Апелляционное определение СК по гражданским делам Новосибирского областного суда от 01 марта 2022 г. по делу N 33-2183/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Новосибирского областного суда в составе:

Председательствующего Белик Н.В.

Судей: Зуевой С.М, Выскубовой И.А.

При секретаре: Митрофановой К.Ю.

рассмотрев в открытом судебном заседании в г.Новосибирске 01 марта 2022 года гражданское дело по апелляционной жалобе Болдыревой Тамары Ивановны на решение Железнодорожного районного суда г.Новосибирска от 17 ноября 2021, которым постановлено:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с Болдыревой Т. И. в пользу ООО "МБЭКС" расходы на производство экспертизы в размере 61 800 рублей.

Заслушав доклад судьи Новосибирского областного суда Зуевой С.М, объяснения представителей Б. Т.В. - Гончаровой Т.Л. и Манилова И.О, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Болдырева Т. И. обратилась в суд с иском к АО "АльфаСтрахование" о взыскании суммы страхового возмещения, компенсации морального вреда, штрафа, неустойки.

В обоснование требований указала, что ДД.ММ.ГГГГ в пользу Болдырева Ю. А. заключила с АО "АльфаСтрахование" договор страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства.

Был выдан международный страховой полис CAS - N от ДД.ММ.ГГГГ со сроком действия с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. (том 1 л.д.169-171).

Страховая сумма составляет 50 000 долларов США.

ДД.ММ.ГГГГ во время нахождения Болдырева Ю. А. в г. П. (Таиланд) наступил страховой случай.

Общая сумма лечения в Bangkok Hospital Pattaya составила 1 032 639 тай.бат (32 500 долларов США по курсу на моменты выплаты).

Сервисная компания произвела оплату в госпиталь Pattaya Memorial Hospital 2 500 долларов США, тем самым лимит на медицинские услуги в размере N% был частично исчерпан.

Страховщик исполнил обязательства не в полном объёме, отказал в выплате страховой суммы в пределах потраченных средств на медицинские услуги - 1 032 639 тай.бат (32 500 долларов США), сославшись на п.5.6, п.5.6.1 Правил страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, а именно в связи с тем, что застрахованный обратился за медицинской помощью при обострении хронического заболевания. В данном случае лимит возмещения составляет 2 500 долларов США, выплата произведена сервисной компанией в клинику.

Истец просила взыскать с АО "АльфаСтрахование" страховое возмещение в размере 369 250 рублей, компенсацию морального вреда в 30 000 рублей, штраф 184 625 рублей, неустойку в размере 2 658, 40 рублей, начиная с ДД.ММ.ГГГГ по день фактического исполнения обязательства.

ДД.ММ.ГГГГ Железнодорожным районным судом "адрес" постановлено указанное выше решение, с которым не согласилась Болдырева Т. И. и в апелляционной жалобе её представитель Манилов И.О. просит решение суда отменить, как постановленное с нарушением норм материального и процессуального права; исковые требования удовлетворить в полном объёме (том 3 л.д.44-50).

В обоснование доводов жалобы указывает, что законом установлена обязанность страховщика возмещать расходы, связанные с оплатой медицинской помощи при наступлении страхового случая в связи с оказанием экстренной и неотложной помощи в полном объеме при угрозе жизни гражданину, находящемуся за рубежом (ч.5 ст.14 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию").

Судебной экспертизой подтверждено, что застрахованный нуждался в госпитализации и проведении хирургической операции (то есть в оказании медицинской помощи в экстренной форме) в связи с наличием угрозы его жизни. Отвечая на вопрос N, эксперты указали, что "При развитии острого "данные изъяты" показана экстренная госпитализация ввиду того, что состояние является жизни угрожающим... " (стр. 17 экспертного заключения).

Установление АО "АльфаСтрахование" максимального лимита возмещения в размере 5% от общей страховой суммы при наступлении случая, угрожающего жизни застрахованного, является злоупотреблением правом. Данное положение лишает застрахованного на справедливое возмещение затрат, понесенных на медицинские услуги.

У истца в любом случае возникает право на получение полного страхового возмещения - вне зависимости от наличия или отсутствия факта обострения хронического заболевания. Ответчик не вправе не только уменьшать сумму страховой выплаты, но и не вправе исключать из страховой выплаты оплату отдельных видов оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме (о чем свидетельствует судебная практика судов иных регионов).

Возмещение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи, осуществляется страховой организацией в полном объеме, если будет доказано, что присутствовал критерий потенциальной угрозы жизни и здоровью гражданина, поскольку такая помощь носит неотложный, экстренный характер и вне зависимости от того, является ли произошедшее вновь возникшим или хроническим заболеванием.

АО "АльфаСтрахование", являясь в силу ст.938 ГК РФ профессиональным участником рынка страховых услуг, учитывая, что спорные договорные отношения оформлялись на основании Правил страхования, утвержденных ответчиком, несет обязанность по организации своей деятельности таким образом, чтобы исключить вероятность возникновения случаев сомнений в определении условий договора страхования.

Истец при заключении договора страхования не знал о наличии ряда ограничений при выплате страховой суммы, поскольку ответчик ему об этом прямо не сообщил. Истец рассчитывал при обращении за медицинской помощью при угрозе жизни получить полное возмещение в пределах страховой суммы, то есть в пределах 50 000 долларов США.

Судом не дана оценка заключению специалиста-лингвиста ООО "Бюро судебных экспертиз", из которого следует, что п.1 ч.5 ст.14 Федерального закона от 15.08.1996 N114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию" в любом случае предусматривает выплату страховой суммы, но в разных формах - путем возмещения застрахованному той суммы, которую он заплатил самостоятельно; и путем прямой выплаты застрахованному лицу или медицинской организации денежных средств в целях оказания застрахованному необходимых медицинских услуг.

Рассмотрев дело в соответствии со статьей 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе, судебная коллегия не находит оснований для её удовлетворения и отмены обжалуемого решения суда первой инстанции, исходя из следующего.

В силу п.2 ст.1 Гражданского кодекса РФ граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора.

Согласно п.1 ст.15 Гражданского кодекса РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Согласно ст.934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В соответствии с ч.2, 3 ст.940 ГК РФ, договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (пункт 2 статьи 434) либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абзаце первом настоящего пункта документов.

В соответствии со ст.943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Как установлено судом и следует из материалов дела, ДД.ММ.ГГГГ между АО "АльфаСтрахование" (страховщик) и Болдыревой Т. И. (страхователь) заключен договор страхования по программе Крассик (С) по страховым рискам - медицинские и иные расходы (кроме п.п.4.1.1.8 - 4.1.1.14.) - граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, с размером страхового возмещения, эквивалентным 50000 USD на каждого застрахованного, период страхования с ДД.ММ.ГГГГ- ДД.ММ.ГГГГ.

В подтверждение заключения договора страхования истцу Болдыревой Т. И. выдан международный страховой полис N.

Из текста договора следует, что страхователь подтверждает, что ознакомлен с вышеуказанными правилами страхования.

Действие договора страхование распространялось на Болдырева Ю. А, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

ДД.ММ.ГГГГ в период нахождения Болдырева Ю. А. в Таиланде ("адрес") имело место спорное событие.

После обращения в госпиталь Pattaya Memorial Hospital, в связи с тем, что в госпитале Pattaya Memorial Hospital отсутствовали отделение кардиологии, необходимые специалисты-кардиологи (в области коронарной ангиопластики) и оборудование для клинических исследований, ему рекомендовали госпитализацию в палату интенсивной терапии в целях продолжения лечения и клинических исследований в другом госпитале.

ДД.ММ.ГГГГ был доставлен в госпиталь Bangkok Hospital Pattaya.

Сервисная компания произвела оплату в госпиталь Pattaya Memorial Hospital, лимит на медицинские услуги в размере 5% был частично исчерпан (2 500 долларов США).

В последующем сервисная компания оплатила оставшуюся часть средств в Bangkok Hospital Pattaya и уведомила застрахованного, что дальнейшая оплата оказанных медицинских услуг будет произведена уже за счет застрахованного, в том числе на продолжение лечения, обследование и операцию.

Б. Ю.А. проведена экстренная операция - шунтирование сосудов.

Общая сумма лечения в Bangkok Hospital Pattaya составила 1 032 639 тай.бат (32 500 долларов США по курсу на моменты выплаты) (т. 2 л.д. 180-187).

ДД.ММ.ГГГГ Б. Ю.А. обратился к страховщику с заявлением о выплате страховой суммы в пределах потраченных средств на медицинские услуги - 1 032 639 тай.бат (32 500 долларов США).

Страховщик в выплате возмещения отказал (т.1 л.д.63), указывая на положения п. 5.6, п. 5.6.1 Правил страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, а именно в связи с тем, что застрахованный обратился за медицинской помощью при обострении хронического заболевания. В данном случае лимит возмещения составляет 2 500 долларов США, выплата произведена сервисной компанией в клинику.

Б. Ю.А. обратился к страховщику с претензией, в которой просил выплатить оставшуюся сумму страхового возмещения в размере 5 000 долларов США. ДД.ММ.ГГГГ страховщик ответил отказом (т. 1 л.д. 64-65).

Разрешая спор и отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что диагностированное в период действия договора страхования у Б. Ю.А. заболевание " "данные изъяты"" и " "данные изъяты"" является обострением (осложнением) хронического заболевания, диагностированного ранее (до ДД.ММ.ГГГГ); заболевание требовало оказания экстренной и/или неотложной медицинской помощи, поскольку связано с угрозой для жизни застрахованного, то у страховщика возникла обязанность по выплате страхового возмещения по риску медицинские расходы в размере 5% от общей страховой суммы, что в данном случае составляет 2 500 долларов США.

Таким образом, учитывая, что указанную обязанность страховщик исполнил путем перечисления сервисной компанией денежных средств непосредственно в медицинскую организацию, суд пришёл к обоснованному выводу, что оснований для выплаты страхового возмещения в большем размере, в том числе на основании положений иных Правил, с учетом вышеизложенного, не усматривает.

Оснований не согласиться с данными выводами суда судебная коллегия не усматривает, поскольку они основаны на правильном применении норм материального права и надлежащей оценке представленных по делу доказательств.

Утверждение в апелляционной жалобе о том, что была оказана экстренная (неотложная) медицинская помощь, что является безусловным основанием для осуществления страховой выплаты в полном объёме - в пределах страховой суммы, не может являться основанием для отмены решения и удовлетворения исковых требований.

Пунктом 4 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422).

В соответствии со статьей 17 Закона N132-ФЗ условия и порядок осуществления добровольного страхования определяются правилами страхования, разрабатываемыми страховщиком или объединением страховщиков с учетом требований международных договоров Российской Федерации и законодательства Российской Федерации о страховании.

Данный Закон не определяет в категоричной форме объем страхового покрытия при заключении договора добровольного страхования имущественных интересов туриста, и не содержит прямого запрета на включение в договор условий, исключающих из страхового покрытия те или иные расходы, в также установление случаев, при которых соответствующие расходы не подлежат возмещению.

Поэтому, страховщик, разрабатывая правила страхования, которые рассчитаны на многократное применение, и не учитывают особенности конкретного застрахованного лица, которые могут повлиять на вероятность наступления страхового случая (в том числе наличие у него заболеваний, увеличивающих риск наступления страхового случая) вправе предусмотреть в них те или иные исключения из страхового покрытия, а равно случаи, при которых они не будут подлежать возмещению. Установление таких ограничений само по себе не свидетельствует о нарушении каких-либо прав потребителей.

Гражданско-правовое регулирование основано на диспозитивном методе, в связи с чем, те или иные ограничения в осуществлении гражданских прав, в том числе при формулировании условий договоров не могут подразумеваться, а должны быть прямо предусмотрено законодательством. При отсутствии таких явно выраженных ограничений стороны свободны в определении условий договора, что следует из положений статьи 421 ГК РФ.

Вышеуказанный Договор страхования между АО "АльфаСтрахование" и Б. Т.И. заключен на основании "Правил страхования расходов граждан выезжающих за пределы постоянного места жительства", "Правил страхования жизни и здоровья от несчастных случаев и болезней" и "Правил страхования имущественных рисков".

Как следует из п. 5.7.1. Правил, по страхованию непредвиденных расходов договором страхования не покрываются расходы, связанные с лечением хронического заболевания, а также его обострением и/или осложнением, не создающего угрозу для жизни застрахованного. Если необходимость оказания экстренной и/или неотложной медицинской помощи связана с угрозой для жизни застрахованного, то максимальный лимит возмещения по риску медицинские расходы составляет 5% от общей страховой суммы, если иное не указано в договоре страхования.

Из текста договора следует, что истец при заключении договора страхования была ознакомлена с Правилами и условиями страхования, согласилась с ними в полном объёме, условия договора страхования не оспорила.

Определением суда была назначена судебно-медицинская экспертиза по установлению причины возникновения у Болдырева Ю. А. заболевания, диагностированного в госпитале Pattaya Memorial Hospital и Bangkok Hospital Pattaya.

Согласно заключению NП178-07/21 экспертов ООО Международного бюро судебных экспертиз оценки и медиации "МБЭКС", диагноз " "данные изъяты"", установленный в П. Мемориал Госпиталь и диагноз " "данные изъяты"", установленный в Бангкок Госпиталь П. Б. Ю.А, ДД.ММ.ГГГГ г.р, являются реализацией рисков "данные изъяты" (обострение хронического заболевания), диагностированной ранее, т.е. до ДД.ММ.ГГГГ. Таким образом, "данные изъяты", является последствием заболевания ("данные изъяты"), диагностированного до ДД.ММ.ГГГГ.

При таких обстоятельствах, с учетом условий договора страхования, суд первой инстанции законно и обосновано отказал в удовлетворении заявленных требований, поскольку доказан факт наличия у истца хронического заболевания, которое обострилось в период его нахождения за пределами Российской Федерации, и выплата страхового возмещения в вышеуказанном размере соответствует условиям, заключённого сторонами договора и оснований для полной оплаты лечения, или иного размера из условий договора и Правил не усматривается и доводы жалобы такими основаниями не являются.

Лингвистическая экспертиза, так же не является основанием для применения судом апелляционной инстанции иных норм материального права и их иному толкованию, а также к переоценке доказательств по делу.

С учетом вышеизложенного, судом правильно определены юридически значимые обстоятельства и применены нормы права, а доводы апелляционной жалобы не опровергают установленные судом обстоятельства, по существу направлены на иное толкование норм права и условий договора, а так же на переоценку доказательств, представленных сторонами в подтверждение своих доводов и возражений, которым дана надлежащая оценка в соответствии с требованиями ст.67 ГПК РФ и оснований для иной оценки доказательств и применения иных норм права по делу судебная коллегия не усматривает, в связи с чем, они не могут служить основаниями, предусмотренными ст.330 ГПК РФ для отмены решения суда.

Руководствуясь ст.ст.328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Железнодорожного районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ в пределах доводов жалобы оставить без изменения, а апелляционную жалобу Болдыревой Т. И. - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи