Приложение N 7. Форма 5-МО "Плановые объемы оказания медицинской помощи по источникам финансирования на 2015 год"

Приложение N 7
к Методическим рекомендациям,
утвержденным приказом
ТФОМС Пермского края
от 3 июля 2015 г. N 238

Форма 5-МО

Плановые объемы оказания медицинской помощи по источникам финансирования на 2015 год

Наименование МО ___________________________ Код __________

Код

Основные (доходные) подразделения (отделения) (с кодом 1 графы 9 структуры МО)

Объемы медицинской помощи, всего

ОМС

Государственные услуги (бюджеты всех уровней)

Предпринимательская деятельность (прочие источники)

подразделения

отделения

участка

пункта

по стационару, дневному стационару

по АПП, СМП и другим подразд.

по стационару, дневному стационару

по АПП, СМП и другим подразд.

по стационару, дневному стационару

по АПП, СМП и другим подразд.

по стационару, дневному стационару

по АПП, СМП и другим подразд.

кол-во госпит., кол-во случаев

койко-дней, пациенто-дней

доля в %

посещений, вызовов

доля в %

кол-во госпит., кол-во случаев

койко-дней, пациенто-дней

доля в %

посещений, вызовов

доля в %

кол-во госпит., кол-во случаев

койко-дней, пациенто-дней

доля в %

посещений, вызовов

доля в %

кол-во госпит., кол-во случаев

койко-дней, пациенто-дней

доля в %

посещ., вызовов

доля в %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

СТАЦИОНАР (итого)

100

X

X

100

X

X

100

X

X

100

X

X

Отделение 1

X

X

X

X

X

X

X

X

Отделение 2

X

X

X

X

X

X

X

X

Отделение N

X

X

X

X

X

X

X

X

ПОЛИКЛИНИКА (итого)

X

X

посещения

100

X

X

посещения

X

X

посещения

X

X

посещения

в том числе:

X

X

X

X

X

X

X

X

Поликлиника 1

X

X

X

X

X

X

X

X

Поликлиника 2

X

X

X

X

X

X

X

X

Поликлиника N

X

X

X

X

X

X

X

X

ДНЕВНЫЕ СТАЦИОНАРЫ ВСЕХ ТИПОВ

100

X

X

X

X

X

X

X

X

Дневной стационар 1

X

X

X

X

X

X

X

X

Дневной стационар 2

X

X

X

X

X

X

X

X

Дневной стационар N

X

X

X

X

X

X

X

X

Отделения ОВП

X

X

посещения

100

X

X

посещения

X

X

посещения

X

X

посещения

ОВП 1

X

X

X

X

X

X

X

X

ОВП 2

X

X

X

X

X

X

X

X

ОВП N

X

X

X

X

X

X

X

X

ФАП (итого)

X

X

посещения

100

X

X

посещения

X

X

посещения

X

X

посещения

ФАП 1

X

X

X

X

X

X

X

X

ФАП 2

X

X

X

X

X

X

X

X

ФАП N

X

X

X

X

X

X

X

X

СКОРАЯ ПОМОЩЬ

X

X

вызовы

100

X

X

вызовы

X

X

вызовы

X

X

вызовы

ОСМП 1

X

X

X

X

X

X

X

X

ОСМП 2

X

X

X

X

X

X

X

X

...

_____________________________

Примечание:

1. Данные вводятся по источникам финансирования. По ОМС данные формируются на основании утвержденной территориальной программы ОМС.

2. Данные для ОВП и ФАП показываются отдельно, в состав отделений поликлиники и в итог по строке "Поликлиника" не входят. Данные для ОВП включают объемы услуг для пациентов, помощь которым оказана в амбулаторных условиях.

ФИО исполнителя:

N телефона