Приложение 3. Ходатайство об организации индивидуальной работы по комплексному психолого-медико-социальному сопровождению беременной женщиной группы риска (направляется женской консультацией в ТУ МСР)

Приложение 3
к Порядку межведомственного
взаимодействия по профилактике
детского и семейного неблагополучия

Форма ходатайства
об организации индивидуальной работы по комплексному психолого-медико-социальному сопровождению беременной женщиной группы риска (направляется женской консультацией в ТУ МСР)

Женская консультация _______________________________________________

                       (наименование учреждения здравоохранения)

                                        В территориальное управление

                                        Министерства социального развития

                                        Пермского края по

                                        _________________________________

                                (муниципальному району/городскому округу)

ХОДАТАЙСТВО

__.___________.201_ г.                                N ______

Об организации
индивидуальной работы по комплексному психолого-медико-социальному сопровождению беременной женщины группы риска

В соответствии с Порядком межведомственного взаимодействия по профилактике детского и семейного неблагополучия, утвержденным постановлением комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав Пермского края N 7 от 14 июля 2014 г., женская консультация

________________________________________________________________________,

                  (наименование учреждения здравоохранения)

ХОДАТАЙСТВУЕТ:

1. Об организации и проведении индивидуальной работы с беременной женщиной группы риска, нуждающейся в комплексном психолого-медико-социальном сопровождении, __________________________ (ФИО, дата рождения, адрес проживания) на основании следующих обстоятельств (перечислить критерии, в соответствии с которыми женщина имеет риск попадания в дальнейшем в социально опасное положение):

1.1. _________________________________________________

1.2. _________________________________________________

1.3. _________________________________________________,

которые зафиксированы в следующих документах: информационном сообщении от

"____" ________ 201 г., __ г., _____________________________________________________________

2. О разработке с учетом предложений женской консультации индивидуальной программы сопровождения беременной женщины группы риска социально опасного положения, направлении данной программы в женскую консультацию для согласования.

Приложение: на __ л. в __ экз.

Заведующий женской консультацией _________________/______________

                                       (ФИО)         (подпись)