Определение СК по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 14 июня 2022 г. по делу N 8Г-13843/2022[88-15810/2022]

Судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего судьи Булатовой Е.Е, судей Шеховцовой Ю.В, Матросовой Г.В, с участием прокурора Юнусовой А.И, рассмотрев в открытом судебном заседании 14 июня 2022 года гражданское дело N 2-42/2021 по иску Провоторовой Елены Викторовны к БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" о возмещении вреда, причиненного здоровью, компенсации морального вреда, в связи с оказанием медицинских услуг ненадлежащего качества, по кассационной жалобе Провоторовой Елены Викторовны

на решение Советского районного суда г. Воронежа от 1 октября 2021 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда от 1 февраля 2022 года, заслушав доклад судьи Шеховцовой Ю.В, выслушав заключение прокурора Юнусовой А.И, полагавшей обжалуемые судебные акты не подлежащими отмене,

УСТАНОВИЛА:

Провоторова Е.В. обратилась в суд с иском к БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" о возмещении вреда, причиненного здоровью, компенсации морального вреда, в связи с оказанием медицинских услуг ненадлежащего качества.

В обоснование иска указала, что БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" своими действиями в виде дефектов оказания медицинской помощи (операционного лечения и в послеоперационный период) причинило вред ее здоровью. Ответчиком допущены ошибки: при сборе ее анамнеза, в копии направления на гистологию неправильно указана его дата (31 мая 2017 года, вместо 2 июня 2017 года), указано, что в лабораторию направлено 2 полипа (когда их было 3), указаны неправильные данные в карте пациента, проигнорированы рекомендации по диагностике и лечению "данные изъяты", операция не выявила источник боли, затягивание начала лапороскопического лечения, операции и другие нарушения. Полагает, что ненадлежащая диагностика привела к ненадлежащему лечению пациента, она несвоевременно узнала о наличии онкологического заболевания и с опозданием начала курс лечения по поводу "данные изъяты", которые вызвали дальнейшие метастазы с ухудшением здоровья при "данные изъяты".

Просила взыскать с ответчика расходы в счет возмещения вреда, причиненного здоровью, а именно на диагностирование, консультирование, лечение, медикаменты, операции в размере 100 130 рублей, проезд на лечение в России и Германии в размере 20 058 рублей, проживание по месту лечения в размере 2 518 рублей, компенсацию морального вреда в размере 8 000 000 рублей, средства, потраченные на диагностику и лечение в Германии в сумме 19 937, 87 евро, расходы на медикаменты в сумме 544, 44 евро, на медицинское обследование в медицинском центре "Диагностика плюс" в размере 8560 рублей, упущенные доходы от предпринимательской деятельности ввиду ухудшения здоровья и невозможности работать с октября 2017 года в сумме 1 080 056 рублей, расходы на перевод в размере 10 450 рублей, на проезд в г.Санкт-Петербург на консультацию в размере 5307 рублей, оплата консультации в Санкт-Петербурге 8 июля 2021 года в размере 2000 рублей, расходы на юридическую помощь в размере 62 000 рублей, на ксерокопирование, распечатку, бумагу в размере 10 647 рублей, расходы на будущее лечение и уход в сумме 4 000 000 рублей.

Решением Советского районного суда г. Воронежа от 1 октября 2021 года в удовлетворении исковых требований Провоторовой Е.В. отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда от 1 февраля 2022 года решение Советского районного суда г. Воронежа от 1 октября 2021 года отменено в части отказа в удовлетворении исковых требований Провоторовой Е.В. о компенсации морального вреда и взыскании расходов на юридическую помощь. В отмененной части принято новое решение, которым постановлено взыскать с Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области "Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи N 1" (БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1") в пользу Провоторовой Е.В. компенсацию морального вреда в размере 400 000 рублей и расходы на юридическую помощь в размере 10 000 рублей, всего 410 000 рублей. С Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области "Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи N 1" (БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1") взыскана государственная пошлина в доход муниципального образования городской округ город Воронеж в размере 300 рублей. В остальной части решение Советского районного суда г. Воронежа от 1 октября 2021 года оставлено без изменения.

В поданной кассационной жалобе Провоторова Е.В. просит отменить принятые судебные акты в части отказа в удовлетворении исковых требований о возмещении расходов, неполученных доходов от предпринимательской деятельности, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, указав на то, что несвоевременное оказание медицинской помощи привело к развитию осложнений, выявленные дефекты медицинской помощи находятся в причинно-следственной связи с последующим ухудшением ее состояния здоровья и назначенным лечением, в том числе химиотерапией, что является основанием для возмещения понесенных ею расходов на диагностику, лечение, медикаменты, операции, проезд и проживание во время лечения, переводы с немецкого языка на русский медицинских документов, распечатку и ксерокопирование, упущенных доходов от предпринимательской деятельности.

Выслушав заключение прокурора, проверив материалы дела в пределах доводов кассационной жалобы, обсудив указанные доводы, судебная коллегия не находит оснований для отмены вынесенных по делу судебных постановлений по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции является несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанции, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Таких нарушений при рассмотрении настоящего дела при принятии решения судом первой инстанции в неотмененной части и судом апелляционной инстанции не допущено.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом, что в январе 2017 года Провоторова Е.В. в связи с плохим самочувствием обратилась к врачу - "данные изъяты" в амбулатории пос. Тепличный Советского района. На осмотре у истца выявлен "данные изъяты", на УЗИ обнаружены "данные изъяты".

С февраля по май 2017 года Провоторова Е.В. провела ряд обследований - УЗИ гениталий, ирригоскопию, колоскопия, МРТ малого таза без контраста, кольпоскопию, сданы ряд анализов.

По заключению из АУЗ ВО ВОККДЦ от 31 мая 2017 года (протокол кольпоскопии) истцу поставлен клинический диагноз: "данные изъяты". "данные изъяты".

Согласно выписке из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного БУЗ "Воронежский областной клинический онкологический диспансер" Провоторовой Е.В, врачом ФИО13 10 мая 2017 года поставлен диагноз: "данные изъяты" (карточка БСМП N N от 2 июня 2017 года).

По результатам данных исследований БУЗ ВО ВГКП N 7 истцу выдано направление на госпитализацию БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1".

2 июня 2017 года в 08.33 час. Провоторова Е.В. поступила в порядке плановой помощи БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" с жалобами на тянущие боли в правом гипогастрии.

Диагноз при поступлении: "данные изъяты". Диагноз клинический: "данные изъяты". "данные изъяты". Дата установления 2 июня 2017 года. Диагноз заключительный клинический: "данные изъяты". "данные изъяты".

Учитывая наличие полипа "данные изъяты", "данные изъяты", истцу было показано оперативное лечение в объёме гистерорезектоскопии, полипэктомии, РДВ. Согласие больной на операцию и гемотрансфузию получено.

2 июня 2017 года врачом БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" ФИО14 истцу произведено оперативное лечение, удаление полипов "данные изъяты" и эндометрия петлевидным электродом в режиме "резания", коагуляция основания полипов в режиме "коагуляции", РДВ (кюреткой N 2 выскоблен "данные изъяты"; кюретками N 2, 4 выскоблена "данные изъяты"). Выписана 6 июня 2017 года домой, рекомендовано (физический и половой покой 2 недели); наблюдение в женской консультации; явка за результатами патоморфологического исследования через 14 дней). Явка в женскую консультацию ГП N 7 с результатами патоморфологического исследования.

С 8 октября 2017 года по 16 октября 2017 года по направлению БУЗ ВО "ВГКП N 7" Провоторова Е.В. находилась на стационарном лечении в БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1". Диагноз при поступлении: "данные изъяты". Диагноз клинический: "данные изъяты", "данные изъяты". 10 октября 2017 года врачом ФИО15, проведена операция - лапароскопия: "данные изъяты". "данные изъяты". Выписана 16 октября 2017 года в удовлетворительном состоянии для проведения лечения амбулаторно. Рекомендовано наблюдение в женской консультации по месту жительства, половой покой 8 недель; явка за результатами гистологического исследования через две недели с выпиской, эластическая компрессия н/конечностей до 1 месяца, ограничение физических нагрузок до шести месяцев, РКТ головного мозга в плановом порядке амбулаторно, наблюдение невролога по месту жительства (медицинская карта N N).

С 15 февраля 2018 года Провоторова Е.В. по направлению БУЗ ВО "ВГКП N 7" поступила в БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" в срочном порядке с диагнозом "данные изъяты", конкремент "данные изъяты". Показано оперативное лечение в объёме правосторонней уретроскопии. 19 февраля 2018 года проведена операция уретероскопия справа.

27 февраля 2018 года истец выписана на амбулаторное лечение. Рекомендовано: избегать перегреваний, переохлаждений, тяжёлой физической нагрузки. Наблюдение уролога поликлиники N 20, контроль общих анализов в динамике, б\х крови, бак. посев мочи.

15 июля 2018 года истец обратилась в БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" к урологу с жалобами на сильные боли справа. Поставлен диагноз: "данные изъяты", проведено обезболивание.

29 сентября 2018 года Провоторова Е.В. обратилась в ООО "Межрегиональный медицинский центр ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний" с жалобами на слабость, боли внизу живота. По заключению ПЭТ/КТ: картина метаболически активного образования правых отделов "данные изъяты" - вероятно неопластические изменения с тампонадой правого "данные изъяты", mts в лимфоузлы средостения, забрюшинного пространства; метаболически неактивное жидкостное образование "данные изъяты"; Л\узлы "данные изъяты" - вероятно, вторичного генеза. Очаговые изменения в лёгких. Истцу даны рекомендации - консультация онколога.

2 октября 2018 года и 9 октября 2018 года Провоторова Е.В. обращалась за консультацией в ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.Петрова" Минздрава России.

16 октября 2018 года истцу проведена операция: "данные изъяты". Диагноз после операции: "данные изъяты" из невыявленного первичного очага. "данные изъяты" Состояние после хирургического лечения в 2017 года. "данные изъяты". Метастазы в подвздошные, парааортальные, внутригрудные л/узлы. "данные изъяты". Состояние после правосторонней нефростомии. С 16 октября 2018 года по 26 октября 2018 года проведен цикл химиотерапии по схеме "ТС" (медицинская карта N N).

3 ноября 2018 года Провоторова Е.В. по скорой помощи доставлена в Александровскую больницу г. Санкт-Петербурга с несостоятельностью нефростомического дренажа справа.

12 ноября 2018 года истец обратилась за консультацией к профессору ФИО16 (Германия), представив операционный материал для патологических исследований. В результате поставлен диагноз: " "данные изъяты"".

В дальнейшем (10 декабря 2018 года, 3 января 2019 года, 31 января 2019 года) в связи с плохой переносимостью медицинских препаратов Провоторовой Е.В. проведено 3 курса химиотерапии в Германии.

12 декабря 2018 года и 27 марта 2019 года в Германии Провоторовой Е.В. произведена замена стента правой почки.

3 октября 2019 года Провоторова Е.В. обратилась в БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" с претензией о возмещении материального ущерба, компенсации морального вреда в сумме 8 296 492 рублей в связи с некачественным оказанием ей медицинских услуг.

В своем ответе N 4096 от 11 октября 2019 года БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" сообщило истцу, что указания на ненадлежащее обследование, лечение, которые вызвали дальнейшие метастазы, являются необоснованными. Медицинская помощь во всех трех случаях госпитализации оказана своевременно, составлен план обследования, план лечения, установлен предварительный диагноз при поступлении; клинический диагноз установлен до 24 часов от момента поступления; лечение и обследование проведено согласно плану, с учетом постановленного диагноза. Какой-либо причинно-следственной связи случаев госпитализации с выявленными у истца заболеваниями, проведенными истцу манипуляциями, несением материальных расходов, не усматривается.

До обращения с иском суд Провоторова Е.В. также обращалась с жалобами в Территориальный орган федеральной службы в сфере здравоохранения по Воронежской области (Росздравнадзор), ООО "МС "ИНКО-МЕД", Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения, Управление федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области, Департамент здравоохранения Воронежской области.

Из ответов Департамента здравоохранения Воронежской области от 16 декабря 2019 года, 13 апреля 2020 года следует, что сделать вывод о том, что на этапах госпитализации в гинекологическое и урологическое отделение БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" по результатам предоперационных и проведенных обследований в стационаре прогнозирование развития и прогрессирования злокачественного новообразования не представлялось возможным.

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы N N от 17 июня 2021 года ГБУЗ города Москвы "Бюро судебно- медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы", в рамках которой было проведено исследование гистологических препаратов Провоторовой Е.В. и дополнительно предоставленных гистологических препаратов Провоторовой Е.В.

На вопрос N 1: "Были ли показания к удалению "данные изъяты" при первичном поступлении Провоторовой Е.В. 2 июня 2017 года в БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1"?", комиссия дала ответ:

Из представленной медицинской документации-медицинской карты N N пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях из ГБУЗ ВО "Воронежская городская клиническая поликлиника N 7" у Провоторовой Е.В. до момента обращения в БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" 2 июня 2017 года имелись заболевания репродуктивной системы, в том числе в анамнезе: "данные изъяты". Из медицинской карты N N стационарного больного из БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" известно, что Провоторова Е.В. поступила в медучреждение 2 июня 2017 года в 08:33 в плановом порядке по направлению из ГБУЗ ВО "Воронежская городская клиническая поликлиника N 7" с диагнозом направившего учреждения - " "данные изъяты"" и провела в медучреждении 4 койко-дня. Пациентке проведена гистероскопия, по результатам проведения которой, получен гистологический материал. Согласно проведённой в рамках настоящей комиссии судебно-медицинской экспертизы, установлено, что гистологическая картина соответствует железисто-фиброзный полип эндометрия; простая железистая гиперплазия эндометрия.

Согласно Национальному руководству по гинекологии показаниями к экстирпации "данные изъяты" являются заболевания тела и "данные изъяты", требующие удаления, а согласно Клиническим рекомендациям " "данные изъяты" диагностика, лечение и реабилитация" к таким заболеваниям относятся: обильные менструальные кровотечения, приводящие к возникновению анемии; хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни; нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); большой размер опухоли (более 12 недель беременной матки); быстрый рост опухоли (увеличение более чем на 4 недели беременности в течение 1 года) рост опухоли в постменопаузе; подслизистое расположение узла миомы; межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы; нарушение репродуктивной функции бесплодие при отсутствии других причин.

Из данных судебно-гистологического исследования, произведённого в рамках настоящей комиссионной экспертизы: "... В ткани "данные изъяты" определяются белые тела, кистозная атрезия фолликулов, кисты, выстланные эпителием серозного и муцинозного типа, с формированием грубососочковых структур... Грубососочковая серозно-муцинозная цистаденома "данные изъяты"... ".

Согласно Национальному руководству по гинекологии, риск малигнизации доброкачественных опухолей "данные изъяты" остаётся высоким. В частности, у Провоторовой Е.В. гистологически верифицирована серозно-муцинозная "данные изъяты", которая, в отличии от фолликулярных кист содержит аденогенный эпителий, что может привести к её малигнизации. Однако данный диагноз был установлен Провоторовой Е.В. позже, при производстве оперативного лечения от 10 октября 2017 года в БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1". Согласно этому же национальному руководству в перименопаузе основная задача лечения опухолевидных образований яичника носит радикальный характер.

Кроме того, согласно представленным данным, у Провоторовой Е.В. отмечено повышение СА125 от 04.04.17 150, 8 МЕ/мл.

В Клинических рекомендациях "Диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака" указано: "Тактика ведения кист яичников в постменопаузе... При нормальных уровнях СА 125 сыворотки крови тактика ведения консервативная... Муцинозная цистоаденома яичников требует проведения срочного гистологического исследования опухоли для решения вопроса о выполнении аппендэктомии... Оптимальным объёмом хирургического лечения пациенток пременопаузального и постменопаузального возраста с опухолью яичников умеренного и высокого риска... является панги- стерэктомия, резекция большого сальника, интраоперационное стадирование процесса".

Комиссия считает, что при первичном обращении Провоторовой Е.В. 2 июня 2017 года в БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" у последней имелись "показания к удалению "данные изъяты"", а именно: возраст пациентки, постменопаузальное состояние, повышение значений маркера злокачественных эпителиальных опухолей, "данные изъяты" (7-8 недель), наличие серозно-муцинозной "данные изъяты".

На вопрос N 2: "Соблюдена ли БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" процедура отбора и направления на гистологическое исследование биологического материала, взятого во время операции у Провоторовой Е.В.?" комиссией дан ответ:

Согласно предоставленной медицинской документации из БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" Провоторовой Е.В. в указанном медучреждении с забором биоматериала выполнено два оперативных вмешательства в объёме: 2 июня 2017 года - гистероскопии и 10 октября 2017 года - экстирпация "данные изъяты", "данные изъяты".

Согласно Протоколу гистероскопии N 397 у Провоторовой Е.В. произведён забор: "1-соскоб из "данные изъяты"-скудный, без особенностей; 2-соскоб из "данные изъяты"-скудный, без особенностей; 3-полип "данные изъяты", плотный; 4-полип эндометрия-плотный". Однако при описании слизистой оболочки полости "данные изъяты" описаны два полипа: "из правого угла 0, 5x0, 3 на тонком основании; из левого ребра в верхней 1/3 полип 1, 0x0, 6".

В направлении на патогистологическое исследование указаны: 1-соскоб из "данные изъяты"; 2-соскоб из "данные изъяты"; 3-полип "данные изъяты"; 4-полип эндометрия. Препараты пронумерованы как 13474, 13475, 13477, 13479-80. Дата и часы направления: 31 мая 2017 года, что не соответствует производству оперативного вмешательства (2 июня 2017 года). Кроме того, номер карты в направлении на патогистологическое исследование указан N, однако подлинная карта стационарного больного на имя Провоторовой Е.В. пронумерована цифрами N.

В направлении на патогистологическое исследование от 10 октября 2017 года также указан неверный номер медицинской карты стационарного больного. Указано N; подлинный номер N.

В соответствии с п. п. 9, 11 приказа Министерства здравоохранения РФ от 24 марта 2016 года N 179н "О Правилах проведения патолого-анатомических исследований": "Взятие биопсийного (операционного) материала производится по медицинским показаниям в рамках оказания пациенту медицинской помощи соответствующего профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе стандартов медицинской помощи и с учётом клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи... Биопсийный (операционный) материал направляется в патолого-анатомическое бюро (отделение) лечащим врачом или медицинским работником, осуществившим взятие биопсийного (операционного) материала, с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование".

Согласно методикам производства такого рода оперативных вмешательств, изложенным в Национальном руководстве по гинекологии, каких-либо нарушений их (операций) выполнения Провоторовой Е.В. в БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" не установлено.

В приказе Минздрава России от 1 ноября 2012 года N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" на стационарном этапе пациентке Провоторовой Е. В. с учётом выставленного ей диагноза (Полип цервикального канала. Полип эндометрия. Миома матки) необходимо произвести морфологического исследование удалённого препарата, однако объём исследования указанного операционного материала не обозначен.

Таким образом, комиссией экспертов не установлено нарушений "процедуры отбора и направления на гистологическое исследование биологического материала, взятого во время операций у Провоторовой Е.В.", однако нарушения по ведению заполнения направлений, в обоих случаях, присутствуют.

В ответе на вопрос N 3: "Соответствовал ли диагноз, установленный БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1 в июне 2017 года, результатам гистологического исследования?" комиссия ответила следующее:

При судебно-гистологическом исследовании препаратов операционного материала, полученного от Провоторовой Е.В. при выполнении гистероскопии 2 июня 2017 года, установлено: "Результаты гистологического исследования: Кровь, слизь. Микрофрагменты эндоцервикса с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией стромы. Фрагменты эндометрия полиповидного строения, с фиброзом клеточной стромы, фиброваскулярной "ножкой", пролиферацией, кистозной эктазией и гиперплазией желёз. Заключение: Железисто- "данные изъяты". "данные изъяты"".

При патолого-гистологическом исследовании в БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" выставлен гистологический диагноз: " "данные изъяты"".

Диагноз заключительный клинический (Медицинская карта N N стационарного больного): " "данные изъяты"".

В соответствии с вышеизложенным комиссия считает, что "диагноз, установленный БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" в июне 2017 года, результатам гистологического исследования соответствовал.

В ответе на вопрос N 4: "Исходя из медицинских документов, когда впервые у Провоторовой Е.В. было диагностировано онкологическое заболевание - "данные изъяты"? Своевременно ли оно было диагностировано? Если несвоевременно, то каковы причины?", комиссия пояснила следующее:

Согласно представленной медицинской документации, в медицинской карте N N пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях из ГБУЗ "Воронежская городская клиническая поликлиника N 7" имеется протокол Компьютерной томографии забрюшинного пространства (без даты) из Медицинского центра "Диагностика плюс": "Заключение: "данные изъяты"". Также, в данной медицинской карте имеются Результаты позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), исследование N N от 29 сентября 2018 года: "Заключение: Состояние после "данные изъяты", вероятно неопластические изменения с "данные изъяты"; "данные изъяты". "данные изъяты"".

Комиссия отметила, что показатели маркера СА125 коррелируют с величиной опухолевых масс, нормализуясь после радикальной операции и химиотерапии, и повышаясь при рецидиве заболевания. Так, согласно дела N 2 N: "Медицинский центр "Диагностика плюс" Исследование от 21 ноября 2017 года СА125 55, 74 МЕ/мл". С учётом значительного снижения показателей маркера злокачественности С125 (по сравнению с исследованием от 4 апреля 2017 года и 26 июня 2017 года) после оперативного вмешательства от 2 июня 2017 года и 10 октября 2017 года можно достоверно утверждать, что при производстве указанных вмешательств (операции - гистероскопии и экстирпация "данные изъяты") была удалена основная величина опухолевых масс. С учётом отсутствия злокачественного процесса в левом "данные изъяты" (установлено гистологически после оперативного лечения от 16 октября 2018 года - "данные изъяты", "данные изъяты") и сохраняющихся повышенных показателей С125 после первой операции и в последующем, можно говорить о распространении злокачественных клеток за пределы первичного процесса.

После получения вышеописанных данных исследований пациентка Провоторова Е.В. обратилась в ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, где на амбулаторном этапе выставлен диагноз: " "данные изъяты" Состояние после нерадикального хирургического лечения. Рецидив?", а после проведения оперативного лечения и верификации опухоли 16 октября 2018 года выставлен диагноз основного заболевания: " "данные изъяты" в 2017 году. "данные изъяты"".

Комиссия указала, что в соответствии с вышеизложенным диагноз основного заболевания у Провоторовой Е.В. ("данные изъяты") был выставлен ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова" Минздрава России. В распоряжение комиссии экспертов не предоставлено достоверных данных, в том числе с учётом верификации клеток опухоли - высокодифференцированная аденокарцинома (при ИГХ выявлена экспрессия Er++) об источнике первичного злокачественного новообразования.

При данном варианте опухоли отмечается длительная клиническая симптоматика, развитие опухоли в перименопаузе, высокая степень дифференцировки, поверхностная инвазия, невысокая потенция к метастазированию и относительно благоприятный прогноз. Нередко данному виду опухоли предшествует атипическая гиперплазия слизистой "данные изъяты". Считают, что на момент обращения Провоторовой Е.В. 2 июня 2017 года в БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" и основываясь на дальнейшем клиническом течении заболевания, указанный онкологический процесс у пациентки развивался длительное время.

Указала, что в распоряжение комиссии экспертов не предоставлено какой-либо документации о прохождении Провоторовой Е.В. каких-либо диспансерных осмотров (до 7 апреля 2017 года), в том числе, врачом-акушером-гинекологом, что не позволяет достоверно установить время начала развития онкологического процесса.

Комиссия посчитала, что прохождение профилактических осмотров Провоторовой Е.В, регламентируемых приказом Минздрава России от 3 февраля 2015 года N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения", в период начала переменопаузы и в дальнейшем позволило бы оценить в динамике заболевания гинекологического профиля, в том числе предшествующие злокачественному процессу - "данные изъяты" и проявить на ранних сроках болезни у пациентки онконастороженность.

На вопрос N 5: "Соответствовало ли обследование и лечение Провоторовой Е.В. стандартам, порядкам, клиническим рекомендациям по оказанию медицинской помощи в соответствии со ст. 37 ФЗ РФ N 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"? Если не соответствовало, то указать в чем заключалось это несоответствие?", комиссия дала ответ:

В соответствии с представленной медицинской документацией на имя Провоторовой Е.В. за время стационарного лечения в БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" с 2 июня 2017 года по 6 июня 2017 года и с 8 октября 2017 года по 16 октября 2017 года комиссией экспертов установлено, что пациентке не установлен верный диагноз и не выполнено оперативное лечение в полном объёме ("данные изъяты") в нарушение приказа Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 года N 63 7н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при атипической "данные изъяты" (хирургическое лечение)".

Выполнение второго оперативного лечения 10 октября 2017 года и выбранная тактика в виде биопсии "данные изъяты" и отсутствие его удаления в ходе оперативного лечения было неверно, однако никак не отразилось на дальнейшем клиническом течении основного заболевания у Провоторовой Е.В, т.к. в менопаузе уровень эстрогенов, продуцируемых яичниками становится незначительным, либо не продуцируется вовсе.

В соответствии с представленной медицинской документацией на имя Провоторовой Е.В. за время стационарного лечения в БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" с 15 февраля 2018 года по 27 февраля 2018 года нарушений приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12ноября 2012 года N 907н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "урология" не установлено.

На вопрос N 6: "Имеется ли причинно-следственная связь между действиями (бездействиями) БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" и раковым заболеванием Провоторовой Е.В.? Если имеется, то какова степень причинения вреда?", комиссия ответила следующее:

Считают, что на момент обращения Провоторовой Е.В. 2 июня 2017 года в БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" и, основываясь на дальнейшем клиническом течении заболевания, указанный злокачественный процесс у пациентки развивался длительное время. Вышеуказанное основное заболевание у пациентки является наиболее частой злокачественной "данные изъяты" и составляет почти 90% злокачественных опухолей "данные изъяты", а в 75% в возрасте старше 50 лет. Основным фактором развития "данные изъяты" является "данные изъяты". В свою очередь "данные изъяты" является естественным физиологическим процессом. Кроме того, достоверно не установлен первичный источник злокачественного процесса.

В соответствии с п. 24 Приложения к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года N 194н "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека" ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Какая-либо связь начала онкологического процесса у Провоторовой Е.В, его прогрессирования и в дальнейшем, рецидивирования с "действиями (бездействиями) БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" отсутствует.

Согласно акту Департамента здравоохранения Воронежской области N 28 от 15 июля 2020 года в ходе внеплановой документарной проверки в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, выявлены замечания (пункт 5.1):

- в нарушение приказа Минздрава России от 10 мая 2017 года N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" в плане лечения в первичном осмотре и осмотре заведующей отделением не указан метод (объем) оперативного вмешательства;

- в выписном эпикризе не отражены рекомендации врача акушера- гинеколога по проведению КТ органов малого таза в плановом порядке.

В нарушение "Методических рекомендаций по ведению медицинской документации в медицинских организациях Воронежской области", утвержденных 11 ноября 2013 года Департаментом здравоохранения, допущены дефекты оформления медицинской документации (пункт 5.2):

Не совпадают даты проведения оперативного вмешательства (2 июня 2017 года) и направления материала на гистологическое исследование (31 мая 2017 года);

Не отражены в медицинской документации причины изменения объема оперативного вмешательства (в предоперационном эпикризе запланирована "данные изъяты"); имеются исправления, сокращения, ошибки в датах (11 октября 2016 года), период наблюдения (14-15 октября 2017 года описан в одном врачебном дневнике).

Выдано предписание об устранении выявленных нарушений.

Согласно экспертизы качества медицинской помощи ООО "МСК "ИНКО-МЕД" при оказании медицинской помощи Провоторовой Е.В. выявлены следующие нарушения оказания медицинской помощи:

Согласно имеющимся периодическим протоколам диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых, клиническим рекомендациям, учитывая менопаузу 3 года и повышенный СА 125 с марта 2017 года оперативное вмешательство должного должно было быть в объеме- "данные изъяты".

Наличие признаков искажения сведений в представленных медицинской документации. Несовпадение даты - операции и даты направления на гистологическое исследование (операция 2 июня 2017 года, направление 31 мая 2017 года; несовпадение номеров истории болезни (в направлении на патологистологическое исследование другой номер); в протоколе операции описано удаление 3 полипов, на патологистологическое исследование направлено 2 полипа.

Разрешая спор, и отказывая в удовлетворении исковых требований Провоторовой Е.В, суд первой инстанции пришел к выводу, что хирургическое вмешательство врачами БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" выполнено технически правильно; вина врачей в причинении вреда здоровью Провоторовой Е.В. не установлена, какая-либо связь начала онкологического процесса у Провоторовой Е.В, его прогрессирования и в дальнейшем рецидивирования с действиями (бездействиями) БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" отсутствует, а недостатки по оформлению медицинских документов не повлияли на процедуру отбора и направления на гистологическое исследование биологического материала.

С выводами суда первой инстанции в части отказа в удовлетворении исковых требований о взыскании компенсации морального вреда и судебных расходов суд апелляционной инстанции не согласился.

Отменяя решение суда первой инстанции в указанной части, и частично удовлетворяя исковые требования Провоторовой Е.В. о взыскании компенсации морального вреда, суд апелляционной инстанции, с учетом установленных по делу обстоятельств, правоотношений сторон, подробного анализа представленных в материалы дела доказательств, исходил из того, что по делу выявлен факт оказания истцу медицинской услуги ненадлежащего качества; нарушение установленного приказом Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 года N 634н стандарта специализированной медицинской помощи при атипической гиперплазии и злокачественных "данные изъяты" (хирургическое лечение); Провоторовой Е.В. не установлен верный диагноз и не выполнено оперативное лечение в полном объёме ("данные изъяты"); выполнение второго оперативного лечения 10 октября 2017 года и выбранная тактика в виде биопсии "данные изъяты" и отсутствие его удаления в ходе оперативного лечения было неверно, что, однако никак не отразилось на дальнейшем клиническом течении основного заболевания у Провоторовой Е.В, так как в менопаузе уровень эстрогенов, продуцируемых яичниками становится незначительным, либо не продуцируется.

Указанные выше нарушения требований к качеству медицинской услуги, суд апелляционной инстанции расценил как основание для компенсации истцу морального вреда.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд апелляционной инстанции, руководствуясь принципами конституционной ценности жизни, здоровья и достоинства личности, принципами разумности и справедливости, исходя из того, что жизнь и здоровье человека относятся к числу наиболее значимых человеческих ценностей, учитывая характер недостатков (дефектов), допущенных ответчиком при оказании медицинской помощи истцу, характер и степень физических и нравственных страданий истца, индивидуальные особенности Провоторовой Е.В, которая является инвалидом, а также то обстоятельство, что какая-либо связь начала онкологического процесса у Провоторовой Е.В, его прогрессирования и в дальнейшем, рецидивирования с действиями (бездействиями) БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" отсутствует, взыскал с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в сумме 400 000 рублей.

В части размере компенсации морального вреда апелляционное определение не обжалуется, оснований для выхода за пределы доводов кассационной жалобы в соответствии с частью 2 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия не усматривает.

Приняв во внимание положения статей 88, 94, 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, разъяснения в пункте 13 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 января 2016 года N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела", учитывая категорию дела, объем и характер оказанных представителем услуг, принципы разумности и пропорциональности, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что размер судебных расходов на юридическую помощь, подлежит возмещению истцу в размере 10 000 рублей.

При этом, суд апелляционной инстанции указал на то, что вред здоровью истца действиями (бездействиями) БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" не причинен, вопреки доводам истца не установлено нарушений процедуры отбора и направления на гистологическое исследование биологического материала, взятого во время операций у Провоторовой Е.В.; диагноз, установленный БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1 в июне 2017 года, результатам гистологического исследования соответствовал; какая-либо связь начала онкологического процесса у Провоторовой Е.В, его прогрессирования и в дальнейшем, рецидивирования с действиями (бездействиями) БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" отсутствует.

Поскольку установлено, что вред здоровью истца действиями (бездействиями) БУЗ ВО "ВГКБСМП N 1" причинен не был, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для взыскания в пользу Провоторовой Е.В. расходов: на диагностирование, консультирование, лечение, медикаменты, операции - 100 130 рублей; проезд на лечение в России и Германии - 20 058 рублей; проживание по месту лечения - 2 518 рублей; средств, потраченных на диагностику и лечение в Германии, в сумме 19 937, 87 евро; расходов на медикаменты в общей сумме 544, 44, 00 евро; расходов на медицинское обследование в медицинском центре "Диагностика плюс" в размере 8 560 рублей; упущенных доходов от предпринимательской деятельности, ввиду ухудшения здоровья, невозможности работать, за период с октября 2017 года по настоящее время в сумме 1 080 056 рублей; расходов на переводы в размере 10 450 рублей; расходов на проезд в г.Санкт-Петербург на консультацию за период (7 июля 2021 года-11 июля 2021 года) в размере - 5 307 рублей; оплату консультации в Санкт-Петербурге 8 июля 2021 года в размере 2000 рублей; расходов на ксерокопию, распечатку, бумагу в размере 10 647 рублей; расходов на будущее лечение и уход в сумме 4 000 000 рублей.

При этом суд апелляционной инстанции исходил из того, что доказательств того, что указанные расходы и упущенная выгода были понесены и находятся в причинно-следственной связи именно с оказанием Провоторовой Е.В. медицинской услуги ненадлежащего качества, нарушением установленного приказом Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 63 7н стандарта специализированной медицинской помощи при атипической гиперплазии и злокачественных новообразованиях тела матки IC, ПА-В, IIIA-C Gl-З стадии (хирургическое лечение) материалы дела не содержат.

Судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции полагает, что выводы судов первой и апелляционной инстанций в обжалуемой истцом части основаны на правильном применении норм материального права, регулирующих спорные отношения, соответствуют обстоятельствам дела и подтверждены материалами дела. Основания и мотивы, по которым суды пришли к таким выводам, а также доказательства принятые судами во внимание, подробно приведены в оспариваемых судебных постановлениях.

В обжалуемых судебных постановлениях приведено исчерпывающее толкование норм материального права (статей 15, 151, 1064, 1068, 1099, 1101, Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 2, 4, 19, 37, 64, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статей 4, 15 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей"), разъяснений, изложенных в постановлениях Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина", от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", подлежащих применению к спорным отношениям, результаты оценки доказательств, по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Приведенные Провоторовой Е.В. в кассационной жалобе доводы о том, что выявленные дефекты медицинской помощи находятся в причинно-следственной связи с последующим ухудшением ее состояния здоровья и назначенным лечением, о наличии оснований для удовлетворения требований о возмещении расходов на диагностику, лечение, медикаменты, операции, проезд и проживание во время лечения, расходов на переводы с немецкого языка на русский медицинских документов, расходов на распечатку и ксерокопирование, упущенных доходов от предпринимательской деятельности, ввиду ухудшения здоровья и невозможностью работать, расходов на будущее лечение и уход, по существу сводятся к несогласию с выводами судов первой и апелляционной инстанций, изложенными в обжалуемых судебных постановлениях и направлены на иную оценку доказательств по делу, а потому основанием к отмене судебных актов являться не могут, так как в соответствии с частью 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими и определять, какое судебное постановление должно быть принято при новом рассмотрении дела.

Оценка представленных доказательств относится к компетенции судов первой и апелляционной инстанций (статьи 198 и 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Признав, что ни один из доводов кассационной жалобы не свидетельствует о наличии обстоятельств, предусмотренных в статье 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия кассационного суда не находит оснований для их удовлетворения и пересмотра обжалуемых судебных актов, в связи с чем, принимает решение об оставлении без изменения постановления суда апелляционной инстанции, а также решения суда первой инстанции в части неотмененной судом апелляционной инстанции.

На основании изложенного, и руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам

определила:

решение Советского районного суда г. Воронежа от 1 октября 2021 года в части неотмененной судом апелляционной инстанции и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Воронежского областного суда от 1 февраля 2022 года оставить без изменения, кассационную жалобу Провоторовой Елены Викторовны - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: