Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего ..., судей фио, фио, с участием прокурора фио
при помощнике судьи...
заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи фио
дело по апелляционным жалобам... ГБУЗ "ГКБ N 15 ДЗМ" на решение... рода Москвы от 27 ноября 2020 года в редакции определения Перовского районного суда адрес от 23 марта 2021 года об исправлении описки, которым постановлено:
Исковые требования... действующей в интересах несовершеннолетней фио к ГБУЗ "ГКБ N15 ДЗМ" о взыскании вреда, причиненного повреждением здоровья удовлетворить частично.
Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения адрес "Городская клиническая больница N15 им. фио Департамента здравоохранения адрес" в пользу... действующей в интересах несовершеннолетней фио, компенсацию морального вреда в размере сумма, материальные расходы в размере сумма
В удовлетворении остальной части исковых требований отказать, УСТАНОВИЛА:
... действующая в интересах несовершеннолетней дочери фио, обратилась в суд с иском к ГБУЗ "ГКБ N15 ДЗМ" о компенсации морального вреда, уточнив исковые требования, просит взыскать с ответчика в счет компенсации морального вреда сумма. Исковые требования мотивированы тем, что в результате некачественной несвоевременно оказанной медицинской помощи в ГБУЗ "ГКБ N15 ДЗМ" во время беременности ухудшилось состояние здоровья истца, пострадал ребенок - фио: асфиксия, кефалогематома, парез Эрба тяжелой степени. Новорожденная фио получила инвалидность, требующую длительной реабилитации. По мнению истца, на многих этапах ее беременности были допущены дефекты качества медицинской помощи. У дочери не было никаких врожденных- заболеваний, в связи с чем осложнения являются результатом оказания медицинской помощи. По мнению истца, ответчиком выбрана неверная тактика родов, поскольку масса ребенка была недооценена. При нормальном развитии событий истца должны были выписать через 4-5 дней после родов домой, однако лечение затянулось, а результат не достигнут - ребенок родился с родовой травмой, повлекшую инвалидность. Дефекты медицинской помощи нашли отражение в экспертизе, проведенной страховой медицинской организацией, и в медицинской документации лечебного учреждения. Метод родоразрешения выбран неправильно, в результате родов крупным плодом в послеродовом периоде было кровотечение, на что указывает снижение гемоглобина.Не проведено коррекции плана обследования и плана родоразрешения с учетом полного клинического диагноза пациентки, особенностей течения беременности, сопутствующих заболеваний, результатов проводимого лечения (неправильно принятое решение о ведении родов через естественные родовые пути). Ребенок родился с рядом
интранатальных заболеваний, которые привели к инвалидности. Дефекты медицинской помощи поставили здоровье истца и ее дочери под угрозу. По вине ответчика истцу и ее дочери причинены физические и нравственные страдания. Кроме полученного морального вреда, истец понесла расходы на лечение и реабилитацию, которые были необходимы ребенку, предоставление которых по полису ОМС было не достаточно. Ссылаясь на указанные обстоятельства, Осипова С.А. просит взыскать с ответчика в счет компенсации морального вреда, причиненного перенесенными ее дочерью и ею физическими и нравственными страданиями, в размере сумма, а возместить расходы на лечение в размере сумма
Истец... действующая в интересах несовершеннолетней фио, с участием представителя по доверенности фио в суде исковые требования поддержали в полном объеме.
Представители ответчика ГБУЗ "ГКБ N15 ДЗМ" по доверенности фио, фио в судебное заседание явились, исковые требования не признали, представили письменные возражения, в которых указали, что медицинская помощь оказана надлежаще, квалифицированно. Вред здоровью истцу сотрудниками ответчика при оказании медицинской помощи не наносился.
Судом постановлено приведенное выше решение, об изменении которого в части размера компенсации морального вреда по доводам апелляционной жалобы просит истец фио, полагая, что снижая заявленный истцом размер денежной компенсации морального вреда, суд неправильно применил нормы материального права, не принял во внимание существенные для дела факты.
В своей апелляционной жалобе представитель ответчика по доверенности фио просит отменить решение суда и принять новое решение, ссылаясь на несоответствие выводов суда, изложенных в решении, обстоятельствам дела; на неправильное определение судом обстоятельств, имеющих значение для дела.
Апелляционным определением Судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 08 июня 2021 года решение... адрес от 27 ноября 2020 года оставлено без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.
Определением Судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 21 октября 2021 года апелляционное определение 08 июня 2021 года отменено, дело направлено на новое апелляционное рассмотрение в суд апелляционной инстанции.
В заседание судебной коллегии представитель истца... по доверенности фио явился, доводы апелляционной жалобы поддержал, возражал против доводов апелляционной жалобы ответчика.
Представитель ответчика ГБУЗ "ГКБ N15 ДЗМ" по доверенности фио в заседание судебной коллегии явилась, доводы апелляционной жалобы поддержала, возражала против доводов жалобы истца.
Иные лица, участвующие в деле, в заседание судебной коллегии не явились, о дне слушания дела извещены надлежащим образом. В связи с чем коллегия сочла возможным рассмотреть дело в их отсутствие в соответствии с положениями ст. 167 ГПК РФ.
Проверив материалы дела, выслушав участников процесса, заключение прокурора, полагавшего доводы жалобы истца и ответчика обоснованными в части, обсудив доводы апелляционных жалоб, судебная коллегия находит решение суда подлежащим изменению в связи со следующим.
В соответствии с ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.
Согласно статье 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Согласно положениям п. п. 3, 7, 8 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.
Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.
В силу п. 1 ст. 150 ГК РФ жизнь и здоровье, иные личные неимущественные права и другие нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.
В соответствии с п. 1 ст. 151 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.
Одним из видов оказания застрахованному пациенту медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).
Учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения.
В п. 9 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" указано, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.
Статья 14 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" предусматривает, что вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.
Согласно ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.
Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, Осипова С.А. находилась в акушерском отделении ГКБ N15 им. фио в период с 1 ноября 2017 года по 13 ноября 2017 года, поступила в родильный дом по направлению женской консультации 1 ноября 2017 года, госпитализирована в акушерское отделение патологии беременных.
Обращаясь в суд настоящим иском, Осипова С.А. ссылается на то, что в процессе родоразрешения не установлен вовремя диагноз - крупный плод, в результате чего метод родоразрешения выбран неправильно, что привело к ухудшению состояния ее здоровья, а родившийся ребенок - фио получила инвалидность, требующую длительной реабилитации. По мнению истца, ребенок родился с рядом интранатальных заболеваний по вине ответчика ввиду ненадлежащего ведения родов, оказания ненадлежащего акушерского пособия. Ответчиком не учтены факторы, предрасполагающие к дистоции плечиков.
В досудебном порядке Осипова С.А. обратилась в страховую медицинскую организацию "PECO-Мед", в которой застрахована по обязательному медицинскому страхованию, с целью проведения проверки качества оказанной медицинской помощи.
На данное обращение дан ответ, согласно которому врачами-экспертами была проведены экспертиза качества оказанной медицинской помощи, по результатам которой выявлены множественные дефекты качества медицинской помощи.
По информации ООО "СКМ РЕСО-Мед", в соответствии с "Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи по представленной первичной медицинской документации, по результатам которой выявлены дефекты оказания медицинской помощи, а именно: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятии, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). Не проведена коррекция плана обследования и плана родоразрешения с учетом полного клинического диагноза, особенностей течения беременности, сопутствующих заболеваний. Отмечается дефект врачебных вмешательств во время родов и родоразрешения (неправильно принятое решение о ведении родов через естественные родовые пути, оказание ненадлежащего акушерского пособия, родовые повреждения связанные с дистонией плечиков).
Позиция ответчика по настоящему делу сводится к тому, что... оказаны медицинские услуги надлежащего качества, план родов был выбран в соответствии с ситуацией, прогнозирование дистоции невозможно, нарушения в ведение медицинской документации не повлияло на оказанные услуги. Больницей были приложены все имеющиеся в ее распоряжении средства и возможности для максимального смягчения негативных последствий и реабилитации новорожденного ребенка.
Поскольку в ходе рассмотрения спора возникли вопросы, требующие специальных познаний в области судебной медицины, судом по делу в соответствии со ст.86 ГПК РФ назначена судебная медицинская экспертиза, производство которой поручено Государственному бюджетному учреждению здравоохранения адрес "Бюро судебно-медицинской экспертизы адрес".
Согласно заключению комиссии экспертов N 517/20 от 30 сентября 2020 года в отношении... "при оказании медицинской помощи... в роддоме ГБУЗ адрес "ГКБ N15 адресМосквы" имели место следующие дефекты:
- диагностики: при поступлении не измерены размеры живота, не рассчитана предполагаемая масса плода; в родах несоответствие дневниковых записей о сердцебиении плода реальным данным КТГ; после родов отсутствие сведений о гистологическом исследовании последа);
- ведения медицинской документации: не описано, каким способом был произведен поворот плечиков из прямого в косой размер плоскости выхода из малого таза; маловероятные сведения об объеме кровопотери в родах.
Причина развития дистоции плечиков плода в родах у... - это крупные размеры плода и превышение размеров плечиков над размерами головы у новорожденной (окружность головы 35 см, окружность груди 36 см).
Как уже было указано выше, предсказать возникновение дистоции плечиков в родах с точностью до 100% невозможно. Оценка значимости имеющихся факторов риска и определение оптимальной тактики ведения родов являются обязанностями лечащего врача. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи не оказали влияние на возникновение дистоции плечиков. Операция кесарево сечения позволила бы избежать возникновения дистоции плечиков в родах, но не гарантировала бы отсутствие других осложнений, свойственных любому оперативному вмешательству.
Оснований считать, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи... в роддоме ГБУЗ адрес "ГКБ N15 адресМосквы" причинили истице вред здоровью ? не имеется".
Согласно заключению комиссии экспертов N 518/20 от 30 сентября 2020 года в отношении фио, паспортные данные, "парез правой верхней конечности у фио явился следствием родовой травмы в виде повреждения плечевого сплетения в результате неправильного акушерского пособия (вероятнее всего при чрезмерных тракциях за голову и ротациях головы). Кто именно осуществлял это акушерское пособие в представленных медицинских документах не указано.
Образование такой травмы при правильном выполнении приема фио, а также при других рекомендованных к применению "Протоколом... " приемов невозможно.
Исходя из этого, экспертная комиссия считает, что оказание медицинского пособия при ДП ребенку фио производилось с нарушением рекомендаций "Протокола,..", что является дефектом оказания медицинской помощи.
Согласно адрес критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 24.04.2008 года N194н (далее "Медицинские критерии... "), "ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью".
Установленный дефект оказания медицинской помощи в виде нарушения акушерского пособия (чрезмерные тракции за голову и ротация головы) в ходе родовспоможения при дистоции плечиков выражался в повреждении плечевого сплетения, а, следовательно, является вредом, причиненным здоровью ребенка.
Непосредственно после рождения движения правой верхней конечности у ребенка были резко ограничены. Благодаря непрерывным лечебно-реабилитационным мероприятиям, наблюдалась положительная динамика: "... мышечный тонус в правой верхней конечности несколько повышен, при движении руки вверх усиливается пронаторная установка, объём движений в плечевом суставе ограничен, затруднено отведение руки сзади, ротация плеча, плавно поднимает руку выше горизонтали, большая грудная мышца не напряжена, трофика достаточная", то есть в настоящее время у ребенка отсутствуют признаки резкого ограничения движений в суставах правой верхней конечности, атрофии мышц, снижения силы и резких расстройств чувствительности, характеризующиеся стойкой утратой общей трудоспособности свыше 30% (согласно п.10 адрес процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травмы, отравлений и других последствий воздействия внешних причин", приложение к "Медицинским критериям... ").
Таким образом, родовая травма в виде повреждения плечевого сплетения не сопровождалась угрозой для жизни фио, в настоящее время не сопровождается стойкой утратой общей трудоспособности свыше 30%, поэтому согласно адрес критериев... " по признакам длительности расстройства здоровья свыше трех недель и значительной стойкой утраты общей трудоспособности менее чем на одну треть расценивается как средний тяжести вред, причиненный здоровью человека.
Следует отметить, что в случае непроведения вышеуказанных пособий в родах при дистоции плечиков рождение живого ребенка невозможно. В течение 5 минут возникает асфиксия плода с тяжелым поражением центральной нервной системы, требующая реанимационных мероприятий после рождения ребенка. Гибель плода наступает, как правило, через 5-10 минут. Следовательно, достаточно быстрое, в течение 2 минут, устранение дистоции плечиков позволило сохранить жизнь ребенка и предупредить развитие тяжелого поражения центральной нервной системы.
Операция кесарево сечения позволила бы избежать возникновения дистоции плечиков в родах, но не гарантировала бы отсутствие других осложнений, свойственных любому оперативному вмешательству. Однако, абсолютных показаний к кесареву сечению у матери нe имелось".
Суд признал экспертные заключения относимыми и допустимыми доказательствами по делу, установив, что экспертизы проведены специалистами, обладающими необходимыми специальными познаниями и значительным опытом работы в области медицины и не заинтересованными в исходе дела. Эксперты предупреждены об ответственности по ст.307 УК РФ, выводы экспертных заключений полностью согласуются с материалами дела и медицинской документацией, представленной сторонами.
Эксперт была в установленном порядке предупреждена об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Экспертиза проводилась с учетом всех требований и методик, необходимых для ее проведения. Данное заключение является исчерпывающе полным, подробным и мотивированным.
На основании выводов экспертных заключений суд, суд пришел к выводу о том, что действия при оказании ответчиком медицинской помощи в акушерском отделении... привели к ухудшению состояния здоровья фио, "парез правой верхней конечности" явился следствием родовой травмы в виде повреждения плечевого сплетения в результате неправильного акушерского пособия (вероятнее всего при чрезмерных тракциях за голову и ротациях головы). Дефекты оказания медицинской помощи привели к непрерывным лечебно-реабилитационным мероприятиям в отношении фио, повлекли необходимость проведения ей дополнительных медицинских мероприятий, лечения.
Удовлетворяя исковые требования... о взыскании компенсации морального вреда частично в размере сумма суд указал, что в соответствии с абзацем 2 ст. 151 ГК РФ и п.2 статьи 1101 ГК РФ степень физических и нравственных страданий, от которых зависит размер компенсации морального вреда, в каждом конкретном случае определяется судом в зависимости от степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств.
Суд заключил, что требования истца в части размера денежной компенсации - сумма завышен, поскольку не соответствуют характеру наступивших вредных последствий и связанных с этим нравственных страданий. При этом суд учел выводы экспертного заключения о том, что в случае непроведения вышеуказанных пособий в родах при дистоции плечиков рождение живого ребенка невозможно. Суд принял во внимание степень физических и нравственных страданий истца, а также степень вины ответчика в причинении морального вреда.
В соответствии со ст. 195 ГПК РФ решение суда должно быть законным и обоснованным.
В силу ст. 196 ГПК РФ при принятии решения суд оценивает доказательства, определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела установлены и какие обстоятельства не установлены, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежит ли иск удовлетворению.
В силу Постановления Пленума Верховного Суда РФ N 23 от 19 декабря 2003 года "О судебном решении", решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 ГПК РФ).
Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.
Вместе с тем, данным требованиям решение суда первой инстанции не соответствует.
Взыскивая с ответчика в счет компенсации морального вреда суммы в размере сумма, суд первой инстанции не обосновал свои доводы, не учел в решении конкретные фактические обстоятельства дела и допущенные ответчиком нарушения. Так, не учтено то обстоятельство, что в результате выявленных дефектов оказания ответчиком медицинской помощи малолетней фио, паспортные данные, установлена инвалидность, необходимость проведения непрерывного восстановительного лечения в течение длительного времени.
Кроме того, проведенной по делу судебно-медицинской экспертизой в отношении малолетней фио, установлено, что парез правой верхней конечности явился следствием родовой травмы в виде повреждения плечевого сплетения в результате неправильного акушерского пособия (вероятнее всего при чрезмерных тракциях за голову и ротациях головы) Установленный дефект оказания медицинской помощи в виде нарушения акушерского пособия
В ходе родовспоможения при дистоции плечиков выражался в повреждении плечевого сплетения, следовательно, является вредом, причиненным здоровью ребенка. Родовая травма в виде повреждения плечевого сплетения расценивается как средней тяжести вред, причиненный здоровью.
В экспертном заключении указано, что несмотря на положительную динамику в течении заболевания ребенок в настоящее время нуждается в непрерывном продолжении восстановительного лечения, направленного на улучшение двигательных функций правой руки. В дальнейшем, в случае прекращения лечебн
