Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 24 июня 2022 г. по делу N 33-23097/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего Пильгуна А.С., судей фио, фио, при ведении протокола помощником судьи Туруновой А.А., с участием прокурора фио, заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи фио дело по апелляционной жалобе ответчика ГБУЗ адрес городская поликлиника N 105" на решение Зеленоградского районного суда адрес от дата, которым постановлено:

"Исковые требования Джафаровой Тамары Саййаровны, действующей в своих интересах, а также интересах несовершеннолетней Гасымовой фио к ГБУЗ адрес городская поликлиника N105" о компенсации морального вреда, убытков, штрафа, судебных расходов- удовлетворить частично.

Взыскать с ГБУЗ адрес городская поликлиника N105" в пользу Джафаровой Тамары Саййаровны, действующей в интересах несовершеннолетней Гасымовой фио компенсацию морального вреда за ненадлежащее оказание медицинской помощи в размере сумма.

Взыскать с ГБУЗ адрес городская поликлиника N105" в пользу Джафаровой Тамары Саййаровны компенсацию морального вреда в размере сумма; убытки, понесенные на медицинские обследования, диагностику, лечение и реабилитацию ребенка в размере сумма; убытки понесенные на досудебное урегулирование спора в размере сумма; расходы на оказание юридической помощи в размере сумма; штраф за отказ в добровольном порядке удовлетворить требования потребителя в размере сумма.

В остальной части исковых требований отказать.

Взыскать с ГБУЗ адрес городская поликлиника N105" в пользу наименование организации расходы на проведение экспертизы в размере сумма",

УСТАНОВИЛА:

Истец Джафарова Т.С, действующая в своих интересах, а также интересах несовершеннолетней фио обратилась в суд с иском к ответчику ГБУЗ адрес городская поликлиника N105" о компенсации морального вреда, убытков, штрафа, судебных расходов, ссылаясь на следующие обстоятельства.

В дата Истец обратилась в ГБУЗ "Детская городская поликлиника N 105 ДЗМ", филиал N 3, расположенное по адресу: адрес, адрес, к педиатру фио с жалобой на то, что ее малолетняя дочь фио, паспортные данные, отстает в развитии, а именно: отмечаются нарушения моторики рук и фалангов пальцев, вес и рост не соответствовали возрасту девочки с дата пяти месяцев. Педиатр осмотрела ребенка и заявила, что девочка не нуждается в назначении медицинского лечения, поскольку ребенок здоров. Ребенок с рождения находилась под наблюдением указанного педиатра ГБУЗ "Детская городская поликлиника N 105 ДЗМ", филиал N 3, проходила обследования и сдавала анализы. Истец неоднократно обращала внимание педиатра, что развитие ребенка не соответствует ее возрасту и просила осмотреть ребенка внимательнее, так как была уверена, что дочь не совсем здорова. Настаивала провести полное медицинское обследование девочки, поставить правильный диагноз и назначить ей соответствующее медицинское лечение.

После того, как Истец поняла, что педиатр не оказывает надлежащую медицинскую помощь ее ребенку, в дата она была вынуждена обратиться в наименование организации. В данном центре в результате обследования девочки было установлено, что дочь Истца страдает тяжелыми генетическими расстройствами с семимесячного возраста, имеет задержку в росте и весе. Ребенку необходимо было с раннего возраста назначить медикаментозное лечение, чего врачами ГБУЗ "Детская городская поликлиника N 105 ДЗМ", филиала N 3 сделано не было.

дата детским кардиологом ГБУЗ "Детская городская поликлиника N 105 ДЗМ", филиал N 3 фио ребенку был установлен основной диагноз -врожденная недостаточность аортального клапана. дата ребенку была установлена группа инвалидности: категория "ребенок-инвалид", сроком до дата.

С дата по дата фио находилась в детском отделении тиреоидологии, репродуктивного и соматического развития наименование организации. В заключении специалистов данного центра указано, что у девочки: "костный возраст" на дата 6 месяцев.... На рентгенографии кистей и лучезапястных суставов выявлено нарушение оссификации костей; в результате генетического обследования, выявлена: "Акромикрическая дисплазия, обусловленная мутацией в гене FBN1 (наследственная системная скелетная дисплазия)". В результате данной госпитализации выявлено: множество стигм дизэмбриогенеза, гормональные показатели в пределах референсных значений.... наличие выраженного дефицита роста (SDS роста: -5, 50), низкую скорость роста 3, 81 см/год... ".

Указанные обстоятельства подтверждаются копией выписного эпикриза из истории болезни N 10033/С2020 от дата.

В результате халатного отношения Ответчика за период с дата по дата Истец вынуждена была заплатить денежные средства в размере сумма, понесенные на платные обследования ребенка, направленные на диагностику основного и сопутствующих заболеваний, а также сумма, потраченные на лечебный массаж ребенка, который должен был быть назначен Ответчиком и оплачен из средств бюджета. Указанные денежные средства потрачены на обследование, лечение, реабилитацию фио в результате бездействия Ответчика

Таким образом, Гасымовой фио ненадлежащим образом была оказана медицинская помощь сотрудниками ГБУЗ "Детская городская поликлиника N 105 ДЗМ", филиала N 3, выразившаяся в неустановлении верного диагноза на ранней стадии развития девочки и неназначении своевременного медикаментозного лечения, что привело к инвалидности ребенка.

Поскольку по вине Ответчика несовершеннолетнему ребенку нанесен вред здоровью, причинены серьезные нравственные страдания ей и ее матери - Джафаровой Т.С, которые выражаются, прежде всего, в том, что мать болезненно переживает и будет переживать всю жизнь проблемы со здоровьем и развитием дочери. В данном случае размер морального вреда вообще крайне сложно измерить, учитывая, что ребенок стал инвалидом, что безусловно на протяжении всей жизни будет огромным стрессом как для ребенка, так и для его матери, которая всячески пыталась повлиять на исполнение врачами Ответчика их обязанностей и указывала на свои опасения относительно состояния здоровья дочери. Если бы не халатное отношение Ответчика, тяжелых последствий в виде установления ребенку инвалидности можно было бы избежать или минимизировать вред здоровью.

При таких обстоятельствах, истец считает минимальной сумму компенсации морального вреда в совокупном размере сумма

На основании изложенного, с учетом уточнения требований иска, Джафарова Т.С. просит суд взыскать с ГБУЗ "Детская городская поликлиника N 105 ДЗМ" в пользу Джафаровой Т.С, действующей в интересах несовершеннолетней фио в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи компенсацию морального вреда в размере сумма; в пользу Джафаровой Т.С. компенсацию морального вреда в размере сумма; убытки понесенные на медицинские обследования, диагностику, лечение и реабилитацию ребенка в размере сумма; убытки понесенные на досудебное урегулирование спора в размере сумма; судебные расходы в размере сумма; транспортные расходы в размере сумма; штраф за отказ в добровольном порядке удовлетворить требования потребителя.

Истец и ее представитель в судебное заседание суда первой инстанции явились, уточненные исковые требования поддержали в полном объеме и просили их удовлетворить.

Представитель ответчика ГБУЗ "Детская городская поликлиника N 105 ДЗМ" в судебное заседание суда первой инстанции явилась, исковые требования не признала.

адрес СК СОГАЗ -Мед, Роспотребнадзор по адрес в судебное заседание суда первой инстанции не явились, извещены. От представителя АО СК СОГАЗ -Мед в суд поступил отзыв на исковое заявление.(т.2 л.д.138-140).

Судом постановлено указанное выше решение, об отмене которого по доводам апелляционной жалобы просит ответчик.

Проверив материалы дела, заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, заключение прокурора фио, полагавшего, что решение подлежит изменению в части размера взысканных убытков и отмене в части взыскания штрафа, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзыва на неё, судебная коллегия приходит к выводу о том, что решение подлежит отмене в части взыскания штрафа, в остальной части подлежит изменению по следующим основаниям.

В силу ст. 1099 ГК РФ, основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными настоящей главой и статьей 151 ГК РФ.

Моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина, подлежит компенсации в случаях, предусмотренных законом. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

В соответствии со ст.1100 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда: вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности; вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного привлечения к уголовной ответственности, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ; вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию; в иных случаях, предусмотренных законом.

Судом первой инстанции было установлено и материалами дела подтверждается, что

согласно свидетельства о рождении (л.д.14 т.1) Гасымова фио, паспортные данные, родителями которой являются: фио- отец, Джафарова Т.С. - мать (истец).

Согласно протокола Вк N47 от дата (т.1, л.д. 58-70), следует, что ребенок фио, паспортные данные, дата 11 месяцев, проживающая по адресу: адрес, Зеленоград, корпус 248, кв. 78 наблюдается в ГБУЗ "ДГП N 105ДЗМ" филиал N 3 с рождения.

Истец обратилась в ГБУЗ "Детская городская поликлиника N 105 ДЗМ", филиал N3, расположенное по адресу: адрес, адрес, к педиатру фио с жалобой на то, что ее малолетняя дочь фио, паспортные данные, отстает в развитии, а именно: отмечаются нарушения моторики рук и фалангов пальцев, вес и рост не соответствовали возрасту девочки с дата пяти месяцев. Педиатр осмотрела ребенка и заявила, что девочка не нуждается в назначении медицинского лечения, поскольку ребенок здоров. Ребенок с рождения находилась под наблюдением указанного педиатра ГБУЗ "Детская городская поликлиника

N 105 ДЗМ", филиал N 3, проходила обследования и сдавала анализы. Истец неоднократно обращала внимание педиатра, что развитие ребенка не соответствует ее возрасту и просила осмотреть ребенка внимательнее, так как была уверена, что дочь не совсем здорова. Настаивала провести полное медицинское обследование девочки, поставить правильный диагноз и назначить ей соответствующее медицинское лечение. После того, как Истец поняла, что педиатр не оказывает надлежащую медицинскую помощь ее ребенку, в дата она была вынуждена обратиться в ФГБУ "Национальный медицинский центр эндокринологии. В данном центре в результате обследования девочки было установлено, что ребенок страдает тяжелыми генетическими расстройствами с семимесячного возраста, имеет задержку в росте и весе. Ребенку необходимо было с раннего возраста назначить медикаментозное лечение, чего врачами ГБУЗ "Детская городская поликлиника N 105 ДЗМ", филиала N 3 сделано не было.

дата детским кардиологом ГБУЗ "Детская городская поликлиника N105 ДЗМ", филиал N3 фио был установлен основной диагноз ребенка - врожденная недостаточность аортального клапана. (л.д.15 т.1).

Гасымовой фио, паспортные данные установлена инвалидность- категория ребенок-инвалид. (л.д. 16-17 т.1).

фио, дата (дата 10 месяцев) находилась в наименование организации, детском отделении тиреоидологии, репродуктивного и соматического развития с дата по дата

Согласно выписному эпикризу из истории болезни N 10033/С2020 указано, что фио обследована в наименование организации в связи с жалобами на низкие темпы роста. На рентгенографии кистей и лучезапястных суставов выявлено нарушение оссификации костей; в результате генетического обследования, выявлена: "Акромикрическая дисплазия, обусловленная мутацией в гене FBN1 (наследственная системная скелетная дисплазия)". В результате данной госпитализации выявлено: множество стигм дизэмбриогенеза, гормональные показатели в пределах референсных значений.... наличие выраженного дефицита роста (SDS роста: -5, 50), низкую скорость роста 3, 81 см/год... ".(т.1 л.д. 18-20).

В адрес Ответчика была направлена досудебная претензия дата

Согласно выводам комиссии ГБУЗ "ДГП дата ДЗМ" содержащихся в протоколе Вк N47 от дата следует, что участковый врач педиатр фио совмещала эту должность на 0, 5 ставки на время декретного отпуска основного сотрудника в период до дата, основная должность - врач-педиатр отделения профилактики; на основании анализа амбулаторной медицинской карты ребенка довод заявителя об утверждении в дата врачом-педиатром фио отсутствия отставания в развитии фио является несостоятельным, поскольку дата в 7 месяцев весо-ростовые показатели ребенка соответствовали нижней границе возрастной нормы (согласно рекомендациям Всемирной организации (здравоохранения), при условии, что в 4, 5, 6 месяцев ребенок на осмотр к врачу - педиатру участковому не являлся. В дата 7 месяцев по мере нарастания отставания в росте, ребенок был направлен на консультацию к эндокринологу, в дата 3 месяца направлен на консультацию генетика в ГБУЗ "Морозовская ДГКБ ДЗМ"; установленная фио

датапо направлению филиала

N3 ГБУЗ "Детская городская поликлиника N 105 ДЗМ" категория "ребенок-инвалид" явилась следствием проявления клинической картины наследственной системной скелетной дисплазии, нарастающей по мере роста ребенка. Патология эндокринной системы не подтверждена. Патология со стороны сердечно-сосудистой системы требует дополнительного уточнения на 3 уровне; при проверке медицинской карты амбулаторного больного выявлены недостатки ведения: не заполнена полностью таблица антропометрических данных. Выявленный недостаток не повлиял на течение основного генетического заболевания... ".(т.1, л.д. 58-70).

По ходатайству истца, судом назначена и проведена в наименование организации судебная комплексная судебно- медицинская экспертиза, согласно выводам фио, паспортные данные согласно представленной медицинской документации в настоящий момент наиболее адекватно следующее построение диагноза, согласно перечню диагностированных у нее заболеваний: Основной диагноз. Гелеофизическая (акромикрическая) дисплазия, 2 тип: мутация C.5177G.A в гене FBN1. Осложнения основного диагноза: карликовость; разгибательная контрактура коленных и локтевых суставов обеих кистей; стойкое нарушение функции нижних конечностей и позвоночника; дисплазия тазобедренных суставов, без нарушения их функции; недостаточность аортального клапана 1 ст.; астигматизм; умеренная легочная гипертензия, выраженная дилатация ствола и умеренная ветвей легочной артерии; незначительное расширение восходящей аорты; воспалительные изменения слизистых оболочек ячеистых структур обеих височных костей; с-м мышечного дистонуса; преждевременное изолированное телархе с 2-х сторон; мультифолликулярные яичники. Сопутствующие: Аденоидные вегетации III степени с предлежанием к хоанам.

Таким образом, необходимо признать, что большинство диагностированных на данный момент у фио "заболеваний" по своей сути являются не отдельными заболеваниями, а признаками или осложнениями диагностированной у нее "Гелеофизической (акромикрической) дисплазии, 2 тип: мутация C.5177G.A в гене FBN1", что косвенно подтверждается следующими лабораторными данными:

- "... Гормоны щитовидной железы ТЗ повышен 7, 7(2, 7-6, 5) ТТГ 1, 69 (0, 4-4) пролактин 220 (40, 2-530) кортизол 455 (138-690), СТГ 1, 5 (0, 5-3, 5) Соматомедн С снижен 36 (55-327)... ";

- "... дефицит гормона роста исключен на пробе с клофелином - максимальный выброс СТГ -15.4нг/мл)... ";

- "... дата: Метод исследования - анализ хромосом в культуре лимфоцитов периферической крови (GTG-метод окраски). Заключение: 46.ХХ - нормальный женский... ";

- "... Энзимодиагностика Мукополисахаридоз 1 тип -активность фермента альфа -L идуронидазы не снижена -6, 16 (норма "1, 96)... ";

- "... МГНЦ (дата): кариотип 46ХХ, NGS- панель "Наследственные заболевания с патологией скелета" - выявлена мутация в 42 экзоне гена FBN1 ? c.5177G"A (p.Glyl726Asp) в гетерозиготной форме. Предположен диагноз - "Акромикрическая дисплазия, обусловленная мутацией в гене FBN1 (наследственная системная скелетная дисплазия)?"... ".

Гелеофизическая дисплазия относится к генетически гетерогенным заболеваниям, обусловленным аутосомнорецессивными мутациями в гене ADAMTSL2 (GPHYSD1; MIM 231050) или аутосомно-доминантными мутациями в экзонах 41 и 42 гена FBN1 (GPHYSD2; MIM 614185). Типичными основными клиническими проявлениями являются пропорциональный невысокий рост, короткие руки и ноги, ограничения подвижности суставов, утолщения кожи, круглое полное лицо с "солнечным", "счастливым" выражением, короткий нос с вывернутыми ноздрями и плоской спинкой, полные щеки, гипертелоризм, тонкая верхняя губа. К дополнительным признакам относят гепатомегалию, стеноз трахеи, рецидивирующие респираторные заболевания и заболевания среднего уха.

При оказании медицинской помощи гр-ке фио в ГБУЗ "ДГП N105"ДЗМ отмечены следующие нарушения:

- Приказа Министерства здравоохранения РФ от дата N 1346н "О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них" (действовал до дата):

= п.18. В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагноз которого не может быть установлен при проведении осмотров врачами-специалистами и исследований, включенных в раздел 1 Перечня исследований, врач, ответственный за проведение профилактического осмотра, врачи-специалисты, участвующие в проведении профилактического осмотра, направляют несовершеннолетнего на дополнительную консультацию и (или) исследование с указанием даты и места их проведения;

= п.19. Профилактический осмотр является завершенным в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных разделом 1 Перечня исследований, при отсутствии подозрений на наличие у несовершеннолетнего недиагностированного заболевания (состояния) и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций (в соответствии с пунктом 8 части 4 статьи 13 Федерального закона) (I этап).

В случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагноз которого не может быть установлен при проведении осмотров врачами-специалистами и исследований, включенных в раздел 1 Перечня исследований, и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций, профилактический осмотр является завершенным в случае проведения дополнительных консультаций, исследований, назначенных в соответствии с пунктом 18 настоящего Порядка, и (или) получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций (II этап);

= п.21. Данные о прохождении профилактического осмотра вносятся в медицинскую документацию несовершеннолетнего (историю развития ребенка)...

3) оценка физического развития (не выполнена);

4) группа состояния здоровья несовершеннолетнего (не установлена);

5) рекомендации (формальные).

В множестве дневниковых записей в медицинской карте N18562960355 истории развития ребенка ГБУЗ ДГП N105 ДЗМ филиал N3 на имя Гасымовой фио, паспортные данные рекомендации носят достаточно "формальный характер". Так, к примеру, не понятно, как при "набухании молочных желез" у девочки в возрасте 10 месяцев (дата) косвенно свидетельствующим о гормональных нарушениях, может помочь "режим дня", а при признаках задержки физического развития (дата - вес 6, 825кг, рост 63, 6 см) - "оздоровительная гимнастика". Отсутствует аргументированная оценка физического развития и не определена "группа состояния здоровья несовершеннолетнего".

Отмечено отсутствие следующих осмотров врачей-специалистов и лабораторных, функциональных и иных исследований предусмотренных данным приказом:

= Новорожденный (до 1 месяца): В обменной карте N дата указано "... скрининг не взят... ", то есть в роддоме по неустановленным причинам не был проведен неонатальный и аудиологический скрининг на врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземию гр-ке фио

Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземию проводится детям в возрасте до 1 месяца включительно в случае отсутствия сведений о его прохождении в истории развития ребенка.

Аудиологический скрининг проводится детям в возрасте до 3 месяцев включительно в случае отсутствия сведений о его прохождении в истории развития ребенка

В медицинской карте N18562960355 данных о проведенном неонатальном и аудиологическом скрининге нет;

= возраст 1 месяц - не проведена консультация невролога, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца;

= возраст 3 месяца - отсутствует консультация невролога, общий анализ крови, общий анализ мочи;

= возраст 5-6 месяцев - отсутствует консультация педиатра, детского хирурга, невролога (проведена в 7 мес), общий анализ крови (проведен в 7 мес), общий анализ мочи (проведен в 7 мес);

= возраст 8-9 месяцев - отсутствует консультация педиатра, общий анализ крови, общий анализ мочи;

= возраст 12 месяцев - отсутствует консультация оториноларинголога, общий анализ крови (сделан с опозданием на несколько суток), общий анализ мочи, исследование уровня глюкозы в крови (сделан с опозданием на несколько суток), электрокардиография.

- Приказа Министерства здравоохранения РФ от дата N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних" (с изменениями и дополнениями, действующий с дата):

- возраст 12 месяцев - отсутствует консультация оториноларинголога, общий анализ мочи, электрокардиография;

- возраст дата - отсутствует консультация детского психиатра и скрининг на выявление группы риска возникновения или наличия нарушений психического развития.

Согласно антропометрическим параметрам указанных в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по оценке антропометрических индексов у детей, представленные в дата "WHO Child Growth Standards" можно определить, что у фио в достаточно короткие сроки после рождения стало наблюдаться значительное отставание в росте и массе тела от усредненных показателей свойственных ее возрасту и полу.

В дневниковых записях педиатра отмечено, что при проведении первого патронажа 24.11.16г. длина тела ее была 49 см, что соответствует средним показателям для девочек в данном возрасте, однако при измерении 27.12.16г. равнялась 51 см, что значительно меньше средних значений (55.1 см). За 2 месяца 27.12.16-28.02.17 - длина тела согласно записям сравнялась со средними значениями и стала равной 57 см, однако при следующем измерении через 4 месяца (дата) равнялась 60 см, что значительно ниже средних значений (67.3). К дата достигала значений 63.5 см (среднее 70.1), к 11 месяцам со дня рождения достигла 64 см (среднее 72.8), в последующем не измерялась в течении 5, 5 месяцев и при измерений дата акушером-гинекологом достигла цифры 74.0 см (среднее 79.7). За последующие три месяца (11.04-19.07.2018г.) длина тела фио непонятным образом уменьшилась с 74 до 70 см, а за последующие 6 дней (19.07-25.07) "вернулась" до 74 см (среднее 82.7 см).

Аналогичное несоответствие абсолютных величин возрасту наблюдалось и с массой тела фио

Таким образом, имеющиеся дневниковые записи свидетельствует, что с первого месяца жизни фио "показывала" значительное отставание в росте, однако данный факт не только не комментировался до дата (дата 8 месяцев развития ребенка), когда в дневниковой записи появилась фраза "низкий рост", но и антропометрические измерения проводились редко (с 30.10.2017-19.07.2018г. измерения ребенка не проводились). Отмеченные антропометрические измерения местами противоречат другим дневниковым записям (дата акушер-гинеколог, дата детский эндокринолог), что ставит под сомнение точность и достоверность их проведения.

- Приказа Минздрава России от дата N 908н (ред. от дата) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская эндокринология:

- п.6. При подозрении или выявлении у детей заболеваний эндокринной системы врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) направляют детей на консультацию к врачу - детскому эндокринологу.

- п.13. Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, при необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, для оказания специализированной медицинской помощи, приведенном в приложении к Порядку организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от дата N 243н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации дата, регистрационный N 17175), а также при наличии у детей медицинских показаний к лечению в федеральных государственных медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в соответствии с Порядком направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от дата N 617 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации дата, регистрационный N дата).

- п. 14 При наличии у детей медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от дата N 1689н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации дата, регистрационный N 23164).

У фио имелись показания для получения консультации дополнительных специалистов (эндокринолога и т.д.) с первого месяца рождения, что подтверждается:

- значительным отставанием в длине тела (рост) и массе тела от усредненных норм развития детей, что косвенно могло указывать на нарушение эндокринной системы;

- УЗИ тазобедренных суставов от 27.01.17г. "... Ядра окостенения + справа и слева, костная часть крыши вертлужной впадины, наружный край вертлужной впадины, лимбус - не изменены. Углы: L- 69 0 справа и 65 0 слева, В-42 0 справа и 59 0 слева. Заключение: Зрелый сустав справа тип 1а, незрелость слева, тип 1б. УЗ контроль через 1, 5-2 месяца... ";

- невролог дата "... Изолир. телархе с 2-х сторон. С-м мыш. дистонуса G93.4... ";

- "... дата Осмотр акушера-гинеколога...

Код по МКБ: Р83.4 - Набухание молочных желез у новорожденного (Р83.4)... " - данный диагноз нельзя признать адекватным, так как период новорожденности продолжается только первые 4 недели после рождения и набухание молочных желез в этом возрасте это совершенно другое состояние и обусловлено другими причинами. В случае гр-ки фио данные изменения следует назвать "преждевременное изолированное двухстороннее телархе", генез которого должен был быть обязательно выяснен.

Преждевременное изолированное телархе - изолированное появление железистой ткани молочных желез у девочек до 8 лет без других клинико-лабораторных признаков преждевременного полового развития.

Однако обследования желез внутренней секреции, включая уровень гормонов крови - не было проведено практически до дата. Рекомендации эндокринолога в дневниковой записи от дата "... осмотрена эндокринологом при наличии рентгенологическое исследование - нарушение сроков окостенения на правой кисти пястные кости 12-24 мес, в запястьях головчатая и крючковатая кости, лучевая кость 6 месяцев. Диагноз: Низкорослость. Другие нарушения полового созревания. Назначена диета богатая йодом, даны рекомендации. Контрольный осмотр через 3 месяца... " нельзя признать адекватными, так как они не соответствуют степени выявленных нарушений физического развития гр-ки фио и не сопровождаются четко поставленной лечебно-диагностической тактикой для выяснения причин их возникновения, а именно лабораторными исследованиями гормонального фона, с последующими выводами о дальнейшей тактике лечебно-профилактический мероприятий. Дневниковая запись не расшифровывает, как диета богатая йодом поможет гр-ке фио ускорить рост и предотвратить развитие осложнений по типу преждевременного изолированного двухстороннего телархе.

В нарушение п.п.13.14 данного приказа родителям гр-ки фио пришлось самостоятельно предпринимать действия по полноценному обследованию своей дочери, собственно, благодаря чему и был поставлен верный диагноз.

Имеющиеся дневниковые записи зачастую необоснованно лаконичные (хирург, травматолог-ортопед) и носят формальный характер не несущий информационной нагрузки. Дневниковые записи педиатра до дата никак не отражают нарушение физического развития ребенка.

После дата дневниковые записи педиатра так же не отражают нарушение физического развития, в том числе и нарушение функции суставов. К примеру "... дата консультация ортопеда профессора фио в наименование организации Минздрава России по направлению филиала N3 ГБУЗ "ДТП N105 ДЗМ". Диагноз: Е34.3 Низкорослость (карликовость), Q65.8 Q77.8 Спондилометафизарная дисплазия с карликовостью (дефицит роста 12-15 см). Контрактуры крупных суставов: локтевых, коленных, слабость мышц живота, Нарушение функции нижних конечностей и позвоночника, стойкое. Не может ходить более 20 минут без отдыха, не может ходить по лестнице, не может пользоваться общественным транспортом в связи со скелетной патологией. Нуждается в оформлении инвалидности. Рекомендовано: ЛФК, плавание, общий массаж, магнитотерапия на коленные суставы, коляска. Ортопедическая обувь... "

В то же время дневниковая запись педиатра выглядит более оптимистично дата Жалобы не предъявляет. Анамнез заболевания. Считает себя больным с: дата, получала лечение по ОРВИ самостоятельно с дата: доктор мом, гербион сироп подорожника, аквалор, назол, анаферон, ангидак с положительной динамикой.

Общее состояние: удовлетворительное.

Кожные покровы: патологий не выявлено. Тургор: сохранен.

Слизистые: патологий не выявлено, цвет: розовый.

Полость рта: зев: чистый, цвет: розовый, задняя стенка зева: гладкая.

Органы дыхания: патологий не выявлено, носовое дыхание: свободное.

Грудная клетка: патологий не выявлено, форма: нормальная, участие в дыхании: равномерное. Аускультация легких: характер дыхания: пуэрильное, хрипы: нет.

Мочеиспускание: свободно, моча без изменений.

Стул: без патологических изменений. Основной диагноз

Е34.3 - Низкорослость (карликовость), не классифицированная в других рубриках. Дополнительный диагноз Q65.8 - Другие врожденные деформации бедра"; дневниковая запись хирурга полностью не соответствует реальности дата осмотр детского хируга... основной диагноз Z00.2 - Обследование в период быстрого роста в детстве. Здорова. Группа здоровья: 1... ".

При этом даже группа здоровья соответственно приказу Министерства здравоохранения РФ от дата N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних" (с изменениями и дополнениями, действующий с дата) выбрана неправильно - "... I группа здоровья - здоровые несовершеннолетние, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных нарушений... ".

фио на момент дата никаким образом не могла соответствовать параметрам предъявляемым к принадлежности к 1 группе здоровья, что подтверждается "... дата оформлена форма 088/у Направление на медико-социальную экспертизу с диагнозом: Q77.8 Наследственная системная скелетная дисплазия, обусловленная мутацией гена FBN1. Спондилометафизарная дисплазия с карликовостью. Разгибательная контрактура коленных и локтевых суставов обеих кистей. Нарушение функции нижних конечностей и позвоночника стойкое. Врожденная недостаточность аортального клапана. Астигматизм. Дисплазия тазобедренных суставов, без нарушения функции... ", а дата гр-ка фио признана ребенком инвалидом до дата.

- нарушение следующих разделов Приказа Министерства здравоохранения РФ от дата N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи":

- п.п. д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;

- п.п. ж) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее - клинические рекомендации):

оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;

установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;

проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации (не проводился);

м) осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности обследования и длительности диспансерного наблюдения;

н) проведение медицинских осмотров, диспансеризации в установленном порядке, назначение по их результатам, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.

- п.п. 3.4.6. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при заболеваниях щитовидной железы (дата, дата детский эндокринолог в своих рекомендациях рекомендовал диету богатую йодом, то есть подозревал снижение функции щитовидной железы):

- не проведено ультразвуковое исследование щитовидной железы;

- не проведена электрокардиография;

- нарушения следующих пунктов Приказа Минздрава России от дата N 917н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями" (Зарегистрировано в Минюсте России дата N 26301):

- п.5. При подозрении или выявлении у больного врожденного и (или) наследственного заболевания, не требующего стационарного лечения, врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинские работники со средним медицинским образованием медицинских организаций при наличии медицинских показаний направляют больного (при наличии медицинских показаний - членов его семьи) на консультацию к врачу-генетику в медико-генетическую консультацию (центр);

- 17. При наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от дата N 1689н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации дата, регистрационный N 23164).

В настоящее время современная официальная медицина исходит из позиции, что этиотропного лечения "гелеофизической дисплазии" не существует, что обусловлено самой наследственной природой заболевания, необратимо нарушающим синтез белка соединительных тканей - фибриллина-1. Незначительное количество накопленного мирового клинического опыта по лечению столь редко встречаемых заболеваний, указывает, что в данном случае, возможны только паллиативные и симптоматические лечебные мероприятия, а прогноз развития данного заболевания с высокой степенью вероятности - достаточно неблагоприятный.

Лекарственная терапия, в том числе с использованием гормонов (соматотропин) и т.д. до настоящего момента показала свою незначительную эффективность. В ряде случаев описана необходимость хирургических операций, которые носят паллиативный характер и кардинальным образом клиническую ситуацию не меняют.

Исходя из вышесказанного, можно утверждать, что обнаруженные дефекты в оказанной медицинской помощи гр-ке фио в ГБУЗ "ДГП N105"ДЗМ привели к необоснованно позднему началу процесса диагностики заболевания "Гелеофизическая (акромикрическая) дисплазия, 2 тип: мутация C.5177G.A в гене FBN1", однако не могли привести к ухудшению состояния фио и развитию неблагоприятных последствий. (т. 2 л.д. 41-105).

Оценив доказательства в совокупности по правилам ст. 67 и 86 ГПК РФ, суд пришел к выводу о том, что в пользу фио подлежит взысканию компенсация морального вреда в размере сумма в пользу Джафаровой Т.С. компенсация морального вреда в размере сумма.

Судебная коллегия соглашается с выводом суда о необходимости взыскания с ответчика в пользу истцов компенсации морального вреда, поскольку действительно при оказании медицинских услуг ответчиком имели место существенные недостатки, связанные с проведением диагностических мероприятий, направленных на выявление у ребенка генетического заболевания.

Однако судебная коллегия не может согласиться с размером компенсации морального вреда, полагая его чрезмерным. При этом судебная коллегия принимает во внимание следующее.

В соответствии с п.2 ст.1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Пунктом 11 Постановления N 1 Пленума Верховного Суда Российской Федерации от дата "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью" разъяснено, что установленная ст.1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Системный анализ указанных выше норм права указывает на то, что для наступления гражданско-правовой ответственности, в том числе в виде компенсации морального вреда, необходимо наличие трех элементов: причинение вреда потерпевшему, наличие вины причинителя вреда и наличие причинно-следственной связи между двумя первыми элементами. Отсутствие хотя бы одного из вышеуказанных условий приводит к невозможности привлечения к гражданско-правовой ответственности.

В соответствии с разъяснениями, содержащимися в постановлении Пленума ВС РФ N 10 от дата "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду при рассмотрении дела по существу следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме оценивается их компенсация и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

Согласно п.2 указанного Постановления, под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. В соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Изложенное свидетельствует о том, что обязательство по компенсации морального вреда возникает при наличии следующих условий: претерпевание морального вреда - наличие у потерпевшего физических или нравственных страданий; неправомерность - противоречащее нормам объективного права, действие или бездействие причинителя вреда, умаляющее принадлежащие потерпевшему нематериальные блага или создающие угрозу такого умаления; наличие причинной связи между неправомерным действием (бездействием) и моральным вредом, вина причинителя вреда - его психическое отношение к своему противоправному деянию и его последствиям в форме умысла или неосторожности.

Как следует из заключения экспертов, в настоящее время этиотропного лечения "гелеофизической дисплазии" не существует, что обусловлено самой наследственной природой заболевания, необратимо нарушающим синтез белка соединительных тканей - фибриллина-1. Незначительное количество накопленного мирового клинического опыта по лечению столь редко встречаемых заболеваний, указывает, что в данном случае, возможны только паллиативные и симптоматические лечебные мероприятия, а прогноз развития данного заболевания с высокой степенью вероятности - достаточно неблагоприятный.

Лекарственная терапия, в том числе с использованием гормонов (соматотропин) и т.д. до настоящего момента показала свою незначительную эффективность. В ряде случаев описана необходимость хирургических операций, которые носят паллиативный характер и кардинальным образом клиническую ситуацию не меняют.

Исходя из вышесказанного, можно утверждать, что обнаруженные дефекты в оказанной медицинской помощи гр-ке фио в ГБУЗ "ДГП N105"ДЗМ привели к необоснованно позднему началу процесса диагностики заболевания "Гелеофизическая (акромикрическая) дисплазия, 2 тип: мутация C.5177G.A в гене FBN1", однако не могли привести к ухудшению состояния фио и развитию неблагоприятных последствий.

Данные выводы также подтверждаются письмом фио от дата (т. 2 л.д. 126), которая указывает на отсутствие эффективности лечения заболевания гормоном роста.

Таким образом, несвоевременная диагностика заболевания у ребенка, допущенная ответчиком, не привела и не могла привести к неблагоприятным последствиям, не привела к тому, что была упущено время на лечение, лечение как не было раньше, так и нет сейчас, возможны только поддерживающие мероприятия. Доводы представителя истца о том, что поздняя диагностика привела к позднему началу массажа, а массаж мог бы помочь ребенку, опровергается выводами судебных экспертов-медиков и совокупностью всех письменных доказательств по делу, из которых следует, что лфк, массаж и плавание - это лишь паллиативные мероприятия, направленные на облегчение общего состояния ребенка, но не на его излечение. Доводы представителя истца о том, что поздняя диагностика заболевания привела к тому что, ребенка поздно начали давать поддерживающее лечение, в частности, для сердечной-сосудистой и дыхательной систем, поскольку диагностированное у ребенка заболевание напрямую влияет на работу внутренних органов, что могло привести к тяжелым последствиям, не свидетельствуют об увеличении степени страданий истцов, поскольку вылечить сопутствующие заболевания при основном генетическом заболевании невозможно, что прямо следует из выводов судебных экспертов, можно только облегчать их течение, несвоевременное начало паллиативного лечения сопутствующих заболеваний не привело в данном случае ни к каким неблагоприятным последствиям и к существенному ухудшению здоровья ребенка, что также отражено в заключении экспертов и было подтверждено представителем истца в заседании суда апелляционной инстанции. То обстоятельство, что уже после постановки диагноза и начала паллиативного лечения истец Джафарова Т.С. узнала, что могли были быть какие-то существенные неблагоприятные последствия, связанные с работой сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызванные основным заболеванием, которые однако не наступили, само по себе не может увеличивать степень её нравственных и физических страданий.

Учитывая фактические обстоятельства по делу, степень физических и нравственных страданий истцов, требования разумности и справедливости судебная коллегия приходит к выводу об изменении решения суда и о взыскании с ответчика в пользу фио компенсации морального вреда в размере сумма, в пользу Джафаровой Т.С. - в размере сумма.

Судебная коллегия соглашается с выводом суда о взыскании с ответчика в пользу истца Джафаровой Т.С. денежных средств, затраченных на платное обследование ребенка в размере сумма, поскольку ответчиком как раз были допущены нарушения при оказании медицинской помощи, связанной с диагностикой заболевания, при этом ответчик не выдавал истцу направления для прохождения бесплатных обследований, в связи с чем истец была вынуждена понести траты на обследование ребенка, которое она могла бы получить по программе обязательного медицинского страхования.

В то же время судебная коллегия не может согласиться с выводом суда о необходимости взыскания с ответчика в пользу истца Джафаровой Т.С. денежных средств в размере сумма, которые составляют расходы на лечебный массаж ребенка. При проведении судебной экспертизы недостатков оказания ответчиком медицинской помощи, связанной с проведением лечения выявленного заболевания, установлено не было, были установлены только недостатки диагностики, лечебный массаж проводился истцом уже после постановки ребенку диагноза. Доказательств того, что истец Джафарова Т.С. была лишена возможности получить лечебный массаж для ребенка по программе ОМС, стороной истцов не представлено. Учитывая изложенное, судебная коллегия приходит к выводу об изменении размера убытков, подлежащих взысканию с ответчика и уменьшению их до сумма.

Не соглашается судебная коллегия с выводом суда о взыскании с ответчика в пользу истца Джафаровой Т.С. штрафа по Закону РФ "О защите прав потребителей", поскольку ребенку не были оказаны медицинские услуги на бесплатной основе в рамках ОМС, в связи с чем оснований для возложения на ответчика штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, предусмотренные п. 6 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей", не имеется.

Суд взыскал с ответчика в пользу истца Джафаровой Т.С. расходы на юридические услуги в общем размере сумма (сумма - расходы на досудебное урегулирование спора + сумма - расходы на оказание юридической помощи). Судебная коллегия полагает данный размер расходов чрезмерным, учитывая сложность дела, длительность его рассмотрения судом, учитывая, что большую часть времени по делу было потрачено на проведение судебной экспертизы, производство по делу в это время было приостановлено, степень участия представителей в рассмотрении дела. На основании ст. 100 ГПК РФ судебная коллегия полагает необходимым изменить решение суда и взыскать с ответчика в пользу истца Джафаровой Т.С. расходы на оплату услуг представителя в общем размере сумма (в том числе за досудебное урегулирование спора, которое требовало только направление претензии ответчику).

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.193-199, 327-329 ГПК РФ, судебная коллегия,

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Зеленоградского районного суда адрес от дата в части взыскания штрафа отменить.

В указанной части вынести по делу новое решение, которым отказать в удовлетворении исковых требований Джафаровой Тамары Саййаровны, действующей в своих интересах, а также интересах несовершеннолетней Гасымовой фио к ГБУЗ адрес городская поликлиника N105" о взыскании штрафа.

В остальной части решение Зеленоградского районного суда адрес от дата изменить, изложив резолютивную часть в следующей редакции:

"Взыскать с ГБУЗ адрес городская поликлиника N105" в пользу Джафаровой Тамары Саййаровны, действующей в интересах несовершеннолетней Гасымовой фио компенсацию морального вреда за ненадлежащее оказание медицинской помощи в размере сумма.

Взыскать с ГБУЗ адрес городская поликлиника N105" в пользу Джафаровой Тамары Саййаровны компенсацию морального вреда в размере сумма; убытки в размере сумма; расходы на оказание юридической помощи в размере сумма.

Взыскать с ГБУЗ адрес городская поликлиника N105" в пользу наименование организации расходы на проведение экспертизы в размере сумма".

Председательствующий:

Судьи: