Приложение 2. Информационное сообщение о выявлении беременной женщины группы риска социально опасного положения (заполняется акушером-гинекологом, социальным работником женской консультации, направляется в ТУ МСР)

Приложение 2
к Порядку межведомственного
взаимодействия по профилактике детского
и семейного неблагополучия

Информационное сообщение
о выявлении беременной женщины группы риска социально опасного положения (заполняется акушером-гинекологом, социальным работником женской консультации, направляется в ТУ МСР)

ФИО женщины _____________________________________________________________

Дата рождения женщины ___________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Место работы/учебы ______________________________________________________

Дата постановки на учет (обращения) в женскую консультацию ______________

Планируемая дата родов __________________________________________________

                  Сведения о семье беременной женщины:

ФИО мужа/сожителя (подчеркнуть статус) __________________________________

ФИО матери, отца (если несовершеннолетняя) ______________________________

_________________________________________________________________________

Несовершеннолетние дети (ФИО, дата рождения)*

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Значимые в семье люди (ФИО, кем приходится)* ____________________________

_________________________________________________________________________

Подлежит постановке на учёт группы риска беременных женщин по   следующим

критериям** (отметить галочкой соответствующий пункт):

	1. Отсутствие жилья у беременной женщины; документов, подтверждающих регистрацию на территории РФ
	2. Наличие ранее зарегистрированных фактов отказов от ребенка, факты лишения родительских прав (ограничения в родительских правах)
	3. Нежелательная беременность
	4. Нарушение режима, невыполнение рекомендаций во время беременности
	5. Беременность у несовершеннолетней
	6. Отсутствие работы у обоих родителей будущего ребенка
	7. Наличие статуса "эмигрант" у женщины
	8. Употребление будущими родителями или одним из родителей ПАВ (алкоголь, наркотики), наличие других социально значимых заболеваний
	9. Наличие в семье скандалов, конфликтов
	10. Одинокая беременная женщина, не имеющая поддержки (со стороны родителей, других близких родственников), испытывающая материальные трудности либо имеющая проблемы с жильем (отсутствие жилья, съемное жилье и др.)
	11. Женщина подвергается унижениям, физическому, психологическому иным видам насилия со стороны своего мужа либо в своей родительской семье
	12. Агрессия, проявляемая беременной к еще не родившемуся ребенку (желание сделать аборт на поздних сроках, провоцирование выкидыша; негативные высказывания в адрес ребенка либо вообще по отношению к детям, курение, занятие тяжелым физическим трудом и др.)
	13. Неблагополучное эмоционально-психологическое состояние у беременной женщины (депрессия, подавленность, раздражительность, страх, отчаяние, тревожность, суицидальные мысли (высказывания))
	14. Отсутствие позитивного видения дальнейшей жизни с будущим ребенком после родов
	15. Неблагоприятные условия проживания (неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия, ветхое, аварийное жилье, пожароопасные условия проживания)

Акушер-гинеколог ______________________________/_________________________

                            (ФИО)                  (подпись)

Социальный работник женской консультации _____________/__________________

                                            (ФИО)         (подпись)

Заведующий женской консультацией __________________________/_____________

                                            (ФИО)             (подпись)

Дата "____" __________________ 201_ г.

* Заполняется социальным работником женской консультации при установлении контакта с женщиной, патронаже

** Заполняются акушером-гинекологом, остальные дополнительно проверяются и отмечаются социальным работником женской консультации