Определение СК по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 22 июня 2022 г. по делу N 8Г-10036/2022[88-16021/2022]

Судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Асатиани Д.В, судей Попова В.В. и Князькова М.А, с участием прокурора Дедова С.Б.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ГБУЗ Московской области "Жуковская городская клиническая больница" о возмещении вреда здоровью, компенсации морального вреда

по кассационной жалобе ФИО1 на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда от 16 февраля 2022 г.

Заслушав доклад судьи Попова В.В, выслушав заключение прокурора, полагавшего кассационную жалобу не подлежащей удовлетворению, судебная коллегия

установила:

ФИО10 обратился с иском к ГБУЗ Московской области "Жуковская городская клиническая больница" о компенсации морального вреда в размере 2 500 000 руб. и возмещении материального ущерба в размере 66427, 14 руб.

В обоснование заявленных требований указал, что находился на стационарном лечении в хирургическом отделении ответчика в периоды с ДД.ММ.ГГГГ, с ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ Медицинская помощь ему была оказана не квалифицированно, низкого качества, в результате чего его жизнь оказалась под угрозой, истцу пришлось перенести ряд тяжелых операций, не связанных с первоначальным заболеванием, был удален один семенник, течение же основных заболеваний осложнилось и приняло хронический характер, в результате которого истцу установлена вторая группа инвалидности. По заявлению в ООО "СМК РЕСО-мед" последним было организовано экспертное заключение, выявившее дефекты качества оказанной ответчиком истцу медицинской помощи.

Решением Жуковского городского суда Московской области от 23 ноября 2021 г. в удовлетворении исковых требований было отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда от 16 февраля 2022 г. указанное решение было отменено в части отказа в удовлетворении компенсации морального вреда с принятием в данной части нового решения о взыскании с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда в размере 300 000 руб, в остальной части решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе заявитель просит апелляционное определение изменить, увеличить размер компенсации морального вреда.

Проверив законность апелляционного определения в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, применительно к части 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия приходит к следующему.

В соответствии со статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

При рассмотрении данного дела такие нарушения судом апелляционной инстанции допущены не были.

Судом установлено и следует из материалов дела, что ФИО11 был госпитализирован в ГБУЗ Московской области "Жуковская ГКБ", в периоды с ДД.ММ.ГГГГ, с ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ находился на стационарном лечении, где ему установлен основной диагноз: " "данные изъяты". Сепсис", сопутствующий: " "данные изъяты"". Истец 8 ноября 2018 г. от обследования и дальнейшего лечения у ответчика отказался, при этом ответчиком было рекомендовано продолжить лечение в условиях хирургического стационара. В этот же день истец обратился в ГКБ N 29 г. Москвы им. Н.Э. Баумана, где ему был установлен диагноз: " "данные изъяты"".

Истец, обращаясь с иском, ссылался на экспертные заключения эксперта качества медицинской помощи (протоколы оценки качества медицинской помощи) по поручению ООО "СМК РЕСО-Мед", а также акты экспертизы качества медицинской помощи от 30 сентября 2019 г, от 2 октября 2019 г, от 29 января 2019 г, полученные согласно Федеральному закону от 29 октября 2011 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской помощи", согласно которым выявлены дефекты оказания медицинской помощи, в том числе: не назначена сахароснижающая терапия и диабетический стол при поступлении пациента ФИО12 консультация врача-эндокринолога несвоевременно проведена (только 8 февраля 2018 г.), 6 февраля 2018 г. выявлены изменения на ЭКГ, но не проведен консультация терапевта по результатам, что создало риск для здоровья истца и прогрессирования заболевания.

Эксперт качества медицинской помощи был опрошен в суде первой инстанции в качестве специалиста. Эксперт подтвердил свое заключение и сообщил суду первой инстанции, что при поступлении пациентов с сахарным диабетом и гнойными осложнениями необходимо с первых часов и дней привлекать к лечению врача-эндокринолога, терапевта, так как следует контролировать и корректировать сахар. В случае ФИО13 этого сделано не было, врачи осматривали пациента только через несколько дней после его поступления в стационар. На некоторых этапах лечения эндокринолог вовсе не привлекался что отражено в медицинской документации. Пациенту была несвоевременно удалена металлоконструкция. Пациентам с диабетом и гнойными осложнениями необходимо удалять конструкции как можно скорее с первого дня. Однако травматолог такого предписания не дал, в результате чего металлоконструкция была удалена несвоевременно. Пациента с гнойным процессом и сахарным диабетом нужно наблюдать ежедневно, включая выходные дни. Показания для незамедлительного привлечения эндокринолога имелись с самого начал поступления ФИО14 в стационар. В ходе экспертизы выявлены дефекты лечения, в том числе и те которые повлияли на ход заболевания, создали определенные риски для здоровья истца. Травматолог на приеме 9 февраля 2018 г. видел рентгеновские снимки и не дал никаких указаний по удалению конструкции.

