содержится просьба об отмене апелляционного определения, как незаконного, в части удовлетворения требований ФИО1 к ГБУЗ КО "ОКБ".

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения дела в кассационном порядке.

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции, руководствуясь частью 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся участников процесса.

Проверив материалы дела в соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов кассационной жалобы, выслушав объяснения истца Чумичевой Н.А, заключение прокурора, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

Основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права (часть 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Нарушение или неправильное применение норм процессуального права является основанием для отмены или изменения судебных постановлений, если это нарушение привело или могло привести к принятию неправильных судебных постановлений (часть 3 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции полагает, что при рассмотрении настоящего дела такие нарушения были допущены при постановлении обжалуемого судебного акта судом апелляционной инстанции.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, являлась дочерью истца ФИО1

В 17.03.2018 в 20:12 ФИО6 самостоятельно обратилась в приемное отделение ГБУЗ КО "ЦГКБ" с жалобами на дискомфорт за грудиной, сердцебиение. Пациентке выполнена ЭКГ; она осмотрена дежурным терапевтом. "данные изъяты" Пациентка отпущена домой.

В 04.40 18.03.2018 поступил вызов бригады СМП к ФИО6 по адресу: "адрес". Пациентка предъявляла жалобы на сильное сердцебиение, слабость, рвоту, отмечала ухудшение состояния с вечера 17.03.2018, связывала его с сильным нервным перенапряжением на работе (работала медицинской сестрой в ГБ N2). После осмотра фельдшерской бригадой поставлен диагноз: "данные изъяты" Доставлена на носилках в приемное отделение ОКБ КО в 06.48.

ФИО6 доставлена 18.03.2020 в 06:48 в ГБУЗ КО "ОКБ". При поступлении в лечебное учреждение ФИО6 поставлен диагноз: "данные изъяты". Составлен план обследования и лечения, госпитализирована в отделение кардиологии I, где проходила дальнейшее лечение. Впоследствии ФИО6 был поставлен диагноз "данные изъяты". Отравление неизвестным веществом. Рекомендовано выполнить КЩС, OAK, ОАМ, перевод в отделение анестезиологии и реанимации.

В 13:15 переведена в реанимацию (доставлена на каталке на самостоятельном дыхании). Объективно: состояние тяжелое, уровень сознания по Шкале Глазго 11-126 (сопор). Начато мониторирование состояния по карте интенсивного наблюдения. Выполнен забор мочи для химикотоксикологического исследования (обнаружены бензодиазепины (метаболит) и метоклопрамид (церукал). Лечащим врачом сделано назначение с целью седации ввести в 20:00, 22:00 и 06:00 сибазон 10 мг в/м.

В 18:00 состояние тяжелое с незначительной положительной динамикой, уровень сознания по Шкале Глазго 146 (оглушение). Температура тела по карте интенсивного наблюдения 37, 0° С, Зрачки одинаковые, фотореакция живая, стала реагировать на речь, отвечать на вопросы, выполнять простые команды, появилось психомоторное возбуждение.

В 20:00 состояние пациентки тяжелое, уровень сознания и неврологический статус прежние, с целью седации однократно вводился сибазон 10 мг (2, 0) в/м. АД 130/80 мм рт. ст, пульс 115 в мин. Температура тела по карте интенсивного наблюдения 38, 6° С. С целью снижения температуры вводился ифимол 100 мл в/в.

В 22:00 зафиксировано, что состояние пациентки с отрицательной динамикой. Уровень сознания кома I. Движения в конечностях отсутствуют, команды не выполняет. Наросла лихорадка до 39, 7°С, ничем не купируется. Приглашены на повторную консультацию невролог и терапевт.

В 22:25 повторно осмотрена неврологом, состояние больной тяжелое, уровень сознания кома I-II. С учетом угнетенного сознания для исключения отека головного мозга, субарахноидального кровоизлияния, больной повторно назначена РКТ головного мозга.

В 23:15 после обследования в связи с появлением и нарастанием признаков дыхательной недостаточности интубирована, переведена на ИВЛ.

В 23:20 проведен консилиум в составе реаниматолога, кардиолога, невролога и терапевта. Состояние крайней степени тяжести, уровень сознания кома II (атония, арефлексия). В анализах нарастает лейкоцитоз (до 26, 1), растут показатели АЛТ и ACT, мочевины. В ОАМ эритроциты покрывают все поле фения. Члены консилиума с учетом всех перечисленных данных анамнеза и инструментальных методов исследования, пришли к выводу о наличии у пациентки полиорганной недостаточности на фоне отравления неизвестным ядом (коррекции назначений не последовало).

В 23:45 состояние резко ухудшилось. Уровень сознания кома II, кожные покровы горячие, температура тела 41, 3° С, АД 70/40 мм рт. ст, пульс 140-150 в мин. Подключена вазопрессорная поддержка норадреналином через инфузомат в/в. В 23.50 остановка сердечной деятельности, сердечно-легочная реанимация была успешной, на 5 минут восстановился неправильный сердечный ритм (ЧСС 165-180 в мин, АД 80/50 мм рт. ст.). В 00.10 повторная остановка сердечной деятельности, сердечно-легочная реанимация в полном объеме, безуспешная, через 30 минут констатирована биологическая смерть.

Согласно акту судебно-медицинского исследования трупа N1097, оставленному судебно-медицинским экспертом ФИО7, следует что смерть ФИО6 наступила от отравления неустановленным веществом.

Для проверки качества оказания истцу медицинской помощи, своевременности и полноты проведенных лечебных и диагностических мероприятий, правильности постановленных диагнозов, наличия или отсутствия недостатков оказанных медицинских услуг, причинно-следственной связи, судом по делу была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено ФГБУ "Российский центр судебно- медицинской экспертизы Минздрава России".

Согласно выводам заключения судебно медицинской экспертизы ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрава России". N73/20, непосредственной причиной смерти ФИО6 является "данные изъяты" Согласно заключения, причинами могут быть: или декомпенсация хронической экзогенной интоксикации, или отравление психотропными веществами, или сочетание обеих этих причин.

Эксперты отметили, что выявленная у ФИО6 патология: "данные изъяты"- не могут являться причиной развития клинической симптоматики, имевшей место у ФИО6

Экспертами установлено, что на момент обращения в ГБУЗ КО "ЦГКБ" 17 марта 2018 г. ФИО6, исходя из предоставленной на экспертизу справки, нуждалась в медицинской помощи, о чем свидетельствуют установленный на тот момент синдромальный диагноз, в соответствии с которым и была оказана медицинская помощь.

17.03.2018 г. ФИО6 самостоятельно обратилась в приемное отделение ЦГКБ, в имеющейся медкарте справке указаны следующие данные: дата и время обращения - 17.03.2018 в 20:12; диагноз - "данные изъяты"; оказанная медицинская помощь - осмотр терапевта, ЭКГ, анаприлин 0, 04 под язык, феназепам 2, 0 внутривенно, аспаркам 10, 0 внутривенно капельно на 200, 0 раствора натрия хлорида 0, 9%; рекомендации - лечение, обследование и наблюдение кардиологом по месту жительства, явка в поликлинику 19.03.18. По предоставленным данным невозможно оценить своевременность и полноту объема проведенных диагностических мероприятий, так как записей по этому поводу в предоставленной медицинской документации (справке) нет. Ввиду отсутствия документированных обоснований - записей о проведенном медицинском обследовании (данные собранного анамнеза, жалобы, данный терапевтического осмотра, ЭКГ), высказаться о правильности или неправильности установленного диагноза не представляется возможным.

Отмеченная в предоставленной на исследование справке медицинская помощь, оказанная по поводу диагноза " "данные изъяты"", полностью соответствует по своевременности и объему клиническим рекомендациям " "данные изъяты"", утвержденных в 2016 году Минздравом России, Всероссийским научным обществом специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции и обществом специалистов по неотложной кардиологии.

Ввиду отсутствия полноценных записей о проведенном медицинском обследовании и невозможности в связи с этим подтверждения в рамках настоящей экспертизы правильности установленного диагноза, - комплексная оценка оказанной 17.03.2018 ФИО6 помощи, оказанной в ЦГКБ, не представляется возможной.

На момент обращения в ОКБ КО 18 марта 2018 г. ФИО6 нуждалась в медицинской помощи, о чем свидетельствуют: жалобы и анамнез заболевания (учащенное сердцебиение, тошнота, слабость, заложенность в ушах, головокружение, беспокоящие с 17.03, 2018, с последующим ухудшением состояния, однократной потерей сознания и рвотой), данные медицинских осмотров (состояние средней степени тяжести, нарушение деятельности сердечно - сосудистой системы - снижение артериального давления до 80/40, тахикардия), данные ЭКГ (синусовая тахикардия 105 ударов в минуту) и установленный на тот момент диагноз ("данные изъяты"), - в соответствии с которыми и была оказана медицинская помощь.

За время оказания медицинской помощи в ОКБ КО с 06:48 18.03.2018 по 00:40 19.03.2018 ФИО6 был проведен широкий спектр диагностических мероприятий, направленный на установление диагноза и выявление причин патологического состояния: химико-токсикологическое исследование, электрокардиография, рентгенография, общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, пульсосиметрия, компьютерная томография, измерение газов крови, мониторинг сердечной деятельности. Проведены осмотры и совместные консилиумы терапевтом, кардиологом, неврологом, реаниматологом. Диагностический поиск продолжался на всем протяжении пребывания ФИО6, в стационаре и был проведен в расширенном объеме ввиду изначальной неопределенности причин ее состояния.

В соответствии с изменениями имеющейся у ФИО6 клинической симптоматики, получением данных лабораторной и инструментальной диагностики, изменялся и ее диагноз.

При поступлении ФИО6 в ОКБ КО в 06:48 18.03.2018 был установлен диагноз: " "данные изъяты"". Далее, 18.03.2018 (время не указано) при совместном осмотре терапевта, невролога и реаниматолога был установлен диагноз: " "данные изъяты" Затем, в 23:20 18.03.2018 консилиумом в составе невролога, кардиолога, реаниматолога и терапевта было заключено о наличии "данные изъяты"".

Все установленные диагнозы были обоснованы соответствующими данными клинической симптоматики, данными лабораторной и инструментальной диагностики. Все вышеперечисленные диагнозы, установленные в ОКБ КО, соответствуют установленным в рамках настоящей экспертизы: непосредственной причине смерти ФИО6 и патологическим состояниям, вероятно обусловившим ее (смерть). Энцефалопатия токсического генеза и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия являются проявлениями (симптомами) как отравления психотропными веществами, так и хронической экзогенной интоксикации с поражением многих органов и систем (в том числе головного мозга и сердца).

С изменением диагноза была своевременно изменена и лечебная тактика, которую в связи с этим можно разделить на три этапа.

При поступлении в ОКБ КО и установлении основного диагноза: " "данные изъяты" была применена медикаментозная терапия, направленная на коррекцию водного и электролитного баланса организма с целью улучшения деятельности сердца (растворы глюкозы 5%, натрия хлорида 0, 9% и аспаркама).

При ухудшении состояния и переводе в реанимационное отделение с диагнозом "данные изъяты" в соответствии с проявляющейся симптоматикой, была применена искусственная вентиляция легких в связи с нарушением дыхания; медикаментозная терапия, направленная на регидратацию и дезинтоксикацию организма с коррекцией кислотнощелочного и электролитного равновесия (растворы натрия хлорида 0, 9%, глюкозы 5%, Рингера, гидрокарбоната натрия, аспаркам, фуросемид), общего метаболизма и направленно метаболизма головного мозга (витаминотерапия, цитофлавин); был применен конкурентный антагонист опиоидных рецепторов - налоксон, временная положительная динамика, от применения которого является также диагностическим маркером патологического состояния ФИО6; был применен раствор сибазона, оказывающий антиневротическое действие; жаропонижающее средство ифимол; проведена антибиотикотерапия цефтриаксоном.

При развитии у ФИО6 полиорганной недостаточности и последующей остановки сердечной деятельности - проводилась вазопрессорная поддержка сердечной деятельности раствором норадреналина, сердечно- легочная реанимация с применением непрямого массажа сердца, введением раствора адреналина и атропина сульфата 0, 1%.

Применение всех вышеуказанных препаратов, отмечено в медицинской карте в достаточных пределах терапевтических доз и в должной кратности введения.

В рассматриваемом случае, исходя из установленных диагнозов, синдромов и патологических состояний, имевших место у ФИО6, согласно Федеральному закону от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 07.03.2018) "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), оказание медицинской помощи регламентировалось следующими нормативными документами: приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 918н (ред. от 14.04.2014) "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями", клинические рекомендации "Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых", утвержденные в 2016 году Минздравом России, Всероссийским научным обществом специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции и обществом специалистов по неотложной кардиологии, клинические рекомендации "Отравление кокаином и психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним", утвержденные в 2016 году Минздравом России и Ассоциацией клинических токсикологов, клинические рекомендации "Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя, синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние)", утвержденные в 2017 году Минздравом России и Ассоциацией наркологов России, методические указания N 2000/104 "Сердечно-легочная реанимация", утвержденные Минздравом РФ 22.06.2000.

Эксперты пришли к выводу о том, медицинская помощь ФИО6 в ОКБ КО была оказана в соответствии с состоянием ее здоровья. Все использованные методы диагностики и лечения выбраны правильно, по показаниям и на основании рекомендаций, соответствующим высокому уровню доказательности и эффективной целесообразности применения. Каких-либо несоответствий в диагностике и лечении ФИО6 в ОКБ КО с вышеперечисленным нормативным документам - не установлено. Следовательно, медицинская помощь ФИО6 в ОКБ КО была оказана надлежащим образом, неблагоприятный исход патологического состояния, имевшего место у ФИО6 имеет причинно-следственную связь лишь с тяжестью самого патологического состояния.

Отвечая на вопрос, привело ли медицинское вмешательство, совершенное 17 марта 2018 г. работниками ГБУЗ КО "Центральная городская больница Калининградской области", либо недостатки в оказании медицинской помощи (в случае их наличия) к ухудшению состояния здоровья ФИО6 и ее смерти, эксперты пришли к выводу о том, что ввиду отсутствия полноценных записей о проведенном медицинском обследовании и невозможности в связи с этим подтверждения в рамках настоящей экспертизы правильности установленного диагноза, - произвести комплексную оценку оказанной 17 марта 2018 г. ФИО6 медицинской помощи в ЦГКБ, в том числе, установление наличия или отсутствия недостатков оказанной медицинской помощи не представляется возможным.

Между тем, экспертами указано, что медицинское вмешательство проведенное 17.03.2018 в ЦГКБ, в составе всех перечисленных в предоставленной на экспертизу справке лечебных мероприятий, не привело к ухудшению состояния ФИО6

Что касается медицинского вмешательства, допущенного специалистами ОКБ КО, то в данном случае эксперты пришли к выводу о том, что медицинское вмешательство, проведенное 18.03.2018 в ОКБ КО, в составе всех перечисленных в предоставленной на экспертизу медицинской карте диагностических и лечебных мероприятий, не привело к ухудшению состояния ФИО6, так как: все диагностические и лечебные мероприятия ФИО6 в ОКБ КО были проведены в соответствии с состоянием ее здоровья, все использованные методы диагностики и лечения выбраны правильно, по показаниям и на основании рекомендаций, соответствующим высокому уровню доказательности и эффективной целесообразности применения; применение всех использованных в лечении препаратов, отмечено в медицинской карте в пределах терапевтических доз и в должной кратности введения; каких-либо несоответствий в диагностике и лечении ФИО6 в ОКБ КО с вышеупомянутыми нормативными документами, регламентирующими оказание медицинской помощи в данном случае, не установлено.

Недостатков в оказании медицинской помощи, проведенной ФИО6 18.03.2018 в ОКБ КО, не установлено. Неблагоприятный исход патологического состояния, имевшего место у ФИО6, имеет причинно-следственную связь лишь с тяжестью самого патологического состояния.

В данном случае, по итогам анализа предоставленных на экспертизу медицинских документов, оказанная ФИО6 17, 18, 19.03.2018 в ЦГКБ и ОКБ КО медицинской помощь была направлена на диагностику и лечение имевшегося у нее патологического состояния и его осложнений, недостатков в оказании медицинской помощи ФИО6 17, 18, 19.03.2018 в ЦГКБ и ОКБ КО не установлено, неблагоприятный исход патологического состояния - смерть ФИО6 имеет причинно-следственную связь лишь с тяжестью самого патологического состояния, оказанная медицинская помощь не состоит в причинно-следственной связи со смертью и с приведшим к ней состоянием.

Суд первой инстанции, разрешая спор и отказывая в удовлетворении исковых требований ФИО1 о взыскании компенсации морального вреда, оценив представленные в материалы дела доказательства, исходил из не подтверждения фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО6, как в ГБУЗ КО "ЦГКБ", так и в ГБУЗ КО "ОКБ".

Отказывая в удовлетворении требований ФИО1 о взыскании с ответчиков ЦГКБ и ОКБ КО в солидарном порядке расходов на погребение в размере 51 400 руб, суд исходил из того, что доказательств прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи работниками ответчиков ЦГКБ и ОКБ КО и непосредственно наступлением смерти ФИО6 в материалах дела не имеется.

Отклоняя доводы ФИО1, что смерть ФИО6 могла наступить от отравления диазепамом и димедролом, суд установил, что введение седативных препаратов имело место в пределах терапевтических доз и не повлияло отрицательно на состояние больной, при этом препарат-димедрол ФИО6 в медицинских учреждениях не назначался и не вводился.

Доводы ФИО1, что при назначении лекарственных препаратов ФИО6 врачами не было учтено наличие заболевания: врожденной аплазии правой почки, что не предусматривало лечение диазепамом, также были отклонены, поскольку из обстоятельств дела следует, что отсутствие правой почки учитывалось при назначении препаратов, а назначение седативных препаратов в терапевтических дозах не является противопоказанием для лечения в указанном случае, назнааемые ФИО6 препараты в указанных дозах не являлись токсическими, отравление выявленными при химических исследованиях веществами (бензодиазепины, метоклопрамид, димедрол), согласно заключению судебно-медицинской экспертизы, исключается.

Суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отмене решения суда первой инстанции в части отказа в удовлетворении требований истца о взыскании в её пользу компенсации морального вреда.

Оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, в числе которых акты проверки по осуществлению ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, составленные Министерством здравоохранения Калининградской области, и дополнительные доказательства, в числе которых показания специалиста эксперта-организатора ФИО8, поддержавшего выводы заключения судебно-медицинской экспертизы, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о ненадлежащем оказании медицинской помощи ФИО6 в медицинских учреждениях ГБУЗ КО "ОКБ" и ГБУЗ "ЦГКБ", не состоящих в причинно-следственной связи со смертью ФИО6, между тем причинивших матери ФИО6 нравственные и физические страдания (моральный вред), в связи с чем, удовлетворил требования истца о взыскании компенсации морального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи ее дочери, взыскав с каждого из ответчиков в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда по 100000 руб, возложив на ответчиков расходы по проведению судебно-медицинской экспертизы по настоящему делу в размере 95 672 руб. в равных долях.

Решение суда должно быть законным и обоснованным (статья 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), эти требования относятся и к апелляционному определению.

Согласно постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 года N 23 "О судебном решении" решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции находит, что апелляционное определение в оспариваемой заявителем жалобы части, перечисленным требованиям не отвечает.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

В статье 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (часть первая статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в редакции, действовавшей на дату смерти ФИО6 - 19 марта 2018 г.).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части второй статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части второй и третьей статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Основания, порядок, объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также круг лиц, имеющих право на такое возмещение, определены главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" Гражданского кодекса Российской Федерации (статьи 1064 - 1101).

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В объем возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, входит, в том числе, компенсация морального вреда (параграф 4 главы 59 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей, как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная "данные изъяты", свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная "данные изъяты" и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной "данные изъяты", распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").

Из изложенного следует, что в случае причинения работниками медицинской организации вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи медицинская организация обязана возместить причиненный вред лицу, имеющему право на такое возмещение.

Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда - медицинского учреждения или его работников.

Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.

Из содержания искового заявления ФИО1 усматривается, что основанием для ее обращения в суд с требованиями о компенсации морального вреда послужило ненадлежащее, по мнению истца, оказание медицинской помощи её дочери специалистами ГБУЗ КО "ОКБ" и ГБУЗ КО "ОКБ", приведшее к смерти последней.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчики по настоящему делу должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда ФИО1 в связи со смертью ФИО6, медицинская помощь которой, по утверждению истца, оказана ненадлежащим образом.

Суд апелляционной инстанции, указывая на наличие оснований для удовлетворения требований истца и взыскания в её пользу компенсации морального вреда с ответчика ГБУЗ КО "ОКБ", исходил из установленного факта ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО6 в данном медицинском учреждении, не состоящего в причинно-следственной связи со смертью ФИО6, между тем причинившего матери ФИО6 нравственные и физические страдания (моральный вред).

Действительно, в силу приведенных нормативных положений, в данном случае юридическое значение может иметь косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медицинским персоналом ГБУЗ КО "ОКБ" медицинской помощи ФИО6 могли способствовать ухудшению состояния её здоровья и ограничить её право на получение своевременного и отвечающего установленным стандартам лечения. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего (несвоевременного) оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине таких дефектов ее оказания как несвоевременная диагностика заболевания и непроведение пациенту всех необходимых лечебных мероприятий, направленных на устранение патологического состояния здоровья, причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации такого вреда.

В апелляционном определении приведено содержание акта проверки по осуществлению ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности Министерства здравоохранения Калининградской области N439/18 от 31.05.2018, согласно которому в нарушение Приказа Минздрава России от 10 мая 2017 года N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" в медицинской карте стационарного больного ГБУЗ КО "ОКБ" отсутствует подробно собранный анамнез заболевания (состояния): что принимала, что спровоцировало состояние, были ли такие состояния прежде, симптоматика нарастала постепенно или жалобы появились внезапно и т.д. На титульном листе зафиксирована дата установления клинического диагноза: отравление неизвестным веществом 19.03.2018 (т.е. после факта смерти пациентки). Вместе с тем, этот диагноз поставлен консилиумом в 23:20 18.03.2018. После перевода пациентки в реанимационное отделение с диагнозом: Отравление неустановленным веществом? в нарушение требований п. 3, 18, 10. "Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при отравлениях... " указанного выше приказа не выполнены: промывание желудка зондовое не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при отсутствии проведения на догоспитальном этапе), энтеросорбция и фармакологическая стимуляция кишечника не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при отравлении средней и тяжелой степени тяжести). Не назначена и не выполнена коагулограмма (указаний в медицинской карте нет и отсутствуют комментарии по этому поводу). В карте интенсивного наблюдения отмечено значение сахара крови 0, 9 ммоль/л, но в дневниковых записях этот факт не отражен. На бланке с результатами исследования газового состава артериальной крови выставлена дата 18.02.2018 (вместо 18.03.2018) и время не соответствует данным карты интенсивного наблюдения пациентки. При явлениях ацидоза уже в первом анализе (время 13.18) сода введена только в 20:00.

Информация об инсуффляции увлажненного кислорода через назальные канюли имеется только в посмертном эпикризе. В протоколе сердечно-легочной реанимации нет четких указаний на количество введенных лекарственных препаратов при первой и повторной реанимации (р-р адреналина).

Данный акт проверки имеется в материалах дела, как и заключение судебно медицинской экспертизы ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрава России", из содержания которого усматривается отражение акта от 31.05.2018 в качестве представленных на исследование комиссии экспертов материалов.

При этом Главный внештатный специалист -токсиколог субъекта не обнаружил несоответствий в оказании медицинской помощи ФИО6 в ГБУЗ КО "ОКБ". Заключением комиссионной судебной экспертизы дефектов диагностики и лечения со стороны ГБУЗ КО "ОКБ" также не установлено.

В соответствии со статьей 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1).

Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими (часть 4).

Частью 4 статьи 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что в мотивировочной части решения суда должны быть указаны обстоятельства дела, установленные судом, доказательства, на которых основаны выводы суда об этих обстоятельствах, доводы, по которым суд отвергает те или иные доказательства, законы, которыми руководствовался суд.

В пункте 3 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. N 23 "О судебном решении" разъяснено, что решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Из приведенных положений закона и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что суд оценивает доказательства и их совокупность по своему внутреннему убеждению, однако это не предполагает возможность оценки судом доказательств произвольно и в противоречии с законом.

Вместе с тем, в апелляционном определении, в нарушение п. 2 ч. 4 ст. 198, п. 6 ч. 2 ст. 329 ГПК РФ, отсутствует указание о том, какие именно недостатки оказания ФИО6 медицинской помощи (диагностика заболевания, лечебные мероприятия) имели место при оказании медицинской помощи ФИО6 в ГБУЗ КО "ОКБ" (в частности, указанные в акте от 31.05.2018, на который сослался суд апелляционной инстанции), какие доказательства послужили основанием для вывода о наличии недостатков, а также, какие доказательства подтверждают наличие причинно-следственной связи между недостатками оказания ФИО6 медицинским персоналом ГБУЗ КО "ОКБ" медицинской помощи и причинением матери ФИО6 нравственных и физических страданий (морального вреда).

При таких обстоятельствах вывод суда апелляционной инстанции о наличии правовых оснований для удовлетворения исковых требований ФИО1 к ГБУЗ КО "ОКБ" о компенсации морального вреда, нельзя признать правомерным.

С учетом приведенного выше, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 23 июня 2021 г. в части удовлетворения иска ФИО1 к ГБУЗ КО "ОКБ" о компенсации морального вреда нельзя признать законным, поскольку оно принято с существенными нарушениями норм материального и процессуального права, повлиявшими на исход дела, без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав и законных интересов заявителя, что согласно статье 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для отмены апелляционного определения в указанной части и направления дела на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть приведенное выше и разрешить возникший спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям нормами материального права, установленными по делу обстоятельствами и с соблюдением требований процессуального закона.

Руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 23 июня 2021 г. отменить в части удовлетворения иска ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области "Областная клиническая больница Калининградской области" о взыскании компенсации морального вреда, распределения судебных издержек, направить дело в указанной части на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

В остальной части апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 23 июня 2021 г. оставить без изменения.

Председательствующий

Судьи