Приложение 5. Акт обследования условий жизни ребенка-инвалида и его семьи

Приложение 5
к Государственному контракту
от 15 августа 2014 г. N СЭД-33-01-03-397

Форма

Акт
обследования условий жизни ребенка-инвалида и его семьи

Дата обследования "___" ________________ 20___ г.

Комиссией в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ребенка-инвалида (далее - ребенок)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ________________________ N ______________

_________________________________________________________________________

                                 (когда и кем выдано)

место жительства ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать ______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________________________________________________,

место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о трудовой деятельности работает/не работает

должность и место работы ________________________________________________

контактные телефоны _____________________________________________________

режим и характер работы _________________________________________________

среднемесячный доход ____________________________________________________

иные сведения ___________________________________________________________

1.2. Отец ______________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

дата и место рождения __________________________________________________,

место жительства ________________________________________________________

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает),

должность и место работы ________________________________________________

контактные телефоны _____________________________________________________

режим и характер работы _________________________________________________

среднемесячный доход ____________________________________________________

иные сведения ___________________________________________________________

1.3. Родители в зарегистрированном   браке  состоят/не состоят; проживают

совместно/раздельно.

1.4. Законный представитель ____________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

дата и место рождения __________________________________________________,

место жительства ________________________________________________________

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает),

должность и место работы ________________________________________________

контактные телефоны _____________________________________________________

2. Сведения о ребенке.

2.1 Ведомственный учет

   Закреплен за учреждениями:

   Поликлиника N ________________________________________________________

   участок ________________________ телефон _____________________________

   Детская поликлиника N ________________________________________________

   участок N ______________________ телефон _____________________________

   Школа N ______________________________________________________________

   класс __________________________ телефон _____________________________

   Дошкольное образовательное учреждение

   N ______________________________ телефон _____________________________

2.2. Состояние здоровья

заболевание _____________________________________________________________

особые потребности в медицинском обслуживании ___________________________

_________________________________________________________________________

потребности в лекарственном обеспечении _________________________________

2.3. Социальная адаптация

наличие навыков общения с окружающими ___________________________________

наличие   навыков   самообслуживания   в   соответствии   с   возрастом и

индивидуальными особенностями развития ребенка __________________________

адекватность поведения ребенка в различной обстановке ___________________

_________________________________________________________________________

Иное ____________________________________________________________________

2.4. Воспитание и образование

форма освоения образовательных программ _________________________________

посещение    образовательных   учреждений, в    том    числе   учреждений

дополнительного образования детей _______________________________________

_________________________________________________________________________

успехи и проблемы в освоении образовательных  программ  в  соответствии с

возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка ______________

организация свободного времени и отдыха ребенка _________________________

_________________________________________________________________________

наличие развивающей и обучающей среды

2.5. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка __________________

_________________________________________________________________________

3. Сведения об иных родственниках ребенка _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество) степень родства, место жительства)

_________________________________________________________________________

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает _______________________________,

                                            (фамилия, инициалы ребенка)

составляет ___________________ кв.м, состоит из _________________ комнат,

на _____________________ этаже в __________________________ этажном доме.

4.2. Качество   дома    (кирпичный,  панельный,   деревянный   и т.п.;  в

нормальном   состоянии,  ветхий,  аварийный;   комнаты  сухие,   светлые,

проходные и прочее)

4.3. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

4.4. Санитарно-гигиеническое   состояние     жилой   площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

4.5. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты,  уголка,

места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ______________________

5. Дополнительные сведения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Выводы.

6.1. Помощь,   в    которой    нуждается  ребенок  (социальная, правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________

________________________________________________________________________;

6.2. Помощь, в    которой   нуждается    семья   (социальная,   правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ______________________

________________________________________________________________________;

Подписи членов комиссии:

________________________                                _________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

_______________________                                 _________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

УТВЕРЖДАЮ:

Руководитель _______________________________

________________/_________________

"___" _______________ 201 г.

М.П.