Приложение 3. Информационная карта N 1

Приложение 3
к Порядку межведомственного взаимодействия
по работе с несовершеннолетними,
совершившими ООД, преступления

Информационная карта N 1

1. Территория

_________________________________________________________________________

2. Учреждение

_________________________________________________________________________

3. Адрес, телефон

_________________________________________________________________________

4. Дата заполнения анкеты

_________________________________________________________________________

5. ФИО несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

6. Дата рождения несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

7. Статус несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

8. Адрес последнего места проживания несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

9. Дата постановки несовершеннолетнего на учет в СОП

_________________________________________________________________________

10. Основание постановки семьи несовершеннолетнего на учет в СОП

_________________________________________________________________________

11. Чем занимался несовершеннолетний до   помещения    в   воспитательную

колонию (ВК)? ___________________________________________________________

     1. учился (наименование образовательной организации)

     ____________________________________________________________________

     2. работал (место работы, должность)

     ____________________________________________________________________

     3. не учился и не работал (с какого времени)

     ____________________________________________________________________

Обозначить последнее место учёбы, количество законченных классов, год

_________________________________________________________________________

12. Образование (количество оконченных классов)

_________________________________________________________________________

13. Тип обучения несовершеннолетнего:

1. традиционное обучение

2. развивающее обучение

3. индивидуальное обучение

4. 7 вид образовательного маршрута (если пройдена ПМПК, то копию,    если

ПМПК не пройдена, то по каким причинам)

_________________________________________________________________________

5. 8 вид образовательного маршрута

6. повторный год обучения

7. период адаптации (5, 10 класс, переход в другое учреждение).

8. не учится

9. Количество законченных классов, курсов  (копия    аттестата/предметная

справка)

14. Школьная успеваемость несовершеннолетнего (для тех, кто учится):

1. удовлетворительная (удовлетворительных оценок более 30%, без двоек)

2. неудовлетворительная (наличие хотя   бы   одной   неудовлетворительной

оценки)

3. не аттестован

Дополнительное образование

_________________________________________________________________________

Интересы, увлечения несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Общение несовершеннолетнего (уточнять    где,   школа,   дом,   двор:

подробно)

1. Общителен

2. Ограниченный круг общения

3. Не общается со сверстниками

Другое

_________________________________________________________________________

16. Состояние здоровья несовершеннолетнего?

1. I группа здоровья   (практически   здоров,   отсутствуют   хронические

заболевания, простудные заболевания редко)

2. II группа здоровья (отсутствуют хронические заболевания, простудные  и

инфекционные заболевания часто)

3. III группа здоровья (присутствуют   хронические   заболевания,   часто

болеет)

4. IV группа здоровья (хронические   заболевания и физические дефекты или

органические нарушения).

Примечания

_________________________________________________________________________

17. Употреблял ли несовершеннолетний ПАВ (со слов отметить, что именно):

спиртные напитки	наркотические вещества	токсические вещества (нюхает клей, бензин и т.п.)
1. не употребляет 2. употребляет эпизодически 3. употребляет систематически 4. физическая и психическая зависимость (подтверждено справкой медицинского заведения)	1. не употребляет 2. употребляет эпизодически 3. употребляет систематически 4. физическая и психическая зависимость (подтверждено справкой медицинского заведения)	1. не употребляет 2. употребляет эпизодически 3. употребляет систематически 4. физическая и психическая зависимость (подтверждено справкой медицинского заведения)

18. Характерны ли для несовершеннолетнего следующие виды   отклоняющегося

поведения:

     1. игровая зависимость

     2. компьютерная зависимость

     3. попрошайничество

     4. бродяжничество

     5. суицидальные намерения, попытки

19. Состоял на учёте КДНиЗП (дата постановки, снятия, основание)

_________________________________________________________________________

20. Состоял на учёте в органах внутренних дел (дата постановки,   снятия,

основание, ФИО инспектора)

_________________________________________________________________________

21. Совершал ли несовершеннолетний правонарушения до указанной судимости

_________________________________________________________________________

22. Был ли несовершеннолетний судим до указанной судимости? Если да,   то

сколько раз и по каким статьям?

_________________________________________________________________________

23. Состав семьи (ФИО)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Семья несовершеннолетнего (отметить все подходящие варианты):

     1. полная

     2. полная, расширенная (оба родителя, дедушка и бабушка (или один из

них) проживают совместно)

     3. комбинированная (один из родителей является ребенку отчимом   или

мачехой)

     4. неполная

     5. неполная, расширенная (одинокий отец или одинокая мать  проживают

совместно со своими родителями (дедушкой, бабушкой))

     6. замещающая (патронатная, опекунская, приемная, др.)

     7. многодетная

     8. малообеспеченная

     9. беженцы, переселенцы

     10. один или оба родителя безработные (ФИО) ________________________

     11. один или оба родителя страдают зависимостями: алкогольной,

наркотической, игровой (нужное подчеркнуть) (ФИО) _______________________

     12. один или оба родителя инвалиды (ФИО)

другое __________________________________________________________________

25. Были ли судимы другие члены семьи несовершеннолетнего (кто, по  каким

статьям)

_________________________________________________________________________

26. Имелись ли факты ненадлежащего исполнения родительских  обязанностей?

Если да, то какие?

_________________________________________________________________________

27. Обследование жилищно-бытовых условий семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

28. Дополнительная информация   о   несовершеннолетнем   и   его   семье,

необходимая, с Вашей точки зрения, для формирования  полной   картины   и

разработки рекомендаций для работы с детьми данной категории   (например:

есть ли возможность приехать у близких родственников на свидание)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

29. Проблемы семьи, обозначенные в ИПР

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

30. Каковы результаты реализации ИПР: (используя критерии   эффективности

реабилитационного процесса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

31. Рекомендации специалистам ПВК по работе с несовершеннолетним

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалист КДН и ЗП по координации ИПР (ФИО) __________ Подпись _________

Комментарии

1. Информационная карта заполняется специалистом КДН и ЗП по координации ИПР в течение 10 дней с момента получения информации о том, что несовершеннолетний находится в ПВК, и направляется по факсу 8 (342) 2 999 599 (автомат), (тел. коммутатора 8 (342) 2 999 790) или по электронной почте pvk@pochta.ru.

2. Информационная карта N 1 заполняется и направляется один раз.

3. К информационной карте N 1 всегда прилагается характеристика на несовершеннолетнего (из образовательного учреждения, либо бытовая, производственная).