Судом первой инстанции была назначена судебно-медицинская экспертиза, порученная Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области ГБУЗ МО "Бюро СМЭ".

Из заключения комиссии экспертов ГБУ здравоохранения Московской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" N следует, что у ФИО15 имелось состояние после проведенного металлоостеосинтеза по поводу трехлодыжечного перелома от 2008 г. С 2015 г. у ФИО16 диагностирован "данные изъяты". 5 февраля 2018 г. при амбулаторном обследовании ФИО17 установлен диагноз " "данные изъяты"".

В период с 5 по 28 февраля 2018 г. ФИО18 проходил стационарное лечение во 2-ом хирургическом, затем в терапевтическом отделении ГБУЗ МО "Жуковская городская клиническая больница" с диагнозом " "данные изъяты"".

С 7 сентября по 16 октября 2018 г. ФИО19 находился на лечении во 2-ом хирургическом отделении ГБУЗ МО "Жуковская городская клиническая больница" с диагнозом " "данные изъяты"".

29 октября 2018 г. ФИО20 в ГБУЗ МО "Жуковская городская клиническая больница" был установлен диагноз: " "данные изъяты"". Следует отметить, что к развитию синдрома диабетической стопы приводит поражение сосудов и нервных окончаний нижних конечностей, закономерно развивающееся при сахарном диабете. Специфика диабетического поражения системы микроциркуляции негативным образом сказывается на развитии раневого процесса и повышает риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений и новых раневых поверхностей. В дальнейшем сочетание сахарного диабета и инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, а нарушение обмена веществ и микроциркуляции ухудшает течение репаративных (восстановительных) процессов в очаге поражения.

Таким образом, в 2018 г. ФИО21 был неоднократно госпитализирован в связи с гнойно-воспалительными заболеваниями на фоне сахарного диабета.

ФИО22 проводилась медикаментозное лечение, перевязки раны с бетадином. Лечение было эффективным - рана заживала вторичным натяжением. Медицинская помощь была оказана в соответствии с общепринятыми методиками, дефектов оказания медицинской помощи допущено не было.

За время стационарного лечения ФИО23 проведена операция " "данные изъяты"", "данные изъяты".

27 сентября 2018 г. ФИО24 было произведено удаление металлоконструкции левого голеностопного сустава, поскольку наличие инородного тела в ране является фактором, вызывающим более длительное течение инфекционного процесса. Лечение было эффективным - в области послеоперационных ран сформировались грануляции (стадия заживления повреждённых тканей). На данном этапе оказания медицинской помощи дефектов не установлено, лечение ФИО25 было проведено, правильно, в соответствии с выставленным диагнозом, состоянием пациента и общепринятыми методиками".

ФИО26 выполнена операция: вскрытие, дренирование параректальной флегмоны.

8 ноября 2018 г. от проведения медицинского вмешательства и дальнейшего лечения в ГБУЗ МО "Жуковская городская клиническая больница" ФИО27 отказался - в медицинской карте имеется должным образом оформленный отказ от 8 ноября 2018 г. от проведения медицинского вмешательства.

Экспертная комиссия считает, что в период госпитализации с ДД.ММ.ГГГГ г. в ГБУЗ МО "Жуковская городская клиническая больница" лечение ФИО28 было проведено правильно, в соответствии с общепринятыми методиками, дефектов оказания медицинской помощи допущено не было.

Таким образом, при обращениях и стационарном лечении ФИО29 в 2018 г. в ГБУЗ МО "Жуковская ГКБ" диагнозы были установлены правильно и своевременно, лечение проведено в полном объёме.

Экспертная комиссия не усматривает негативных последствий лечения, проведенного ФИО30 в ГБУЗ МО "Жуковская городская клиническая больница" в периоды с 5 по 28 февраля 2018 г, с 7 сентября по 16 октября 2018г, с 29 октября по 8 ноября 2018 г.

С ДД.ММ.ГГГГ г. ФИО31 находился на лечении во 2-ом хирургическом отделении ГБУЗ МО "Жуковская городская клиническая больница" с диагнозом "Острый "данные изъяты"". 27 сентября 2018 г. ФИО32 было произведено удаление металлоконструкции левого голеностопного сустава, что является правильной тактикой, так как наличие инородного тела в области воспаления является фактором, вызывающим более длительное течение инфекционного процесса. Таким образом, металлоконструкция удалена своевременно в связи с инфекционным процессом, технически правильно. За период стационарного лечения выполнен необходимый объём лабораторных исследований, включая клинические и биохимические анализы крови, клинические анализы мочи, исследования гликемического профиля. С учетом результатов исследований проводилось назначение и коррекция доз лекарственных препаратов.

Необходимо отметить, что с 2015 г. у ФИО33 диагностировано заболевание " "данные изъяты"". Это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией (повышением уровня глюкозы в крови), которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Как указано выше, на фоне сахарного диабета инфекционные процессы имеют осложненное течение, причинами которого являются общее снижение резистентности (устойчивости) организма, а также местные расстройства микроциркуляции, вследствие нарушений обменных процессов при сахарном диабете. Сочетание сахарного диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы (нарастает интоксикация), усугубляя инсулиновую недостаточность и усиливая ацидоз, а нарушение обмена веществ, микроциркуляции происходит угнетение периферической иннервации, что ведет к ухудшению течения восстановительных процессов в очаге поражения. В результате течение гнойного процесса у больного сахарным диабетом имеет особенности: острое развитие в воспалительной фазе, наклонность к генерализации инфекции; в регенераторной фазе - затяжное, вялотекущее, упорное течение с наличием множества некрозов, периодическими обострениями и затуханиями.

Таким образом, длительность и многоэтапность стационарного лечения истца по поводу гнойных осложнений (остеомиелит "данные изъяты") была обусловлена тяжестью и агрессивностью течения имевшегося у истца сахарного диабета.

При лечении в ГБУЗ МО "Жуковская городская клиническая больница" в периоды с 5 ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ ФИО34 был консультирован эндокринологом и травматологом.

8 февраля 2018 г. в ходе консультации эндокринологом было установлено, что ранее ФИО35 диету не соблюдал, принимает сиофор, при этом уровень глюкозы крови был повышен до 12-14 ммоль/л, в связи с чем ФИО36 была рекомендована инсулинотерапия. Также ФИО37 консультирован врачом-травматологом 9 февраля 2018 г, было рекомендовано продолжение лечения инфицированной раны 2 пальца правой стопы. При осмотре ФИО38 7 сентября 2018 г. травматологом в приемном отделении ГБУЗ МО "Жуковская городская клиническая больница" был установлен диагноз: "Острый "данные изъяты"". По результатам консультации травматологом от 13 сентября 2018 г. ФИО39 было рекомендовано: удаление металлоконструкции в области левого голеностопного сустава в плановом порядке.

Экспертная комиссия считает, что консультации врачами эндокринологом и травматологом были проведены своевременно, были сделаны правильные и обоснованные назначения лекарственных препаратов и выбрана правильная тактика лечения.

При этом необходимо обратить внимание на то, что с момента диагностирования сахарного диабета в 2015 г. и до обращения к эндокринологу 8 февраля 2018 г. ФИО40 не отличался комплаентностью, диету не соблюдал, уровень глюкозы крови не контролировал, в результате чего сахарный диабет у него трансформировался в более тяжелую инсулинпотребную форму.

30 октября 2018 г. ФИО41 в ГБУЗ МО "Жуковская городская клиническая больница" выполнена операция: "данные изъяты". 8 ноября 2018 г. от проведения медицинского вмешательства и дальнейшего лечения в ГБУЗ МО "Жуковская городская клиническая больница" ФИО42 отказался. В тот же день, 8 ноября 2018г. ФИО43 был госпитализирован в ГКБ N 29 им. Н.Э. Баумана, где получал лечение до 4 декабря 2018 г, ему проводилась медикаментозная терапия, а также оперативное лечение: "данные изъяты".

10 ноября 2018 г. ФИО44 выполнена "данные изъяты". 15 ноября 2018 г. ФИО45 была наложена трансверзостома: "данные изъяты". Таким образом, в ГКБ N 29 им. Н.Э. Баумана в период с ДД.ММ.ГГГГ было продолжено этапное хирургическое лечение воспалительных заболеваний - острого "данные изъяты". Госпитализация ФИО46 в ГКБ N 29 им. Н.Э. Баумана в период с ДД.ММ.ГГГГ была обусловлена необходимостью продолжать лечение воспалительных процессов, в том числе хирургическими методами.

С 14 по 17 июня 2019 г. в Бюро медико-социальной экспертизы N 15 ФКУ "ГБ МСЭ по Московской области" Минтруда России ФИО47 была проведена медико-социальная экспертиза, в ходе которой установлен диагноз основного заболевания: " "данные изъяты"" и сопутствующего заболевания: " "данные изъяты"". Имеющиеся у ФИО48 нарушения функций пищеварительной системы были расценены как выраженные, нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций как умеренные, что явилось основанием для признания ФИО49 инвалидом N группы с причиной "общее заболевание" сроком на 1 год, до 1 июля 2020 г.

Таким образом, установление N) группы инвалидности ФИО50 обусловлено наличием у него "данные изъяты".

Экспертная комиссия считает, что установление инвалидности обусловлено совокупностью имеющихся у ФИО51 заболеваний, имеющих осложненное течение на фоне "данные изъяты". Дефектов оказания медицинской помощи в ГУЗ МО "Жуковская ГКБ" не установлено. Медицинская помощь, оказанная ФИО52, не состоит в причинно- следственной связи с наступлением инвалидности.

Разрешая спор, суд первой инстанции исходил из того, что заключение судебно-медицинской экспертизы опровергает доводы истца о неправильном лечении, в связи с чем в удовлетворении исковых требований следует отказать.

Суд апелляционной инстанции, рассматривая дело, дав оценку заключению судебной экспертизы, а также протоколам и актам экспертизы качества медицинской помощи по правилам статьи 67 ГПК РФ, исходил из того, что судом первой инстанции не была дана надлежащая оценка указанным протоколам и актам, между тем ими установлены дефекты оформления ответчиком истории болезни истца, допущение на всех этапах оказания истцу медицинской помощи различных дефектов оказания медицинской помощи, которые эксперт качества медицинской помощи, являющийся хирургом и травматологом, включенный в реестр экспертов, подтвердил в суде первой инстанции, будучи предупрежденным об уголовной ответственности; выводы заключений и актов являются более полным, чем заключение судебно-медицинской экспертизы, с развернутыми ответами; выводы эксперта качества медицинской помощи, изложенные в трех актах экспертиз, не опровергнуты; оказанное истцу стационарное лечение имело дефекты, повлиявшие на прогрессирование заболевания, при этом оказание услуг ненадлежащего качества является достаточным условием взыскания компенсации морального вреда в пользу потребителя; размер компенсации подлежит взысканию с учетом степени физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями истца, которому причинен вред, конкретными обстоятельствами дела, требованиями разумности и справедливости.

На основании статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

В соответствии с частью 5 статьи 19 данного Федерального закона пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу частей 2 и 3 статьи 98 названного Федерального закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В пункте 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" указано, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей

Согласно статье 15 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

В пункте 45 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" разъяснено, что при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя. Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий, исходя из принципа разумности и справедливости.

В соответствии с пунктом 32 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.

Судебная коллегия полагает выводы суда апелляционной инстанции обоснованными, поскольку они основаны на совокупном исследовании имеющихся в деле доказательств, не противоречат действующему законодательству, подробно аргументированы в оспариваемом судебном акте, при этом размер компенсации морального вреда был установлен в соответствии с фактическими обстоятельствами дела, индивидуальными особенностями потерпевшего, требованиями разумности и справедливости.

При разрешении доводов кассационной жалобы, направленных на оспаривание выводов суда апелляционной инстанции по существу спора, учитывается, что по смыслу части 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд кассационной инстанции в силу своей компетенции при рассмотрении жалобы должен исходить из признанных установленными судом первой и второй инстанций фактических обстоятельств, проверяя лишь правильность применения и толкования норм материального и процессуального права судами первой и второй инстанций, тогда как правом переоценки доказательств он не наделен.

В целом доводы жалобы, по существу, направлены на переоценку собранных по делу доказательств и не опровергают правильность вывода суда апелляционной инстанции об установленных обстоятельствах. Выводы, содержащиеся в судебном постановлении, не противоречат фактическим обстоятельствам дела, установленным судом апелляционной инстанции, которым дана оценка в их совокупности.

Нарушений норм материального и процессуального права, влекущих отмену судебного постановления, вопреки доводам кассационной жалобы допущено не было.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия не находит предусмотренных статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского областного суда от 16 февраля 2022 г. оставить без изменения, кассационную жалобу ФИО1 - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи