Приложение N 6. Форма 4-МО "Таблица распределения косвенных затрат между основными (доходными) отделениями (все источники)"

Приложение N 6
к Методическим рекомендациям,
утвержденным приказом
ТФОМС Пермского края
от 3 июля 2015 г. N 238

Форма 4-МО

Таблица распределения косвенных затрат между основными (доходными) отделениями (все источники)

на 2015 год

Наименование МО ______________________________ Код ___________

тыс. руб.

Код				Основные (доходные) отделения (с кодом 1 графы 9 структуры МО)	Базовый показатель для распределения								Заработная плата	Прочие выплаты	Начисления на оплату труда	Услуги связи	Транспортные услуги	Коммунальные услуги					Арендная плата за пользов. имуществом	Работы, услуги по содержанию имущества	Прочие работы и услуги	Социальное обеспечение	Прочие расходы				Амортизация оборуд., не используемого при оказании мед. помощи, стоим-ю до 100 тыс. руб.	Увеличение стоим. нематериальных активов	Увеличение стоимости материальных запасов (за исключением затрат, отнесенных на прямые затраты)				Всего косвенных затрат	Кроме того:
																		Всего	В том числе:						кроме стоим. исследований, питания для больных, оплаты труда врачей-консультантов		Всего	В том числе					Всего	В т.ч.				Увеличение стоимости основных средств (за исключением затрат, отнесенных на прямые затраты)
					ФОТ		Площади		Объем медицинской помощи		Количество								горячее и холодное водоснабжение и водоотведение	теплоснабжение	электроснабжение	прочие						налог на имущество	налог на землю	прочие расходы				горюче-смазочные материалы (кроме ГСМ для СМП)	мягкий инвентарь и обмундирование	прочие мат. запасы		Всего	В том числе
подразделения	отделения	участка	пункта																																				оборудование стоимостью до 100 тыс. руб. за ед.	медицинский инструментарий	прочие основные фонды до 100 тыс. руб. за ед.
					руб.	%	м2	%	(к./дней, госпит., пос., пац.-дней, вызовов)	%	вр. ст.	%	211	212	213	221	222	223					224	225	226	262	290					320	340					310
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42
ВСЕГО ПО МО						100		100		100		100																					0,00				0,00
				СТАЦИОНАР (итого)																													0,00				0,00
				Отделение 1																													0,00				0,00
				Отделение 2																													0,00				0,00
				Отделение N																													0,00				0,00
				...																													0,00				0,00
				ПОЛИКЛИНИКА (итого)																													0,00				0,00
				Поликлиника 1																													0,00				0,00
				Поликлиника 2																													0,00				0,00
				Поликлиника N																													0,00				0,00
				...																													0,00				0,00
				ДНЕВНЫЕ СТАЦИОНАРЫ ВСЕХ ТИПОВ (итого)																													0,00				0,00
				Дневной стационар 1																													0,00				0,00
				Дневной стационар 2																													0,00				0,00
				Дневной стационар N																													0,00				0,00
				...																													0,00				0,00
				Отделения ОВП (итого)																													0,00				0,00
				ОВП 1																													0,00				0,00
				ОВП 2																													0,00				0,00
				ОВП N																													0,00				0,00
				ФАП (итого)																													0,00				0,00
				ФАП 1																													0,00				0,00
				ФАП 2																													0,00				0,00
				ФАП N																													0,00				0,00
				Скорая помощь (итого)																													0,00				0,00
				ОСМП 1																													0,00				0,00
				ОСМП 2																													0,00				0,00
				...																													0,00				0,00

_____________________________

Примечание:

В случае использования базовых показателей, не указанных в таблице формы 4-МО, или использования разных базовых показателей по одной статье КОСГУ необходимо в СУД приложить расчеты по распределению затрат по основным (доходным) отделениям в соответствии с утвержденной формой 4-МО.

ФИО исполнителя:

N телефона