Определение СК по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 19 июля 2022 г. по делу N 8Г-8034/2022[88-10467/2022]

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Давыдовой Т.И, судей Грудновой А.В, Ложкарёвой О.А, с участием прокурора Москвитина Н.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N2-1890/2020 по иску Сазыкиной Людмилы Владимировны к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского" о возмещении убытков, взыскании утраченного заработка, компенсации морального вреда, штрафа, по кассационной жалобе Сазыкиной Людмилы Владимировны на решение Верх-Исетского районного суда г. Екатеринбурга от 21 августа 2020 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 25 января 2022 года.

Заслушав доклад судьи Седьмого кассационного суда общей юрисдикции Грудновой А.В, заключение прокурора, полагавшего, что апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 25 января 2022 года подлежит отмене в части, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

УСТАНОВИЛА:

Сазыкина Л.В. обратилась в суд с иском к муниципальному бюджетному учреждению "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского" о возмещении убытков, взыскании утраченного заработка, компенсации морального вреда, штрафа.

Требования мотивированы тем, что в связи с ненадлежащей медицинской помощью, оказанной ей в муниципальном бюджетном учреждении "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского", постановкой неверного диагноза, неверно выбранной тактикой лечения ей причинен вред здоровью, у нее возникли расходы на приобретение медицинских препаратов и медицинское обследование, она утратила заработок в период прохождения лечения и реабилитации, ей причинены физические и нравственные страдания.

В связи с чем просила взыскать в свою пользу с муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского" расходы на медицинские препараты, реабилитацию и медицинское обследование в сумме 44 126 руб, утраченный заработок в сумме - 54 6288 руб. 20 коп, компенсацию морального вреда - 10 000 000 руб, штраф в размере 50 % от присужденной судом суммы.

Решением Верх-Исетского районного суда г. Екатеринбурга от 21 августа 2020 года Сазыкиной Л.В. в удовлетворении исковых требований отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 13 января 2021 года решение Верх-Исетского районного суда г. Екатеринбурга от 21 августа 2020 года в части отказа во взыскании в пользу Сазыкиной Л.В. с муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская больница N 2 им. А. А. Миславского" компенсации морального вреда отменено, принято в указанной части новое решение, которым удовлетворены указанные требования частично. В пользу Сазыкиной Л.В. с муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского" взыскана компенсация морального вреда в сумме 70 000 руб.

Определением Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 08 июня 2021 года апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 13 января 2021 года отменено, дело направлено на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 25 января 2022 года решение Верх-Исетского районного суда г. Екатеринбурга от 21 августа 2020 года отменено, принято по делу новое решение о частичном удовлетворении иска. С государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Центральная городская больница N 2 имени А. А. Миславского город Екатеринбург" в пользу Сазыкиной Л.В. взыскана компенсация морального вреда в сумме 100 000 руб, судебные расходы по оплате повторной судебно-медицинской экспертизы в сумме 5 000 руб. С государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Центральная городская больница N 2 имени А.А. Миславского город Екатеринбург" в пользу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы" взысканы расходы на проведение повторной судебно-медицинской экспертизы в сумме 78 000 руб. С государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Центральная городская больница N 2 имени А.А. Миславского город Екатеринбург" в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина в сумме 450 руб.

В кассационной жалобе Сазыкина Л.В. ставит вопрос об отмене решения Верх-Исетского районного суда г. Екатеринбурга от 21 августа 2020 года и апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 25 января 2022 года, как незаконных, с вынесением по делу нового решения.

В доводах кассационной жалобы настаивает на том, что материалами дела не только подтверждается факт оказания ей медицинской помощи с нарушением стандартов (с дефектами), но и то, что дефекты оказанной медицинской помощи привели к удлинению сроков оказания медицинской помощи. То есть весь период лечения она являлась нетрудоспособной и не могла вести полноценный образ жизни. Причинно-следственная связь между проведенным ответчиком с дефектами лечением и неблагоприятными последствиями в виде длительности расстройства здоровья, ее нетрудоспособностью, имеется, а потому суды незаконно отказали в удовлетворении исковых требований о взыскании с ответчика утраченного заработка в размере 546 288 руб. 20 коп. за период с 25 мая 2018 года по 30 апреля 2019 года. По этому же основанию необоснованно отказано в удовлетворении требований о взыскании с ответчика 44 126 руб. в качестве компенсации расходов на приобретение лекарственных средств, медицинских препаратов, реабилитацию и диагностику, понесенных ею в период лечения и нетрудоспособности, но уже по назначению врачей иных медицинских организаций. Суд апелляционной инстанции, установив дефект оказания ей медицинской помощи, выразившийся в неполной диагностике, в непроведении лабораторных исследований, в неназначении необходимых препаратов, что привело к ухудшению состояния здоровья, необоснованно исключил ответственность больницы в части возмещения убытков, связанных с расходами на диагностику, лечение и реабилитацию, а также утраченного заработка за период временной нетрудоспособности. Необоснованно исключив из оценки акты проверок страховой компании и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, а также заключение АНО "ЭПЦ "Правой стандарт", как доказательств увеличения срока восстановления здоровья, суд незаконно отказал в удовлетворении требований о взыскании утраченного заработка и расходов на диагностику, лечение и восстановление.

Полагает, что противоправность поведения ответчика выражается в установлении неправильного диагноза, в ненаправлении её на госпитализацию в стационар, в игнорировании явных признаков инсульта, а также в отсутствии преемственности в лечении и неадекватном послеоперационном лечении, в неназначении кроворазжижающих препаратов, что спровоцировало образование тромбов в месте оперативного вмешательства и, как следствие, привело к повторному инсульту, уже ишемическому, в отсутствии назначения базисной терапии вторичной профилактики острого нарушения мозгового кровообращения, а также в несоблюдении плана диспансерного наблюдения, что, безусловно, привело к ухудшению состояния ее здоровья, к длительности восстановления и лечения. В настоящем случае установленные законодателем принципы оказания медицинской помощи как своевременность, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата, медицинским учреждением проигнорированы. Суд не учел, что диагноз "данные изъяты" не диагностирован ответчиком даже под вопросом, она не направлена на госпитализацию, назначенное лечение не соответствовало диагнозу, болевые ощущения не снимались, только усиливались. В связи с чем перенесенная операция в острой фазе, требовала более длительного восстановления здоровья, а неадекватно проведенное лечение ответчиком после первого инсульта спровоцировало появление второго уже ишемического инсульта. Кроме этого, полагает, что суд апелляционной инстанции неправильно определилвид назначенной экспертизы, указав ее, как повторную, тогда как при ее назначении вопросы определены иные, чем при первичной экспертизе. В данном случае к назначению подлежала дополнительная экспертиза.

Правильность определения вида назначенной экспертизы является юридически значимым, поскольку при проведении повторной экспертизы возможна переоценка ранее сделанных судом выводов, а при назначении дополнительной экспертизы такая возможность исключается, поскольку при ее проведении выясняются дополнительные обстоятельства, в связи с неполнотой предыдущей. В настоящем случае это привело к возможности исключения ответственности ответчика за послеоперационный период, что является недопустимым. Возражает относительно размера компенсации морального вреда, полагает взысканная судом сумма является заниженной, не отвечает требованиям разумности и справедливости. Суд апелляционной инстанции в полной мере и надлежащим образом не оценил все обстоятельства, влияющие на размер компенсации морального вреда, должным образом не оценил степень вины ответчика, определив её как невысокую. Снижая размер компенсации морального вреда, суд безосновательно указал, что имелась небольшая степень изменения её неврологического статуса, тогда как такой вывод противоречит доказательствам по делу, поскольку размер аневризмы при первичном обращении с жалобами на головные боли ответчиком не определялся и не подтверждался объективными медицинскими исследованиями. Ответчик самостоятельно не направлял её на дополнительные исследования, она сама, борясь за свою жизнь, обратилась уже при существенно ухудшимся состоянием здоровья в медицинский центр в г..Каменске-Уральском, где ей впервые определена аневризма. На госпитализацию она ответчиком не направлялась. Суд не учел, что установленные дефекты оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе привели к увеличению срока восстановительного периода и, как следствие, с большей долей вероятности, повлекли возникновение второго инсульта уже ишемического. Кроме того, в период судебных разбирательств, 19 апреля 2021 года Сазыкина Л.В. повторно перенесла операцию "субтракционная церебральная ангиография".

Согласно выписному эпикризу ИБ N11907 от 26 апреля 2021 года, выданному Государственным автономным учреждением здравоохранения Свердловской области "Городская клиническая больница N40", ухудшившееся состояние здоровья вызвано перенесенным 08 мая 2018 года субарахноидальным кровоизлиянием и выявленной миллиарной аневризмой левой задней мозговой артерии, после эмболизации аневризмы, при отрицательной динамике. Суд данное обстоятельство проигнорировал при определении размера компенсации морального вреда.

Лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились, надлежаще извещены о дате, месте и времени рассмотрения дела. Судебная коллегия в соответствии с частью 3 статьи 167, частью 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации находит возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

На основании части 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В соответствии с частью 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы гражданского дела, заслушав заключение прокурора, судебная коллегия приходит к выводу о том, что доводы кассационной жалобы заслуживают внимания в части.

Поскольку судом апелляционной инстанции решение Верх-Исетского районного суда г. Екатеринбурга от 21 августа 2020 года отменено полностью, предметом проверки суда кассационной инстанции является апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 25 января 2022 года.

Как установлено судами и следует из материалов дела, Сазыкина Л.В. 10 мая 2018 года обратилась в муниципальное бюджетное учреждение "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского" с жалобами на пульсирующие боли в левой половине головы. По результатам осмотра терапевт поставил диагноз "другие расстройства вегетативной нервной системы".

10 мая 2018 года врач-неврологом муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского" диагноз конкретизирован - " "данные изъяты"".

14 мая 2018 года при осмотре врачом-неврологом муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского" установлен диагноз: "данные изъяты"

31 мая 2018 года в муниципальном бюджетном учреждении "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского" истцу проведена ренгенография шейного отдела позвоночника, дано заключение: "данные изъяты"

28 июня 2018 года истцу в связи с самостоятельным обращением в обществе с ограниченной ответственностью "МРТ-Урал" проведена магнитно-резонансная томография головного мозга, результаты которой показали наличие частично "данные изъяты" даны рекомендации: консультация сосудистого нейрохирурга, магнитно-резонансный контроль в динамике.

30 июня 2018 года скорой медицинской помощью Сазыкина Л.В. доставлена в общество с ограниченной ответственностью "Медицинское объединение "Новая больница". 03 июля 2018 года переведена на лечение в муниципальное автономное учреждение "Городская клиническая больница N 40", где 04 июля 2018 года ей проведено экстренное оперативное вмешательство в связи с наличием "данные изъяты". После оперативного лечения дано заключение о достигнутой тотальной окклюзии контрастированной полости "данные изъяты", учитывая характер "данные изъяты" и отсутствие признаков кровоизлияния оперативное лечение "данные изъяты" не показано. Сазыкина Л.В. находилась на стационарном лечении с 03 июля 2018 года по 11 июля 2018 года.

01 августа 2018 года врачом-терапевтом муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского" проведено наблюдение, установлен диагноз: "данные изъяты"

03 августа 2018 года проведен осмотр врачом-неврологом муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского", установлен диагноз: "данные изъяты"

13 августа 2018 года врачом-неврологом муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского" установлен диагноз " "данные изъяты"".

С 13 августа 2018 года по 25 августа 2018 года Сазыкина Л.В. проходила лечение в муниципальном бюджетном учреждении "Центральная городская клиническая больница N 1 Октябрьского района" с диагнозом: "данные изъяты" от 09 августа 2018 года, "данные изъяты".

С 28 августа 2018 года по 11 сентября 2018 года находилась на стационарном лечении в муниципальном автономном учреждении здравоохранения "Центральная городская клиническая больница N 3" (ранний реабилитационный период после перенесенных заболеваний).

С 19 сентября 2018 года по 03 октября 2018 года (второй реабилитационный период) и с 08 октября 2018 года по 22 октября 2018 года (третий реабилитационный период) Сазыкина Л.В. находилась на лечении в Государственном автономном учреждении здравоохранения Свердловской области "Областная специализированная больница медицинской реабилитации "Липовка".

Обращаясь в суд с иском, Сазыкина Л.В. ссылалась на некачественную и несвоевременную медицинскую помощь, оказанную сотрудниками муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского", что, по её мнению, стало причиной "данные изъяты". В результате ненадлежащего исполнения должностных обязанностей медицинскими работниками ответчика она утратила трудоспособность и заработок. В связи с причинением вреда здоровью она понесла убытки, связанные с оплатой необходимых медицинских исследований, которые ей не назначены ответчиком, с приобретением лекарственных препаратов и средств медицинской реабилитации. Также истец указывала на причинение ей морального вреда, компенсацию которого она оценивает в 10 000 000 рублей.

Разрешая спор и отказывая Сазыкиной Л.В. в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из того, что комиссией судебно-медицинских экспертов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" дефектов оказания Сазыкиной Л.В. медицинской помощи в медицинском учреждении ответчика, состоящих в причинно-следственной связи (прямой или косвенной) с неблагоприятными последствиями ("данные изъяты"), возникшими у истца, не имеется, в связи с чем, пришел к выводу об отсутствии оснований для взыскания с ответчика компенсации морального вреда, понесенных убытков, утраченного заработка.

Повторно рассматривая дело с учетом определения Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 08 июня 2021 года, суд апелляционной инстанции, отменяя решение суда первой инстанции, принимая решение о взыскании в пользу Сазыкиной Л.В. с муниципального бюджетного учреждения "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского" компенсации морального вреда, на основании анализа и оценки представленных в материалы дела доказательств по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе проанализировав выводы, содержащиеся в заключении повторной комиссионной экспертизы по материалам дела N524 от 06 декабря 2021 года, составленном экспертной комиссией Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Красноярское краевой Бюро судебно-медицинской экспертизы", пришел к выводу о том, что ответчик на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи Сазыкиной Л.В. допустил ряд нарушений.

При обращении за медицинской помощью 10 мая 2018 года терапевтом медицинского учреждения жалобы пациента и анамнез собраны не подробно, не установлены характер, частота, время суток головной боли, не установлена связь головной боли с внешними и внутренними факторами, её характеристики, не учтено, что в анамнезе нет признаков вегетативной дисфункции в соматическом статусе. При осмотре Сазыкиной Л.В. неврологом медицинского учреждения 10 мая 2018 года и 14 мая 2018 года также не оценены характеристики головной боли, нет поиска факторов ухудшения состояния в течение трех дней, нет акцента на внезапное возникновение головной боли. Не оценены возможные причины головной боли - аневризма и кровоизлияние в головной мозг, при боли в шее - инсульт спинного мозга, не оценены иные возможные причины головной боли и боли в шее. Не оценены должным образом головокружения, не проведено скрининговое обследование на предмет дифференциальной диагностики вестибулярного или центрального головокружения. Не назначены соответствующие обследования - МРТ, УЗИ БЦС. Шифр по МКБ-10 заболевания "вертебробазилярная недостаточность" классифицируется как "синдром вертебробазилярной артериальной системы" (рубрика 045 класса V "Сосудистые заболевания нервной системы"). Медицинским работниками клиническая картина расценивается по коду МКБ-10 как "сосудистая", но лечение и обследование пациенту назначено как при скелетно-мышечной (неспецифической) головной боли. При углубленном исследовании (клиническом) и направлении пациента на дообследование (МРТ, КТ и УЗИ БЦС, лабораторные исследования и др.) существовала возможность установления правильного диагноза. На момент осмотра Сазыкиной Л.В. грубых, очевидных жалоб и симптомов, указывающих на острый церебральный процесс (наличие субарахноидального кровоизлияния) в медицинских документах не отражено. Однако, при установлении сосудистого диагноза рубрики 045 у врачей отсутствовала настороженность и дифференциальная диагностика данного состояния.

В то же время, развившиеся у Сазыкиной Л.В. изменения в неврологическом статусе не состоят в прямой причинно-следственной связи с недостатками, выявленными при ее осмотрах 10 мая 2018 года и 14 мая 2018 года. Судом установлена косвенная причинно-следственная связь между установленными дефектами оказания медицинской помощи и изменениями в неврологическом статусе пациента на догоспитальном этапе в виде продолжающихся головных болей. Суд пришел к выводу о том, что установленные государственными стандартами критерии качества оказания гарантированной государством бесплатной медицинской помощи в данном случае не достигнуты. Установленные дефекты оказания ответчиком медицинской помощи свидетельствуют о нарушении права истца на охрану здоровья в гарантированном объеме, а также о запрете посягательства на его нематериальное благо - здоровье. Выявленные нарушения повлекли для истца физический дискомфорт, связанный с изменением неврологического статуса до госпитализации в другое медицинское учреждение.

При оказании ответчиком амбулаторной медицинской помощи после госпитализации Сазыкиной Л.В. в другое медицинское учреждение для стационарного лечения, при её последующем диспансерном наблюдении дефектов судом апелляционной инстанции не установлено.

Не смотря на то, что выявленные дефекты не привели к необратимым последствиям для здоровья Сазыкиной Л.В, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о возложении на медицинское учреждение гражданско-правовой ответственности за причиненный ей моральный вред на основании статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Определяя размер компенсации морального вреда в размере 100 000 рублей, суд апелляционной инстанции учел период и зафиксированные документально изменения неврологического статуса истца с момента первого обращения к ответчику до момента госпитализации, поскольку именно на данном этапе выявлены дефекты оказания медицинской помощи, без необратимых последствий для здоровья истца. Суд принял во внимание установленную косвенную причинно-следственную связь между выявленными дефектами оказания ответчиком медицинской помощи и перенесенными истцом физическими и нравственными страданиями. Суд пришел к выводу о наличии невысокой степени вины ответчика, поскольку на момент осмотров очевидных жалоб и симптомов, указывающих на острый церебральный процесс, не зафиксировано. Но, исходя из указанных истцом симптомов заболевания, медицинским работниками не проявлена должная настороженности, не проведена дифференциальная диагностика состояния пациента при том, что врачи выставили "сосудистую" рубрику классификации болезней. Судом приняты во внимание также индивидуальные особенности Сазыкиной Л.В. - зрелый возраст, обращение ранее за медицинской помощью со схожей неврологической симптоматикой.

Отказывая Сазыкиной Л.В. в удовлетворении исковых требований о возмещении расходов на приобретение лекарственных препаратов, медицинских изделий, на реабилитацию, а также утраченного заработка, суд исходил из того, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи не являлись причиной развития заболевания, которое потребовало оперативного вмешательства, такие дефекты выявлены только на первом догоспитальном этапе, госпитализация проведена своевременно. Сазыкиной Л.В. указанные расходы понесены на постгоспитальном этапе. Несение заявленных истцом расходов, а также утрата заработка связаны со стационарным лечением и последующей реабилитацией после операции в другом медицинском учреждении, к которому у истца претензии относительно качества оказанной помощи отсутствуют.

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции считает, что выводы суда апелляционной инстанции относительно размера денежной компенсации причиненного истцу морального сделаны с существенным нарушением норм материального и процессуального права, указанные выводы не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, установленным судом апелляционной инстанции, в связи с чем доводы кассационной жалобы истца о несоразмерности взысканной суммы в счет компенсации морального вреда причиненным по вине ответчика моральным и нравственным страданиям признаются обоснованными.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья, либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

При рассмотрении требований о компенсации причиненного гражданину морального вреда необходимо учитывать, что размер компенсации зависит от характера и объема причиненных истцу нравственных или физических страданий, степени вины ответчика в каждом конкретном случае, иных заслуживающих внимания обстоятельств и не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального ущерба, убытков и других материальных требований. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (пункт 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").

Поскольку, предусматривая в качестве способа защиты нематериальных благ компенсацию морального вреда, закон (статьи 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) устанавливает лишь общие принципы для определения размера такой компенсации, суду при разрешении спора о компенсации морального вреда необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимание фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав как основополагающие принципы, предполагающие установление судом баланса интересов сторон. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Задача расчета размера компенсации является сложной. Она особенно трудна в деле, предметом которого является личное страдание, физическое или нравственное. Не существует стандарта, позволяющего измерить в денежных средствах боль, физическое неудобство и нравственное страдание. Исходя из изложенного, суд должен в решении привести достаточные мотивы определения суммы компенсации морального вреда, присуждаемой заявителю. В противном случае отсутствие мотивов свидетельствует о том, что суд не рассмотрел надлежащим образом требования заявителя и не руководствовался принципом адекватного и эффективного устранения нарушения.

Выводы суда апелляционной инстанции о размере подлежащей взысканию с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского" в пользу Сазыкиной Л.В. компенсации морального вреда в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 100 000 рублей не отвечают нормативным положениям, регулирующим вопросы компенсации морального вреда и определения ее размера, разъяснениям Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению.

Устанавливая компенсацию морального вреда, подлежащего взысканию с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского" в пользу Сазыкиной Л.В, суд апелляционной инстанции ограничился лишь ссылкой на общие принципы определения размера компенсации морального вреда, закрепленные в положениях статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации: характер нравственных страданий, обстоятельства дела, требования разумности и справедливости, однако в полной мере не применил их к спорным отношениям, не выяснил тяжесть причиненных истцу физических и нравственных страданий в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. В полной мере не учел индивидуальные особенности личности Сазыкиной Л.В. "данные изъяты" года рождения. Не дал надлежащую правовую оценку выводам экспертов о характере, объеме и значимости для жизни и здоровья истца выявленных дефектов, о последствиях некачественно оказанной медицинской помощи, связанных с риском для здоровья пациента, о чем неоднократно указывалось истцом.

Так, взыскивая в пользу Сазыкиной Л.В. сумму компенсации морального вреда, суд апелляционной инстанции не привел убедительных мотивов и не обосновал, почему пришел к выводу о том, что сумма в 100 000 руб. является достаточной компенсацией причиненных ей ответчиком нравственных страданий. Судом апелляционной инстанции не учтено, что экспертами установлены существенные дефекты при оказании медицинской помощи в течение значимого для жизни и здоровья истца догоспитального периода, в течение которого медицинским учреждением должен быть собран полный анамнез заболевания, верно оценено состояние пациента, проведены в полном объеме необходимые исследования, своевременно и верно установлен диагноз, пациенту назначено верное и адекватное лечение в соответствии с утвержденными стандартами, в необходимых случаях пациент направлен на стационарное лечение. По смыслу действующего правового регулирования размер компенсации морального вреда определяется исходя из установленных при разбирательстве дела характера и степени понесенных истцом физических или нравственных страданий, связанных с его индивидуальными особенностями, и иных заслуживающих внимания обстоятельств дела.

Суд апелляционной инстанции не указал, какие конкретно обстоятельства дела повлияли на размер взысканной суммы компенсации морального вреда и какие из этих обстоятельств послужили основанием для уменьшения суммы компенсации морального вреда. В судебном акте также не приведены мотивы относительно невысокой степени вины медицинского учреждения в причинении истцу физических и нравственных страданий.

Так разрешая спор, суд установил, что как при обращении 10 мая 2018 года, так и при обращении 14 мая 2018 года медицинскими работниками ответчика не изучен характер жалоб пациента, анамнез собран не подробно, при выставлении диагнозов не учтено, что в анамнезе пациента отсутствуют признаки "данные изъяты". Врачами не предприняты меры для поиска факторов стремительного ухудшения состояния здоровья Сазыкиной Л.В. в течение трех дней, не акцентировано внимание на внезапное возникновение головной боли. Не установлены возможные причины головной боли. Не проведено скрининговое обследование. Не назначены соответствующие обследования - МРТ, УЗИ БЦС. Шифр по МКБ-10 заболевания " "данные изъяты"" классифицируется как " "данные изъяты"" (рубрика 045 класса V "Сосудистые заболевания нервной системы"). Медицинскими работниками клиническая картина расценивается по коду МКБ-10 как "сосудистая", но лечение и обследование пациенту назначено как при скелетно-мышечной (неспецифической) головной боли. Судом не учтено, что при углубленном исследовании (клиническом) и направлении пациента на дообследование (МРТ, КТ и УЗИ БЦС, лабораторные исследования и др.) существовала возможность установления правильного диагноза, о чем неоднократно указывалось истцом при рассмотрении дела. Указав, что на момент осмотра Сазыкиной Л.В. грубых, очевидных жалоб и симптомов, указывающих на "данные изъяты" "данные изъяты") не имелось, суд не учел, что анамнез медицинским работниками собран не полно и не подробно, в полном объеме не изучен характер жалоб пациента, о чем указано в заключении экспертизы. При установлении сосудистого диагноза рубрики 045 у врачей отсутствовала настороженность, необходимая диагностика данного состояния не проведена.

Говоря о том, что госпитализация Сазыкиной Л.В. произведена своевременно, суд апелляционной инстанции не дал оценки доводам истца о том, что при разрешении спора необходимо руководствовался положениями действующего в период оказания ей медицинской помощи приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 05 мая 2012 года N503-п "О совершенствовании системы организации оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения", которым установлен порядок оказания медицинской помощи таким пациентам. Указанным приказом к острым нарушениям мозгового кровообращения отнесены состояния, соответствующие, в том числе, шифру G45 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр). Именно такой шифр заболевания установлен Сазыкиной Л.В. при обращении за медицинской помощью.

Придя к выводу о том, что установленные государственными стандартами критерии качества оказания гарантированной государством бесплатной медицинской помощи в данном случае не достигнуты. установленные дефекты оказания ответчиком медицинской помощи свидетельствуют о нарушении права истца на охрану здоровья в гарантированном объеме, а также о запрете посягательства на его нематериальное благо - здоровье, суд пришел к немотивированному выводу о небольшой степени вины ответчика в причинении истцу морального вреда.

Таким образом, установленные судом обстоятельства в полной мере и должным образом не оценены при определении размера компенсации морального вреда. Суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что выявленные нарушения повлекли для истца лишь физический дискомфорт, связанный с изменением неврологического статуса до госпитализации в другое медицинское учреждение. При этом судами не учтены доводы истца о том, что она испытывала сильнейшие головные боли, не позволяющие ей вести привычный образ жизни, которые не смотря на назначенное лечение только усиливались. Суд не учел, что диагноз " "данные изъяты" вообще не диагностирован ответчиком, пациенту не проведены необходимые исследования, назначенное лечение хоть и соответствовало выставленным диагнозам, но установленные диагнозы не соответствовали реальному заболеванию и к улучшению состояния здоровья Сазыкиной Л.В. не привели и не могли привести, болевые ощущения не снимались, только усиливались, о чем неоднократно указывалось истцом.

Судом не учтено, что Сазыкина Л.В. самостоятельно, борясь за свою жизнь и здоровье, обратилась в медицинский центр в г. Каменске-Уральском, где ей впервые определена "данные изъяты". На госпитализацию она ответчиком не направлялась. Госпитализация проведено в экстренном порядке бригадой скорой медицинской помощи. Своевременность госпитализации связана с принятием истцом самостоятельно мер для проведения необходимого обследования и установления верного диагноза.

В настоящем случае установленные законодателем принципы оказания медицинской помощи как своевременность, правильность выбора методов диагностики, лечения, степень достижения запланированного результата, медицинским учреждением нарушены. Как уже указывалось выше, суд пришел к выводу о том, что установленные государственными стандартами критерии качества оказания гарантированной государством бесплатной медицинской помощи в данном случае не достигнуты, установленные дефекты оказания ответчиком медицинской помощи свидетельствуют о нарушении права истца на охрану здоровья в гарантированном объеме, а также о запрете посягательства на его нематериальное благо - здоровье. При этом суд приходит к выводу о невысокой степени вины медицинского учреждения. Указанные выводы не могут быть признаны обоснованными, поскольку они не соответствуют установленным судом обстоятельствам и напрямую повлияли на размер компенсации морального вреда. При определении размера компенсации морального вреда судом не учтены возможные тяжелые последствия для жизни и здоровья истца, которые не наступили не в связи с деятельностью медицинских работников ответчика, а в связи с проявлением должной заботливости и осмотрительности со стороны самой Сазыкиной Л.В.

Также судебная коллегия отмечает, что в состав расходов, подлежащих возмещению ответчиком в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, истцом включены расходы на оплату консультации 28 июня 2018 года врача-невролога в обществе с ограниченной ответственностью "Медико-фармацевтический центр "Рубин" г. Каменск-Уральский Свердловской области в размере 1 000 рублей, на оплату проведения магнитно-резонансной томографии головного мозга (исследование и запись на диск) 28 июня 2018 года в обществе с ограниченной ответственностью "МРТ-Урал" в размере 3 150 рублей, оплата контраста, примененного при исследовании, в размере 3 150 рублей.

Отказывая Сазыкиной Л.В. в удовлетворении исковых требований о возмещении расходов на приобретение лекарственных препаратов, медицинских изделий, на реабилитацию, а также утраченного заработка, суд исходил из того, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи имели место только на первом догоспитальном этапе, госпитализация проведена своевременно, в последующем лечение проведено без нарушений. Однако судом не учтено, что Сазыкиной Л.В. было показано назначение необходимого ей обследования, в том числе проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга. Такое исследование ей ответчиком не назначалось. При углубленном исследовании (клиническом) и направлении пациента на дообследование (МРТ, КТ и УЗИ БЦС, лабораторные исследования и др.) существовала возможность установления правильного диагноза.

В силу пункта 1 статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежат утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

В подпункте "б" пункта 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснено, что в объем возмещаемого вреда, причиненного здоровью, включаются расходы на лечение и иные дополнительные расходы (расходы на дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии и т.п.). Судам следует иметь в виду, что расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Однако если потерпевший, нуждающийся в указанных видах помощи и имеющий право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов.

В нарушение положений части 1 статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснений, содержащихся в подпункте "б" пункта 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", судом не учтено, что указанные недостатки допущены ответчиком именно на первом догоспитальном этапе, истец нуждалась в проведении магнитно-резонансной томографии, имела право на её бесплатное получение, однако фактически была лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно. Приведенные нормы права судом не применены при разрешении спора, приведенные требования истца не были рассмотрены. Мотивированных выводов об отказе в удовлетворении исковых требований в данной части судебный акт не содержит.

Пленумом Верховного Суда Российской Федерации в пунктах 2 и 3 постановления от 19 декабря 2003 года N 23 "О судебном решении" разъяснено, что решение является законным в случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Из изложенных норм процессуального закона и разъяснений по их применению следует, что выводы суда об установленных им фактах должны быть основаны на доказательствах, исследованных в судебном заседании. При этом бремя доказывания юридически значимых обстоятельств между сторонами спора подлежит распределению судом на основании норм материального права, регулирующих спорные отношения, а также требований и возражений сторон.

Кроме того, в силу положений статей 67, 71, 195 - 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы, а выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, не должны быть общими и абстрактными, они должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости. В противном случае нарушаются задачи и смысл судопроизводства, установленные статьей 2 названного кодекса.

Оценка доказательств и отражение ее результатов в судебном решении являются проявлением дискреционных полномочий суда, необходимых для осуществления правосудия, вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти, что, однако, не предполагает возможность оценки судом доказательств произвольно и в противоречии с законом.

Данные требования закона судом апелляционной инстанции не выполнены, в связи с чем нельзя признать правомерным вывод суда в части размера взысканной с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского" в пользу Сазыкиной Л.В. компенсации морального вреда, а также в части отказа в удовлетворении исковых требований о возмещении расходов, связанных с оплатой консультации врача-невролога 28 июня 2018 года в обществе с ограниченной ответственностью "Медико-фармацевтический центр "Рубин" г. Каменск-Уральский Свердловской области в размере 1 000 рублей, с оплатой проведения магнитно-резонансной томографии головного мозга (исследование и запись на диск) 28 июня 2018 года в обществе с ограниченной ответственностью "МРТ-Урал" в размере 3 150 рублей, а также с оплатой контраста, примененного при исследовании, в размере 3 150 рублей.

Ввиду изложенного апелляционное определение суда апелляционной инстанции в приведенной части нельзя признать законным. Оно принято с существенными нарушениями норм материального и процессуального права, повлиявшими на исход дела, без их устранения невозможна защита нарушенных прав и законных интересов Сазыкиной Л.В, что согласно статье 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для отмены апелляционного определения в части размера компенсации морального вреда, возмещения расходов на обследование и направления дела в указанной части на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует разрешить спор в отмененной части в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям сторон нормами материального права, требованиями гражданского процессуального законодательства и установленными по делу обстоятельствами.

В остальной части судебная коллегия соглашается с приведенными выводами суда апелляционной инстанции. Суд в постановленном судебном акте при разрешении иных заявленных Сазыкиной Л.В. требований о возмещении расходов на приобретение лекарственных препаратов, медицинских изделий, на реабилитацию, а также утраченного заработка, дал полную, объективную, всестороннюю оценку всем обстоятельствам, имеющим существенное значение для разрешения спора. В судебном акте отражены результаты оценки доказательств, представленных сторонами, как в отдельности, так и в совокупности.

Вопреки доводам кассационной жалобы, судом дана правовая оценка актам проверок страховой компании и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, а также заключению АНО "ЭПЦ "Правой стандарт" на предмет их относимости, допустимости, достоверности, соответствия положениям материального права, регулирующего оказание гражданам медицинской помощи. Также судом дана верная правовая оценка заключению повторной комиссионной экспертизы по материалам дела N524 от 06 декабря 2021 года, составленному экспертной комиссией Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Красноярское краевой Бюро судебно-медицинской экспертизы". Вопреки мнению заявителя заключение комиссии судебно-медицинских экспертов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" признано недопустимым доказательством и при разрешении спора выводы данной комиссии судом не учитывались. Таким образом, в оспариваемом судебном акте приведены мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств доказывания, а другие отвергнуты, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.

Нарушений положений статей 79, 80, 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при назначении судебно-медицинской экспертизы в Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Красноярское краевой Бюро судебно-медицинской экспертизы" судом апелляционной инстанции не допущено. Стороны, в том числе сторона истца, активно участвовали в судебных заседаниях при решении вопроса о назначении повторной комиссионной экспертизы, в формулировании вопросов, которые подлежали рассмотрению экспертами. Назначение судом повторной экспертизы на основании статьи 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не является существенным нарушением норм процессуального права и не привело к вынесению незаконного решения, поскольку комиссия экспертов, проводившая повторную экспертизу, основывала свои выводы на самостоятельном и непосредственном исследовании всей совокупности медицинских документов Сазыкиной Л.В, содержание заключения ранее проведённой по делу экспертизы лишь приведено в документе.

Изложенные Сазыкиной Л.В. в кассационной жалобе доводы о том, что дефекты оказанной медицинской помощи привели к удлинению сроков оказания медицинской помощи, в течение всего периода лечения она являлась нетрудоспособной, причинно-следственная связь между проведенным ответчиком с дефектами лечением и неблагоприятными последствиями в виде длительности расстройства здоровья и ее нетрудоспособностью имеется, следовательно, у судов отсутствовали основания для отказала в удовлетворении её исковых требований о взыскании утраченного заработка в размере 546 288 руб. 20 коп. за период с 25 мая 2018 года по 30 апреля 2019 года, а также компенсации расходов на приобретение лекарственных средств, медицинских препаратов, реабилитацию, понесенных ею в период лечения и нетрудоспособности, в размере 44 126 руб, аналогичны правовой позиции истца при рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанций. Позиция истца в приведенной части верно проанализирована судом апелляционной инстанции, мотивы, по которым её доводы признаны необоснованными и отклонены, подробно изложены в оспариваемом судебном акте.

Установив, что развившиеся у Сазыкиной Л.В. изменения в неврологическом статусе не состоят в прямой причинно-следственной связи с недостатками, выявленными при ее осмотрах 10 мая 2018 года и 14 мая 2018 года медицинскими работниками Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центральная городская больница N 2 им. А.А. Миславского", выявленные дефекты оказания медицинской помощи не являлись причиной развития заболевания, которое потребовало оперативного вмешательства, при оказании ответчиком амбулаторной медицинской помощи после её госпитализации в другое медицинское учреждение для стационарного лечения, при последующем диспансерном наблюдении судом апелляционной инстанции недостатков не установлено, суд пришел к верному выводу о том, что Сазыкиной Л.В. указанные расходы понесены на постгоспитальном этапе, дефектов оказания медицинской помощи на данном этапе не установлено. Несение заявленных истцом расходов, а также утрата заработка связаны со стационарным лечением и последующей реабилитацией после операции в другом медицинском учреждении, к которому у истца претензии относительно качества оказанной помощи отсутствуют.

Установив указанные обстоятельства, суд апелляционной инстанции, руководствуясь положениями статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, пришел к верному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных истцом требований в указанной части. Оснований не соглашаться с выводами суда апелляционной инстанции у судебной коллегии не имеется, поскольку они соответствуют установленным по делу обстоятельствам, сделаны при правильном применении норм материального права и его толковании.

Руководствуясь статьями 379.5, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 25 января 2022 года в части размера компенсации морального вреда, а также в части отказа Сазыкиной Людмиле Владимировне в удовлетворении исковых требований о возмещении расходов на консультацию и обследование, отменить.

Дело в отмененной части направить на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции - Свердловский областной суд в ином составе судей.

В остальной части апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 25 января 2022 года оставить без изменения, кассационную жалобу Сазыкиной Людмилы Владимировны в части - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи