Приложение. Методические рекомендации: "Организация межведомственной работы по снижению числа суицидов в муниципальных образованиях Пермского края"

Приложение

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения Пермского края
от 5 августа 2015 г. N СЭД-34-01-06-644

Министерство здравоохранения Пермского края
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края "Пермская краевая клиническая психиатрическая больница"

Утверждаю

И.о. министра здравоохранения

Пермского края

_____________________________

"____" ____________ 2015 г.

Методические рекомендации:
"Организация межведомственной работы по снижению числа суицидов в муниципальных образованиях Пермского края"

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения уровень частоты суицидов является индикатором общественного здоровья и социального благополучия. Согласно критериям ВОЗ, значение показателя частоты завершенных самоубийств до 10 случаев на 100 тыс. населения в год, считается низким, от 10 до 20 - средним, от 20 до 30 - высоким и свыше 30 - сверхвысоким. Исходя из этого, уровень частоты, превышающий 20 случаев на 100 тыс. населения, ВОЗ обозначает как критический. В настоящее время суициды продолжают оставаться одной из самых злободневных медико-социальных проблем, это обусловлено высокой, а в ряде стран все увеличивающейся частотой самоубийств, их растущей долей в структуре смертности населения, особенно трудоспособного возраста; "омоложения" контингента лиц, покончивших с собой, огромным моральным и материальным ущербом, наносимом обществу в результате самоубийств. По оценкам ВОЗ ежегодно кончают жизнь самоубийством 1100000 человек. При этом в официальную статистику попадают только явные (не вызывающие сомнения) случаи суицида.

Многие исследователи считают, что реальное число самоубийств достигает 4000000. Косвенным подтверждением такой оценки служат исследования специалистов в области судебной медицины, по мнению которых значительная часть "смертей от несчастных случаев" (передозировка лекарственных препаратов, аварии на дорогах, падения с высоты, авиакатастрофы и т.п.) на самом деле представляют собой суициды. Еще большая проблема - незавершенные суициды. По материалам ВОЗ ежегодно их число в мире достигает 19000000 случаев.

Статистические данные о суицидальной активности населения в Пермском крае

В 2014 году по сравнению с 2000 годом показатель уровня суицидов в Пермском крае снизился 59,2 до 34,6 на 100 тыс. населения, что в абсолютных цифрах составило 827 человек. В 2014 году показатель смертности от самоубийств по сравнению с 2013 г. снизился на 3,36% (32 человека). Целевая задача снизить количество суицидов в Пермском крае к 2020 году до 16 на 100 тыс. населения, что в абсолютных цифрах составит 422 человека (при той же численности населения уменьшение числа умерших от самоубийств на 492 человека).

Рис. 1

Число
завершенных самоубийств в Пермском крае (по данным ГУЗОТ "ПКБ Судебно-медицинских экспертиз")

Рис. 2

Динамика уровня смертности от суицидов в ПК на 100 тыс. населения

Вместе с тем уровень суицидов в Пермском крае остается выше, чем средний по РФ (18,2), по ПФО (22,9) и УФО (23,9). В 2014 году по уровню суицидов Пермский край занимает 3 место в Приволжском Федеральном округе и 11 место среди регионов РФ.

Рис. 3

Сравнения
смертности от суицидов по ПК с аналогичным показателем по ПФО и РФ (на 100 тыс.нас.)

Более 70% суицидов приходится на трудоспособное население.

Рис. 4

Показатели
смертности от суицидов трудоспособного населения по данным ГУЗОТ "ПКБ СМЭ", госкомстата (в % от общего количества)

В структуре смертности от внешних причин удельный вес суицидов в Пермском крае составляет более 19%.

Отмечается явное преобладание завершенных самоубийств мужчин, по сравнению с суицидами женщин, с тенденцией в последние годы к уменьшению разницы (соотношение от 5,2:1 до 4,5:1 при среднемировом показателе 3,5:1). В 2014 году в Пермском крае лишили себя жизни 748 мужчин (81,7%) и 167 женщин (18,3%) - соотношение 4,4:1.

Большинство суицидов совершается в алкогольном опьянении - в 2014 году в 57,5% случаев.

По способам совершения самоубийств в 2014 году лидируют повешение - 86,9%; огнестрельные ранения - 3,2%, травмы острыми предметами - 2,8%, отравления лекарственными средствами - 1,85%, падения с высоты - 2,1%, отравление уксусной кислотой - 0,9%.

В Пермском крае в 2014 году зарегистрировано 737 суицидальных попыток. Из них 48,8% совершено мужчинами, 51,02% - женщинами. Распределение по возрасту: до 14 лет - 3%; от 15 лет до 17 лет - 7%; от 18 лет до 19 лет - 3%; от 20 лет до 39 лет - 58%; от 40 лет от 59 лет - 21%; старше 60 лет - 8%.

По способу совершения суицидальных попыток: нанесение порезов (51%) и отравления (35%) повешение - 9%; падение с высоты - 3%; огнестрельные ранения - 1%; другие - 1%.

Наибольшее количество суицидальных попыток в городах Пермь (263 случая - 36%), Березники (121 случай - 15%), Чусовой (98 случаев - 13%), Краснокамск (38 случаев - 5%). Наибольшее количество суицидальных попыток отмечается среди городского населения - 616 случаев (83.6%), сельского - 121 случай (16,4%).

Остается стабильно высоким показатель смертности от суицидов детско-подросткового населения (от 8,2 до 4,58 на 100 тыс. нас.). Данный показатель по Российской Федерации в 2013 году составил 2,1 на 100 тыс. нас.

Рис. 5

Динамика
суицидов у детей и подростков по ПК

Ранжирование муниципальных образований Пермского края по уровню суицидов показывает превышение критического уровня (20 на 100000 нас.) во всех муниципальных образованиях кроме г. Перми и ЗАТО "Звездный". Для повышения репрезентативности из-за малой численности населения большинства муниципальных образований ранжирование проведено по среднему показателю за три последних года.

Таблица 1

Ранжирование
муниципальных образований Пермского края по числу завершенных самоубийств на 100 тысяч населения в год

Территория	2012	2013	2014	Средний за три года
г. Пермь	18,7	17,8	21,2	19,3
ЗАТО "Звездный"	32,8	1,9	0	11,6
г. Кунгур	22,7	33,2	25,5	27,1
р-н Косинский	41,4	28,3	14,7	28,1
г. Краснокамск	24,2	31,1	35,8	30,4
г. Чайковский	31,8	33,7	28,7	31,4
г. Соликамск	41,1	19,6	35,5	32,1
г. Березники	37,1	31	31,9	33,3
р-н Пермский	31,9	35,9	39	35,6
Пермский край	37,2	35,7	34,7	35,9
р-н Кишертский	47	39,5	24,3	36,9
р-н Суксунский	19,9	60	35,4	38,5
р-н Ильинский	56	41,2	20,7	39,3
р-н Верещагинский	29	58,4	31,6	39,7
г. Александровск	41,3	45,5	33,6	40,1
р-н Добрянский	56,1	37	31,7	41,6
р-н Усольский	48,9	35,2	42,6	42,3
г. Кудымкар	55,2	37,2	36	42,8
р-н Нытвенский	54,8	43,9	30,5	43
р-н Красновишерский	44,4	40,6	51,1	45,4
г. Гремячинск	50,2	37,9	48,9	45,7
р-н Осинский	50,8	47,6	44,6	47,7
г. Лысьва	40,9	54,5	49	48,1
р-н Чернушинский	43,5	57,2	47,6	49,5
р-н Соликамский	35	52,6	65,6	51,1
р-н Куединский	59,4	67,3	34,8	53,8
г. Губаха	56,4	47,4	57,8	53,9
р-н Частинский	78	54,1	31,3	54,5
р-н Горнозаводский	69,1	50,9	44,1	54,7
р-н Еловский	46,5	57,7	61,3	55,2
р-н Оханский	55,3	72,6	42,8	56,9
р-н Кунгурский	56,5	65,1	53,4	58,4
г. Чусовой	45	32,6	41,7	59,1
р-н Бардымский	70,5	59	47,7	59,1
р-н Чердынский	73,3	46,7	62,5	60,8
р-н Очерский	43,8	52,5	92,3	62,9
р-н Октябрьский	59,1	83,4	51,7	64,7
р-н Карагайский	65,6	53,1	91,9	70,2
р-н Ординский	96,1	51,5	65,6	71,1
р-н Кочевский	89,6	82	47	72,9
г. Кизел	87,8	71,1	62,5	73,8
р-н Юрлинский	83,3	118,1	33,7	78,3
р-н Б.-Сосновский	90,8	68,3	76,7	78,6
р-н Уинский	96,2	63,7	75,8	78,6
р-н Гайнский	65,2	112,9	63,7	80,6
р-н Сивинский	53,9	81,8	117,8	84,5
р-н Юсьвинский	86,9	108,6	63,8	86,5
р-н Березовский	64,6	114,4	80,8	86,6
р-н Кудымкарский	139,5	107	87,3	111,3

Анализ суицидальной активности по месяцам показывает увеличение числа суицидов весной, летом и осенью. Результаты этого анализа можно использовать для прогнозирования уровня суицидов за год по фактическому числу суицидов, за какой-то период текущего года.

Рис. 6

Распределение
числа завершенных суицидов в Пермском крае по месяцам в 2012 - 2014 гг.

Уровень суицидов у лиц, которым ранее устанавливался диагноз психического расстройства, значительно меньше общего уровня суицидов населения Пермского края (в 2014 году составил 3,8%). Это свидетельствует о том, что большинство лиц с суицидальной активностью не страдает выраженными психическими расстройствами и в рамках действующего законодательства о психиатрической помощи, менталитета населения не являются потребителями традиционной психиатрической помощи.

Рис. 7

Уровень
суицидов среди лиц, которым ранее устанавливался диагноз психического расстройства, в сравнении с общим уровнем суицидов населения Пермского края (на 100000 нас.)

Понятие
о суицидальном поведении, факторах риска, детерминантах суицидального поведения

Несмотря на значительное число разработанных концепций и моделей суицидального поведения (медицинская, биологическая, социокультурная, персонологическая, модели Н. Фарбероу, Э. Шнейдмана, И.П. Павлова, А.Г. Амбрумовой; модель стресс-диатеза (Mann J. J., Waternaux C., Haas G. L., 1999), природа и механизмы развития этого феномена остаются неясными. Вследствие этого программы предупреждения суицидального поведения характеризуются низкой эффективностью. Решение этой проблемы затрудняется отсутствием единой классификации суицидальных проявлений, противоречивостью представлений о сущности суицидального поведения, его причинах, пусковых механизмах, ранних проявлениях, связи с состоянием психического и соматического здоровья.

В наибольшей степени задачам практической работы соответствует концепция и классификация суицидальных проявлений, разработанная в суицидологическом центре Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР под руководством проф. А.Г. Амбрумовой. В рамках этой концепции суицид - проявление социально-психологической дезадаптации личности (на патологическом или непатологическом уровнях) при наличии неразрешимых (с точки зрения индивидуального видения суицидентом ситуации) микросоциальных конфликтов. Суицидальное поведение определяется как любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Самоубийство понимается как намеренное лишение себя жизни. Во время суицидального акта наблюдаются две фазы: обратимая, когда суицидент сам или при вмешательстве посторонних лиц прекращает попытку самоубийства, и необратимая. Суицидальная попытка - это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Такое понимание суицидальных попыток, а также большее их число по сравнению с числом суицидов (по данным ряда авторов в старшем возрасте соотношение суицидальных попыток к завершенным суицидам составляет 1:3, а в возрасте до 25 лет может достигать 1:100), вероятность повтора суицидальных действий (30% лиц, совершивших суицидальную попытку, погибают в результате суицида в течение первого года, около 9% - в течение последующих 5 лет, и около 11% спустя 5 лет после первой попытки) обуславливает задачи профилактики. Микросоциальный конфликт - своеобразное столкновение двух разнонаправленных тенденций в переживаниях человека, связанных с неблагоприятной социально-психологической ситуацией. Эти тенденции оказываются несовместимыми, являются мотивами переживаний и поведения. Практически это столкновение ведущей потребности и препятствий для ее удовлетворения. При интерперсональном (внешнем) конфликте один из компонентов лежит вне личности и связан с одной из составляющих социально-психологической ситуации, препятствующей удовлетворению потребности (уход мужа к другой женщине препятствует желанию супруги сохранить семью). Интраперсональный (внутренний) конфликт - сталкиваются разнонаправленные тенденции в рамках психических переживаний самой личности (желание сохранить семью сочетается с желанием супруга быть с другой женщиной). Иногда конфликт носит смешанный характер (супружеская измена вызывает раскаяние и одновременно потребность новых измен, и когда тайное становится явным, то к внутрипсихическому конфликту присоединяется и межличностный).

Общие черты самоубийства, относящиеся к самоубийству вообще, вне зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности, психиатрического диагноза и других обстоятельств и характеристик суицидального поведения, и помогающие понять личность самоубийцы и причины, заставившие его совершить этот экстремальный поступок, описаны Э. Шнейдеманом (2001 год):

1. Общей целью суицида является нахождение решения.

2. Общая задача суицида состоит в прекращении сознания.

3. Общим стимулом к совершению суицида является невыносимая психическая (душевная) боль.

4. Общим стрессом при суициде являются фрустрированные психологические потребности.

5. Общей суицидальной эмоцией является беспомощность - безнадежность.

6. Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность (психическое состояние, в котором каждая установка уравновешена своей противоположностью).

7. Общим состоянием психики при суициде является сужение когнитивной сферы (когнитивная сфера обеспечивает логичную и осмысленную последовательность действий по переработке информации).

8. Общим действием при суициде является бегство (эгрессия).

9. Общим коммуникативным действием при суициде является сообщение о своем намерении.

10. Общей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему стилю поведения.

Обосновать профилактические возможности в суицидологии позволяет концепция, рассматривающая суицидальное поведение отдельной личности как мультифакторный процесс, возникающий под воздействием различных факторов суицидального риска (биологических, клинических, личностно-психологических, социальных, культуральных, этнических, ситуационных и др.), которые выполняют роль детерминантов суицидального поведения, и, включающий в себя последовательно развертывающиеся периоды: досуицидальный, пресуицидальный, период реализации суицидального замысла и постсуицидальный.

Набор, взаимодействие этих факторов в каждом конкретном случае разные, в т.ч. по силе влияния; они независимы друг от друга; могут ослаблять или усиливать друг друга. Пример: наличие детей является мощным антисуицидальным фактором, но в ряде случаев (при безысходности, невозможности обеспечить жизнедеятельность не только себе, но и детям, приводит к расширенному самоубийству). Некоторые факторы осознаются суицидентом, другие существуют на бессознательном уровне, но их роль может быть более значительной, нежели роль сознательной переработки той или иной социально-психологической ситуации и связанных с этим мотивировок.

Многообразие факторов, так или иначе отражающих причины суицидального поведения (в виде объективных условий жизни суицидента или выявляемых при анализе мотивационной составляющей суицида со слов окружающих или самого суицидента), вызывают необходимость выделить понятие "детерминанты" - группа суицидогенных факторов, имеющих наибольшее значение в возникновении суицида. Детерминанты суицидального поведения (истинные причины суицидального поведения) - неблагоприятное сочетание суицидогенных факторов, формирующих, определяющих динамику суицидального поведения и приводящих к суицидальным действиям. Условно их можно объединить в три регистра: индивидуально-личностный, ситуационный (особенности социально-психологической ситуации), статусный (особенности состояния суицидента непосредственно перед суицидом). Причем часть факторов могут одновременно относиться к нескольким регистрам. Эти регистры выступают как зоны преимущественного формирования суицидальных тенденций и помогают при анализе выявить причины суицида. Индивидуально-личностные особенности выступают как предпосылки (предиспозиция) суицида и реализуются при обязательном наличии ситуации и связанного с этим микросоциального конфликта, в результате чего возникает суицидоопасное психическое состояние, в котором человек и совершает самоубийство. Следует заметить, что мотивационная составляющая суицидального поведения, отражает ситуацию и практически никогда не является истиной причиной суицидальных действий. Мотивы (осознаваемые субъективные причины поведения) обычно отражают не истинные причины суицида, а поводы (ближайшие значимые события), связанные с непосредственно переживаемым конфликтом, играющим роль "последней капли" и сопровождающиеся мотивировкой (субъективно искаженные объяснения поведения). Анализ мотивов и поводов позволяет выявить ситуационную составляющую суицида.

Знание и выявление факторов суицидального риска, соответствующих групп населения в муниципальных образованиях, в том числе путем анализа детерминант суицидального поведения у конкретных лиц на разных стадиях суицидологического процесса - объективная база для разработки дифференцированных превентивных программ.

Основные факторы суицидального риска:

- Биологические.

Наследственная отягощенность по психическим расстройствам (особенно по депрессивным и наркологическим расстройствам) и суицидам. Ряд авторов говорят, что 40% суицидов обусловлены генетически. Подтверждение этому - повышенная частота самоубийств среди родственников суицидентов, особенно среди родственников первой степени родства, у монозиготных (однояйцевых) близнецов по сравнению с дизиготными (разнояйцевыми). Однако неясным остается, как генетический фактор взаимодействует с социально-психологическими и другими пусковыми механизмами суицидальных действий.

- Демографические.

Частота суицидов у мужчин во всех странах выше, чем у женщин (у мужчин - высокий или сверхвысокий, у женщин - низкий или средний). Установлено, что макросоциальные факторы занимают важное место в частоте суицидов у мужчин, но практически не влияют на частоту самоубийств у женщин. Ведущая роль в формировании суицидального поведения у женщин принадлежит микросоциальным факторам.

Число лиц совершивших самоубийство с возрастом увеличивается, а число попыток уменьшается. Суицидальные попытки - "привилегия" молодых людей. По данным ряда авторов соотношение попыток и суицидов в молодом возрасте составляет 8-10:1, а среди пожилого возраста - лишь 1-1,5:1.

- Клинические.

Наличие психических расстройств, среди которых наибольшей суицидоопасностью обладают депрессивные расстройства, алкоголизм и злоупотребление алкоголем, наркотическая зависимость, расстройства личности, наличие нарушений психического развития в детском возрасте, наличие хронических длительных, причиняющих тяжкие страдания соматических заболеваний, особенно с болевым синдромом, (соматическое заболевание оказывает дополнительное негативное воздействие на психическое состояние, являясь фоновым астенизирующим фактором, усиливающим пессимистическое настроение). Следует заметить, что вышеперечисленные психические расстройства носят клинически невыраженный характер, и, как следствие, отсутствуют нормативно-правовые условия активного вмешательства психиатрических служб (психиатрическая помощь может оказываться по обращаемости и при добровольном согласии лица). Наиболее суицидоопасны и широко распространены невыраженные депрессивные и субдепрессивные состояния (15% пациентов с тяжелыми депрессивными расстройствами погибают вследствие самоубийств; у 20-60% пациентов с депрессиями в анамнезе обнаруживаются попытки самоубийства; от 40 до 80% пациентов во время депрессии имеют суицидальные мысли) - приложение N 1.

- Социальные.

Включают в себя макросоциальные и микросоциальные факторы.

Под макросоциальными понимаются социальные условия, непосредственно обусловленные общественным строем, социально-экономической и политической структурой общества. Наиболее значимо на уровень суицидов влияют глобальные перемены, связанные с социальными кризисами, сопровождающимися радикальным переустройством общества, экономическим спадом, безработицей, сменой общественных ценностей и стереотипов, социальным и материальным расслоением населения, снижением уровня жизни и социальной незащищенностью населения, осознанием собственной беспомощности и невозможности повлиять на ситуацию. Социальная нестабильность приводит к росту числа лиц с психическими расстройствами и с деструктивным, в том числе суицидальным поведением. В свою очередь, увеличение таких лиц в обществе способствует усилению в нем социальной дезинтеграции и напряженности. Данные явления объясняются гипотезой массового социального стресса - "стресса социальных изменений" (термин ВОЗ).

Рис. 8

Состояние дезадаптации сопровождается ощущением безнадежности, отчаяния, тягостными переживаниями напряжения и стремлением его ликвидировать. Это приводит к нарушениям взаимоотношений с окружающими, психосоматическим заболеваниям, реактивным состояниям, неврозам, расстройствам поведения детского и подросткового возраста, агрессивности. Возникает тот или иной вариант поведения - суицидального, делинквентного (делинквент - правонарушитель), девиантного (отклоняющегося от социальных норм), аддиктивного (формирование различного вида зависимостей) или возникает психическое или психосоматическое расстройство. Один из вариантов - кризисное состояние с суицидальным поведением или без суицидального поведения.

Развитие суицидального поведения при "стрессе социальных изменений" происходит тремя путями:

1) возникновение депрессивных расстройств;

2) острые ситуационные реакции у практически здоровых людей в ответ на индивидуальные стрессовые факторы (вследствие увольнения с работы, резкого ухудшения материального и семейного положения) с появлением ощущения, что "ничего уже исправить нельзя"; в ряде случаев эти реакции носят протестный характер, направленный против происходящих изменений, что чаще наблюдается у пожилых людей;

3) обострение депрессивной симптоматики у лиц с психическими расстройствами.

Кризисное состояние общества может охватывать всю территорию государства, но и быть локальным на уровне региона, отдельных городов и населенных пунктов.

На уровень и динамику самоубийств влияют темпы и степени урбанизации, индустриализации и миграции населения. Негативное влияние проявляется по мере разрастания городов, увеличения численности населения и напряженности ритма жизни в них, ускорения технического прогресса и модернизации общества в целом. Влияние этих факторов проявляется опосредовано, через социально-психологические факторы - люди становятся все более разобщенными ("одиночество в толпе"). Кроме того темпы развития общества намного опережают темпы адаптации человеческой психики к меняющимся условиям жизни, что порождает хроническую фрустрацию (невозможность удовлетворения основных потребностей) и дистресс (неадаптивная реакция на внешние факторы), приводящие к возникновению кризисных состояний, суицидальных действий и другим формам само разрушающего поведения.

Риск совершения суицидальных действий в городе выше, чем в сельской местности. Это согласуется с данными о наличии прямопропорциональной зависимости между плотностью проживания населения и частотой самоубийств. Этот факт объясняется также большей занятостью сельского населения и большей крепостью их семейных связей. Исключением являются сведения по Китаю, где частота суицидов в сельской местности выше, что объясняется отличием культуральных факторов и региональных различий в социально-экономической ситуации. Существует точка зрения, что в городах чаще совершаются попытки самоубийства, а в сельской местности завершенные суициды.

Кроме вышеуказанных глобальных, к макросоциальным факторам относятся уровни социально-экономического развития и общей культуры той или иной территории, в том числе степень развития социальной инфраструктуры (недостаток ее развития характерен для муниципальных образований Пермского края).

Микросоциальные факторы отражают условия существования человека в его микросоциальной среде (семья, производственный коллектив, иные неформальные и формальные объединения).

Имеются сведения, что рост безработицы на 1% приводит к увеличению числа самоубийств на 4%. Играет роль утрата или угроза утраты работы, вынужденные смены работы, страх остаться без средств к существованию. Причем высокозначимыми предикторами суицида являются средняя продолжительность незанятости, а также потеря социального статуса ("комплекс короля Лира").

Существенную роль играет уровень образования, причем доминирует точка зрения, что частота самоубийств обратно пропорциональна уровню образования. Важное значение имеет невозможность выполнения кредитных обязательств, банкротство, тяжелое материальное положение, низкий уровень доходов, неудовлетворенность условиями труда, нестабильность своего статуса; профессиональная занятость в сферах с выраженной конкуренцией, эмоциональным напряжением, связанным с материальной, юридической ответственностью и риском разорения (в финансовой сфере, в частном предпринимательстве и торговом бизнесе и др., являющихся наиболее "неустойчивыми", особенно в периоды кризисов).

Традиционно к факторам риска относят семейное положение. Неполная родительская семья, патологическое воспитание в родительской семье, конфликтные отношения в собственной семье (психологический микроклимат в семье один из важнейших факторов - положительный микроклимат обладает мощным антисуицидальный эффектом, неблагоприятный - вызывает депрессии, острые аффективные реакции, способствует возникновению суицидального поведения, потенцирует уже развившийся суицидальный процесс). Отсутствие или утрата собственной семьи (развод, разлука, отказ от продолжения прежних отношений, в т.ч. с сексуальным партнером), бездетность (снижение суицидального риска прямо пропорционально количеству детей в семье), неполная семья (сомнения в способности обеспечить своим детям полноценное существование; ощущение, что являются обузой для собственных взрослеющих детей).

С семейным фактором тесно переплетается и такой фактор риска как жилищная неустроенность.

Важным фактором риска является одиночество (особо значимо для пожилых людей).

Кроме того к факторам риска относится узость или утрата социальных контактов, предшествующих суицидальному покушению и усугубляющих течение суицидального процесса. Позитивные социальные контакты, обеспечивающие действенную и адекватную поддержку - мощный антисуицидальный фактор; утрата контактов (потеря работы, распад семьи, снижение интереса к собственному здоровью и личности) почти всегда сопровождается дезадаптацией.

- Личностно-психологические.

В целом личностные особенности суицидентов выходят за пределы среднего варианта психического функционирования и относятся к краевым вариантам человеческой индивидуальности. Кроме того имеет значение:

- снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам;

- своеобразие интеллекта (максимализм, категоричность, незрелость суждений), недостаточность планирования будущего;

- неблагополучие, неполноценность коммуникативных систем;

- неадекватная личностным возможностям (заниженная, завышенная или лабильная) самооценка;

- слабость личностной психологической самозащиты;

- снижение или утрата ценности жизни;

Огромную роль в развитии патологических черт характера, а в дальнейшем суицидального поведения играет негативный семейный опыт в детско-подростковом возрасте, по тем или иным причинам необеспечивающий психологическое равновесие, предохраняющее ребенка от дезадаптивных реакций ("болезненный опыт" прежних конфликтов и отрицательных переживаний формирует специфические особенности реагирования, определяет поведение человека в дальнейшей жизни). Имеет значение непоследовательный тип воспитания в семье (у родителей отсутствуют общие взгляды на систему воспитания ребенка, к которому предъявляют трудновыполнимые, противоречивые требования), тип материнского воспитания (отвергающий - эмоционально холодная, доминирующая, безучастная к потребностям других мать - у ребенка формируется ощущение отверженности; сверхопекающий - мать испытывает трудности с собственной адаптацией (проблемы в личной жизни) и пытается компенсировать это в отношениях с ребенком - не позволяет сформироваться адекватным механизмам личного реагирования), воспитание по типу гипоопека или безнадзорность (формальный надзор за ребенком и воспитание по типу "Золушка" - формируется ощущение одиночества), воспитание в дисфункциональных семьях (причины дисфункции разнообразны - пьянство родителей, патологическая склонность к азартным играм, накопительству и т.п.; члены этих семей не уделяют внимания друг другу, особенно к детям, характерны непостоянство и непредсказуемость, запреты на свободное выражение своих потребностей и чувств, использование физических наказаний и эмоциональных репрессий; ролевая функция таких детей - реакция на стресс, обусловленный девиантным поведением родителей; дети, чувствуя себя эмоционально отвергнутыми, держатся изолированно от семьи, при этом страдают или привлекают к себе внимание девиантными формами поведения.

- Этнокультуральный фактор занимает особое место при очевидной связи с риском суицидального поведения. Актуальным является принадлежность к финно-угорской этнической группе (Удмуртия, Коми, Мари-Эл, Венгрия, Финляндия и др.) в плане риска суицидов. Для данной этнической группы характерен высокий уровень самоубийств вне зависимости от географического места проживания. Предполагается, что на ранних этапах их этногенеза некоторые поведенческие особенности, предрасполагающие к самоубийству, были зафиксированы в генофонде нации. Имеется и такая точка зрения, что присущий этой этнической группе коллективизм, способствует развитию сильной зависимости от социальных норм и требований, что порождает уязвимость их в отношении неблагоприятных социальных факторов, которая проявляется в социальной дезадаптации, приводящей к суицидальному поведению.

- Влияние средств массовой информации.

Имитация суицидального поведения - "эффект Вертера" (Вертер - литературный персонаж, созданный Гете) возникает в результат суггестивного эффекта (внушения) на людей информации о суицидальных действиях какого-либо человека, исходящей из той же школы, тюрьмы, больничной палаты, армейской части, населенного пункта или освещения в средствах массовой информации. Известны спровоцированные "эпидемии" суицида. Подобные самоубийства называются кластерными и являются особо частыми в возрасте до 20 лет. Примерно 1-13% подростковых самоубийств являются кластерными. Своеобразное психическое заражение влияет как на частоту суицидов, так и на отдельные параметры суицидального поведения.

Детерминанты суицидального поведения.

- Детерминанты 1 ранга - являются предпосылками формирования суицидального поведения, определяют саму возможность его возникновения. Как правило, это комбинация вышеперечисленных факторов: биологических (генетическая предрасположенность к суицидальному реагированию; личностно-психологических (психологически неустойчивая импульсивная личность с аутоагрессивными и аутично-депрессивными формами реакции на стресс и избегающим поведением); клинических (наличие того или иного психического расстройства, особенно с депрессивной симптоматикой).

- Детерминанты 2 ранга - не вызывают суицидальное поведение, но утяжеляют или ускоряют течение суицидального процесса. Сюда входят макро- и микросоциальные факторы, оказывающие негативное влияние на качество жизни человека, способствующие развитию у него социальной и профессиональной дезадаптации, провоцирующие возникновение или обострение психического расстройства, снижающие порог индивидуальной стрессоустойчивости. Часто "мотивационная триада" - утрата работы, невозможность выплаты кредитов и других долгов, потеря надежды на новое трудоустройство, что сочетается с ограничением социальных контактов и неудовлетворенной потребности в эмоциональной поддержке.

- Детерминанты 3 ранга - факторы, вызывающие суицидальные действия. В большинстве случаев это стрессы личной жизни - психотравмирующие и личностно значимые для суицидента, как объективно (смерть близкого человека, неизлечимое заболевание, и другие катастрофические ситуации), так и субъективно (нетяжелые с позиции стороннего человека, но личностно глубоко значимые). Сюда же относятся психопатологические переживания суицидальной направленности (бред, галлюцинации и т.д.), которые наблюдаются значительно реже. В этом плане можно заметить, что даже у лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, решающим мотивом суицида в большинстве случаев являются не болезненные (психопатологические) переживания (бред, галлюцинации и т.п.), а психологические мотивы, вызванные той или иной жизненной ситуацией.

Периоды суицидального процесса

- Досуицидальный - предшествует формированию собственно суицидального поведения. Его явления многообразны - от тех или иных непатологических (неболезненных) психических реакций (нормальные колебания настроения и устойчивые изменения настроения) до неярко выраженных психопатологических (болезненных) расстройств (устойчивые изменения настроения, влияющие на жизненную деятельность - депрессии). Общий радикал - качественный сдвиг в психической жизни, фон, непосредственно предшествующий антивитальным переживаниям и на котором возникают конкретные суицидальные феномены - ангедония (потеря способности переживания радости, удовольствия, счастья). Эти явления носят преходящий характер и меняются по интенсивности. Длительность досуицидального периода не имеет четких границ: может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев и лет. К биологическим предпосылкам его возникновения относится наследственная отягощенность по депрессивным расстройствам, наркологическим расстройствам и суицидам; к клиническим - наличие недиагносцированных непатологических психических реакций, психических расстройств, особенно депрессивного характера, злоупотребление алкоголем, расстройств личности, наличие хронических длительных, причиняющих тяжкие страдания соматических заболеваний особенно с болевым синдромом; к личностно-психологическим - аутоагрессивный и аутично-депрессивный типы реагирования на стресс, повышенный уровень личностной тревожности и склонность к актуализации ситуационной тревоги, ригидность поведенческих стереотипов, импульсивность. Следует заметить, что отсутствие клинически очерченных болезненных психических расстройств, изменчивость их по времени и интенсивности в зависимости от жизненной ситуации в большинстве случаев не расценивается суицидентами и их ближайшим окружением как причина для обращения за специализированной психиатрической помощью, а нормативно-правовых условий для активного вмешательства психиатрической службы нет.

- Пресуицидальный (кризисное состояние) - временной промежуток между началом формирования собственно суицидального поведения и суицидальными действиями. Как правило, кризисное состояние запускалось каким-либо внешним стрессовым жизненным событием, которое не было обеспечено адаптивной реакцией. Все суициденты остро переживали такие отрицательные эмоции, как страх, гнев, обиду, одиночество. Длительность от нескольких часов до нескольких лет - зависит от остроты и неожиданности стрессового фактора и наличия антисуицидальных факторов и борьбы мотивов. По своим проявлениям пресуицид протекает как аффективно-напряженный (с яркими аффективными проявлениями) или аффективно-редуцированный (акцент на идеаторную переработку суицидогенного конфликта со скудностью внешних аффективных проявлений). Социальные детерминанты на данном этапе потенцируют течение суицидального процесса. Развернутый вариант протекает в несколько этапов:

1) этап пассивных суицидальных мыслей - фантазии на тему смерти, но без собственного участия в прекращении жизни;

2) этап суицидальных замыслов - человек "логически" обосновывает необходимость ухода из жизни, тема смерти доминирует в сновидениях, воспоминаниях, ассоциациях. Имеет место борьба мотивов.

3) этап суицидальных намерений (планов) - к суицидальным замыслам присоединяется волевой компонент, побуждающий к реализации суицида. Важным предвестником самоубийства является состояние с ощущением безнадежности.

В ряде случаев суицид совершался импульсивно, минуя этапы (импульсивный вариант). В таких случаях суицидогенная ситуация носила острый и неожиданный характер, что сопровождалось ощущением непереносимой душевной боли.

В кризисном состоянии можно выделить 4 стадии:

1) стадия психической травмы ("психического шока");

2) стадия дезорганизации;

3) стадия "принятия" (адаптации);

4) стадия восстановления.

Наибольшей суицидоопасностью отличается стадия дезорганизации, когда человек ощущает непреодолимость создавшегося положения. В этот период усиливается субъективно непереносимое переживание аффективного напряжения, тревоги, тоски, истощаются механизмы психологической защиты, нарастает стремление любой ценой избавиться от интенсивных отрицательных эмоций. Следует заметить, что роль психических расстройств определяется не только и не столько психопатологической симптоматикой, сколько психической дезорганизацией личности. Это говорит о том, что суицидальное поведение хотя и развивается во многих случаях на фоне психических расстройств, но не является их симптомом.

В качестве характеристик мотивов суицидального поведения рассматриваются сфера и содержания суицидогенного конфликта и категория личностного смысла суицидального поведения.

Суицидальные конфликты наиболее часто наблюдаются в следующих сферах:

1) лично-витальная сфера - совокупность наиболее значимых потребностей индивида - в безопасности, личностном суверенитете, избегании физических страданий и т.п.

2) интимно-сексуальная;

3) семейная - значительно чаще отмечаются у женщин;

4) профессиональная - значительно чаще у мужчин;

5) коммунально-бытовая - чаще сопряжена с семейными конфликтами;

6) административно-правовая;

7) морально-этическая;

8) религиозная и др.

В характеристике суицидального поведения имеет значение содержание суицидогенного конфликта: несправедливое отношение, супружеская измена, развод, неудовлетворенность "значимым другим", неудачная любовь, недостаток внимания и заботы, половая несостоятельность, постановка психиатрического диагноза или диагноза неизлечимого заболевания, тяжелая соматическая болезнь, страх перед административной или судебной ответственностью, боязнь позора и (или) наказания, самоосуждение за реальный проступок, неудачи в учебе, на работе, материально-бытовые трудности, несостоятельность в погашении долгов (банкротство), потеря сбережений, потеря работы, изменение привычного стереотипа жизни и т.д.

Часто сам конфликт не был острым, однако с учетом внутренней суицидальной готовности он приобретал суицидогенный характер.

Несмотря на выделение ведущего мотива суицидального поведения, оно является в той или иной степени полимотивированным. В этой связи важным является установление иерархии мотивов на основе понятия категории личностного смысла суицида: избежание - уход от поиска конструктивного решения проблемы и от психического и (или) физического страдания; протест - нанесение психологического ущерба, мести обидчику (тому, кто суицидентом расценивался как причина суицидального намерения); призыва - "крик о помощи"; отказ от жизни - потеря смысла жизни, невозможность исполнения прежней социальной роли; самонаказание - переживание своей реальной или мнимой вины; самопожертвование.

Следует учесть, что у лиц, совершающих повторные суицидальные попытки, сфера суицидального конфликта и проявления пресуицидального периода представляют своего рода "клише", что следует учитывать при профилактике повторных суицидальных действий.

- Период реализации суицидальных действий. В ряде случаев подготовка суицида осуществлялась тайно и заметить ее можно было по косвенным признакам - уход от контактов, замкнутость, пониженное настроение, стремление остаться в одиночестве и др. В ряде случаев суициденты явно или замаскировано намекают окружающим на скорое расставание, раздаривают или возвращают ценные вещи, составляют завещание, приводят в порядок финансовые и другие дела. Достаточно часто подготовка носила открытый и даже демонстративный характер. Около двух третей суицидентов о будущем самоубийстве предупреждают несколько человек.

Вышеизложенное можно рассматривать в качестве поведенческих предвестников суицида. Следует заметить, что открытость подготовки не снимает риск суицида. Часто перед самим покушением меняется характер суицидальных высказываний. Присутствие окружающих при покушении может свидетельствовать о привлечении внимания, воздействия на окружающих и разрешения травмирующей ситуации. Для оценки суицидального намерения имеет значение наличие предсмертной записки - желание обвинить или наказать обидчика; реже записки оставлялись лицами, испытывающими чувство вины и пытавшихся объяснить свой поступок. В большинстве случаев суицидальные действия совершаются в алкогольном опьянении (уменьшает страх смерти и болевые ощущения). Очень часто в случае повторных суицидальных попыток предыдущий способ был аналогичен настоящему. В ряде случаев предыдущие способы были более щадящими - выбор другого способа связывали со своеобразным "разочарованием" в эффективности предыдущего. Среди нанесших себе самоповреждение, частота самоубийств в последующие 12 месяцев примерно в 100 раз выше, чем в общей популяции. При повторных суицидальных попытках наблюдаются три основные схемы поведения: некоторые совершают акт однократно, другие - несколько раз, но только в течение времени, ограниченного периодом, на протяжении которого они испытывают трудности; третью (немногочисленную) группу составляют лица, повторяющие акт самоповреждения многократно в течение длительного времени как привычный ответ на стрессовые события.

- Постсуицидальный период - временной промежуток после совершения суицидальных действий. Выделяется три этапа постсуицидального периода:

- ближайший (первая неделя);

- ранний (от недели до одного месяца);

- поздний (1 - 5 месяцев после попытки).

Классификация постсуицидального периода основывается на трех критериях:

- актуальность конфликта после суицидальных действий;

- наличие/отсутствие критического отношения к покушению;

- наличие/отсутствие суицидальных тенденций.

Выделяют следующие варианты:

1. Критический - суицидальные действия сняли пресуицидальную напряженность (своеобразная "разрядка"), полная критика, конфликт утратил свою актуальность. Пресуицидальный период недолгий, попытка обычно первая как реакция на внезапно возникшую стрессовую ситуацию. Суициденты рассматривали свой поступок как "неразумный, нелепый, безответственный", испытывали чувство вины и стыда перед близкими, сообщали о наличии антисуицидальных факторов (дети, семья, профессиональные интересы). Запускались адаптационные механизмы эмоциональной и интеллектуальной переработки конфликта. Вероятность повторного суицида минимальна.

2. Аналитический - конфликт актуальный, отношение к покушению негативное. Суицидальная попытка, как правило, была следствием длительной психотравмирующей ситуации. Попытка обычно повторная. Суицидент занимается активным поиском путей разрешения конфликта, но антисуицидальные факторы оказались слабыми. Если конфликт не будет разрешен, то вероятно обострение суицидальных тенденций. Риск суицида сохраняется, особенно в позднем постсуицидальном периоде, например, когда пациент возвращается домой и сталкивается вновь с психотравмирующими обстоятельствами.

3. Манипулятивный - актуальность конфликта значительно уменьшалась за счет влияния суицидальных действий на выгодное для суицидента решение, отношение к попытке рентное - считает, подобные действия в будущем могут быть средством влияния на ситуацию (манипулятивные цели). В прошлом, как правило, были неоднократные суицидальные действия демонстративно-шантажного характера. Риск попыток высок при неблагоприятной ситуации.

4. Фиксированный - суицидальные действия не обрывали суицидальную настроенность, конфликт актуален, антисуицидальные факторы отсутствуют. Сохраняются стойкие суицидальные тенденции, риск суицида максимальный.

5. Отрицание суицидальных действий - суициденты не признают свои действия суицидальными, объясняют их как несчастный случай. Часто это вызвано критическим отношением и нежеланием афишировать факт суицида. Риск суицида сохраняется. Но оценить его сложно, т.к. суицидент не раскрывает своих переживаний.

Резюмируя, следует сказать, что специфические личностные особенности и стереотипы реагирования на стресс часто начинают формироваться уже в детстве под воздействием неблагоприятных социальных условий и соответствующей биологической предиспозиции, в дальнейшем суицидальный процесс мог протекать латентно, но субъективно тяжелые факторы могли провоцировать его манифестацию. Этот тип реагирования мог "закрепляться" и становиться все более используемым. Суицидальная настроенность приводила к формированию своеобразной суицидальной доминанты, которую активизировали раздражители разной степени выраженности. Нарастание эмоционального напряжения, с одной стороны, облегчало принятие суицидального решения на те же стимулы, а, с другой стороны, расширяло набор пусковых стимулов (кумулятивный эффект).

Типы суицидального поведения

Существуют различные классификации типов суицидального поведения. Важно рассмотрение суицидального поведения именно в динамике процесса, не ограничиваясь лишь собственно суицидальным актом, с учетом наличия и взаимодействия следующих параметров:

- нарушение в сфере потребностей;

- наличие антисуицидальных факторов;

- особенности течения суицидального процесса (суицидогенеза);

- обстоятельства совершения суицидальных действий.

Такой взгляд позволит улучшить качество профилактики.

- Витальный - блокирование всех потребностей на фоне отсутствия антисуицидальных тенденций. Мотив - абсолютный отказ от жизни. Большую часть составляют пожилые лица (старше 50 лет). На их психическое состояние, как правило, негативно сказывалось нарушение привычного режима и уклада жизни, с острым ощущением противоречия между сохраняющейся трудоспособностью, возможностью принести пользу и невостребованностью. Ситуация часто осложнялась смертью супруги (супруга), утратой близких людей. Таким образом, отмечалась фрустрирующая блокада основных ценностей и потребностей личности. Принятие решения о суициде было лишено манипуляционных элементов, взвешено и нередко безэмоционально. Соотношение мужчин и женщин одинаково, что объясняется схожестью социальных ролей в этом периоде жизни. Такой тип практически отсутствует в группе 20-29 лет, что связано с наличием антисуицидальных факторов и возможностями выбора при разрешении негативных ситуаций. Типичные факторы риска - пожилой возраст, одиночество, незанятость. В досуицидном периоде отмечалась выраженная гиперсоциальность - направленность личности на соответствие социальным нормативным критериям, инертность, догматизм, опора на существующие точки зрения, правила, инструкции. Отмечалась повышенная требовательность к себе и окружающим, желание соответствовать моральным критериям социума с тенденцией подавления насущных потребностей, спонтанности, контроль над внешней агрессией, избегание ответственности из-за страха не справиться с поставленными задачами. Такое сочетание характера нарушало адаптацию к изменяющимся окружающим обстоятельствам. У такого человека при "исчезновении" значимых внешних жизненных обстоятельств исчезала и сама личность. Самоубийство рассматривалось как единственный вариант прекращения душевной боли. Подобные стереотипы закладываются еще в родительской семье, где гиперопека приводила к формированию гиперсоциальных установок. Им присущи формы психологической защиты по типу изоляции и отчуждения. Отмечалось чувство утраты эмоциональной связи с другими людьми, ранее значимыми событиями или собственными переживаниями. Появлялись феномены дереализации и деперсонализации (субъективное ощущение изменения окружающего мира и себя) и, как следствие, осознание собственной неустроенности, ведущее к развитию депрессивных состояний, появлению и усилению антивитальных переживаний. Характерно отсутствие четких границ при переходе доисуицидального периода в пресуицидальный (кризисный). Появление антивитальных переживаний такие лица относили еще к подростковому и раннему юношескому возрасту. Часто это провоцировалось подростковым кризом. Первые психотравмирующие ситуации приводили к деструкции механизмов психологических защит, нарушению адаптации, появлению мыслей о малоценности и бессмысленности собственного существования. При ухудшении микросоциальных условий (особо - при внезапном) существующие антивитальные переживания трансформировались в суицидальные мысли и замыслы. Досуицидальный и пресуицидальный периоды были длительными в виде фоновых переживаний. Характерны продуманность, "серьезность" суицидальных действий - тщательно выбирался способ, обеспечивающий максимальную "эффективность"; подготовка скрытая. В пресуицидальном периоде испытывали сильную душевную боль или горе. Ведущий мотив - одиночество и социальная изоляция. Суицидальные действия совершались в отсутствии окружающих. Суицид не приводил к смерти случайно, лишь благодаря вмешательству других людей. Практически все нуждались в реанимационных мероприятиях и длительном лечении в соматическом стационаре вследствие высокой травматичности попытки. Постреанимационный период протекал с выраженной астенией и депрессией. Сохранялся высокий риск повтора суицидальных действий и актуальности психотравмирующих ситуации.

- Амбивалентный - характерно двойственность суицидального намерения: истинное желание умереть отсутствует, часто имеет место страх перед смертью и процессами, связанными с умиранием. Блокируются только две-три сферы потребностей, антисуицидальные факторы отсутствуют. В этом случае на момент суицида ресурсы личности истощались и суицид совершался не как полный отказ от жизни, а для ухода или избегания конкретной непереносимой ситуации. Суициденты не были уверены в правильности своего поступка, совершали как бы "для пробы", осознавали, что возможно не умрут, но допускали и смерть. Доминирующим мотивом было "желание отдохнуть, забыться, прекратить душевные страдания хоть на какое-то время". Периодически эта мотивация реализовалась в алкогольных (наркотических эксцессах) - своеобразные суицидальные стигмы. Характерны непродуманность суицида, выбор нелетального способа, отсутствие элементов демонстративности, шантажа, ориентации на окружающих. "Несерьезность" попытки часто приводит к ошибочной оценке амбивалентного суицида, как демонстративно-шантажного и, как следствие, этим пациентам мало уделяют внимания, что увеличивает риск повторного суицида. Число женщин и мужчин примерно одинаково. Частота данного типа суицида увеличивается, начиная с 20-29 лет с пиком в 40-49 лет, а затем снижается. Факторы риска - относительно молодой возраст, одиночество и незанятость. В доисуицидальном периоде отмечалась высокая потребность в душевном комфорте и покое, понимании, любви, доброжелательном отношении к себе; повышенная тревожность в отношении мелких житейских проблем и своих близких. Характерно, что потребность в доброжелательном отношении на момент суицида не была удовлетворена - ведущим мотивом являлись несправедливое отношение, препятствие к удовлетворению текущей потребности, неудовлетворенность "значимым другим". Такие суициденты испытывали тоску, усталость. Типична форма психологической защиты по типу вытеснения - уход от внутреннего конфликта путем активного выключения из сознания неприемлемого мотива или неприятной информации. Так, ущемленное самолюбие, задетая гордость и обида и т.п. порождали декларирование ложных мотивов своих поступков, чтобы скрыть истинные мотивы как от себя, так и от других. Для них характерно формирование внутриличностного конфликта - переживание нескольких разнонаправленных тенденций, борьба мотивов. Этот механизм - основа формирования амбивалентности суицидального поведения. В раннем детстве условия воспитания неудовлетворительные - алкоголизм родителей, разные формы дисгармоничного воспитания ("недолюбленные дети"). Важные особенности при этом типе в досуицидном периоде - склонность к формированию зависимостей (прежде всего алкогольной) и психосоматических заболеваний (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма, сахарный диабет, псориаз, тиреотоксикоз и т.п.) - своеобразное отреагирование эмоциональных компонентов вытесненных мотивов. Досуицидный и пресуицидный периоды длительные. В случае суицидальной попытки попытка не приводит к смерти из-за активных действий самого суицидента, который обращается за медицинской помощью, или в связи с "мягкостью" выбранного способа суицида. В реанимационных мероприятиях обычно не нуждаются. Постсуицидальный период в целом протекает благоприятно, так как попытка выступает как своеобразный "рубеж", оттолкнувшись от которого пациент начинал "подниматься на поверхность". Определяющими здесь являются обстоятельства отдаленного постсуицидального периода. При неблагоприятных условиях риск повторного суицида высок.

- Ситуационный - отсутствует истинное желание умереть. Смерть не рассматривается как возможный исход суицидальных действий - совершаются заведомо нелетальные манипулятивные суицидальные действия с целью воздействия на окружающих лиц. Блокируется одна, но значимая для них потребность. Соотношение мужчин и женщин примерно равное. Пик приходится на возраст 20-40 лет - высокая степень вовлеченности лиц этого возраста в межличностные отношения, обилие социальных контактов. После 40 лет частота резко убывает и в пожилом возрасте не встречается. Характерно наличие личной неустроенности, неудовлетворенность своим семейным положением, но не одиночество. Воспитание суицидентов в их родительских семьях было непоследовательным. Уже в раннем детстве закреплялись патологические способы привлечения внимания. В досуицидальном периоде отмечались повышенная эмоциональность, высокий уровень притязаний на фоне неадекватной, завышенной самооценки. Реакции на конфликты носили инфантильный характер - во что бы то ни стало получить желаемое. Самоубийство выступало как инструмент воздействия на окружающих. Психологическая защита обычно в форме регрессии - психологическое возвращение в ранний возраст. Что проявлялось в инфантильных реакциях, в частности, напугать значимый объект, для чего и совершалась суицидальная попытка. Пресуицидальный период непродолжительный. Хотя еще в детском и подростковом возрасте возникали мысли о собственной смерти. В случае невозможности удовлетворения своих потребностей и получения желаемого они начинали фантазировать о собственной смерти. Умирание в подобных фантазиях было быстрым и приятным, а близкие выражали крайнюю степень горя и раскаяния по поводу случившегося. Суициденты иногда демонстрировали подготовку суицидального акта (например, начинали интересоваться лекарственными препаратами; особенностями умирания при различных вариантах кровотечения и т.п.). Иногда их угрозы достигали результата - окружающие изменяли свое поведение под угрозой этого скрытого шантажа. Важную роль в формировании суицидального поведения играли суицидальные действия в их ближайшем окружении. Отмечаются повторные суицидальные реакции с их генерализацией, когда повторные суицидальные попытки возникают в ответ на все менее объективно значимые ситуации. Отмечаются два вида ситуационного суицида: демонстративно-шантажный вариант (как ответ на фрустрирующую ситуацию - невозможности получить желаемое на фоне интенсивной потребности в нем; попытка в присутствии окружающих, демонстративна, театральна, сопровождалась угрозами; подготовка отсутствовала; использовались доступные средства) и триггерный (очевидная связь между психотравмирующей ситуацией и попыткой отсутствовала - совершалась в ответ на событие, ставшее "последней каплей"; часто суицид неожидан для окружающих и без их присутствия; всегда предпринимались необходимые действия, чтобы проинформировать окружающих). При обоих вариантах подготовка и суицидный акт открытые, демонстративные, плохо спланированные; способ суицида заведомо нелетальный, при более "жестком" варианте расчет делался на своевременное вмешательство окружающих. При отравлениях старались, чтобы окружающие знали какими лекарствами отравились, на словах завышали дозу. Самопорезы неглубокие, но множественные (повышало драматичность попытки). При падении с высоты предпринимали меры, чтобы попытка была прервана на начальном этапе. У мужчин чаще порезы, у женщин отравления. Типична неосведомленность суицидентов о выбранном способе суицида, механизмах умирания (проявления элементов инфантилизма). Перед суицидом испытывали обиду; мотивом служили препятствие к удовлетворению ситуационной актуальной потребности, неудовлетворенность "значимым другим", неудачная любовь. Необходимости в реанимационных мероприятиях, как правило, отсутствовала. Постсуицидальный период протекает благоприятно, суицидальная настроенность редуцируется особенно в случаях, когда суицидент добивается желаемого. Часто внимание родственников в ближайшем постсуицидальном периоде суициденты воспринимают как изменение ситуации в их пользу, вытесняли болезненную информацию и находились в приподнятом настроении. Риск повторных суицидов в постсуицидальном периоде невысок при условии разрешения конфликтной ситуации. Однако риск повторных суицидов в отдаленном постсуицидальном периоде сохраняется, так как суицидальное поведение имеет тенденцию к генерализации, а легкомысленное отношение к суицидальной попытке может привести к смерти даже и при отсутствии желания себя убить.

- Спонтанный - особенностью является внезапность суицидальных действий. Пресуицидальный период отсутствует. Суицидальные действия вызывались необходимостью "моментального" снятия напряжения при отсутствии этапа планирования и попытки оценить реальные обстоятельства происходящего. Как правило, это происходит в рамках острых психогенных реактивных состояний, когда внезапно блокируется одна из жизненно важных потребностей индивида. Наличие антисуицидальных факторов не оказывает защитного действия. Отмечается в возрасте от 20 до 60 лет при пике от 20 до 29 лет. Характерно наличие проблем во взаимоотношениях, в частности, семейное неблагополучие, что объясняется личностными особенностями. В досуицидальном периоде отмечались эмоциональная лабильность, выраженная склонность к импульсивным действиям, низкая способность к критическому анализу собственных действий, к планированию, нетерпеливость, склонность к риску; завышенные притязания, уровень которых зависит от сиюминутных побуждений и внешних влияний. Действия совершаются без ясной мотивации, предварительного решения или намерения. Формы защиты: избегание - эскапизм ("без боя" покидали зоны напряжения, когда их "Я" подвергалось атакам, это часто приводило к конфликту с социальными нормами, но они не в состоянии были контролировать свое поведение; в детстве это проявлялось как реакция на сложные условия проживания в родительской семье) и перекладывание ответственности (в таких случаях типичны высказывания: "я ничего не мог с собой поделать", "это сильнее меня"). Эти особенности способствовали развитию в доисуицидальном периоде различных форм зависимостей (игромании, от психоактивных веществ). Пресуицидальный период отсутствовал: суицидальные действия в форме ситуационно-импульсивной реакции. Использовались доступные средства. Непродуманность и неподготовленность суицида определяли низкую летальность. В случае применения заведомо летальных способов (повешения, падения с высоты и т.п.) избежать смерти удавалось благодаря вмешательству окружающих. Основные мотивы - потеря значимого другого и несправедливое отношение. Необходимость в реанимационных мероприятиях возникала в случаях летального способа суицида. Постсуицидальный период протекает благоприятно. Риск повторного суицида невысок, если суицидент переосмысливал ситуацию и менял свое отношение к ней.

- Аффективный тип - суицид используется как способ снятия эмоционального напряжения при невозможности отреагировать во вне. Фрустрировалась одна актуальная потребность, имелись действенные анитисуицидальные факторы. Типичным являлись молодой возраст, незанятость, одиночество. В досуицидальном периоде отмечались склонность к накоплению аффекта с его последующей разрядкой, высокий уровень агрессивности, аффективная охваченность доминирующими идеями, реакции раздражения, гнева. Характерно злоупотребление и зависимость от алкоголя. Склонность к делинквентным формам поведения с подросткового возраста. Воспитание в родительской семье директивное с доминированием отца. Пресуицидальный период короткий (часы, дни). Отсутствовали антивитальные переживания. Суицидальное поведение возникало в форме острой аффективной реакции как ответ на конфликт. Если обстоятельства и внутриличностные установки позволяли, то отреагирование происходило во вне, словесно или физически. В противном случае аффект разряжался на самого себя в виде суицидальных действий - наносили себе повреждения, в результате которых испытывали облегчение, снижение эмоционального напряжения. Суицид заранее не планировался. Выбор средств совершался с учетом их доступности и высокой травматичности. Испытывали злость, обиду, душевную боль. Часто суицидальные действия совершались в присутствии окружающих, так как происходили на высоте аффективного напряжения во время конфликта. Способ нелетальный, но высоко травматичный, способный вызвать максимум болезненных ощущений. Попытки не приводили к летальному исходу, так как суицидент и окружающие сразу начинали оказывать помощь. Необходимость в реанимационных мероприятиях обычно отсутствовала. Но суициденты стационировались для терапии нанесенных повреждений. Постсуицидальный период протекал благоприятно, риск повторных суицидальных действий минимален, нанесенные повреждения приводили к спаду эмоционального напряжения, критическому отношению.

- Институциональный - смерть выступала как нежелательное, но необходимое условие достижения своих целей. Цель - достижение надличностных, глобальных (религиозных, мистических, политических), часто психопатологических (болезненных) целей (переселение в другой мир, наказание обидчика, приобретение паранормальных способностей, принесение себя в жертву в рамках ритуала, политических целей, других особенностей ситуации, например, во время войны для спасения своих товарищей). Отмечалось ослабление основных витальных и социальных побуждений, несвязанных с достижением вышеуказанных целей. Антисуицидальные факторы не имели влияния. Высокий риск расширенного суицида. Развитие религиозного мышления, "одержимость" политическими и социальными идеями с ярким аффективным сопровождением в какой-то мере были следствием своеобразного механизма ухода, бегства от реальных жизненных трудностей в воображаемый мир психопатологических построений, где суицид являлся закономерным финалом. Суицид всегда подготовлен и спланирован. Способ заведомо летальный, смерть не наступала вследствие случайных обстоятельств. В пресуицидальном периоде суициденты испытывали эмоциональную приподнятость, воодушевление. Чувство страха притуплено, оно подавлялось более сильными эмоциями, вызванными "совершением важного поступка". Имеется необходимость в реанимационных мероприятиях, длительном курсе терапевтического лечения. Высокий риск повторного суицида.

- Резонансный - главной особенностью желание суицидента идентифицировать себя со своим кумиром, и в рамках этой идентификации умереть, как умер он. Влечение к кумиру вытесняло в сознании другие значимые сферы функционирования. Обычно такие суициды совершаются в юношеской среде после гибели популярных героев массовой культуры, на почве неразделенной любви, но по шаблону какого-либо кумира; в религиозных группах под воздействием сильного лидера. В досуицидальном периоде отмечались высокая потребность в любви и романтических отношениях, а также желание конструировать свою жизнь под влиянием доминирующей личности вплоть до полной идентификации с ней. Формы психологической защиты: примитивная идеализация (неосознанное преувеличение силы и престижа другого человека), интроекция (некритичное усвоение чужих убеждений и установок), идентификация (бессознательный перенос на себя чувств и качеств другого человека; неосознаваемое следование идеалу, позволяющее преодолеть собственную слабость, малозначительность и чувство неполноценности). Воспитание часто по типу "золушки", недостаток материнской любви и заботы. Пресуицидальный период короткий. Суицидальные мысли возникали внезапно и были спровоцированы словами, поступками других людей, имеющих отношение к смерти или самоубийству. До этого момента антивитальных переживаний не было, но отмечалась романтизация смерти - фантазии о собственной смерти (без чувства обиды и наказания близких), похоронах с большим количеством друзей, родственников, которые соберутся на похороны (это говорит о высокой степени одиночества, непризнанности). Суицид не планировался. Способ выбирался исходя из особенностей смерти кумира. Характерны предсмертные записки, в которых объясняли свой поступок и просили прощения у родителей. Суицид совершался в одиночестве, подготовка скрытая. Суицид для окружающих носил неожиданный и необъяснимый характер. Перед суицидом испытывали, с одной стороны, душевную боль в связи с потерей кумира, с другой, приподнятость в предвосхищении скорого символического объединения с ним. Мотивы - неудачная любовь, потеря значимого другого. Постсуицидальный период протекает благоприятно, риск повтора невысокий, так как попытка приводит к аффективной разрядке и рациональному осмыслению своего поступка.

- Маскированный - особенностью является отсутствие осознаваемого суицидального намерения и его последующее отрицание. Суицидальная попытка бессознательно маскировалась под несчастный случай, который совершался на фоне выраженной фрустрации, депрессивных и субдепрессивных переживаний, психотравмирующей ситуации и ослабления антисуицидальных факторов. В досуицидальном периоде отмечалась алексетимия (затруднения осознания и вербализации собственных ощущений, чувств, настроения и переживаний). Психологическая защита в форме вытеснения и изоляции аффекта - неприятная информация вытеснялась из сознания и легко забывалась; вытесненный эмоциональный фрагмент проявлялся в виде сновидений и непреднамеренных случайных действий, что и ложилось потом в основу формирования суицидального поведения. В родительской семье культивировалось строгое воспитание с ориентацией на социальные правила и нормы, не приветствовалось проявление ярких эмоций, которые требовалось скрывать. Незадолго до суицида отмечали тоску, тревогу, чувство бесперспективности. При обстоятельствах "несчастного случая" всегда присутствовал элемент вины суицидента - забывание, умышленное несоблюдение техники безопасности и т.п. (оставляли не выключенным газ, "по ошибке" вместо настоя трав выпил жидкость для удобрений и т.п.). Маскированный суицид может принимать разнообразные формы - рискованное вождение автомобиля, занятия экстремальными видами спорта и т.д. Во всех случаях суициденты отрицали суицидальную попытку, но признавали у себя наличия депрессивного или субдепрессивного фона, психотравмирующую ситуацию, наличие антивитальных переживаний и суицидальных мыслей (не достигали степени суицидальных замыслов). Риск повторных суицидов был умеренный, но возрастал, если пациент оставался без помощи.

Особенности суицидального поведения у детей и подростков

Для молодого возраста характерны повышенная конфликтность, протестное поведение, ранимость, повышенное чувство достоинства, эмоциональная неустойчивость, застенчивость, сочетающаяся с максимализмом. Эти черты характера могут способствовать формированию суицидального поведения. Особенно опасен возраст с 11 до 15 лет, период возрастного кризиса, когда подросток начинает себя осознавать как личность, как равноправного члена общества, семьи. Из-за этого часто возникают конфликты с родителями, что ведет к потере взаимного контакта, формированию отчуждения - это и кризис общения с товарищами ("кризис отношений"), и кризис самосознания. Для него очень значимо мнение о себе окружающих. Суицидальные мысли и фантазии у подростков довольно часты и их реализации могут способствовать, казалось бы, малозначимые события, чему благоприятствуют эмоциональная неустойчивость и импульсивность ребенка.

Причинами суицидов в детском и подростковом возрасте может быть следующее:

1. Несформированное понимание смерти. В понимании ребенка, смерть не означает бесповоротное прекращение жизни. Он может представлять, что всё можно будет вернуть назад. У подростков понимание и осознание страха смерти формируется не раньше 18 лет.

2. Отсутствие ощущения себя частью общества, города, страны. Это может быть следствием неопределенности идеологии в обозримом сообществе. Подросток в разрозненном обществе без общих ценностей чаще испытывает ощущения ненужности, депрессии.

3. Утрата цели. Суицидальное поведение у подростков часто объясняется тем, что молодые люди, не имея жизненного опыта, не могут правильно определить цель своей жизни и наметить пути ее достижения

4. Дисгармония в семье.

5. Традиции саморазрушительного поведения в микросоциуме (алкоголизм, наркомания, криминализация общества).

6. В подавляющем большинстве случаев суицидальное поведение в подростковом возрасте связано с реакцией протеста, особенно частым источником последних являются нарушенные внутрисемейные, внутришкольные или внутригрупповые взаимоотношения.

Причиной является, как правило, неблагополучие в семье содержательного характера: когда нарушены нормативы родительско-детских отношений. Роль же "последней капли" играют школьные ситуации, поскольку школа - это место, где ребенок проводит значительную часть своего времени.

7. Депрессия также является одной из причин, приводящих подростка к суицидальному поведению.

Профилактика суицидов

Суицидологическая помощь является одним из самых трудоемких процессов во всей системе медицинской, психологической и социальной помощи населению. Трудности в практической деятельности по предупреждению суицидов значительны. Так, лишь 5% лиц с суицидальными тенденциями обращаются к психиатру или психотерапевту, предпочитая врачей общей практики в поликлинике, Но суицидальная симптоматика диагностируется терапевтами лишь в 5% случаев. Около 30% лиц, совершивших суицидальные действия, в течение предшествующего месяца обращались за медико-психологической или социальной помощью, хотя многие из них прямо не сообщали о своих намерениях и фактически адекватной помощи не получали.

Цель профилактики - воздействие на весь комплекс суицидальных факторов современного общества и оказание помощи конкретным суицидентам. Профилактика основывается на изучении причин и условий суицидального поведения, выявления факторов и групп риска и оптимизации методов предупреждения суицидов. Причем для лучшего понимания любых колебаний в показателях самоубийств и получения возможностей для профилактики изучение причин и условий суицидального поведения, выявление факторов и групп суицидального риска, оптимизация профилактических мер должны проводиться с учетом местных условий, то есть в муниципальных образованиях.

Без продуманной системы регистрации и анализа суицидов и суицидальных попыток не представляется возможным изучение причин и условий суицидального поведения конкретных лиц, выявление факторов и групп риска на конкретной территории. Необходим специальный сбор информации, причем недостаточно привычного "одномерного" психиатрического диагноза. Анализ проводится по схеме, включающей пять главных осей:

- синдром (комплекс признаков психического расстройства) или состояние непосредственно перед суицидом;

- расстройства личности;

- соматические заболевания;

- психосоциальные проблемы;

- проявления и уровень социальной дезадаптации;

Для сбора информации необходимы беседы с суицидентом (при попытке), с родственниками и другими представителями микросоциального окружения о поведении суицидентов перед совершением ими суицидальных действий, высказываниях, психотравмирующей ситуации, обстоятельствах и способах самой попытки, посещений врача (общего профиля, психиатра, нарколога и т.п.), о работе, учебе, о заболеваниях (психических расстройствах, соматических - острых, хронических, инвалидизирующих, неизлечимых), злоупотреблении алкоголем и другими ПАВ, факторах суицидального риска (макро- и микросоциальных), предыдущих суицидальных попытках, признаках суицидального поведения, наличие психических расстройств (особо депрессивных), алкоголизма у родственников, других жизненных событий, имеющих значение для развития суицидального поведения; изучение медицинской документации, характеристик по месту жительства, полиции и т.п.

Круг лиц участвующих в сборе информации, их компетенция, алгоритм сбора и предоставления информации определяется, исходя из местных возможностей, с учетом нормативно-правовых требований и условий оперативности. Первоначальный круг лиц обычно ограничен сотрудниками полиции, бригады скорой помощи, общепрофильной медицинской организации (в зависимости от исхода суицидальных действий и характера самоповреждения), психиатром (в случае инициативы вышеуказанных лиц по проведению психиатрического освидетельствования в соответствии с психиатрическим законодательством).

Собранная информация направляется в координирующий межведомственный орган муниципального образования (Совет, рабочая группа и т.п.), который на основе анализа суицидальных действий жителей муниципального образования выявляет суицидоопасные факторы риска, собирает, анализирует другую необходимую информацию для установления насколько данные факторы характерны для местных условий и жителей, определяет возможные группы риска и разрабатывает и реализует необходимые профилактические мероприятия. Вероятные группы с повышенным риском суицидального поведения приведены в Приложении N 2.

В.Ф. Войцех все мероприятия по профилактике суицидов делит:

- Специализированные психиатрические (собственно суицидологические).

- Психологически-коррекционные: направленные на изменения личностных установок, повышение уровня психологической защищенности, активизацию антисуицидальных факторов.

- Общемедицинские: лечебные мероприятия для устранения последствия суицидальной попытки.

- Социальные мероприятия: изменение социального статуса, социально-экономических условий жизни потенциальных суицидентов.

- Информационно-обучающие программы для распространения знаний об особенностях и причинах суицидального поведения.

- Создание специальных программ для Вузов, форм последипломной подготовки (врачей, педагогов, психологов, специалистов по социальной работе и других).

- Информационно-коррегирующие мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, должной иерархии потребностей, ориентированной на личностный рост.

- Информирование населения о существующей системе помощи при суицидоопасных состояниях.

Выделяют первичную, вторичную, третичную профилактику.

Первичная (собственно превенция) - направлена на предотвращение суицидального поведения как такового, предполагает вовлечение всех социальных институтов и общественности. Это считается необходимым, но является нерешенным, как в стране, регионах, так и в муниципальных образованиях, так как осуществляются в основном медицинские (психиатрические) меры, которые не могут выполнить весь объем профилактической работы.

По данным различных авторов первичная профилактика должна сосредотачивать свое основное внимание на проблемах молодежи и одиноких лиц пожило возраста.

Включает в себя:

1) социальные меры:

- повышение образовательного и общекультурного уровня населения, формированию антисуицидальной личностной позиции. В качестве стратегических мишеней для суицидологической превенции у подростков рассматривается развитие у них навыков совладающего поведения со стрессом, улучшение отношений в семье и борьбу с культурально обусловленным положительным отношением к смерти.

Важна работа с семьей в случае самоубийства кого-то из членов семьи для предотвращения возможного самоубийства других членов семьи, а также дача практических рекомендаций членам семьи и близкому окружению потенциального суицидента;

- осуществление политики занятости населения, включая решение проблемы безработицы;

- укрепление института семьи и брака;

- организацию психологической подготовки к уходу на пенсию, потери супруга;

- организацию досуговой деятельности;

- укреплению религиозных чувств;

- антисуицидальную пропаганду в средствах массовой информации, в том числе и использованием короткометражных фильмов и учебных видеофильмов по профилактике депрессивных расстройств и суицидов, предназначенных для показа широкой аудитории;

- телевизионные программы, посвященные вопросам внутрисемейных кризисов, проблем старения и др.;

- создание добровольных благотворительных организаций с целью предупреждения самоубийств (таких как "Самаритяне" в Великобритании, "Снега" в Индии - организация, которая обеспечивает "лечение выслушиванием" за счет человеческого контакта и эмоциональной поддержки);

- запретительные характера (сокращения потребления населением спиртных напитков; ограничению доступности к огнестрельному оружию, транспортных средств, ядовитых химических соединений, включая используемые в сельской местности пестициды и гербициды, лекарственных препаратов, деонтологически невыдержанной информации о суицидах в средствах массовой информации - ограничение графического представления и излишних описаний и изображений этих актов, а также посредством снятия с них в репортажах романтического налета);

- снижение опасности средств, используемых для самоубийства (детоксикация бытового и выхлопного газа, установка на мостах безопасных барьеров и т.п.);

Имеются примеры эффективности повышение роли социальных служб: в Канадской провинции Квебек считают, что важна роль органов охраны детства и правоохранительных органов по работе с подростками, т.к. треть всех подростковых суицидов совершают подростки, находящиеся под наблюдением этих органов; в шести городах Японии частота суицидов снизилась за 6 лет с 70,8 до 34,1 на 100 тысяч населения за счет комплексной программы, включающей пропаганду здорового образа жизни, повышение общественного сознания в области суицидологической превенции и создания сети общественной поддержки для пожилых людей).

2) медицинские меры:

- своевременное выявление и лечение лиц с аффективной (депрессивной) патологией и алкогольной зависимостью и другими психическими расстройствами;

- специальная подготовка студентов-медиков, врачей первичной медицинской сети и прочих специалистов (психологов, педагогов, специалистов по социальной работе и др.) по своевременному выявлению психических расстройств (особо депрессивных), по профилактике суицидального поведения Так, обучение врачей общей сети по своевременному выявлению и лечению депрессий и профилактики суицидов на шведском острове Готланд позволило снизить число суицидов с 20 до 7 на 100 тыс.нас. за три года (после прекращения этой программы уровень суицидов вновь увеличился);

- проведения специальных программ для врачей психиатров;

- подготовка врачей-суицидологов.

Вторичная профилактика (интервенция) направлена на своевременное выявление пресуицидального периода, купирование уже развившегося суицидального поведения и предупреждение смертельного исхода суицидальной попытки (проведение безотлагательных общемедицинских мероприятий).

Третичная профилактика (поственция) направлена на предотвращение повторных покушений на самоубийство, оказание психосоциальной, медицинской помощи суицидентам, а также оказание психологической, а при необходимости и психиатрической помощи родственникам суицидента.

Задачи вторичной и третичной профилактики в основном осуществляются медицинскими службами, особая роль принадлежит суицидологическим службам. Организация специализированной службы для помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением осуществляется в соответствии с приказами Минздрава РФ N 148 от 6.05.1998 г. "О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением", N 566н от 17.05.2012 г. "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения" (Приложения N 40-45), которые предполагают комплекс структурных подразделений: "Телефон доверия" - одна круглосуточная линия на 200 тыс.нас.; кабинет социально-психологической помощи - один на 100 тыс.нас.; отделение кризисных состояний - на 300 тыс.нас. Следует заметить, что данная региональная модель суицидологической службы рассчитана на городское население крупных промышленных центров. Модель суицидологической службы сельскому населению и жителям городов с малой численностью населения не разработана, поэтому помощь суицидентам продолжают оказывать психиатрические учреждения и подразделения. Во многих странах ведутся поиски новых, более совершенных организационных форм предупреждения самоубийств. В России исследования по этому направлению крайне малочисленны.

В целях совершенствования профилактики суицидальной активности в Пермском крае была разработана Подпрограмма 7 "Профилактика суицида на территории Пермского края" Государственной программы Пермского края "Развитие здравоохранения", утвержденной Постановлением Правительства Пермского края от 03.10.2013 г. N 1319-п "Об утверждении государственной программы Пермского края "Развитие здравоохранения" (Приложение N 3).

В рамках Подпрограммы на краевом уровне реализуются:

- межведомственный подход (в Программе участвуют министерства здравоохранения, образования, социального развития);

- мониторинг суицидальной активности;

- организационно-методическое руководство;

- организация развития специализированной медицинской помощи лицам с кризисными состояниями.

Мониторинг суицидальной активности в настоящее время в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 6.05.2008 года N 640 "О внедрении системы мониторинга самоубийств и суицидальных попыток" проводится ГБУЗ ПК "Пермская краевая клиническая психиатрическая больница": по суицидам - по данным ГУОЗ "Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы" и Госкомстата; по суицидальным попыткам - по данным медицинских организаций Пермского края (в настоящее время проводятся подготовительные мероприятия для проведения мониторинга по данным службы скорой помощи с использованием информационной системы "Промед"). Данные вышеуказанного мониторинга позволяют оценивать только динамику уровня суицидальной активности по Пермскому краю в целом, по отдельным муниципальным образованиям с их ранжированием; по полу, возрастным группам, способам совершения суицидальных действий, наличию алкогольного опьянения в момент суицида. Результаты данного мониторинга должны дополняться (конкретизироваться) системой регистрации и анализа суицидов и суицидальных попыток в муниципальных образованиях (о чем говорилось выше).

Организационно-методическое руководство осуществляется в настоящее время Минздравом Пермского края непосредственно через главных внештатных специалистов по психиатрии и психотерапии Минздрава ПК, ГБУЗ ПК "ПККПБ" и созданного в 2015 году Краевого психотерапевтического центра - ГАУЗ ПК "Городская больница N 8". Вышеуказанной Программой предполагается создание Краевого межведомственного совета по профилактике суицидальной активности и подобных Советов в муниципальных образованиях.

Система организации оказания специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением представлена в Приложении N 4. Следует обратить внимание, что психиатрические кабинеты медицинских организаций Пермского края из-за недостаточно развитых психотерапевтической и суицидологической служб кроме своих функций выполняют функции кабинетов социально-психологической помощи. Опыт работы суицидологической службы Свердловской области (приложение N 5) следует использовать с учетом требований к деятельности подразделений суицидологической службы, изложенных в приказах Министерства здравоохранения РФ от 6.05.1998 года N 148 и от 17.05.2012 года N 566н. (Приложения N 6 и N 7).

Большинство лиц с повышенным суицидальным риском изначально обращаются в общую медицинскую сеть (наличие психологических барьеров перед обращением населения к психиатру, нормативно-правовых ограничений оказания психиатрической помощи данному контингенту и т.д.) Минздрав ПК готовит предложения для ГБОУ ВПО ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России о включении в программы последипломной подготовки врачей общемедицинской практики вопросов суицидологии в объеме 18-24 часов для выявления суицидальных состояний в условиях первичной медицинской сети. Для более оперативного включения в муниципальных образованиях врачей общей медицинской сети в первичную диагностику суицидоопасных состояний в приложении N 9 приводиться "Алгоритм выявления суицидоопасного состояния в условиях первичной медицинской сети".

Организация профилактики суицидов в муниципальных образованиях

Приоритетной задачей Подпрограммы является совершенствование межведомственной координации по профилактике суицидальной активности и перенос акцента этой работы на муниципальный уровень по месту жительства конкретных людей.

Алгоритм межведомственного взаимодействия по профилактике суицидальной активности несовершеннолетних на уровне муниципальных образований закреплен Постановлением краевой Комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав от 03.12.2014 г. N 11 "Об эффективности работы по профилактике суицидального поведения несовершеннолетних, мерах по снижению количества суицидов и суицидальных попыток" (Приложение N 9)

Нормативно-правовые ограничения взаимодействия с лицами, совершившими суицидальные попытки среди взрослого населения, и с ближайшим окружением суицидентов, затрудняет проведение работы по профилактике суицидальной активности, включая вмешательство медицинских служб.

В тоже время реализация п. 3.1.1. вышеуказанной программы (создание муниципальных координационных советов при заместителях глав администраций по социальным вопросам по профилактике суицидальной активности) на наш взгляд является концептуальной основой реализации мероприятий по профилактике суицидальной активности в муниципальных образованиях.

Министерством здравоохранения Пермского края разработаны основные направления деятельности координационных советов, это:

1. Установление компетенции каждого субъекта системы профилактики суицидов.

2. Обмен взаимной информацией о компетенции каждого субъекта системы профилактики суицидов для использования сотрудниками других субъектов системы профилактики суицидов в работе с населением и потенциальными суицидентами.

3. Совершенствование алгоритма взаимодействия субъектов системы профилактики суицидов.

4. Анализ данных мониторинга суицидов и суицидальных попыток и их причин.

5. Рассмотрение конкретных случаев суицидов и суицидальных попыток с отработкой мероприятий по профилактике суицидов и курированием отдельных лиц.

6. Работа по созданию структуры специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением.

7. Разработка алгоритмов профилактики.

8. Соблюдение конфиденциальности полученной информации.

Кроме того разработан проект Положения о Координационном совете по профилактике суицидов в муниципальном образовании (Приложение N 10).

Инициировано создание координационного совета по профилактике суицидальной активности при заместителе главы администрации по социальным вопросам в г. Лысьва. (Постановление Администрации г. Лысьва Пермского края N 300 от 17.02.2015 г. "О создании Координационного совета по профилактике суицидов в Лысьвенском городском округе").

Вышеуказанные направления Координационных советов должны обеспечить:

- выявление факторов и групп риска на конкретной территории, в т.ч. путем установления причин и условий суицидального поведения конкретных лиц;

- проведение профилактических мероприятий с акцентом на меры первичной профилактики;

- для установления факторов и групп риска, проведения необходимой профилактической работы, лечения, реабилитации суицидентов организацию и координацию работы всех субъектов профилактики суицидальной активности, имеющихся на территории муниципального образования и региона.

На первом этапе, на наш взгляд, необходимо участие первых руководителей ведомств и организаций, в дальнейшем возможно создание межведомственных рабочих групп.

Таким образом, принимая во внимание, что ни один отдельно взятый подход не может повлиять на такую проблему, как суицид, предупреждение самоубийств требует перспективного планирования и разработки комплексных стратегий. Приоритетной задачей в муниципальных образованиях является создание направляющей концептуальной системы с учетом местных особенностей, которая позволит применять малозатратные комплексные вмешательства на муниципальном уровне по месту жительства конкретных людей. Последующее обобщение опыта работы вышеуказанных Советов позволит совершенствовать профилактику суицидальной активности населения.

Заключение

Проведенный анализ суицидального поведения в Пермском крае свидетельствует о неблагополучной суицидальной ситуации, что требует принятия экстренных мер, объединения усилий различных ведомств и организаций, придания проблеме профилактики суицидов государственного статуса. Определенный опыт работы в Пермском крае по снижению суицидальной активности населения позволяет сделать вывод о возможности активной превенции суицидов. При этом надо понимать, что работа по снижению числа самоубийств не только наша обязанность, но и долг.

Литература

1. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности до наших дней / Ф. Александер, Ш. Селесник [перевод с англ.]. - М., 1995.

2. Амбрумова А.Г. Индивидуально-психологические аспекты суицидального поведения В сб.: Актуальные проблемы суицидологии. / А.Г. Амбрумова - М., 1978, с. 44-59.

3. Амбрумова А.Г., Постовалова Л.И. Семейная диагностика и профилактика суицидального поведения. В сб.: Проблемы профилактики и реабилитации в суицидологии. - М., 1984, с. 62-77.

4. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Суицид, как феномен социально-психологической дезадаптации личности. Актуальные проблемы суицидологии. В сб.: Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. - М., 1978, с. 6 - 28.

5. Антохин Г.А. Актуальные проблемы суицидологии. - М., 1981. с. 168 - 177.

6. Васильев В.В. Особенности суицидального поведения у женщин (диссер. на соискание учен.ст.доктора медиц.наук). М. 2011 г.

7. Войцех В.Ф. Суицидология. М.: Миклош, 2008. - с.

8. Войцехович Б.А., Редько А.Н. Пусть умирает тот, кто не хочет жить? - Краснодар, 1994.

9. Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации. П.P.OOH. - М., 1996, с. 49.

10. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001 год: Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. ВОЗ.

11. Дюркгейм Э. Самоубийство. Социологический этюд. С-Пб.: Союз, 1978. - 493 с.

12. Ефремов В.С. Основы суицидологи. С-Пб.: Диалект, 2004

13. Кузнецов В.Е. Комплексные исследования в суицидологии. - М., 1986. - с. 84 - 93.

14. Менингер К. Война с самим собой. - М.: ЭКСПО-Пресс, 2000. - 480 с.

15. Панченко Е.А. Клинико-социальные детерминанты, динамика, типология и дифференциальная профилактика суицидального поведения. (диссерт. на соискание учен. ст. доктора медиц.наук). М., 2012.

16. Положий Б.С., Лазебник А.И. Современное состояние проблемы суицидального поведения. М., 2010.

17. Постовалова Л.И. Сравнительно-возрастные исследования в суицидологии. - М., 1989. - с. 24 - 34.

18. Сердюк О.В. с соавторами. Организация межведомственной работы по снижению числа суицидов в муниципальных образованиях Свердловской области. Метод. рекомендации. Екатеринбург. 2010.

19. Трегубов Л.З., Вагин Ю.Р. Эстетика самоубийства. - Пермь, 1993.

20. Фрейд 3. Печаль и меланхолия. В кн.: Суицидология: прошлое и настоящее. - М.: Когнито-центр, 2001. - 255-270 с.

21. Фрейд З. "Я" и "Оно". Труды разных лет: Перевод с нем. - Тбилиси, 1991.

22. Фейдимен Дж., Фрейгер Р. Теория и практика личностно-ориентированной психологии: Перевод с англ. - М., 1996.