Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 16 декабря 2021 г. по делу N 33-50556/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда

в составе председательствующего судьи Леоновой С.В, и судей фио, фио, при помощнике Игумнове В.Н, рассмотрев в открытом судебном заседании по докладу судьи Леоновой С.В. гражданское дело по апелляционной жалобе истца Евтеевой Т.И. на решение Кунцевского районного суда адрес от 18 августа 2021 года, в редакции определения суда от 08 октября 2021 года, которым постановлено:

В удовлетворении исковых требований Евтеевой Татьяны Ивановны к Страховому акционерному обществу "ВСК" о взыскании страхового возмещения отказать.

УСТАНОВИЛА:

Евтеева Т.И. обратилась в суд с иском к адрес ВСК" о взыскании страхового возмещения в размере сумма, компенсацию морального вреда в размере сумма В обоснование своих исковых требований указала, что 24.07.2019 года между сторонами был заключен договор страхования N 1959GRE057478, со сроком страхования с 24.09.2019 года по 21.11.2019 года. 29.09.2019 года на территории страхования в адрес была экстренно госпитализирована с диагнозом "острый коронарный синдром" и прооперирована. Евтеева Т.И. обратилась в адрес "ВСК" с заявлением о выплате страхового возмещения. адрес "ВСК" выплатило Евтеевой Т.И. стоимость услуг скорой помощи в размере сумма также была произведена доплата страхового возмещения в размере сумма Истец полагала, что ответчик неправомерно недоплатил страховое возмещение в размере сумма в части расходов, связанных непосредственно с операцией.

Истец в судебное заседание не явилась, о времени и месте судебного разбирательства уведомлена, в письменном ходатайстве просила о рассмотрении дела в ее отсутствие.

Представитель ответчика в судебное заседание явился, возражал против удовлетворения исковых требований.

Судом постановлено вышеприведенное решение, об отмене которого просит истец Евтеева Т.И. по доводам апелляционной жалобы.

Представитель ответчика адрес "ВСК" по доверенности фио доводы апелляционной жалобы в заседании судебной коллегии не признала.

Истец Евтеева Т.И. в суд апелляционной инстанции не явилась, извещена надлежащим образом, принимая также во внимание, что информация о месте и времени рассмотрения дела размещена на официальном сайте Московского городского суда, в порядке ст. 167 ГПК РФ судебная коллегия сочла возможным рассмотреть дело в ее отсутствие.

Проверив материалы дела, выслушав представителя ответчика, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия не находит правовых оснований для отмены или изменения решения суда, постановленного в соответствии с требованиями норм материального и процессуального права.

Разрешая требования истца, суд, руководствуясь ст. 309, ст. 310, п.1 ст. 421, ст. 422, ст. 927, п.1 ст. 934, ч.3 ст. 940, п. 2 ст. 942, ч.1 ст. 943, ч.1 ст. 944 ГК РФ, п. 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", оценив представленные доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ пришел к правильному выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.

При этом суд верно исходил из того, что в соответствии с материалами дела 24.07.2019 года между Евтеевой Т.И. и адрес "ВСК" был заключен Договор страхования N 1959GRE057478 со сроком страхования с 24.09.2019 года по 21.11.2019 года.

Договор страхования заключен на основании Правил 60.13 от 25.12.2017 "Страхование медицинских и иных непредвиденных расходов лиц, выезжающих с места постоянного проживания", а также Условий страхования медицинских и иных непредвиденных расходов, лиц, выезжающих с места постоянного проживания (на основании Правил N 60.13 в редакции от 25.12.2017) Договор страхования заключен по программе "Медицинские и иные расходы", страховая сумма определена сторонами в размере 300 000 EUR. Вариант страхования ECONOM - CLASS. Территория страхования - Czech Republic (Чехия). Страхователем и Застрахованным лицом по Договору страхования является Евтеева Т.И.

29.09.2019 года на территории страхования в адрес была экстренно госпитализирована с диагнозом "острый коронарный синдром" и прооперирована, проведена коронарография с имплантацией стента.

17.01.2020 года Евтеева Т.И. почтовым отправлением обратилась в адрес "ВСК" с заявлением о наступлении страхового случая, приложив документы, предусмотренные условиями страхования.

07.02.2020 года адрес "ВСК" письмом N 7 142 061 уведомило Евтееву Т.И. о необходимости предоставления выписки из амбулаторной карты за 5 лет до начала страхования, с указанием дат обращений и установленных диагнозов.

14.08.2020 года Евтеева Т.И. обратилась в адрес "ВСК" с заявлением о выплате страхового возмещения. адрес "ВСК" запросило у страхователя ряд документов.

30.09.2020 года адрес "ВСК" выплатило Евтеевой Т.И. страховое возмещение (стоимость услуг скорой помощи) в размере сумма, что подтверждалось платежным поручением.

09.10.2020 года Евтеева Т.И. обратилась в адрес "ВСК с претензией с требованием о доплате страхового возмещения в размере сумма

06.11.2020 года адрес "ВСК" произвело Евтеевой Т.И. доплату страхового возмещения (четыре позиции по госпитализации, две позиции по амбулаторному визиту, транспорт и три лабораторных исследования) в размере сумма, что подтверждалось платежным поручением. В части расходов, связанных непосредственно с операцией страховой компанией в выплате страхового возмещения было отказано.

Проверяя доводы истца о наличии оснований для выплаты страхового возмещения в полном объеме, в том числе расходов, понесенных истцом по оплате оперативного вмешательства, судом было установлено, что по условиям страхования под медицинскими расходами понимаются расходы за обследование и лечение застрахованного, проводимого в лицензированном лечебно-профилактическом учреждении или лицензированным врачом согласно стандартам медицины страны пребывания застрахованного, подтвержденные надлежаще оформленными медицинскими документами (пункт 1.11 Правил страхования).

Под транспортировкой понимается доставка пострадавшего или больного от места получения травмы или заболевания в ЛПУ, где ему может быть оказана квалифицированная медицинская помощь, либо между ЛПУ (пункт 1.12).

Под эвакуацией понимается система мероприятий по вывозу пациента, нуждающегося в медицинской помощи и лечении, из страны пребывания в страну постоянного проживания с медицинским сопровождением (пункт 1.13 Правил страхования).

Также, под острым (внезапным) заболеванием в рамках Правил страхования признается внезапное острое расстройство здоровья (нарушение жизнедеятельности организма), возникшее под воздействием болезнетворных и\или чрезвычайных (для данного организма) раздражителей внешней и\или внутренней среды, которое проявляется изменением структуры и функций организма и требует оказания неотложной медицинской помощи.

Острым (внезапным) не может быть признано заболевание, по которому Застрахованный получает плановую терапию, состоит на учете или обращался к соответствующим медицинским специалистам, предшествующее началу поездки, а также длительно существующие (врожденные или приобретенные), прогрессирующие стойкие патологические изменения в органах и/или системах, требующие медикаментозного или хирургического лечения для их устранения или снижения негативного влияния на организм.

Согласно пункту 4.4. Правил страхования, по Программе "Медицинские и иные расходы" страховыми случаями в зависимости от Варианта страхования (Приложение N 1) признаются фактически произошедшие, непредвиденные и непреднамеренные для Застрахованного лица острые заболевания и несчастные случаи, а также иные события, с наступлением которых возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату по возмещению всех или части непредвиденных расходов Застрахованного лица, понесенных им в период действия договора страхования, а именно:

- Медицинские расходы (за исключением расходов на оказание стоматологической помощи) в соответствии с пунктом 9.1.1 Правил страхования.

- Транспортные и медико-транспортные расходы, медицинская эвакуация в соответствии с пунктом 9.1.2 Правил страхования;

- Расходы на репатриацию тела в случае смерти Застрахованного в соответствии с пунктом 9.1.3 Правил страхования;

- Расходы на досрочное возвращение Застрахованного на место проживания в экстренной ситуации в соответствии с пунктом 9.1.4 Правил страхования;

- Расходы на эвакуацию детей, сопровождающих Застрахованного в соответствии с пунктом 9.1.5 Правил страхования;

- Расходы на передачу срочных сообщений в соответствии с пунктом 9.1.6 Правил страхования;

- Расходы на экстренную стоматологическую помощь в соответствии с пунктом 9.1.7 Правил страхования;

- Расходы на визит третьего лица в экстренной ситуации в соответствии с пунктом 9.1.8 Правил страхования;

- Расходы на юридическую помощь в соответствии с пунктом 9.1.9 Правил страхования;

- Расходы при потере документов в соответствии с пунктом 9.1.10 Правил страхования;

- Расходы в случае утраты/задержки багажа в соответствии с пунктом 9.1.11 Правил страхования;

- Расходы в случае задержки регулярного рейса в соответствии с пунктом 9.1.12 Правил страхования.

Случаем являются "Медицинские и иные расходы", предусмотренные пунктом 4.4. Правил страхования, за исключением обстоятельств, изложенных в разделе 11 Правил страхования.

В соответствии с подпунктом 11.2.10.1 Правил страхования Страховыми случаями по всем Программам не являются и страхованием не покрываются события, признаки которых имели место до начала действия Договора страхования и/или после даты окончания срока страхования, а также наступили в период его действия и проявились у Застрахованного при следующих обстоятельствах или в результате проявления и осложнения хронических заболеваний.

Под хроническим заболеванием понимается длительно существующее стойкое отклонение от нормы и требующее постоянного (регулярного) наблюдения и/или лечения и обладающее одним из следующих условий: приобретенное, может существовать в течение неопределенного периода времени, вне зависимости от того, знал о нем Застрахованный или нет, требует медикаментозного или хирургического лечения для их устранения или снижения негативного влияния на организм; врожденное, обусловленное внутриутробными повреждениями, или воздействием иных повреждающих факторов на плод во время беременности, диагностированное при рождении, детстве или в более поздние сроки, в том числе и впервые выявленное, требующее медикаментозного или хирургического лечения для устранения симптомов или снижения негативного влияния на организм; наследственное и генное - заболевания, возникновение и развитие которых связано с дефектами в наследственном аппарате клеток, передаваемыми по наследству через гаметы, обусловлены нарушениями в процессах хранения, передачи и реализации генетической информации; существует вероятность возникновения рецидивов; носит постоянный характер или прогрессирует; не имеет известных признанных способов лечения; требует паллиативного лечения; требует долгосрочного наблюдения, консультаций, периодических осмотров, исследований или анализов, постоянного или регулярного приема лекарственных препаратов.

Согласно подпункту 11.3.7 Правил страхования, по Программе "Медицинские и иные расходы" к страховым случаям не относятся события, изложенные в пунктах 11.1 -11.2. Правил страхования, а также не подлежат оплате расходы на лечение, транспортные и медико-транспортные услуги, услуги по медицинской эвакуации или посмертной репатриации, связанные с указанными заболеваниями/состояниями/случаями или их осложнениями/последствиями, хирургические вмешательства на сердце и сосудах (ангиография, ангиопластика, ангиостентирование, ангиошунтирование, в том числе аортокоронарное шунтирование, реконструктивные операции на сердце и сосудах, любые виды абляции) даже при наличии медицинских показаний к их проведению, а также осложнения, вызванные этими видами лечения. В том случае, если стоимость процедуры (ангиографии, ангиопластики, стентирования) невозможно исключить (выделить) из общего счета, то она приравнивается к стоимости 3 (трех) суток госпитализации в отделении общего профиля или 2 (двух) суток в отделении реанимации и интенсивной терапии.

При оформлении Договора страхования Евтеева Т.И. своей подписью подтвердила, что ей понятны и она согласна с тем, на каких условиях с ней заключается договор страхования, что она уведомлена о наличии исключений из страхового покрытия, которые ее были разъяснены и с которыми она была ознакомлена, что ей предоставлена вся необходимая и существенная информация о страховщике и страховой услуге, что она ознакомлена и согласна с условиями добровольного страхования.

Тогда как было указано выше, в соответствии с условиями договора страхования к страховым случаям не относятся события, изложенные в пунктах 11.1 -11.2. Правил страхования, а также не подлежат оплате расходы на хирургические вмешательства на сердце и сосудах. В соответствии с подпунктом 11.2.10.1 Правил страхования Страховыми случаями по всем Программам не являются и страхованием не покрываются события, признаки которых имели место до начала действия Договора страхования и/или после даты окончания срока страхования, а также наступили в период его действия и проявились у Застрахованного при следующих обстоятельствах или в результате проявления и осложнения хронических заболеваний.

Из материалов дела следует, что Евтеева Т.И. обращалась к уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций.

Решением финансового уполномоченного фио N У-21-38344/5020-011 от 22.04.2020 года отказано в удовлетворении требований Евтеевой Т.И. к адрес "ВСК" о взыскании страхового возмещения по договору страхования в части расходов, связанных непосредственно с операцией.

В ходе рассмотрения обращения Евтеевой Т.И. финансовым уполномоченным была назначена медицинская экспертиза.

Согласно выводам Экспертного заключения N У-21-3 8344/3020-004 от 07.04.2021 года, выполненного ООО "МАРС", предоставленные документы не содержали достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу всех вопросов, поставленных перед экспертом. Не представлялось возможным достоверно высказаться о том, являлся ли острый коронарный синдром проявлением или осложнением хронического заболевания. Предоставленными документами подтверждались факты наступления событий, имеющих признаки предусмотренных условиями страхования - "Медицинские расходы" и "Транспортные и медико-транспортные расходы, медицинская эвакуация". Согласно Фактуре N 81016879 (Скорая медицинская помощь адрес): "Дата оказания помощи: 29.09.2019, выезд бригады скорой медицинской помощи с оказанием помощи 5 000 CZK". Согласно Выписному эпикризу из медицинской карты амбулаторного больного N 914 из ГБУЗ "Бузулукская больница скорой медицинской помощи" и Выписному эпикризу из Всеобщей факультетской больницы в Праге "... Госпитализация с 29.09.2019 по 05.10.2019. Течение госпитализации: 72-летняя туристка из России, лечившийся от стенокардии, поступила с подозрением на острый коронарный синдром с болью в груди продолжительностью 3 часа, иррадиирующей в спину и верхнюю конечность, на ЭКГ присутствует БПНПГ. Срочная коронарография была выполнена с обнаружением значительного заболевания двух артерий - критического стеноза RIA и ACD. Пациентка была представлена с результатами (сердечной бригаде) и было назначено выполнить срочную процедуру. PCI RIA и ACD. Впоследствии было срочно выполнено PCI ACD лекарственным шариком PCI RIA с имплантацией лекарственного стента. Пациент перенес операцию без осложнений, пункция катетера в правом паху спокойная. Эхокардиография выявляет хорошую систолическую функцию левого желудочка с фракцией выброса 60%, наблюдается гипокинез базального сегмента нижней стенки, без значительного дефекта клапана или выпота в перикарде.

Пациентка сердечно-легочно стабильна во время госпитализации, пероральная терапия была увеличена для исправления артериальной гипертонии. Пациентка выписывается в стабилизированном состоянии домой, транспортировка обеспечена... ". Так как согласно выписному эпикризу из Всеобщей факультетской больницы в Праге Евтеева Т.И. лечилась от стенокардии, которая является формой ишемической болезни сердца, острый коронарный синдром, наиболее вероятно, явился проявлением дестабилизации хронического течения ишемической болезни сердца. Таким образом, среди причин и обстоятельств указанных реализовавшихся событий имеются такие, которые согласно условиям страхования, могут исключать часть событий из числа страховых случаев - была проведена коронарография с имплантацией стента, что является хирургическим вмешательством на сердце и сосудах. В отношении остальной части событий категорично и достоверно высказаться не представляется возможным, так как не предоставлены медицинские документы, содержащие информацию о лечении у кардиолога, в связи с чем невозможно установить, является ли острый коронарный синдром проявлением и осложнением хронического заболевания.

Руководствуясь ч. ч. 1-4 ст. 67, ч. 3 ст. 86 ГПК РФ, суд пришел к выводу, что экспертное заключение N У-21-3 8344/3020-004 от 07.04.2021 года, выполненное экспертом ООО "МАРС", являлось полным и ясным, не содержало противоречий, основания для иного толкования выводов экспертов отсутствовали. Квалификация и соответствующее образование экспертов подтверждались приложенными к заключению документами. Заключение эксперта соответствовало требованиям ст. 86 ГПК РФ. Таким образом, у суда обоснованно отсутствовали основания не доверять указанному экспертному заключению.

Как указано в п. 4 Разъяснений по вопросам, связанным с применением Федерального закона от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 18 марта 2020 года), если при рассмотрении обращения потребителя финансовым уполномоченным было организовано и проведено экспертное исследование, то вопрос о необходимости назначения судебной экспертизы по тем же вопросам разрешается судом применительно к положениям статьи 87 ГПК РФ о назначении дополнительной или повторной экспертизы, в связи с чем на сторону, ходатайствующую о назначении судебной экспертизы, должна быть возложена обязанность обосновать необходимость ее проведения.

Несогласие заявителя с результатом организованного финансовым уполномоченным экспертного исследования, наличие нескольких экспертных исследований, организованных заинтересованными сторонами, безусловными основаниями для назначения судебной экспертизы не являются.

Проанализировав собранные доказательства, руководствуясь законодательством, регулирующим спорные правоотношения, суд пришел к правильному выводу, что в части расходов, связанных с проведением операции, у страховщика отсутствовали правовые основания для выплаты страхового возмещения, так как истцу была проведена коронарография с имплантацией стента, что является хирургическим вмешательством на сердце и сосудах. В тоже время, операция на сердце и сосудах является прямым исключением из страхового покрытия на основании подпункта 11.3.7 Правил страхования, по Программе "Медицинские и иные расходы". При таких обстоятельствах исковые требования обоснованно были отклонены судом.

Проверив дело с учетом требований ст. 327.1 ГПК РФ, в пределах доводов апелляционной жалобы, судебная коллегия соглашается с приведенными выводами суда, поскольку они являются правильными и обоснованными, и не находит оснований для отмены принятого решения.

Доводы апелляционной жалобы о том, что суд допустил халатное отношение к рассматриваемому спору, поскольку в начале описательно-мотивировочной части решения суда допущены многочисленные описки, судебная коллегия признает настоятельным, так как определением суда от 08.10.2021 в порядке ст. 200 ГПК РФ указанные неточности были устранены.

Доводы апелляционной жалобы о том, что истец представила медицинские документы, подтверждающие отсутствие у нее хронических заболеваний сердца, на учете у кардиолога не состояла, к данному специалисту за медицинской помощью не обращалась, судебная коллегия отклоняет, поскольку данный довод правового значения не имеет, так как операция на сердце и сосудах является прямым исключением из страхового покрытия на основании подпункта 11.3.7 Правил страхования, по Программе "Медицинские и иные расходы".

Фактически доводы апелляционной жалобы истца выражают несогласие с оценкой доказательств и обстоятельств дела произведённой судом, однако по существу их не опровергают, оснований к отмене решения не содержат, не могут служить основанием для отмены или изменения постановленного судебного акта. Ммотивы, по которым суд пришел к выводу о наличии оснований для отказа в удовлетворении требований истца, а также оценка доказательств, подтверждающих эти выводы, приведены в мотивировочной части решения суда, и считать их неправильными у судебной коллегии не имеется оснований.

При разрешении спора судом первой инстанции верно определены юридически значимые обстоятельства дела, правильно применены нормы материального и процессуального права, собранным по делу доказательствам дана надлежащая правовая оценка, выводы суда в полной мере соответствуют обстоятельствам дела.

Нарушений норм материального и процессуального права судом при принятии решения не допущено, при таких обстоятельствах, судебная коллегия приходит к выводу, что оснований, предусмотренных ст. 330 ГПК РФ для отмены решения суда по доводам апелляционной жалобы не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Кунцевского районного суда адрес от 18 августа 2021 года, с учетом определения суда от 08 октября 2021 года об исправлении описки, оставить без изменения, апелляционную жалобу истца Евтеевой Т.И. - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: