Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 20 апреля 2022 г. по делу N 33-1477/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда

в составе председательствующего Магжановой Э.А, и судей фио, фио, при помощнике судьи фио, с участием прокурора фио, заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи фио

гражданское дело N2-8421/ дата по апелляционной жалобе истца Лазаренко А.И. на решение Замоскворецкого районного суда адрес от дата, которым постановлено:

Исковые требования удовлетворить частично.

В удовлетворении исковых требований Лазаренко Анатолия Ивановича к наименование организации о взыскании страхового возмещения, отказать,

УСТАНОВИЛА:

Истец Лазаренко А.И. обратился в суд с исковым заявлением к наименование организации с требованием о взыскании с ответчика страхового возмещения в размере сумма, в обоснование заявленных требований истец ссылаясь на то, что истец является судьей в отставке, застрахован по программе добровольного комплексного медицинского страхования. Страхование осуществлялось наименование организации на основании государственного контракта. Страховая сумма на одного застрахованного составляет 50 000 000 в год. В дата у истца было диагностировано онкологическое заболевание, истец прошел медицинское обследование и после согласования с наименование организации начал лечение в клинике Европейский Медицинский Центр. Поскольку истец начал лечение в данном центре последующая смена лечебного учреждения не представлялась возможным. Стоимость лечения истца в центре составила сумма. Однако, наименование организации согласилось на оплату только одной процедуры в данном лечебном центре, в связи с чем, истец был вынужден оплатить стоимость лечения самостоятельно, в том числе из заемных средств. Впоследствии, истцом, в судебный департамент, было направлено обращение с уведомлением об отказе страховой компании в оплате лечение. В ответном письме департамент также предложил истцу продолжить лечение в другом медицинском учреждении. Истец считает свои прав нарушенными, в связи с чем, обратился в суд с вышеуказанным исковым заявлением.

К участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, привлечен Судебный Департамент при Верховном Суде РФ.

Представители истца по доверенности фио и фио в судебное заседание явились, требования искового заявления поддержали в полном объеме, просили суд иск удовлетворить.

Представитель ответчика по доверенности фио в судебное заседание явилась, требования искового заявления не признала, по доводам отзыва на исковое заявление, просила суд в удовлетворении исковых требований отказать.

Представитель третьего лица Судебного Департамента при Верховном Суде РФ в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, предоставил отзыв на иск, в котором просил в удовлетворении иска отказать, в заявлении также просил о рассмотрении дела в его отсутствие.

На основании ч. 3 ст. 167 ГПК РФ, дело рассмотрено в отсутствие не явившихся участников процесса.

Судом постановлено изложенное выше решение, об отмене которого по доводам апелляционной жалобы просит истец Лазаренко А.И, ссылаясь на то, что при рассмотрении дела судом первой инстанции не правильно установлены обстоятельства по делу, также на не соответствие выводов суда первой инстанции обстоятельствам дела. Просил решение суда первой инстанции отменить.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда адрес от дата решение Замоскворецкого районного суда адрес от дата отменено, взыскано с наименование организации в пользу Лазаренко А.И. страховое возмещение в размере сумма, в удовлетворении остальной части иска отказано, а также взысканы расходы по госпошлине в бюджет адрес в размере сумма

Лазаренко А.И. не согласившись с постановленными судебными актами, подал кассационную жалобу, которая была принята к производству и Определением судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от дата, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда адрес от дата было отменено, дело направлено на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

Отменяя апелляционное определение, Второй кассационный суд указал на то, что в нарушение норм материального и процессуального права, суд не привел правовые нормы и условия личного страхования судей в соответствии с Контрактом, в силу которых лежала обязанность произвести оплату истцу начатого им курса лечения наименование организации, указав в обоснование вывода только то обстоятельство, что лечение истцом было уже начато и он в целях оздоровления, не мог прервать лечение. При этом суд первой инстанции уклонился от оценки обстоятельств входящих в предмет доказывания по делу, исходя из сформулированных истцом фактических и правовых оснований иска, поскольку последний настаивал на том, что весь процесс лечения в наименование организации охватывается договором страхования, в силу чего лечение должно быть оплачено в полном объеме.

Представители истца Лазаренко А.И, по доверенности фио, по ордеру фио, в заседание судебной коллегии явились, доводы апелляционной жалобы поддержали.

Представитель наименование организации по доверенности фио доводы апелляционной жалобы не поддерживала, просила оставить решение суда первой инстанции без изменения.

Представитель третьего лица Судебного департамента при ВС РФ в заседание судебной коллегии не явился, извещен надлежащим образом.

Проверив материалы дела, выслушав объяснения явившихся участников процесса, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к выводу о том, что решение суда постановлено в соответствии с фактическими обстоятельствами и материалами дела, требованиями закона.

Как установлено судом первой инстанции и подтверждается материалами дела, При рассмотрении дела судом установлено и сторонами подтверждено, что истец Лазаренко А.И. является судьей в отставке, застрахован по программе добровольного комплексного медицинского страхования в наименование организации.

В дата у истца диагностировано онкологическое заболевание, что подтверждено медицинскими документами.

Отказывая в удовлетворении иска суд первой инстанции исходил из следующего.

Как следует из материалов дела, между наименование организации и Судебным департаментом при Верховном суд Российской Федерации был заключен государственный контракт N СД-14ю/136 от дата на осуществление добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке, членов их семей.

В соответствии с Государственным контрактом на осуществление добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке, и членов их семей N СД-14ю/136 от дата, страховщик принимает на себя обязанности по организации и оплате медицинских услуг при наступлении страхового случая в соответствии с Приложением N 1 к Государственному контракту - Комплексной программой добровольного медицинского страхования судей федеральных судов общей юрисдикции, федеральных арбитражных судов, мировых судей, в том числе пребывающих в отставке, судей, назначенных (избранных) от Российской Федерации в Суд Евразийского экономического союза, Экономического суда Содружества Независимых Государств и полномочия которых прекращены, и членов их семей на дата.

Программой добровольного медицинского страхования устанавливается порядок и объем получения застрахованными дополнительных медицинских услуг на адрес сверх объемов, предусмотренных Федеральным законом от дата N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Место, сроки, порядок предоставления/получения дополнительных медицинских услуг устанавливаются Регламентом, согласованным со всеми структурами судейского сообщества в каждом отдельно взятом субъекте Российской Федерации (п. 1.2.1 Программы добровольного медицинского страхования).

Страховщик в рамках Программы добровольного медицинского страхования организует предоставление застрахованным дополнительных медицинских услуг: по месту работы судьи или получения судьей, пребывающим в отставке, ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения в соответствии с п. 3 ст. 20 Закона Российской Федерации от дата N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации"); не по месту работы судьи или получения судьей, пребывающим в отставке, ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения в соответствии с п. 3 ст. 20 Закона Российской Федерации от дата N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации"), на основании письменного обращения страхователя в случае отсутствия необходимых по медицинским показаниям лечебно-диагностических возможностей в медицинских учреждениях в субъекте Российской Федерации (п. 1.2.4 Программы добровольного медицинского страхования).

В соответствии со ст. 4 Федерального закона от дата N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 35 вышеуказанного закона, базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе: методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с ч. 5 ст. 35 Федерального закона от дата N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей адрес.

В соответствии с ч. 6 ст. 35 Федерального закона от дата N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" указывает, что в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях: инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; новообразования; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения; беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

В соответствии со ст. 36 вышеуказанного закона территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Данная программа включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Постановлением Правительства Москвы от дата N дата утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на дата и на плановый период дата и дата.

Приложением к программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на дата и на плановый период дата и дата утвержден перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи.

В соответствии с утвержденным перечнем установлены виды онкологических заболеваний и предусмотренное программой лечение, в том числе п. 22 - рак носоглотки.

Предусмотренное терапевтическое лечение: высокодозная химиотерапия, применение таргетных лекарственных препаратов с поддержкой ростовыми факторами, использованием компонентов крови, антибактериальных, противогрибковых, противовирусных лекарственных препаратов и методов афферентной терапии; комплексная терапия химиопрепаратами и эпигеномная терапия с поддержкой ростовыми факторами и использованием антибактериальных, противогрибковых, противовирусных лекарственных препаратов интенсивная высокотоксичная химиотерапия, требующая массивного и длительного сопроводительного лечения с поддержкой ростовыми факторами, использованием антибактериальных, противогрибковых, противовирусных лекарственных препаратов и методов афферентной терапии; комплексная химиотерапия с использованием лекарственных препаратов направленного действия, бисфосфонатов, иммуномодулирующих лекарственных препаратов, иммунопрепаратов, в том числе: вакцинотерапия дендритными клетками, цитотоксическими лимфоцитами, с поддержкой ростовыми факторами и использованием антибактериальных, противогрибковых, противовирусных лекарственных препаратов; высокодозная химиотерапия с поддержкой аутологичными стволовыми клетками крови с использованием ростовых факторов, антибактериальных, противогрибковых, противовирусных лекарственных препаратов, компонентов крови.

Постановлением Правительства Москвы от дата N 1703-пп утверждена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в адрес на дата и на плановый период дата и дата.

В соответствии с п. 4.7. Постановления Правительства Москвы от дата N 1703-пп в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в адрес оказывается при злокачественных новообразованиях высокотехнологичная медицинская помощь в дополнение к базовой программе обязательного медицинского страхования (приложение 13 к территориальной программе) в медицинских организациях, указанных в разделе 1 приложения 14 к территориальной программе (п. 4.7.1).

В приложении 13 к территориальной программе "Реестр видов высокотехнологической медицинской помощи в дополнение к базовой программе обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых, осуществляется за счет средств межбюджетного трансферта из бюджет адрес бюджету Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на указанные цели" перечисляются виды новообразований и их лечение.

Наименование вида ВМП "1" (из группы ВМП N 20): дистанционная, внутритканевая, внутриполостная, стереотаксическая, радионуклидная лучевая терапия в радиотерапевтических отделениях, высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая терапия при злокачественных новообразованиях.

Модель пациента: злокачественные новообразования головы и шеи (T1-4N любая фио), локализованные и местнораспространенные формы.

Метод терапевтического лечения: конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая, радиомодификация, компьютерная томография и (или) магнитно-резонансная топометрия, 3D-4D планирование, фиксирующие устройства, плоскостная и (или) объемная визуализация мишени.

Исходя из вышеизложенного, суд приходит к выводу, что лечение, рекомендованное и проведенное истцу, предусмотрено по обязательному медицинскому страхованию в рамках Федерального закона от дата N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В связи с тем, что программой добровольного медицинского страхования устанавливается порядок и объем получения застрахованными дополнительных медицинских услуг на адрес, сверх объемов, предусмотренных Федеральным законом от дата N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, значит, организация заявленных медицинских услуг не может быть произведена в порядке добровольного страхования.

В соответствии с п. 2.11.1 Программы добровольного медицинского страхования не предусматривается предоставление следующих медицинских услуг: связанных с обследованием и лечением следующих заболеваний и состояния здоровья: онкологические заболевания (злокачественные новообразования, в том числе кроветворной и лимфатической тканей, доброкачественные новообразования злокачественного течения) и их осложнения (кроме первичной диагностики и первого курса лечения).

Согласно выписки из амбулаторной карты наименование организации, дата и дата истцу Лазаренко А.И. были проведены обследования, по результатам которых, истцу установлен диагноз - рак носоглотки, то есть имело место первичная диагностика, проведенная до обращения в наименование организации.

В соответствии с п. 1.4.1 Программы добровольного медицинского страхования, оплата медицинских услуг, полученных застрахованными, осуществляется страховщиком только путем безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет медицинского учреждения, являющегося партнером.

Пунктом 1.4.2. Программы добровольного страхования предусмотрено, что возмещение застрахованным личных расходов на оплату медицинских услуг страховщиком не осуществляется.

Как установлено судом, все заявленные суммы в исковом заявлении оплачены истцом лично, что в соответствии с условиями программы страхования, возмещению не подлежит.

Материалами дела подтверждено, что дата в наименование организации поступило письмо из Судебного департамента при Верховном суде Российской Федерации (N СД12/ дата) по решению вопроса об организации лечения истца Лазаренко А.И, являющегося судьей в отставке в Центре лучевой терапии института онкологии адрес, с приложением копии письма Управления Судебного департамента в адрес от дата о проведении медицинского обследования и медицинских услуг по мере необходимости в Центре лучевой терапии Института онкологии (наименование организации).

дата в наименование организации из наименование организации поступил запрос о согласовании проведения Лазаренко А.И. медицинских услуг (рэпидАрк визуализационно-направленное, модулированное по интенсивности облучение, рентгеновский 3-D контроль).

Рассмотрев письмо Судебного департамента при Верховном суде Российской Федерации и запрос наименование организации, дата наименование организации подготовило и направило гарантийное письмо об оплате указанных в запросе медицинских услуг.

Как указано представителем ответчика в ходе судебного заседания в первой инстанции, счетов от наименование организации на оплату в наименование организации направлено не было.

Таким образом, наименование организации исполнило принятые на себя обязательства в соответствии с условиями Государственного контракта на осуществление добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке, и членов их семей N СД-14ю/136 от дата.

Коллегия отмечает, что суд первой инстанции правильно исходил из того, что медицинские услуги, которые были оказаны истцу, предусмотрены программами обязательного медицинского страхования, а значит, не подлежат оказанию в рамках Программы добровольного медицинского страхования.

При этом, программой добровольного страхования предусмотрено, что возмещение застрахованному личных расходов на оплату медицинских услуг страховщиком не осуществляется.

Согласно п.2.11.1 Комплексной программы ДМС судей федеральных судов общей юрисдикции, федеральных арбитражных судов, мировых судей, в том числе в отставке, назначенных (избранных) от РФ в суд Евразийского Экономического Союза, Экономического Союза, Экономического суда СНГ и полномочия которых прекращены и членов их семей на дата (Приложение к Гос. Контракту от дата N СД-1410/136), не предусматривается настоящей Программой ДМС (в дополнение исключений, указанных по тексту) предоставление следующих медицинских услуг: связанных с обследованием и лечением следующих заболеваний и состояния в числе предусмотренных государственными медицинскими программами заболевания (злокачественные новообразования, в том числе кроветворной и лимфатические доброкачественные новообразования злокачественного течения), их осложнения кроме диагностики и первого курса лечения)...

Таким образом, согласованное перечисление денежных средств в размере сумма, входило в рамки Программы, как первый курс лечения.

С учетом вышеизложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что не имеется оснований для удовлетворения требований истца о взыскании с ответчика страхового возмещения.

Указанные доводы апелляционной жалобы не являются основанием для отмены решения суда, поскольку суд первой инстанции оценил по правилам ст.67 Гражданского процессуального кодекса РФ все собранные по делу доказательства, признал заключение судебного эксперта объективным, а его выводы - научно-аргументированными, обоснованными и достоверными, оснований сомневаться в компетентности эксперта у суда не имелось.

Судебная коллегия считает, что доводы апелляционной жалобы в основном выражают несогласие с оценкой представленных доказательств, однако несогласие с оценкой суда основанием для отмены судебного постановления не является, допустимых доказательств в опровержение заключения судебной экспертизы не представлено. Кроме того, право оценки доказательств принадлежит суду, разрешающему спор по существу. Правила оценки доказательств при разрешении исковых требований судом первой инстанции нарушены не были.

Нормы материального права при рассмотрении дела применены правильно. Нарушений норм процессуального права, влекущих отмену решения, судом не допущено.

При таких обстоятельствах судебная коллегия полагает, что судом первой инстанции были исследованы все юридически значимые по делу обстоятельства и дана надлежащая оценка собранным по делу доказательствам, в связи с чем решение суда первой инстанции является законным и обоснованным и отмене не подлежит.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 328, 329 Гражданского процессуального кодекса РФ, судебная коллегия

определила:

Решение Зеленоградского районного суда адрес от дата оставить без изменения, апелляционную жалобу истца Лазаренко А.И.- без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: