Определение СК по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 13 января 2022 г. по делу N 8Г-33618/2021[88-1393/2022-(88-32026/2021)]

Судебная коллегия по гражданским делам ФИО3 кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего судьи ФИО4, судей ФИО10, ФИО5

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Межрегионального общественного учреждения "Агентство по защите прав потребителей" в интересах ФИО2 к государственному учреждению здравоохранения "Липецкая городская поликлиника N" о защите прав потребителя, по кассационной жалобе ФИО2 на решение Правобережнего районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Липецкого областного суда от ДД.ММ.ГГГГ.

Заслушав доклад судьи ФИО10, заключение прокурора ФИО6, полагавшего кассационную жалобу оставить без удовлетворения, судебная коллегия

установила:

Межрегиональное общественное учреждение "Агентство по защите прав потребителей" обратилось в интересах ФИО2 в суд с иском к государственному учреждению здравоохранения "Липецкая городская поликлиника N" (далее - ГУЗ "Липецкая городская поликлиника N) о взыскании в пользу ФИО2 понесенных убытков для восстановления здоровья в размере 282 087 руб, компенсации морального вреда в размере 5 000 000 руб, штрафа, судебных расходов.

В обоснование заявленных требований указала, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 обратилась к врачу-колопроктологу ГУЗ "Липецкая городская поликлиника N" ФИО7 с жалобами на затруднительную дефекацию, а также указала, что дефекация происходит с примесью крови. На основании осмотра врачом ФИО7 был поставлен диагноз - хронический геморрой, после чего истцу было назначено лечение, улучшения здоровья истца не наблюдалось, несмотря на соблюдение всех предписаний врача. В связи с ухудшением состояния здоровья, истец в сентябре 2019 года обратилась в ГУЗ " "адрес" онкологический диспансер" (далее - "Липецкий ООД") для проведения обследования и установления диагноза. При проведении ГУЗ "Липецкий ООД" колоноскопии у ФИО2 была выявлена опухоль в сигмовидной кишке - аденокарцинома (злокачественная опухоль), в связи с чем она была направлена в ФГБУ "НМИЦ онкологии им. ФИО8" Минздрава России на обследование, а также для проведения повторных (дополнительных) исследований. На основании всех проведенных обследований, а также анализов ФГБУ "НМИЦ онкологии им. ФИО8" Минздрава России, у ФИО2 выявлен рак сигмовидной кишки 2 стадии. После выявления данного диагноза ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ было проведено хирургическое вмешательство (лечение), а именно: лапароскопическая резекция сигмовидной кишки. Однако операция не дала положительных результатов, заболевание прогрессировало до 3 стадии, установлена инвалидность 1 группы. Истец полагает, что из-за халатности, непрофессионализма со стороны врача-колопроктолога ФИО7, несвоевременного проведения досконального и тщательного обследования, необходимого для установления наиболее точного и правильного диагноза, а также долгого лечения ошибочно поставленного ФИО2 диагноза ее здоровью нанесен существенный вред.

ФИО2 обратилась с заявлением в ООО ВТБ ММ о несоблюдении ГУЗ "Липецкая городская поликлиника N" прав и законных интересов застрахованных лиц при получении медицинской помощи в системе ОМС "адрес". Специалистом-экспертом качества медицинской помощи (врачом) были проведены целевые экспертизы качества медицинской помощи ответчиком по случаям оказания медицинской помощи ФИО2 По результатам экспертиз было выявлено нарушение оформления медицинской документации.

Решением Правобережнего районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Липецкого областного суда от ДД.ММ.ГГГГ, в удовлетворении иска отказано.

В кассационной жалобе ФИО2 ставит вопрос об отмене постановленных по делу судебных актов, ссылаясь на нарушение норм материального и процессуального права. Заявитель полагает, что экспертное заключение ФИО1 "Бюро СМЭ" N от ДД.ММ.ГГГГ является недопустимым доказательством, суды необоснованно отказали в производстве повторной экспертизы.

Проверив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в кассационной жалобе, судебная коллегия по гражданским делам ФИО3 кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

Согласно части 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами ФИО3 и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Таких нарушений при рассмотрении настоящего дела судами не допущено.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Судами установлено и следует из материалов дела, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 обратилась к врачу-колопроктологу ГУЗ "Липецкая городская поликлиника N" ФИО7 с жалобой на запоры и стул периодически с примесью крови. После осмотра постановлен диагноз "хронический геморрой". Назначена на ректороманоскопию на ДД.ММ.ГГГГ.

До ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 к врачу-колопроктологу с подобными жалобами не обращалась.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 была осмотрена врачом-колопроктологом. "Основной диагноз: К64.9. Жалуется на запоры. Об-но: кожные покровы обычной окраски, 36, 6. Живот мягкий, безболезненный, кишечник спазмирован. Периферические лимфоузлы не воспалены. Протокол ректороманоскопии: тонус кишечника повышен, складки расправляются плохо. Слизистая розовая. Сосудистый рисунок усилен. В просвете слизь. Наружные геморузлы не воспалены. Заключение: СРК. Хронический геморрой. Диагноз: хронический геморрой. СРК. Назначение: диета, режим питания, сбор трав, пробиотики, диосмин".

В журнале регистрации исследований, выполняемых в кабинете проктологии N ГУЗ "Липецкая городская поликиника N" (начат: январь 2018 года, окончен июнь 2019 года) содержится запись: "678/14 8 ноября 018 года 9:00 ФИО2, 1979, Лебендянская, 39, сам, хр. геморрой. RRS. Тубус введен до 30 см, слизистая гиперемирована, сосочки ув, увеличены гемор.узлы. Заключение: хр. геморой. Катаральный проктосимоидит".

15 и ДД.ММ.ГГГГ истец вновь осмотрен врачом-колопроктологом. Состояние удовлетворительное. Диагноз "хронический геморрой".

После ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 вплоть до ДД.ММ.ГГГГ к врачу-колопроктологу не обращалась, таким специалистом не осматривалась.

ДД.ММ.ГГГГ по результатам осмотра выставлен основной диагноз "К64.9. Жалобы: жалуется на выделение крови при дефекации, стул регулярный 1 раз в день, живот мягкий, безболезненный, кишечник не спазмирован, ректальный осмотр - гемор.улы не воспалены, крови нет. Диагноз: хронический геморрой. Назначения: диета, режим питания, для исключения дивертикулярной болезни напр. на фкс".

ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ "Липецкий ООД" истцу проведена видеоколоноскопия, аппарат проведен в дистальную треть сигмовидной кишки, при колоноскопии выявлена опухоль в сигмовидной кишке, гистологическое заключение - аденокарцинома.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им ФИО8" Минздрава Российской Федерации IV. Научно-исследовательский институт клинической онкологии (04.00.00.00) Диагноз при поступлении: "С 18.7 Рак сигмовидной кишки СТ3N1М0, стадия II". Диагноз при выписке "рак сигмовидной кишки рТ4аN2аМ0".

ДД.ММ.ГГГГ проведена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки. Согласно гистологическому заключению от ДД.ММ.ГГГГ "опухоль сигмовидной кишки имеет строение аденокарциономы G2, прорастающей в брюшину и клетчатку брыжейки слой (инфильтративный тип роста)".

В выписном эпикризе указан анамнез: "считает себя больной с ноября 2018 года, когда стала отмечать появление крови в кале. Лечилась от геморроя до сентября 2019 года - безрезультатно. В сентябре 2019 года на фоне ухудшения состояния обратилась к проктологу по месту жительства, где при колоноскопии выявлена опухоль в сигмовидной кишке, гистологически аденокарцинома. При комплексном обследовании отдаленных метостазов не выявлено. Пациентка направлена в НМИЦ онкологии им. ФИО8, где при обследовании диагноз подтвержден".

В периоды с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 находилась на стационарном лечении в дневном стационаре ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. ФИО8" Минздрава России (далее - НМИЦ онкологии им. ФИО8")с диагнозом "рак сигмовидный кишки".

ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ "Липецкий ООД" проведена видеоколоноскопия. "Аппарат проведен в купол слепой кишки. На осмотренном участке: слизистая розовая, складки острые, расстояние между ними не изменено, сосудистый рисунок не деформирован. Область анастомоза: овальной формы, слизистая розовая. Тонус наружного внутреннего сфинктера прямой кишки не изменен. Заключение: состояние после резекции сигмовидной кишки".

Из анамнеза: " ДД.ММ.ГГГГ в ФГБУ "НМИЦ онкологии им. ФИО8" ("адрес") выполнена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки, затем 8 курсов ПХТ XELOX (последний - ДД.ММ.ГГГГ). При контрольном обследовании (МТР ОБП) выявлено прогрессирование - МТС в печень. Диагноз: рак сигмовидной кишки Still T4N2M0 - состояние после операции + 8 ПХТ XELOX. Прогресс - МТС в печень. IV кл.гр. Продолжить лечение в ФГБУ "НМИЦ онкологии им. ФИО8" МЗ РФ ("адрес"). Явка в ГУЗ "Липецкий ООД" при согласии пациентки"

Для проверки доводов сторон относительно обоснованности выставленного ГУЗ "Липецкая городская поликлиника N" истцу ДД.ММ.ГГГГ диагноза "хронический геморрой", правильности и своевременности назначенного ей лечения, наличия у врача объективных данных, дающих возможность в ноябре 2018 года заподозрить у истца аденокарциному сигмовидной кишки, соответствия оказанной медицинской помощи по анамнезу и симптоматике установленным стандартам и рекомендациям, наличия причинно-следственной связи между выявленным у истца раком сигмовидной кишки и оказанной ей медицинской помощью, судом ФИО3 инстанции по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено экспертному учреждению ФИО1 "Бюро СМЭ". В состав комиссии экспертов врачей включены проктолог БМУ КОКБ ФИО9 и онколог (опухолей брюшной полости) ФИО1 С.П.

Согласно заключению экспертной комиссии N от ДД.ММ.ГГГГ клинический диагноз "хронический геморрой" ФИО2 при ее обращении ДД.ММ.ГГГГ за медицинской помощью в ГУЗ "Липецкая городская поликлиника N" был поставлен своевременно и правильно. Результаты проведенного ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ обследования больной ФИО2, в том числе, инструментального исследования - ректороманоскопия, соответствуют выставленному ей диагнозу "хронический геморрой, синдром раздраженного кишечника".

Имевшиеся у ФИО2 заболевания в виде синдрома раздраженной кишки и геморроя имели хронический характер (более двух лет), проявлялись проблемами с опорожнением кишечника (только запоры, чередования с поносами не отмечает), иногда выделялась кровь, данная клиническая картина могла соответствовать любой патологии прямой кишки и левых отделов ободочной кишки. При обращении ФИО2 за медицинской помощью 7 и ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ "Липецкая городская поликлиника N" назначенное обследование и лечение по поводу установленного ей диагноза "хронический геморрой, синдром раздраженного кишечника" было правильным, своевременным, соответствовало клиническим рекомендациям "Колопроктология" от 2017 года.

Результаты проведенной ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 ректороманоскопии (инструментального исследования прямой и сигмовидной кишки при помомщи специального прибора - ректороманоскопа) позволяют судить о том, что при осмотре прямой кишки и дистального отдела сигмовидной на расстоянии 30 см от заднего прохода признаков онкологического заболевания (злокачественной опухоли) было не обнаружено. Таким образом, на момент обращения ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 в ГУЗ "Липецкая городская поликлиника N" у нее признаков злокачественной опухоли прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки не осматриваемом участке не установлено.

Диагноз "аденокарценома" является не клиническим, а гистологической (микроскопической) формой железистого рака. Диагноз "аденокарценома" устанавливается врачом-паталогоанатомом после проведения микроскопического исследования биопсийного материала, изъятого с диагностической целью или удаленного во время операции материала.

Анамнестические сведения в виде "периодического стула с примесью крови" в данном случае нельзя однозначно трактовать как проявления опухолевого процесса. Эти проявления могли соответствовать любой патологии прямой кишки и левых отделов ободочной кишки. Однако результаты проведенной ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 ректороманоскопии свидетельствуют о том, что на момент ее обращения ДД.ММ.ГГГГ отдела сигмовидной кишки на расстоянии 30 см, от заднего прохода признаков опухолевого (злокачественного) процесса обнаружено не было. При проведении ректороманоскопии ФИО2 тубус ректороманоскопа был введен в просвет прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки на расстоянии до 30 см, от заднего прохода, при этом осматриваемом участке толстого кишечника признаков опухолевого процесса не обнаружено, а были обнаружены признаки хронического геморроя и катарального проктосигмоидита (воспаления слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки). Если бы на данном участке имелись признаки опухолевого процесса, то они достаточно хорошо были бы видны и должны быть описаны соответствующим образом. Таким образом, на момент обращения больной ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ "Липецкая городская поликлиника N" у нее клинических признаков аденокарциномы сигмовидной кишки не имелось.

При обращении ФИО2 7 и ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ "Липецкая городская поликлиника N" клинический диагноз "синдром раздраженного кишечника, хронический геморрой" был поставлен правильно, своевременно, согласно имевшейся клинической картине и результатам ректороманоскопии. При этом были использованы все возможности обследования пациента для установления ей и диагностики указанной выше патологии.

При обращении ФИО2 7 и ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ "Липецкая городская поликлиника N" проведенное ей лечение не было противопоказано, оно соответствовало установленному диагнозу "хронический геморрой, синдром раздраженного кишечника", было адекватным, правильным и проводилось согласно клиническим рекомендациям "Колопроктология" от 2017 года. Дефектов оказания медицинской помощи не установлено. Медицинская помощь, в том числе по анамнезу и симптоматике, была оказана правильно, своевременно, в соответствии с клиническими рекомендациями "Колопроктология" от 2017 года и установленному диагнозу "хронический геморрой".

Данные представленной медицинской документации свидетельствуют о том, что пациентка ФИО2 в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ за медицинской помощью не обращалась, колопроктологом не осматривалась. ДД.ММ.ГГГГ была осмотрена колопроктологом и ей было дано направление для проведения фиброколоноскопии. Однако данное исследование ей было проведено только в сентябре 2019 года, то есть спустя примерно 5 месяцев после выданного направления, при выполнении которого у нее был обнаружен рак сигмовидной кишки.

Таким образом, если бы ФКС была сделана в апреле 2019 года, то вполне возможно, что опухоль могла быть выявлена на более ранней стадии, а не в III стадии. Лицам старше 50 лет ФКС необходимо выполнять в рамках диспансеризации раз в 2 года без всяких жалоб. Более молодым пациентам эта процедура, которая далеко не всеми переносится легко, выполняется только по жалобам и показаниям, так как рак толстой кишки в возрасте до 40 лет бывает нечасто.

Выполнять такое исследование или нет, каждый пациент решает сам. Насильно такие процедуры, требующие подготовки больного, не делаются.

На момент обращения за медицинской помощью 7 ноября 201 года ФИО2 в ГУЗ "Липецкая городская поликлиника N" и установленным при ее осмотре в этот день диагнозе "хронический геморрой" она в госпиталитзации не нуждалась. В связи с тем, что медицинская помощь при обращении ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ "Липецкая городская поликлиника N" оказана правильно и дефектов оказания медицинской помощи не обнаружено, то экспертная комиссия констатирует, что между оказанием ей медицинской помощи в указанном выше лечебном учреждении и наступившим впоследствии неблагоприятным исходом - возникновением злокачественной опухоли сигмовидной кишки, потребовавшей проведения оперативных вмешательств, причинно-следственной связи, как прямой, так и не прямой, не имеется.

Согласно данным представленной медицинской документации объективных клинических признаков за наличие злокачественного образования сигмовидной кишки при обращении ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ "Липецкая городская поликлиника N" не обнаружено. Имелись лишь субъективные анамнестические сведения, не исключающие возможности наличия опухоли в виде выделения крови при дефекации, что может встречаться и при других заболеваниях.

При обращении ФИО2 7 и ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ "Липецкая городская поликлиника N" медицинская помощь (лечебно-диагностические мероприятия, инструментальные исследовании) соответствовали установленному диагнозу "синдром раздраженного кишечника, хронический геморрой", были правильными, адекватными, проводились согласно клинических рекомендаций "Колопроктология" от 2017 года.

Диагноз "рак сигмовидной кишки", выявленный у ФИО2 в сентябре 2019 года, поставлен правильно, но установлен несвоевременно, что связано с необращением за медицинской помощью ФИО2 в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, не прохождением ею фиброколоноскопии в апреле 2019 года, а выполнением этого исследования лишь в сентябре 2019 года, когда был установлен рак сигмовидной кишки.

В данном случае ухудшение состояния здоровья ФИО2 связано с возникновением у нее злокачественной опухоли сигмовидной кишки, а не с оказанием ей медицинской помощи в ГУЗ "Липецкая городская поликлиника N".

Отказывая в удовлетворении исковых требований, руководствуясь положениями статей 12, 151, 1064, 1068, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 2, 10, 19, 22, 98 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", принимая во внимание заключение судебной экспертизы, суды ФИО3 и апелляционной инстанций пришли к выводу о том, что причинно-следственной связи между качеством оказания медицинской помощи ФИО2 и развитием у нее такого заболевания, как рак сигмовидной кишки, не имеется.

При этом суды исходили из того, что выявленный у истца диагноз "рак сигмовидной кишки" связан с необращением истца за медицинской помощью в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, а также непрохождением истцом фиброколоноскопии в апреле 2019 года по назначению колопроктолога ФИО7, а только в сентябре 2019 года, что привело к возникновению заболевания "рак сигмовидной кишки", а не с виновными действиями ответчика.

Как верно отмечено судом апелляционной инстанции, выводы комплексной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ N в совокупности с другими доказательствами по делу, даны по поставленным судом вопросам, исследование проведено по представленным материалам и документам надлежащими лицами, имеющими соответствующую квалификацию, лицензию на осуществление экспертной деятельности, с привлечением необходимых специалистов в области проктологии и онкологии. Выводы экспертов последовательны, логичны, обоснованы, объективны и непротиворечивы, не допускают неоднозначного толкования, соответствуют требованиям стаей 85, 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, являются категоричными.

Судебная коллегия кассационной инстанции соглашается с выводами судов, основанными на требованиях законодательства.

Доводы кассационной жалобы о том, что экспертное заключение ФИО1 "Бюро СМЭ" N от ДД.ММ.ГГГГ является недопустимым доказательством, являются несостоятельными, поскольку экспертиза была назначена и проведена в соответствии с порядком, установленным положениями статей 79, 84 и 85 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Нарушений при производстве экспертизы и даче заключения требования Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", статьей 79, 83-86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, которые бы свидетельствовали о неполноте, недостоверности и недопустимости заключения экспертизы и неправильности сделанных выводов суда по доводам кассационной жалобы, не установлено.

Заключение судебной экспертизы не содержит неясности или неполноты, оно мотивировано по поставленным судом ФИО3 инстанции вопросам с применением нормативно-правовой базы, а также научно-методической литературы, в силу чего его объективность и достоверность не вызывает сомнений.

Ходатайство стороны истца о назначении по делу повторной экспертизы разрешено судом ФИО3 инстанции применительно к статье 166 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с вынесением соответствующих определений, предусмотренных статьей 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, оснований для назначения повторной экспертизы установлено не было.

Оснований для применения положения пункта 2 статьи 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судом ФИО3 инстанции не установлено.

Руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия ФИО3 кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Правобережнего районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Липецкого областного суда от ДД.ММ.ГГГГ оставить без изменения, кассационную жалобу ФИО2 - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи