Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
города Кунгура
от 20 октября 2014 г. N 766

Приложение 8
к Административному регламенту

Форма

от Ф.И.О. заявителя _____________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

N личного дела __________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ
об определении размера дохода гражданина-заявителя и членов его семьи или одиноко проживающего гражданина в целях признания их малоимущими

Виды доходов	Среднемесячный совокупный доход семьи, руб.	Кол-во членов семьи, чел.	Среднедушевой доход семьи, руб.
1	2	3	4
ИТОГО

Исполнитель ___________________      Дата ___________________

Заявитель _____________________      Дата ___________________