Приложение 1. Заявка на включение Инвестиционного проекта в Сводный инвестиционный проект Пермского муниципального района Пермского края

Приложение 1

к Положению о конкурсном отборе
инвестиционных проектов для формирования
Сводного инвестиционного проекта
Пермского муниципального района для
включения в инвестиционный проект
Пермского края

Форма

Регистрационный N _____ от "______" ______________ 201___ г.

Заявка
на включение Инвестиционного проекта в Сводный инвестиционный проект Пермского муниципального района Пермского края

1.	Наименование организации - заявителя Инвестиционного проекта
2.	Наименование Инвестиционного проекта
3.	Адрес места нахождения организации - заявителя Инвестиционного проекта с указанием всех реквизитов
4.	Руководитель организации - заявителя Инвестиционного проекта: Ф.И.О., должность и его контактные данные (телефон, факс, электронный адрес)
5.	Ответственный организации - заявителя Инвестиционного проекта: Ф.И.О., должность и его контактные данные (телефон, факс, электронный адрес)
6.	Общая стоимость реализации Инвестиционного проекта, тыс.руб.
7.	Запрашиваемая сумма на реализацию Инвестиционного проекта из бюджета Пермского муниципального района (тыс.руб.; % от общей стоимости Инвестиционного проекта; % от финансирования строительства, реконструкции обеспечивающей инфраструктуры)	Не более 2% от общей стоимости Инвестиционного проекта*
8.	Размер софинансирования Инвестиционного проекта из внебюджетных источников (тыс.руб.; % от общей стоимости Инвестиционного проекта)	Не менее 70% от общей стоимости Инвестиционного проекта*
9.	Запрашиваемая сумма на реализацию Инвестиционного проекта из бюджета Пермского края (тыс.руб.; % от общей стоимости Инвестиционного проекта; % от финансирования строительства, реконструкции обеспечивающей инфраструктуры)	Не более 4% от общей стоимости Инвестиционного проекта*
10.	Запрашиваемая сумма на реализацию Инвестиционного проекта из федерального бюджета (тыс.руб.; % от общей стоимости Инвестиционного проекта; % от финансирования строительства, реконструкции обеспечивающей инфраструктуры)	Не более 25% от общей стоимости Инвестиционного проекта
11.	Перечень прилагаемых документов

------------------------------

* - информация носит рекомендательный характер.

Руководитель

организации - заявителя Инвестиционного проекта

________________________________ ___________________ ____________________

           (должность)                (подпись)            (ФИО)

"__" ___________ 20__ года

Заявка принята:

________________________________ ___________________ ____________________

(должностное лицо                     (подпись)            (ФИО)

Уполномоченного органа)

"___" _______________ 20__ г.