Определение СК по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 21 июля 2022 г. по делу N 8Г-10078/2022[88-11146/2022]

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Козиной Н.М, судей Карповой О.Н, Хасановой В.С, с участием прокурора Потапченко А.Е.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N2-2681/2021 по иску Бухониной Марии Чупановны к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тюменской области "Областная клиническая больница N 2" о взыскании компенсации морального вреда, проведении реабилитации, по кассационной жалобе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области "Областная клиническая больница N 2" на решение Ленинского районного суда г. Тюмени от 08 октября 2021 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Тюменского областного суда от 02 марта 2022 года.

Заслушав доклад судьи Седьмого кассационного суда общей юрисдикции Козиной Н.М. об обстоятельствах дела, о принятых по делу судебных постановлениях, доводах кассационной жалобы, заслушав заключение прокурора Потапченко А.Е, полагавшего кассационную жалобу необоснованной, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Бухонина М.Ч. обратилась в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тюменской области "Областная клиническая больница N 2" (далее - ГБУЗ ТО "ОКБ N2") о взыскании компенсации морального вреда в размере 500 000 руб. и понуждению произвести постоперационную реабилитацию путем лечения рубцов методом введения препарата дипроспан и лазерной шлифовки рубца, ссылаясь на следующее: 31 октября 2018 года ей в плановом порядке была выполнена "данные изъяты", а в послеоперационном периоде выявлено "данные изъяты" вследствие проведения слепой манипуляции - "данные изъяты", в связи с чем ее перевели в отделение реанимации и 01 ноября 2018 года провели торакотомию справа, "данные изъяты". В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи выявлено ненадлежащее выполнение диагностических и лечебных мероприятий, оперативного вмешательства, приведших к ухудшению состояния ее здоровья и возникновению по вине врачей нового ятрогенного заболевания. В связи причинением вреда ее здоровью она испытала физические и нравственные страдания.

Решением Ленинского районного суда г. Тюмени от 08 октября 2021 года, исковые требования удовлетворены частично: с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области "Областная клиническая больница N2" в пользу Бухониной Марии Чупановны взыскана компенсация морального вреда в размере 80 000 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области "Областная клиническая больница N2" в доход муниципального образования городской округ город Тюмень взыскана государственная пошлина в размере 300 руб.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Тюменского областного суда от 02 марта 2022 года, решение Ленинского районного суда г. Тюмени от 08 октября 2021 года изменено в части взысканной суммы компенсации морального вреда, в пользу Бухониной Марии Чупановны взыскана компенсация морального вреда в размере 150 000 руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказано. В остальной части решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области "Областная клиническая больница N 2" ставит вопрос об отмене состоявшихся судебных актов, ссылаясь на их незаконность.

В возражениях на кассационную жалобу прокурор Тюменской области просит оставить ее без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения дела в кассационном порядке. Информация о рассмотрении дела заблаговременно была размещена на официальном сайте Седьмого кассационного суда общей юрисдикции. В судебное заседание суда кассационной инстанции не явились стороны, третьи лица, сведения о причинах неявки не представили. Судебная коллегия, руководствуясь статьями 167, 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы гражданского дела, заслушав заключение прокурора, судебная коллегия не находит оснований для отмены или изменения судебных постановлений.

В соответствии с частью 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Судебная коллегия Седьмого кассационного суда общей юрисдикции приходит к выводу о том, что при рассмотрении настоящего дела судами первой и апелляционной инстанций не были допущены такого рода нарушения норм материального или норм процессуального права.

Как установлено судом и подтверждено материалами дела, 30 октября 2018 года Бухонина М.Ч. поступила в отделение оториноларингологии ГБУЗ ТО "ОКБ N 2" в плановом порядке с диагнозом - "данные изъяты", в тот же день была осмотрена лечащим врачом ("данные изъяты" совместно с зав. отделением ("данные изъяты" и анестезиологом; 31 ноября 2018 года проведена операция, после которой переведена в ЛОР отделение, через несколько часов после операции ее состояние ухудшилось, проведено обследование органов грудной клетки, по результатам которого она госпитализирована в анестезиолого-реанимационное отделение N 1 с признаками "данные изъяты", 01 ноября 2018 года была переведена в профильное (торакальное) отделение ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница N1" (г. Тюмень), где ей 02 ноября 2018 года проведено оперативное лечение по поводу "данные изъяты".

Из Протокола заседания врачебной комиссии взрослого стационара ГБУЗ ТО "ОКБ N 2" от 22 января 2021 года следует, что Бухонина М.Ч. поступила в отделение оториноларингологии 30 октября 2018 года в плановом порядке с диагнозом: "данные изъяты". Противопоказаний к плановому лечению не выявлено. 30 ноября 2018 года больная осмотрена лечащим врачом совместно с зав. отделением и анестезиологом. 31 ноября 2018 года больная взята в операционную. "данные изъяты" По результатам заседания врачебная комиссия не выявила диагностических и тактических дефектов ведения пациентки с "данные изъяты" не усмотрела оснований для компенсации истцу морального вреда.

Из выписного эпикриза хирургического торакального отделения N 1 ГБУЗ ТО "ОКБ N 1" от 15 ноября 2018 года следует, что 31 октября 2018 истцу выполнена "данные изъяты". В послеоперационном периоде отмечено "данные изъяты" Консультирована руководителем торакального центра "данные изъяты" Госпитализирована в торакальное хирургическое отделение N 1. Заключительный диагноз: "данные изъяты". Проведено медикаментозное и оперативное лечение - 02 ноября 2018 года торакотомия справа, "данные изъяты".

Согласно экспертному заключению качества медицинской помощи, составленному врачом - экспертом ООО "Капитал МС", при оказании медицинской помощи Бухониной М.Ч. выявлены нарушения по пунктам Положения N 8 "Перечень оснований для отказа в оплате (уменьшению оплаты медицинской помощи) к "порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", а именно: код дефекта 3.2.3 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания. В своем заключении врач-эксперт указал, что имеет место развитие "данные изъяты" в результате медицинских воздействий. Объем, качество и условия предоставления оказанной медицинской помощи не соответствуют определению качества медицинской помощи в соответствии с пунктом 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и пунктом 6 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по признакам несвоевременности оказания медицинской помощи и/или неправильного выбора методов диагностики и лечения.

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы (по материалам дела) N114 ГБУЗ ТО "Областное бюро судебно-медицинской - экспертизы", 30 октября 2018 года Бухонина М.Ч. поступила в ГБУЗ ТО "ОКБ N 2" г..Тюмени для планового оперативного лечения "данные изъяты" При поступлении пациентка была осмотрена заведующим оториноларингологическим отделением. На основании данных анамнеза, результатам консультаций оториноларинголога, анестезиолога-реаниматолога и дополнительного обследования проведенного на догоспитальном этапе, Бухониной М.Ч. был обоснованно установлен диагноз " "данные изъяты"", в соответствии с которым верно определены показания для оперативного лечения ("данные изъяты"). Пациентке своевременно проведен предоперационный осмотр анестезиолога- реаниматолога (30 октября 2018 года), степень операционного риска определена верно ("данные изъяты"), выбор метода "данные изъяты" соответствовал характеру предстоящего оперативного вмешательства. При этом в Информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имевшемся в медицинской карте стационарного больного, была, среди прочего, указана возможность непреднамеренного причинения вреда здоровью во время выполнения медицинских манипуляций. Проведенные 31 октября 2018 года оперативное вмешательство ("данные изъяты"), а также анестезиологическое пособие ("данные изъяты" были Бухониной М.Ч. показаны, выполнены технически верно, в соответствии с требованиями регламентирующих документов. Возникший в ходе выполнения анестезиологического пособия "данные изъяты" у Бухониной М.Ч. был диагностирован своевременно - в первые часы после операции, при появлении первых клинических признаков ("данные изъяты" - в связи с чем, пациентка обоснованно была переведена в анестезиолого-реанимационное отделение, где её состояние оставалось стабильным.

Проводимое консервативное лечение в объеме инфузионной, антикоагулянтной, антибактериальной и симптоматической терапии, а также ингаляции с кислородно-воздушной смесью было показано Бухониной М.Ч.

В течение суток (01 ноября 2018 года) пациентка обоснованно и своевременно была переведена в профильное (торакальное) отделение ГБУЗ ТО "Областная клиническая больница N1" (г. Тюмень) для оперативного лечения по поводу "данные изъяты".

Экспертами установлено, что при оказании медицинской помощи Бухониной М.Ч. в период с 30 октября по 01 ноября 2018 года были допущены следующие нарушения (дефекты) диагностических мероприятий;

- пациентка не была осмотрена оториноларингологом через два часа после операции;

-при осмотре 31 октября 2018 в 14-30 состояние пациентки было расценено как удовлетворительное, несмотря на развитие у неё признаков повреждения "данные изъяты"

Указанные нарушения (дефекты) диагностических мероприятий причиной возникновения у Бухониной М.Ч. "данные изъяты" не являются; какого-либо влияния на течение и исход имеющихся у нее заболеваний не оказали и в прямой причинно - следственной связи с ухудшением состояния ее здоровья не состоят, в связи с чем в судебно-медицинском отношении как причинение вреда здоровью не рассматриваются.

Эксперты отметили, что разрыв "данные изъяты" в ходе оказания анестезиологического пособия (интубации) может иметь место как при нарушении его (пособия) методики и техники, так и при их соблюдении. В представленной медицинской документации каких-либо нарушений установленной методики и техники выполнения интубации не отмечено. В большинстве случаев "данные изъяты" на уровне ее нижней части являются осложнением анестезиологического пособия, что обусловлено недостатками самой методики "данные изъяты" Введение интубационной трубки на этом уровне (нижняя часть) выполняется уже без визуального контроля ее продвижения, по субъективным ощущениям врача. Кроме того, "данные изъяты" с объективными трудностями технического характера - "данные изъяты" Таким образом, с учетом вышеперечисленных недостатков методики, отсутствия документально зафиксированных нарушений техники выполнения интубации, достаточно высокой инвазивности данной манипуляций, наличия у пациентки в анамнезе воспалительных заболеваний дыхательных путей, экспертная комиссия считает, что в данном случае повреждение "данные изъяты" на уровне нижней трети является осложнением "данные изъяты", обусловленным совокупностью вышеперечисленных факторов, а не следствием неправильных действий анестезиолога-реаниматолога, в связи с чем не относится к нарушениям (дефектам) оказания медицинской помощи и судебно-медицинской оценке по степени тяжести причиненного здоровью вреда не подлежит. Следует также отметить, что данное осложнение было диагностировано сразу же при появлении у пациентки первых клинических признаков (в течение первых нескольких часов). По поводу "данные изъяты", в экстренном порядке своевременно была оказана необходимая медицинская помощь (включая оперативное лечение), что позволило предотвратить развитие у истца острой дыхательной недостаточности.

Разрешая спор и принимая решение о частичном удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 151, 1064, 1068, 1085, 1100, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 1 от 26 января 2010 года "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", пришел к выводу о том, что указанные в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы (по материалам дела) N114 ГБУЗ ТО "Областное бюро судебно-медицинской экспертизы" нарушения при оказании медицинской помощи истцу работниками ГБУЗ ТО "ОКБ N 2" являются основанием для взыскания с ответчика компенсации морального вреда, поскольку, несмотря на отсутствие прямой причинно-следственной связи между выявленными нарушениями и возникшими неблагоприятными последствиями, эти нарушения причинили нравственные страдания истцу, которая вправе была рассчитывать на квалифицированную и своевременную медицинскую помощь в ходе проведения плановой операции.

Определяя размер компенсации морального вреда в сумме 80 000 руб, суд первой инстанции учел факт несвоевременного осмотра истца врачом, факт недооценки тяжести состояния пациентки, особенности методики интубаций, наличие информированного согласия истца на проведение медицинского вмешательства с разъяснением возможных последствий, а также, отсутствие прямой причинно-следственной связи с возникшими неблагоприятными последствиями.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводом суда первой инстанции о наличии правовых оснований для привлечения ответчика к ответственности в виде взыскания с него компенсации морального вреда в пользу Бухониной М.Ч, однако не согласился с размером такой компенсации.

Суд апелляционной инстанции указал, что судом первой инстанции, не учтены в полной мере послеоперационные последствия для истца, необходимость длительного специфического лечения возникших осложнений, которые, безусловно, причинили Бухониной М.Ч. дополнительные физические и нравственные страдания, негативно сказались на ее здоровье, в связи с чем, компенсация морального вреда должны быть увеличена до 150 000 руб.

Изучение материалов дела показывает, что выводы судов первой и апелляционной инстанции основаны на приведенном выше правовом регулировании спорных правоотношений, установленных судами обстоятельствах, и доводами кассационной жалобы не опровергаются.

В соответствии с пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации жизнь и здоровье включены в перечень благ, принадлежащих гражданину от рождения.

В соответствии с пунктом 6 статьи 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно части 1 статьи 37 указанного закона, медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2 указанного закона).

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

При этом, критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 стать 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Обращаясь с кассационной жалобой ГБУЗ ТО "ОКБ N2" настаивает на том, что проведенное оперативное вмешательство, а также анестезиологическое пособие были показаны истцу и выполнены технически верно, в соответствии с требованиями регламентирующих документов, возникший в ходе выполнения анестезиологического пособия разрыв трахеи был диагностирован своевременно, проводимое консервативное лечение было показано и имело положительный эффект.

Не согласен с выводом суда о том, что действиями ответчика причинен вред здоровью истца, что ухудшило состояние ее здоровья, повреждение трахеи не является следствием неправильных действий анестезиолога- реаниматолога.

Дополнительно обращает внимание, что ответчик - государственное бюджетное учреждение, предметом деятельности которого является оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Тюменской области, финансирование учреждения осуществляется за фактически оказанную медицинскую помощь по установленным тарифам, при этом в структуру тарифа включаются расходы на оплату труда, медикаменты, расходные материалы медицинского назначение и другие и отвлечение средств Учреждения на другие цели влечет за собой снижение финансирования расходов, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи, следовательно, компенсация морального вреда в размере 150 000 рублей для Учреждения является значительной, и не соразмерна тяжести дефектов, указанных в экспертизе.

Указанные доводы, а также ссылка на несогласие с заключением, имеющейся в материалах дела экспертизы отклоняются судебной коллегией, как несостоятельные.

Судебная коллегия обращает внимание подателя жалобы на то, что недостатки при оказании медицинской помощи истцу Бухониной М.Ч. со стороны заявителя были судом установлены.

Вопреки доводам кассационной жалобы медицинского учреждения, вышеуказанным правовым регулированием возможность возмещения вреда, в том числе морального вреда, не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

В данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медицинским персоналом помощи могли способствовать ухудшению состояния здоровья и ограничить право на получение своевременного и отвечающего установленным стандартам лечения.

При разрешении спора суд исходил из того, что согласно пункту 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации ответчик по верно установленному бремени доказывания не доказал отсутствие своей вины в причинении истцу вреда.

Размер компенсации морального вреда признается судебной коллегией обоснованным, отвечающим требованиям разумности и справедливости.

Суд апелляционной инстанции, при увеличении размера такой компенсации, верно применил вышеуказанные нормы действующего законодательства, справедливо учел послеоперационные последствия для истца, необходимость длительного специфического лечения возникших осложнений.

Доводы кассационной жалобы направлены на переоценку исследованных судом доказательств, оспариваемый судебный акт содержит все необходимые суждения по соответствующим вопросам, тогда как по правилам частью 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции.

При таких обстоятельствах судебная коллегия не находит предусмотренных статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований для удовлетворения кассационной жалобы по изложенным в ней доводам.

Руководствуясь статьями 379.5, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Ленинского районного суда г. Тюмени от 08 октября 2021 года в неизмененной части и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Тюменского областного суда от 02 марта 2022 года оставить без изменения, кассационную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области "Областная клиническая больница N 2" - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи