Приложение 11.1. Характеристика несовершеннолетнего, состоящего на учете группы риска социально опасного положения (заполняется куратором ИПК, назначенным руководителем образовательной организации)

Приложение 11.1
к Порядку межведомственного
взаимодействия по профилактике
детского и семейного неблагополучия

Характеристика
несовершеннолетнего, состоящего на учете группы риска социально опасного положения (заполняется куратором ИПК, назначенным руководителем образовательной организации)

Дата заполнения

_________________________________________________________________________

ФИО, должность специалиста, заполняющего характеристику

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места проживания семьи

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны законных представителей

_________________________________________________________________________

1. Сведения о несовершеннолетнем

1.1. ФИО

_________________________________________________________________________

1.2. Дата рождения

_________________________________________________________________________

1.3. Дата и основания постановки на учет группы риска

_________________________________________________________________________

1.4. Информация об обучении (класс/группа, вид программы обучения)

_________________________________________________________________________

1.5. Информация об успеваемости (по каким предметам успешен в   обучении,

по каким не справляется) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5.1. Наличие пропусков занятий без уважительной причины (указать     по

каким предметам пропуски занятий)

_________________________________________________________________________

1.5.2. Период, когда начались пропуски занятий без уважительной причины

_________________________________________________________________________

1.5.3. Наличие неаттестаций

_________________________________________________________________________

1.6. Информация о дополнительной занятости (наименование секции,  кружка,

а также наименование учреждения)

_________________________________________________________________________

1.6.1. Период посещения несовершеннолетним секции/кружка

_________________________________________________________________________

1.6.2. Причины прекращения занятий в секции/кружке

_________________________________________________________________________

1.6.3. Интересы, увлечения, предпочтения

_________________________________________________________________________

1.6.4. Основная форма проведения свободного времени

_________________________________________________________________________

1.6.5. Участие в спортивных, культурных мероприятиях

_________________________________________________________________________

1.6.6. Достижения в спорте, в сфере культуры

_________________________________________________________________________

1.7. Круг общения

1.7.1. С кем дружит в классе/группе

_________________________________________________________________________

1.7.2. Кто оказывает отрицательное влияние на несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

1.7.3. В чем выражается данное влияние

_________________________________________________________________________

1.7.4. С  кем общается    (в    школе/профессиональной    образовательной

организации, во дворе, в секции, кто оказывает положительное влияние   на

несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

1.7.5. Наличие/отсутствие конфликтов с одноклассниками.

Наличие/отсутствие друзей в классе

_________________________________________________________________________

1.7.6. Социальный статус в классе/группе

_________________________________________________________________________

1.8. Ценности, ориентиры

1.8.1. Жизненные цели

_________________________________________________________________________

1.8.2. Авторитеты (к чьему мнению прислушивается, кого уважает)

_________________________________________________________________________

1.8.3. Кумиры подростка (на кого стремится быть похожим, кому  подражает,

о ком отзывается с восхищением)

_________________________________________________________________________

(Авторитетом    или   кумиром   может   быть   герой   фильма,   передач,

Интернет-пространства. Необходимо отразить, что в их личности, поведении,

образе жизни вызывает у несовершеннолетнего симпатию)

1.8.4. Выбор профессии (на чем основан выбор конкретной профессии,   если

профессиональная ориентация проведена)

_________________________________________________________________________

1.8.5. __________________________________________________________________

1.9. Поведение, склонность к правонарушениям

1.9.1. Факты нарушения дисциплины в   образовательной   организации   (за

последние 2 года)

_________________________________________________________________________

1.9.2. Смена образовательной организации (даты, причины)

_________________________________________________________________________

1.9.3. Постановка на учет в орган внутренних дел (дата, основания)

_________________________________________________________________________

1.9.4. Совершение административных   правонарушений     (дата,    статья,

результат рассмотрения дела)

_________________________________________________________________________

1.9.5. Совершение общественно опасных деяний, преступлений (даты, статьи,

результаты рассмотрения дела)

_________________________________________________________________________

1.9.6. Опыт употребления алкогольных напитков, других ПАВ

_________________________________________________________________________

1.10. Выявленные по результатам психологической  диагностики   личностные

особенности:

1.10.1. _________________________________________________________________

1.10.2. _________________________________________________________________

1.10.3. _________________________________________________________________

1.10.4. Уровень        сформированности    ответственности,   способности

прогнозировать последствия своих действий, осознанности

_________________________________________________________________________

1.11. Проблемы несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

1.12. Сведения о семье:

1.12.1. Мать (ФИО, место работы)

_________________________________________________________________________

1.12.2. Отец (ФИО, место работы)

_________________________________________________________________________

1.12.3. Другие члены семьи

_________________________________________________________________________

1.12.4. Жилищные условия

_________________________________________________________________________

1.12.5. Особенности    семейной      системы,    семейного    воспитания,

взаимоотношений в семье (по результатам психологической      диагностики,

наблюдения, бесед)

_________________________________________________________________________

1.12.6. Проблемы семьи

_________________________________________________________________________

1.12.7. Ресурсы семьи

_________________________________________________________________________

1.12.8.

_________________________________________________________________________

1.13. Формы работы с несовершеннолетним:

1.13.1. Успешные формы взаимодействия с    несовершеннолетним,    которые

приводят к положительным изменениям

_________________________________________________________________________

1.13.2. Неуспешные формы взаимодействия с несовершеннолетним,     которые

приводят к отрицательным изменениям

_________________________________________________________________________

Примечания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность куратора ИПК /_______________

                          ФИО подпись