Постановление Правительства Пермского края от 9 июля 2014 г. N 596-п "Об утверждении Правил отлова, регистрации, учета и содержания безнадзорных животных на территории Пермского края" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)

Постановление Правительства Пермского края
от 9 июля 2014 г. N 596-п
"Об утверждении Правил отлова, регистрации, учета и содержания безнадзорных животных на территории Пермского края"

С изменениями и дополнениями от:

9 февраля 2017 г.

В соответствии со статьей 3 Закона Российской Федерации от 14 мая 1993 г. N 4979-1 "О ветеринарии", Федеральным законом от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", в целях реализации отдельных мероприятий государственной программы "Развитие сельского хозяйства и устойчивое развитие сельских территорий в Пермском крае", утвержденной постановлением Правительства Пермского края от 3 октября 2013 г. N 1320-п, Правительство Пермского края постановляет:

1. Утвердить прилагаемые Правила отлова, регистрации, учета и содержания безнадзорных животных на территории Пермского края.

2. Настоящее постановление вступает в силу через 10 дней после дня его официального опубликования.

3. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя председателя Правительства - министра промышленности, предпринимательства и торговли Пермского края Чибисова А.В.

И.о. председателя Правительства Пермского края

А.Ю. Маховиков

Правила
отлова, регистрации, учета и содержания безнадзорных животных на территории Пермского края
(утв. постановлением Правительства Пермского края от 9 июля 2014 г. N 596-п)

С изменениями и дополнениями от:

9 февраля 2017 г.

I. Общие положения

1.1. Настоящие Правила устанавливают порядок отлова, учета, регистрации, транспортировки, содержания безнадзорных животных на территории Пермского края в целях предупреждения угрозы жизни и здоровью людей, предупреждения эпидемий и ликвидации их последствий, а также предупреждения и ликвидации болезней животных, защиты населения от болезней, общих для человека и животных.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 9 февраля 2017 г. N 42-п в пункт 1.2 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.2. Для целей настоящих Правил используются следующие основные понятия:

безнадзорные животные - пригульный скот и другие потерявшиеся, сбежавшие, брошенные или иным образом оставшиеся без попечения людей домашние животные, животные-компаньоны, животные, используемые в культурно-зрелищных мероприятиях, лабораторные и служебные животные;

собственник животного (владелец животного) - физическое или юридическое лицо, которое владеет, пользуется и распоряжается животным в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации;

пункт временного содержания - специально отведенное помещение для содержания безнадзорных животных до возврата их владельцам, передачи в приют или в пользование заинтересованным лицам, выпуска в среду обитания в месте отлова;

приют - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, осуществляющие деятельность по содержанию безнадзорных животных в течение неопределенного периода времени, проведению необходимых ветеринарных мероприятий, поиску собственника безнадзорного животного или подысканию иного лица, изъявившего желание принять на себя обязанности по дальнейшему содержанию безнадзорного животного, и обладающие необходимым для достижения указанных целей имуществом, отвечающим требованиям ветеринарно-санитарных норм и правил;

специалист в области ветеринарии - лицо, имеющее право на осуществление ветеринарной деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации;

эвтаназия животных - умерщвление животных специалистом в области ветеринарии с применением предназначенных для этого обезболивающих ветеринарных препаратов, зарегистрированных в установленном порядке;

регистрационный знак - знак с номером животного, в том числе электронный носитель информации (микрочип) с записанными на него персональными данными владельца (при наличии);

организация по отлову безнадзорных животных - юридические лица или индивидуальные предприниматели, осуществляющие отлов и транспортировку безнадзорных животных на территории Пермского края, имеющие бригаду по отлову, необходимые разрешенные и сертифицированные для этих целей средства, оборудование, технику и оборудованные (приспособленные) автомобили для осуществления отлова и транспортировки безнадзорных животных;

организация по содержанию безнадзорных животных - юридические лица или индивидуальные предприниматели, осуществляющие содержание безнадзорных животных в течение двухмесячного срока со дня отлова таких животных, а также их учет, регистрацию, эвтаназию и утилизацию трупов безнадзорных животных на территории Пермского края, имеющие подготовленный персонал, в том числе специалиста в области ветеринарии, необходимые разрешенные и сертифицированные для этих целей средства, оборудование, технику и помещения для осуществления содержания (пункт временного содержания), кастрации (стерилизации), эвтаназии и утилизации трупов безнадзорных животных;

отлов животных - это мероприятия по изъятию безнадзорных животных, проводимые организациями по отлову безнадзорных животных;

бригада по отлову - подготовленный персонал организации по отлову безнадзорных животных, занимающийся отловом (не менее двух человек);

ловец - работник организации по отлову безнадзорных животных, непосредственно осуществляющий отлов безнадзорных животных;

оборудованный (приспособленный) автомобиль - транспортное средство, укомплектованное необходимыми для транспортировки отловленных безнадзорных животных средствами (переносными клетками, ошейниками, поводками, намордниками).

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 9 февраля 2017 г. N 42-п пункт 1.3 изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.3. Организация отлова, регистрации, учета, транспортировки и содержания безнадзорных животных, включая их лечение и кастрацию (стерилизацию), эвтаназии и утилизации трупов безнадзорных животных осуществляется органами местного самоуправления городских и сельских поселений и городских округов Пермского края.

1.4. Отлов, транспортировку и содержание безнадзорных животных осуществляют организации любой организационно-правовой формы, укомплектованные работниками, оборудованием и средствами, необходимыми для осуществления соответствующей деятельности, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

II. Отлов безнадзорных животных

2.1. Отлов безнадзорных животных проводится в целях:

предупреждения угрозы жизни и здоровью людей;

предупреждения и ликвидации болезней животных и их последствий;

защиты населения от болезней, общих для человека и животных;

регулирования численности безнадзорных животных;

возвращения безнадзорных животных их владельцам.

2.2. Отлову подлежат безнадзорные животные, в том числе имеющие ошейник или регистрационный знак.

2.3. Отлов безнадзорных животных осуществляется на основании информации о месте нахождения безнадзорных животных, поступившей в Инспекцию, государственные учреждения ветеринарии края, организацию по отлову безнадзорных животных от граждан и юридических лиц в письменном виде или по телефону, по электронной почте.

Информация о месте нахождения безнадзорных животных, поступившая по телефону, заносится в журнал регистрации информации о местах нахождения безнадзорных животных по форме согласно приложению 1 к настоящим Правилам.

Информация о месте нахождения безнадзорных животных, поступившая в Инспекцию или государственные учреждения ветеринарии края, передается в организации по отлову безнадзорных животных в течение одного рабочего дня. Меры по отлову безнадзорных животных организациями по отлову принимаются в течение 3 календарных дней со дня поступления информации о месте их нахождения. При значительной (более 50 км) удаленности места нахождения безнадзорных животных от места нахождения организации по отлову безнадзорных животных меры по отлову безнадзорных животных принимаются в срок, не превышающий 14 календарных дней со дня поступления информации.

2.4. При выявлении гражданами и юридическими лицами безнадзорных животных на территории принадлежащих им на праве собственности или ином вещном праве земельного участка, здания, строения, сооружения указанные лица должны сообщить о факте выявления на территории безнадзорных животных в организацию по отлову безнадзорных животных, Инспекцию либо государственные учреждения ветеринарии края и обеспечить доступ в помещение (на территорию) ловцам (бригадам по отлову).

Отлов безнадзорных животных на закрытых территориях организаций проводится на договорной основе. Запрещается уничтожение безнадзорных животных на территориях организаций собственными силами.

2.5. На основании поступившей информации о месте нахождения безнадзорных животных организацией по отлову безнадзорных животных разрабатывается график и маршрут отлова безнадзорных животных.

2.6. Отлов безнадзорных животных рекомендуется осуществлять в отсутствие людей.

2.7. Ловцам (бригадам по отлову) категорически запрещается:

совершать действия, причиняющие безнадзорному животному страдания, увечья, травмы либо влекущие болезнь или гибель безнадзорного животного;

проводить отлов безнадзорных животных в присутствии несовершеннолетних, за исключением случаев, когда поведение безнадзорных животных угрожает жизни или здоровью человека (людей);

использовать огнестрельное и иное оружие и средства, травмирующие безнадзорных животных или опасные для их жизни и здоровья;

изымать безнадзорных животных из квартир, с территорий частных домовладений без согласия собственников или совместно проживающих с ними лиц, снимать с привязи безнадзорных животных, временно оставленных в общественных местах, у магазинов, аптек и других организаций;

наглухо закрывать окна в автомобиле с безнадзорными животными;

присваивать отловленных безнадзорных животных, продавать и передавать их физическим лицам и организациям.

III. Транспортировка безнадзорных животных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 9 февраля 2017 г. N 42-п в пункт 3.1 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.1. Транспортировка отловленных безнадзорных животных должна осуществляться на оборудованных (приспособленных) автомобилях.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 9 февраля 2017 г. N 42-п пункт 3.2 изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.2. Оборудованные (приспособленные) автомобили должны быть в технически исправном состоянии и укомплектованы переносными клетками для безнадзорных животных, ошейниками, поводками, намордниками для применения в случае необходимости. После отлова безнадзорные животные, за исключением безнадзорных животных крупного размера, помещаются в клетки, в которых их загружают в оборудованные (приспособленные) автомобили и доставляют в пункты временного содержания организации по содержанию безнадзорных животных.

Транспортировка безнадзорных животных крупного размера осуществляется вне клеток в кузове оборудованного (приспособленного) автомобиля.

Безнадзорные животные не должны содержаться в оборудованном (приспособленном) автомобиле более 8 часов с момента отлова.

3.3. При погрузке, перевозке и выгрузке безнадзорных животных должны использоваться устройства, предотвращающие увечья или гибель животных.

3.4. Непосредственно после транспортировки отловленных безнадзорных животных в пункт временного содержания ловцы и организация по содержанию подписывают акт отлова и передачи безнадзорных животных в пункт временного содержания по форме согласно приложению 2 к настоящим Правилам.

IV. Учет и содержание безнадзорных животных

4.1. Ловцы (бригады по отлову) доставляют отловленных безнадзорных животных в пункт временного содержания организации по содержанию безнадзорных животных, где такие животные подлежат клиническому осмотру специалистом в области ветеринарии в день отлова с целью выявления заразных и иных заболеваний.

Раненые безнадзорные животные или безнадзорные животные с явными признаками болезни проходят ветеринарное освидетельствование в течение трех часов после поступления в пункт временного содержания организации по содержанию безнадзорных животных, им оказывается неотложная ветеринарная помощь.

4.2. Специалист в области ветеринарии непосредственно после клинического осмотра каждого безнадзорного животного составляет заключение о клиническом состоянии безнадзорного животного по форме согласно приложению 3 к настоящим Правилам, в котором содержится информация о клиническом состоянии безнадзорного животного, наличии или отсутствии заразных и иных заболеваний у безнадзорного животного.

4.3. Отловленные безнадзорные животные подлежат постановке на учет в день отлова.

На каждое отловленное безнадзорное животное, доставленное в пункт временного содержания организации по содержанию безнадзорных животных, оформляется карточка учета безнадзорного животного согласно приложению 4 к настоящим Правилам.

Сведения о безнадзорных животных заносятся в реестр по учету безнадзорных животных, который ведется в электронном виде и на бумажном носителе по форме реестра по учету безнадзорных животных согласно приложению 5 к настоящим Правилам.

4.4. Заключение о клиническом состоянии безнадзорного животного и карточка учета безнадзорного животного подлежат хранению в организации по содержанию безнадзорных животных в течение одного года со дня отлова.

4.5. Поступившие в пункт временного содержания организации по содержанию безнадзорных животных отловленные безнадзорные животные помещаются в карантинной зоне с последующим перемещением в зону основного содержания.

4.6. Отловленные безнадзорные животные, имеющие регистрационные знаки, в том числе микрочип, содержатся в пункте временного содержания организации по содержанию безнадзорных животных отдельно от остальных безнадзорных животных. Раздельному содержанию подлежат животные разных видов, разнополые животные (за исключением детенышей и их матерей).

4.7. Отловленных безнадзорных животных, больных заразными заболеваниями, с подозрениями на особо опасные заболевания изолируют в отдельные отсеки (боксы) или вольеры карантинной зоны.

4.8. Отловленные безнадзорные животные содержатся в карантинной зоне пункта временного содержания организации по содержанию безнадзорных животных в течение 15 календарных дней после их осмотра, диагностики, дегельминтизации и вакцинации против бешенства.

4.9. Отловленные безнадзорные животные содержатся в пункте временного содержания организации по содержанию безнадзорных животных в течение 2 месяцев. В этот период в отношении отловленных безнадзорных животных осуществляются лечебно-профилактические мероприятия, в том числе вакцинация против бешенства и дегельминтизация.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 9 февраля 2017 г. N 42-п пункт 4.10 изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.10. Организация по содержанию безнадзорных животных должна обеспечить содержание безнадзорных животных в отсеках, боксах, вольерах, клетках, исключающих скученность и травмирование животных друг другом, спаривание безнадзорных животных.

Каждый отсек, бокс, вольер, клетка должен быть укомплектован сухой подстилкой, емкостями для кормления и поения в количестве, достаточном для содержащихся в них безнадзорных животных, а также защитой от ветра при содержании животных в уличных условиях. В вольере, клетке для кошек должны быть установлены емкости (лотки) для удовлетворения естественных физиологических потребностей.

Наличие воды в отсеках, боксах, вольерах, клетках должно быть постоянным, доступ к воде свободным.

4.11. Утратил силу.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 4.11

4.12. Размеры отсеков, вольеров и клеток должны обеспечивать удовлетворение потребности безнадзорных животных в движении.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 9 февраля 2017 г. N 42-п пункт 4.13 изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.13. Рацион и периодичность питания безнадзорных животных устанавливается в зависимости от вида, возраста, веса животного и вида применяемого корма.

4.14. Утратил силу.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 4.14

4.15. Чистка клеток, боксов, вольеров проводится с помощью специального инвентаря.

4.16. Не реже одного раза в 10 дней специальный инвентарь для чистки клеток, боксов, вольеров, емкости для кормления и поения, подстилки должны проходить дезинфекцию в дезинфекционно-моечной камере.

4.17. Информация об отловленных безнадзорных животных является доступной и открытой. Владелец животного, заинтересованные лица и организации могут обратиться в организацию по содержанию безнадзорных животных за получением необходимой информации об отловленных безнадзорных животных, которая предоставляется бесплатно.

Реестр по учету безнадзорных животных размещается на официальном сайте организации по содержанию безнадзорных животных в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Обновление информации осуществляется не реже одного раза в неделю.

4.18. Розыск собственника отловленных безнадзорных животных и приобретение права собственности на безнадзорных животных осуществляются в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации.

4.19. Безнадзорные животные возвращаются их владельцам только после истечения срока, установленного пунктом 4.8 настоящих Правил. Безнадзорное животное может быть передано его владельцу ранее установленного пунктом 4.8 настоящих Правил срока, в случае представления владельцем животного в организацию по содержанию безнадзорных животных документов, подтверждающих наличие у животного необходимых прививок с не истекшим сроком действия вакцинационного периода.

4.20. Возврат безнадзорных животных их владельцам осуществляется при предъявлении документов или иных доказательств, подтверждающих право собственности на животное (родословная, ветеринарный паспорт, электронная идентификация, свидетельские показания и др.).

В случае возврата животного его владелец возмещает организации по содержанию безнадзорных животных расходы, связанные с отловом, кормлением, содержанием и ветеринарной обработкой нелечебного характера животного.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 9 февраля 2017 г. N 42-п в пункт 4.21 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.21. Безнадзорные животные, не возвращенные их владельцам и не подлежащие эвтаназии, подлежат стерилизации (кастрации) и чипированию, за исключением пригульного скота, животных, используемых в культурно-зрелищных мероприятиях, породистых безнадзорных животных, безнадзорных животных, имеющих регистрационные знаки (микрочипы) либо любым способом оформленные сведения о владельце, а также животных, владельцы которых выразили намерение забрать их из пункта временного содержания организации по содержанию безнадзорных животных.

Кастрация (стерилизация) безнадзорных животных осуществляется специалистом в области ветеринарии в помещении для оказания ветеринарной (хирургической) помощи на 16 день со дня отлова безнадзорных животных.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пермского края от 9 февраля 2017 г. N 42-п в пункт 4.22 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.22. После истечения срока пребывания безнадзорных животных в пункте временного содержания организации по содержанию безнадзорных животных, предусмотренного пунктом 4.9 настоящих Правил, если безнадзорные животные не востребованы их владельцами, они подлежат передаче заинтересованным лицам либо в приют.

В случае отказа приюта в принятии отловленных собаки или кошки, а также при отсутствии возможности передать их заинтересованным лицам кастрированных (стерилизованных) собак или кошек выпускают в среду обитания в месте отлова вне границ детских и спортивных площадок, территорий образовательных организаций, организаций здравоохранения и общественного питания.

4.23. При выбытии безнадзорного животного из пункта временного содержания оформляется акт выбытия безнадзорного животного на каждое безнадзорное животное по форме согласно приложению 6 к настоящим Правилам.

V. Эвтаназия и утилизация трупов безнадзорных животных

5.1. Эвтаназии подлежат безнадзорные животные в следующих случаях:

наличие признаков особо опасных болезней животных;

наличие реальной угрозы жизни и здоровью человека (агрессивное поведение безнадзорного животного), в том числе в момент отлова;

необходимость прекращения страданий животного при невозможности оказания ему помощи иным способом.

5.2. Эвтаназия безнадзорных животных осуществляется специалистами в области ветеринарии на основании заключения о клиническом состоянии безнадзорного животного.

5.3. Трупы безнадзорных животных подлежат утилизации в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в области ветеринарии.

Приложение 1
к Правилам отлова, регистрации, учета
и содержания безнадзорных животных
на территории Пермского края

Форма

ЖУРНАЛ
регистрации информации о местах нахождения безнадзорных животных

N п/п	Дата	От кого поступила информация		Место нахождения безнадзорных животных	ФИО, должность принявшего информацию	Принятые меры (дата мероприятий по отлову)
		ФИО	почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты
1	2	3	4	5	6	7

Приложение 2
к Правилам отлова, регистрации, учета
и содержания безнадзорных животных
на территории Пермского края

Форма

АКТ
отлова и передачи безнадзорных животных

                от "__" __________ 20__ года N ____

По заявке регистрационный N _________ от "__" _________ 20__ г.

Место отлова (адрес по заявлению) _______________________________________

Отлов произведен работниками ____________________________________________

                                     (наименование организации)

_________________________________________________________________________

                    (должность, ФИО работника, подпись)

Отловлено животных ______________________________________________________

                                       (количество)

Передано в пункт временного содержания __________________________________

                                                (количество)

Отметка работника пункта временного содержания

_________________________________________________________________________

                             (подпись, ФИО)

Количество погибших при отлове животных _________________________ (голов)

Причина гибели животных _________________________________________________

Ловец ___________________________________________________________________

                             (должность, подпись, ФИО)

Представитель пункта временного

содержания безнадзорных животных ________________________________________

                                         (должность, подпись, ФИО)

Приложение 3
к Правилам отлова, регистрации, учета
и содержания безнадзорных животных
на территории Пермского края

Форма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о клиническом состоянии безнадзорного животного

     Мною, ______________________________________________________________

                (должность, ФИО специалиста в области ветеринарии)

_________________________________________________________________________

в присутствии работника по отлову безнадзорных животных

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проведен клинический осмотр животного.

     В результате осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________                           __________________

   (дата)                                   (подпись)

___________________________

Примечание. В результатах осмотра, кроме описания состояния здоровья безнадзорного животного, отражается следующая информация:

животное имеет признаки заразных и иных заболеваний; животное не имеет признаков заразных и иных заболеваний;

животное клинически здорово.

Приложение 4
к Правилам отлова, регистрации, учета
и содержания безнадзорных животных
на территории Пермского края

ФОРМА

Место для фотографии

     животного

КАРТОЧКА
УЧЕТА БЕЗНАДЗОРНОГО ЖИВОТНОГО

                  (заполняется на каждое животное)

              "__" ____________ 20___ г. N _____________

Местонахождение _________________________________________________________

     1. В соответствии с информацией от " __" _________ 20__ г. N _____

организация _____________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

бригада N _____ на машине: марка _____________ гос. номер _______________

произвела отлов и транспортировку животного:

категория: собака, щенок, кошка, котенок, иное (нужное подчеркнуть)

Дата поступления в организацию по отлову безнадзорных животных _________;

Пол: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть)

Порода _________________________________________________________________;

Окрас __________________________________________________________________;

Шерсть _________________________________________________________________;

Уши ____________________________________________________________________;

Хвост __________________________________________________________________;

Размер _________________________________________________________________;

Возраст (примерный) ____________________________________________________;

Особые приметы _________________________________________________________;

Идентификационная метка, чип (способ и место нанесения) _________________

________________________________________________________________________;

Государственный регистрационный номер __________________________________;

Заявители (если они привлекались к отлову):

ФИО ________________________________________, телефон __________________;

адрес __________________________________________________________________;

адрес и описание места отлова ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Проведена   передержка,   послеоперационное содержание   (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                        (название организации)

в течение ______ дней.

     3. Осуществлена передача безнадзорного животного владельцу, в приют.

     Данные:

     для юридических лиц: организация __________________________________,

адрес _________________________________, телефон _______________________,

ФИО руководителя _______________________________________________________,

ФИО и телефон ответственного за содержание (если он есть) ______________;

     для физических лиц: ФИО ___________________________________________,

адрес _________________________________, телефон _______________________,

паспортные данные ______________________________________________________,

Дата выписки животного __________________________________________________

ФИО руководителя ____________ Подпись ____________

Приложение 5
к Правилам отлова, регистрации, учета
и содержания безнадзорных животных
на территории Пермского края

Форма

РЕЕСТР
по учету безнадзорных животных

N п/п	Дата отлова	Место отлова	Вид безнадзорного животного	Порода и особенности экстерьера	Проведенные лечебно-профилактические мероприятия	Номер учетной карточки	Дата передачи безнадзорного животного и данные о владельце
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3

Приложение 6
к Правилам отлова, регистрации, учета
и содержания безнадзорных животных
на территории Пермского края

Форма

АКТ N _____

выбытия безнадзорного животного

                       "__" ________ 20__ г.

Безнадзорное животное ___________________________________________________

                       (регистрационный N животного, пол, порода, окрас,

                               возраст, регистрационной знак)

_________________________________________________________________________

Выбыло из пункта временного содержания __________________________________

                                          (наименование организации)

По причине ______________________________________________________________

               (передача владельцу, в приют, доставка к прежнему месту

                              обитания, эвтаназия)

Специалист в области ветеринарии ________________________________________

                                            (подпись, ФИО)

Руководитель организации ________________________________________________

                                        (подпись, ФИО)