Определение СК по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 17 февраля 2022 г. по делу N 8Г-36829/2021[88-3457/2022-(88-34173/2021)]

Судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Тришкиной М.А, судей Сапрыкиной Е.В, Лемякиной В.М, прокурора Жаднова С.В, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Володина ФИО13 к Федеральному казенному учреждению здравоохранения Медико-санитарная часть N62 ФСИН России и Федеральной службе исполнения наказаний о взыскании компенсации морального вреда

по кассационным жалобам Федеральной службы исполнения наказаний и Федерального казенного учреждения здравоохранения Медико-санитарная часть N62 ФСИН России на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калужского областного суда от 9 ноября 2021 года, заслушав доклад судьи Сапрыкиной Е.В, заключение прокурора Жаднова С.В, полагавшего апелляционное определение оставлению без изменения,

УСТАНОВИЛА:

Володин П.М. обратился в суд с иском к Федеральному казенному учреждению здравоохранения Медико-санитарная часть N62 ФСИН России (далее - ФКУЗ МСЧ N62 ФСИН России) с требованиями о взыскании компенсации морального вреда в размере 800 000 руб. за не надлежащее оказание медицинской помощи.

Решением Дзержинского районного суда Калужской области от 1 июня 2021 года в иске отказано.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Калужского областного суда от 18 октября 2021 года постановлено перейти к рассмотрению дела по правилам производства в суде первой инстанции без учета особенностей, предусмотренных главой 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний Российской Федерации (далее - ФСИН России) привлечена к участию в деле в качестве соответчика.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Калужского областного суда от 9 ноября 2021 года, решение Дзержинского районного суда Калужской области от 1 июня 2021 года отменено, постановлено новое решение, которым иск удовлетворен частично, с Российской Федерации в лице ФСИН России за счет казны Российской Федерации в пользу Володина П.М. взыскана компенсация морального вреда в размере 20 000 руб, судебные расходы по оплате судебной экспертизы в размере 35 000 руб. в остальной части в удовлетворении требований отказано. Кроме того, с Российской Федерации в лице ФСИН России за счет казны Российской Федерации в пользу ООО "Межрегиональный центр экспертизы и оценки" взысканы расходы по проведению экспертизы в размере 8 000 руб.

В кассационных жалобах ФСИН России и ФКУЗ МСЧ N62 ФСИН России оспаривают апелляционное определение, как незаконное и необоснованное, вынесенное с нарушением норм права, поскольку медицинская помощь истцу оказывалась надлежащим образом, вред здоровью причинен не был.

Судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции проверив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в кассационных жалобах, не находит оснований для их удовлетворения.

В части 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации закреплено, что кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Согласно части 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Судебная коллегия, в пределах доводов кассационных жалоб, приходит к выводу о том, что по настоящему делу таких нарушений судом апелляционной инстанции не допущено.

Судом установлено и из материалов дела следует, что в сентябре 2012 году Володину П.М. был установлен диагноз - гепатит С.

Согласно данным амбулаторной карты Володина П.М, он прибыл в ФКУ СИЗО-1 9 ноября 2012 года с диагнозом - гепатит С, ВИЧ с 2012 года.

В ФКУ ИК-3 УФСИН России по Калужской области Володин П.М. прибыл 7 мая 2014 года с диагнозом: хронический вирусный гепатит С, наркомания, киста левой почки, АГ 2 ст. риск 2.

Медицинское обслуживание осужденных, отбывающих наказание в ФКУ ИК-3 УФСИН России по Калужской области осуществляется филиалом ФКУЗ МСЧ N62 ФСИН России.

С мая 2014 года Володин П.М. состоит на диспансерном учете в ФКУЗ МСЧ N 62 ФСИН России у врача терапевта.

Обосновывая исковые требования, Володин П.М. ссылался на то, что с 2017 года по дату обращения в суд лечение гепатита С ему не проводилось, в связи с чем его жизнь и здоровье подвергаются опасности.

Представителем ответчика ФКУЗ МСЧ N62 ФСИН России в суде первой инстанции не оспаривалось, что непосредственно лечение гепатита С Володину П.М. не проводилось, но на это были объективные причины, поскольку после консультации у врача инфекциониста истцу было рекомендовано лечение гепатита С лекарственными препаратами с МНН софусбовир, даклатасвир, но при условии отмены препаратов, назначенных кардиологом, поскольку препараты для лечения артериальной гипертонии и вирусного гепатита С между собой несовместимы. Поскольку вирусный гепатита С у Володина П.Ю. минимальной активности, не прогрессирует, обострений не имеется, препараты, рекомендованные врачом-инфекционистом, ему не назначались.

Допрошенная судом первой инстанции в качестве свидетеля Лущенко С.В. пояснила, что работает врачом-инфекционистом в Калужском специализированном центре инфекционных заболеваний и СПИД и консультирует пациентов с ВИЧ-инфекцией. В 2019 году к ней за консультацией обратился Володин П.М, по вопросу вирусного гепатита С. Из беседы с истцом ей стало известно, что Володину П.М. данный диагноз поставлен до поступления в места лишения свободы, лечения по указанному заболеванию он не получал. Осмотрев пациента, ею были даны рекомендации, связанные с лечением гепатита С. Она предупредила Володина П.М, что поскольку у него имеется ряд других заболеваний, среди которых гипертония, для лечения которой назначены бета-блокаторы, то препараты для лечения гепатита С несовместимы с бета-блокаторами, поскольку могут вызвать остановку сердца. Показаний к экстренному назначению противовирусной терапии для лечения гепатита С у Володина П.М. не имелось. На момент осмотра печень не была увеличена, показания печеночных трансаминаз в норме, из лабораторных данных следовало, что вирусная активность маленькая.

Согласно выводам экспертов комиссионной судебно-медицинской экспертизы ООО "Межрегиональный центр экспертизы и оценки" от 17 марта 2021 года, в настоящее время основным методом лечения хронического вирусного гепатита С является консервативный метод в виде медикаментозной противовирусной терапии (ПВТ). В п. 3.1.1. "Клинических рекомендаций" перечислены показания к началу ПВТ: 1. Всем пациентам с компенсированным заболеванием, вызванным ВГС, рекомендовано проведение ПВТ. 1. Пациентам с выраженным фиброзом (F3 - F4 по шкале METAVIR) рекомендовано начало ПВТТ. 3. У пациентов с менее тяжелыми поражениями рекомендован индивидуальный подход к показаниям и срокам терапии... ". Противопоказания к терапии, содержащей интерферон и рибавирин (из "Клинических рекомендаций... "): декомпенсированный цирроз печени или декомпенсация в анамнезе (но не компенсированный цирроз, соответствующий классу А по Чайлд-Пью); лейкопения (" 1, 5x109 клеток/л), тромбоцитопения (" 50x109 клеток/л), анемия (" 100 г/л); тяжелое нарушение функции щитовидной железы, по поводу которого до настоящего момента лечение не проводилось; тяжелые психические заболевания; симптомное течение заболеваний сердца; активное употребление наркотиков или злоупотребление алкоголем (пациенты, активно принимающие наркотики или злоупотребляющие алкоголем, должны сначала пройти соответствующий курс лечения).

Осужденному Володину П.В. в период времени с 2017 года по 2019 год ПВТ не проводилась. В данном случае, врач воспользовался своим законным правом на индивидуальный подход к показаниям и срокам начала лечения, закрепленным в п.3.1.1. Клинических рекомендаций. Основаниями для этого могли стать: отсутствие каких-либо объективных клинических проявлений заболевания и слабая активность гепатита С (подтверждается результатами анализов), развития осложнений в начальных доклинических стадиях, которые были установлены с помощью инструментальных методов исследования: фиброз печени, F2 по шкале METAVIR от 17 сентября 2019 года, (безотлагательная ПВТ интерферонами показана при фиброзе печени F3 - F4 по шкале METAVIR). Здесь следует отметить, что хронический гепатит С, который выявлен у истца с многолетним течением протекает благоприятно, не прогрессирует.

Прогноз хронического гепатита С зависит от вида болезни. Лекарственные формы практически полностью излечиваются, аутоиммунные также хорошо поддаются терапии, вирусные редко разрешаются, чаще всего они трансформируются в цирроз печени. Совмещение нескольких возбудителей, например, вируса гепатита В и Д, вызывает развитие наиболее тяжелой формы заболевания, которая быстро прогрессирует. Отсутствие адекватной терапии в 70% случаев приводит к циррозу печени. А в свою очередь уже цирроз способен приводить к злокачественному перерождению клеток. Рак желчных протоков может со временем перекрывать их просвет и приводить к развитию цирроза в результате нарушения оттока желчи. Если возникло это осложнение, то прогноз для больного ухудшается. Цирроз является причиной N1 гепатоцеллюлярной карциномы наиболее распространенной разновидности рака печени. Если у больного развивается цирроз, то риск гепатоцеллюлярной карциномы возрастает в 10 раз.

Согласно п. 3.1.2. "Клинических рекомендаций": всем пациентам независимо от тяжести течения заболевания рекомендуется обязательное проведение базисной терапии, которая включает в себя щадящий режим и диету. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. Информация доведена до пациента и отражена в медицинской документации в разделе "Рекомендации". Отступление от базисной терапии в условиях заключения, представляется маловероятным.

При обследовании и диспансерном наблюдении Володина П.М. имеются следующие дефекты и недостатки: из медицинской карты следует, что Володин П.М. обследовался 22 ноября 2019 года врачом - инфекционистом ГАУЗ КО КОСЦИЗ и СПИД Лущенко С.В, было рекомендовано лечение гепатита С препаратом софосбувир, во время назначения которого рекомендовано наблюдение специалиста во время всего курса приема; следовало учитывать, что пациент находится длительное время в условиях изоляции) и непрерывное наблюдение его будет затруднено лечение препаратами из группы интерферонов нежелательно из-за имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний; учитывая данные "Приказа от 7 ноября 2012 года N 685н об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при ХВГС М3 РФ: необходимо проведение Эзофагогастродуоденоскопии... "; у пациента Володина П.М. нет данных о проведенном исследовании или консультации гастроэнтеролога с целью исключения ВРВП для постановки диагноза "Цирроз печени, по Чайлд-Пью ст.А-В", при котором показано назначение препаратов из группы p-адреноблокаторов, с целью профилактики кровотечения из вен пищевода по б/х крови нет данных за синдром холестаза, который является прогностическим показателем риска формирования цирроза печени; не исключены возможности развития портальной гипертензии (при УЗИ нет размеров селезенки, размеров портальной вены и нижней полой вены).

Установленные признаки ненадлежащего оказания медицинской помощи вреда здоровью пациента не причинили, т.к. имеющаяся у него патология является многолетней, протекает благоприятно и не прогрессирует, также (согласно пунктам 24 и 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 года N194н и в соответствии с методическими рекомендациями "Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи", утвержденными главным специалистом по судебно- медицинской экспертизе Минздрава России Ковалевым А.В.) - при отсутствии прямой причинной связи дефектов оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом степень тяжести вреда здоровью не определяется, а ухудшение состояния здоровья не расценивается как причинение вреда здоровью.

Разрешая исковые требования, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований, так как истцом не предоставлено доказательств свидетельствующих о причинении вреда его здоровью действиями (бездействиями) должностных лиц ФКУЗ МСЧ N62 ФСИН России, а также, что не проведенное лечение хронического вирусного гепатита С привело к ухудшению здоровья и повлекло за собой возникновение новых заболеваний.

Отменяя решение суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции, руководствуясь положениями статей 2, 41 Конституции Российской Федерации, статей 125, 150, 151, 1064, 1068, 1071 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьи 158 Бюджетного кодекса Российской Федерации, статей 2, 3, 4, 19, 37, 64, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пунктом 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года N194н, Положением о Федеральной службе исполнения наказания, утвержденного указом Президента Российской Федерации от 13 октября 2004 года N1314, Положением об управлении организации медико-санитарного обеспечения Федеральной службы исполнения наказаний, утвержденного приказом ФСИН России от 20 марта 2015 года N167, разъяснениями, изложенными в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", с учетом установленных по делу обстоятельств и правоотношений сторон, оценив доказательства по правилам статей 55, 56, 67, 71 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, пришел к выводу, что имеют место дефекты и недостатки медицинских услуг в виде не проведения эзофагогастродуоденоскопии, отсутствии данных о проведенном исследовании или консультации гастроэнтеролога с целью исключения ВРВП для постановки диагноза "Цирроз печени, по Чайлд-Пью ст.А-В", при котором показано назначение препаратов из группы p-адреноблокаторов, с целью профилактики кровотечения из вен пищевода по б/х крови; отсутствии данных за синдром холестаза, который является прогностическим показателем риска формирования цирроза печени; отсутствии данных об исключении

возможности развития портальной гипертензии (при УЗИ нет размеров селезенки, размеров портальной вены и нижней полой вены).

Определяя размер компенсации морального вреда, суд апелляционной инстанции исходил из фактических обстоятельств причинения вреда, степени и характера нравственных страданий истца, требований разумности и справедливости, необходимости соблюдения баланса интересов обеих сторон, значимости защищаемого права, отсутствия негативных последствий для здоровья истца вследствие установленного недостатка оказанной ему медицинской услуги.

Суд кассационной инстанции соглашается с выводами суда апелляционной инстанции, находя их обоснованными и мотивированными.

Не обоснован довод кассационных жалоб об отсутствии вины лечебного учреждения в дефектах оказания медицинской помощи, так как наличие выявленных дефектов установлено заключением судебной экспертизы, выводы которой не были опровергнуты стороной ответчика.

Судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции приходит к выводу, что судом апелляционной инстанции правильно определены правоотношения, возникшие между сторонами по настоящему делу, а также закон, подлежащий применению, в полном объеме определены и установлены юридически значимые обстоятельства, оценка всех доказательств, представленных сторонами, была произведена полно и всесторонне, нормы процессуального права судом нарушены не были.

Доводы кассационных жалоб направлены на несогласие с выводами суда об обстоятельствах дела и на переоценку доказательств, между тем, в соответствии с частью 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими и определять, какое судебное постановление должно быть принято при новом рассмотрении дела. Дополнительные доказательства судом кассационной инстанции не принимаются.

Существенных нарушений норм материального или процессуального права, указанных в статье 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, при разрешении настоящего спора, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод и законных интересов, а также защита охраняемых законом публичных интересов, судом допущено не было, в связи с чем, оснований для отмены обжалуемого судебного постановления в кассационном порядке не имеется.

Руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия, определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калужского областного суда от 9 ноября 2021 года оставить без изменения, кассационные жалобы Федеральной службы исполнения наказаний и Федерального казенного учреждения здравоохранения Медико-санитарная часть N62 ФСИН России - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: