Приложение 2. Индивидуальная программа социального сопровождения семьи

Приложение 2
к Государственному контракту
от 15 августа 2014 г. N СЭД-33-01-03-397

                                                               Утверждено

                                      Руководитель ТУ МСР по городу Перми

                                                                       МП

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ СЕМЬИ

Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________

Дата рождения __________________________________________________/ возраст

Образовательное учреждение (д/сад, школа) _________________ класс _______

Поликлиника _____________________________________________________________

Количество детей в семье ________________________________________________

С кем проживает ребенок _________________________________________________

(родители, приемные родители, мачеха, отчим, бабушки, дедушки)

Договор о сотрудничестве в реализации ИПС от "___" _____________ 20___ г.

Сроки работы с семьей

с "____" _________________ 20___ г. по "___" ___________________ 20___ г.

Куратор семьи

_________________________________________________________________________

I. Паспортная часть

1. Сведения о членах семьи:

Ф.И.О. членов семьи	Степень родства	Дата рождения	Адрес регистрации и фактического проживания, контактный телефон	Место работы, учебы
	Мама
	Папа
	брат
	сестра

Члены семьи, не живущие  с  ребенком, но принимающие  активное участие  в

его жизни _______________________________________________________________

Дата рождения

Кем приходится ребенку

Место проживания

Телефон

Примечание

При разводе родителей:

Сколько лет было ребенку, когда родители развелись ______________________

С кем из родителей остался ребенок ______________________________________

Как ребенок относится к разводу _________________________________________

Поддерживаются ли отношения ребенка  с родителем, не живущим с  ним после

развода, каковы эти отношения ___________________________________________

Кто из родственников больше времени проводит с ребенком _________________

Кто из взрослых:

- помогает делать домашнее задание ______________________________________

- сидит с ребенком в случае болезни _____________________________________

- сопровождает и встречает из ОУ ________________________________________

- гуляет с ребенком _____________________________________________________

- разбирает конфликты ___________________________________________________

- что-либо другое _______________________________________________________

2. Жилищные условия:

Квартира/ жилой дом	Вид собственности	Общая и жилая площадь	Состояние и комфортность	Санитарное состояние

Условия жизни ребенка ___________________________________________________

(своя комната, уголок  в общей комнате, свой  письменный стол, отдельное

спальное место)

3. Материальное положение:

Среднедушевой доход семьи _______________________________________________

Кто из членов семьи является основным источником доходов ________________

II. Описание уровня развития ребенка

Двигательная сфера:

Интеллектуальная сфера:

Способность устанавливать контакты с окружающими:

Эмоциональная сфера:

Самообслуживание:

Речевое развитие:

III. Краткая информация о потребностях

Необходимая помощь семье:

- Получение путевки на санаторно-курортное лечение

- Медицинская помощь и реабилитация, в том числе высокотехнологичная,

- Лекарственное обеспечение

- Назначение пенсии

- Назначение мер соц. поддержки

- Получение ТСР и протезно-ортопедических изделий

- Получение путевки в дошкольное образовательное учреждение (в том  числе

специализированное)

- Получение психологической помощи

- Получение юридической помощи

- Организация досуга, доступ к услугам дополнительного образования

- Получение комплексных реабилитационных услуг

- Трудоустройство матери (законного представителя)

- Информирование о правах и льготах

- Другое:

IV. Задачи программы и ожидаемый результат:

N п/п	Мероприятие	Услуги	Результат	Ответственное лицо (Ф.И.О. специалиста, должность, организация)
1. Медицинское сопровождение
1.1.		Индивидуальные встречи с медицинским работником
1.2.		Стационарное лечение и обследование
1.3.		Оказание иного вида медицинской помощи, включая высокотехнологичную
1.4.		Оказание услуг медицинской реабилитации
1.5.		Лекарственное обеспечение
1.6.		Иные услуги
2. Социально-педагогическое сопровождение
2.1.		Индивидуальные встречи с дефектологом, логопедом, педагогом
2.2.		Обеспечение условий для получения ребенком услуг дополнительного образования (кружки, секции, клубы и т.д.)
2.3.		Обеспечение условий для посещения ребенком дошкольного образовательного учреждения (замещающей услуги)
2.4.		Обеспечение получения образования, формы получения образования в соответствии с ИПР
2.5.		Индивидуальные встречи с социальным педагогом, домашние визиты
2.6.
3. Социально-психологическое сопровожде