Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации
города Кунгура
от 20 октября 2014 г. N 766

Приложение 9
к Административному регламенту

Форма

от Ф.И.О. заявителя _____________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

N личного дела __________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ
об определении стоимости имущества гражданина-заявителя и членов его семьи или одиноко проживающего гражданина в целях признания их малоимущими

Перечень имущества	Стоимость имущества, находящегося в собственности гражданина-заявителя и членов его семьи или одиноко проживающего гражданина, в т.ч. имущества, проданного в течение расчетного периода, руб.	Стоимость имущества, исключенного из перечня, учитываемого имущества, находящегося в собственности гражданина-заявителя и членов его семьи или одиноко проживающего гражданина, руб.	Всего, руб. (гр. 2 - гр. 3)
1	2	3	4
ИТОГО

Исполнитель ___________________      Дата ___________________

Заявитель _____________________      Дата ___________________