Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 14 июля 2022 г. по делу N 33-19302/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда

в составе председательствующего *, судей *, *, с участием прокурора *, при секретаре *, рассмотрев в открытом судебном заседании по докладу судьи * гражданское дело N 2-323/21 по апелляционной жалобе *, апелляционному представлению Мещанского межрайонного прокурора г. Москвы на решение Мещанского районного суда г.Москвы от 20 июля 2021 г, которым постановлено:

Исковые требования * к * о взыскании убытков, денежных средств, уплаченных по договорам, компенсации морального вреда, судебных расходов, штрафа - оставить без удовлетворения,

УСТАНОВИЛА:

* обратилась в суд с иском к * о взыскании убытков, денежных средств, уплаченных по договорам, компенсации морального вреда, судебных расходов, штрафа, ссылаясь на то, что в результате некачественно оказанных в * медицинских услуг по договору от 13.08.2019 ей был причинен вред здоровью и убытки, выразившиеся в необходимости оплачивать услуги другого медицинского учреждения, в которое истец была вынуждена обратиться для исправления неправильных медицинских манипуляций, осуществленных ответчиком, лекарственные препараты. В связи с чем просила суд взыскать с ответчика уплаченные по договору от 13.08.2019 денежные средства в размере 106 250 руб, денежные средства по договору от 25.09.2019 в размере 17 980 руб, убытки в размере 9 180 руб, возмещение затрат на медикаменты в размере 11 967 руб, компенсацию морального вреда в размере 200 000 руб, штраф, расходы на оплату услуг представителя в размере 80 000 руб.

Истец * в судебное заседание не явилась, извещена о дате и времени рассмотрения дела надлежащим образом, направила в суд представителя *, которая в судебном заседании исковые требования поддержала в полном объеме.

Представители ответчика * *, * в судебное заседание явились, просили в иске отказать по доводам письменных возражений.

Судом постановлено указанное выше решение, об отмене которого по доводам апелляционной жалобы просит истец *, по доводам апелляционного представления - Мещанский межрайонный прокурор г. Москвы.

Представители ответчика * по доверенности * и * в заседание судебной коллегии явились, возражали против доводов апелляционной жалобы и апелляционного представления.

Истец * в заседание судебной коллегии не явилась, о дате, времени и месте судебного разбирательства извещалась надлежащим образом, доказательств уважительности причин неявки не представила.

Судебная коллегия сочла возможным рассмотреть дело при данной явке, учитывая положения ст. 167 ГПК РФ.

Проверив материалы дела, выслушав представителей ответчика, обсудив доводы апелляционной жалобы, возражений на апелляционную жалобу, апелляционное представление, выслушав заключение прокурора, который поддержал доводы апелляционного представления, просил решение суда первой инстанции отменить, судебная коллегия оснований для отмены, изменения решения суда не находит.

В соответствии со ст. 330 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются:

1) неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела;

2) недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела;

3) несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела;

4) нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

2. Неправильным применением норм материального права являются:

1) неприменение закона, подлежащего применению;

2) применение закона, не подлежащего применению;

3) неправильное истолкование закона.

Указанных обстоятельств, которые могли бы послужить основанием к отмене либо изменению оспариваемого решения, при рассмотрении настоящего дела не установлено.

Согласно ч. 1 ст. 195 ГПК РФ решение суда должно быть законным и обоснованным.

Как разъяснено в п. п. 2, 3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 19 декабря 2003 г. N 23 "О судебном решении", решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению. Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании, а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов. Обжалуемое решение названным требованиям закона отвечает.

В соответствии со ст. ст. 2, 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь, под которой понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг - медицинского вмешательства или комплекса медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В соответствии со статьей 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в спорный период действовали "Клинические рекомендации "Мочекаменная болезнь", в соответствии с которыми мочекаменная болезнь (МКБ) - это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации в случае, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

В силу ст. 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (п. 1). Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (п. 2).

По смыслу закона для наступления гражданско-правовой ответственности в общем случае необходимо наличие состава правонарушения, включающего в себя наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда и его вину, а также причинную связь между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

В силу п. 1 ст. 1068 ГК РФ, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Пленум Верховного Суда РФ в п. 11 постановления от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснил, что по общему правилу, установленному п. п. 1 и 2 ст. 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.

Согласно ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 98 Федерального закона N 323-ФЗ).

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, 13.08.2019г. между * и * был заключен договор возмездного оказания медицинских услуг в связи с поступлением в экстренном порядке с клинической картиной острого рефлюкс-пиелонефрита справа. Истцом было дано добровольное информированное согласие на проводимое вмешательство и лечение.

В этот же день истцу были проведены предоперационные исследования и комбинированная литотрипсия 1-й категории сложности по поводу вколоченного камня в/з правого мочеточника с ретроградным стентированием правого мочеточника и дополнительно антеградным дренированием ВМП путем ЧПНС справа. Послеоперационный период протекал без осложнений, проведена АБ профилактика, назначено лечение. Впоследствии истцу был удален нефростомический дренаж.

03.09.2019 истец в экстренном порядке была повторно госпитализирована с клинической картиной острого рефлюкс-пиелонефрита справа на фоне мочеточникового катетер-стента. Проведено лечение, АБ и симптоматическая терапия, при выписке рекомендовано лечение и повторная явка.

10.09.2019 стент был удален.

13.09.2019 госпитализация истца в связи с болями в поясничной области и гипертермией с предварительным МСКТ органов мочевыделительной системы, выполнено экстренное дренирование ВМП, АБ и дезинтоксикационная терапия.

15.09.2019 в связи с рецидивом боли, гематурией - выполнено дренирование правой почки путем ЧПНС.

18.09.2019 был удален уретральный клапан. От завершения стационарного курса терапии истец воздержалась, настояла на выписке из стационара под динамическое амбулаторное наблюдение урологом.

В стабильном состоянии с рекомендациями по амбулаторной терапии * выписана из клиники. Истцу рекомендовано повторное обращение 24.09.2019г.

В назначенный день истец на прием не явилась, по вопросам лечения в дальнейшем к ответчику не обращалась.

В связи с тем, что у истца возникли сомнения в правильности действий ответчика, она обратилась в ООО "Вест-Тех" для проведения МСКТ-исследования почек и мочевого пузыря по программе объемного сканирования до и на фоне внутривенного болюсного контрастирования, стоимость которого составила 9 180 руб, о чем было подготовлено соответствующее заключение.

25.09.2019 между истцом и ГБУЗ г. Москвы "Городская клиническая больница N 29 им. Н.Э.Баумана Департамента Здравоохранения г. Москвы был заключен договор N 92 на оказание платных медицинских услуг, а именно: УЗИ почек и надпочечников; взятие крови из периферической вены; удаление мочеточникового стента; клинический анализ крови с лейкоформулой; проведение лечения в 1-местной палате в отделении хирургического профиля (без стоимости операции и проведения наркоза) общей стоимостью 9 240 руб, а также 27.09.2019 дополнительное соглашение, по условиям которого перечень предоставляемых платных медицинских услуг был дополнен следующими услугами: проведение лечения в 1-местной палате в отделении хирургического профиля (без стоимости операции и проведения наркоза); взятие крови из периферической вены; клинический анализ крови с лейкоформулой, общей стоимостью 8 740 руб.

21.10.2019 * поступила в урологическое отделение медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В.Ломоносова для оперативного лечения, где в результате обследования ей был поставлен диагноз: МКБ, состояние после оперативного лечения. Структура ЛМС справа, гидронефротическая трансформация справа, нефпостома справа.

06.11.2019 ей выполнена мини-перкутанная нефролитотрипсия, нефролитолапаксия, уретральный катетер удален на 1-е сутки после операции, самостоятельное мочеиспускание восстановлено. В послеоперационный период была отмечена атака острого пиелонефрита, проводилась антибактериальная, противовоспалительная и инфузионная терапия.

02.12.2019 * выполнена лапароскопическая кишечная пластика лоночно-мочеточникового сегмента справа. Уретральный катер удален на 7-е сутки после операции.

Поскольку истцом в процессе лечения были осуществлены затраты на медикаменты в размере11 967, 00 руб, то 05.03.2020 истец направила в адрес * претензию с требованием о компенсации убытков, причиненных в результате некачественно оказанной медицинской услуги.

В ходе судебного разбирательства по делу стороной ответчика оспаривалась вина *, в связи с чем, судом первой инстанции назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено АНО "Региональный Медико-Правовой Центр".

Из заключения АНО "Региональный Медико-Правовой Центр" следует следующее.

13.08.2019 в 17 час. 00 мин. * была госпитализирована в Бест Клиник * с жалобами на постоянную тянущую боль в правой поясничной области. При обследовании выявлен камень верхней трети правого мочеточника до 7 мм. В общем анализе мочи обнаружена эритроцитурия (наличие эритроцитов в моче) - признак повреждения камнем стенки мочеточника.

Согласно данным научной литературы любой камень, причиняющий пациенту боль, социальный дискомфорт, нарушающий работу мочевыделительной системы, приводящий к гибели почки, является показанием к оперативному его удалению.

По данным клинических рекомендаций мочекаменная болезнь, год утверждения 2019, рекомендуется дистанционная литотрипсия (ДЛТ) и/или уретерорепоскопия (УРС) в качестве метода лечения первой линии пациентам с камнями мочеточника при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.

Таким образом, на основании анамнеза, данных лабораторных и инструментальных исследований был выставлен диагноз: МКБ (мочекаменная болезнь). Камень правой почки, пиелоэктазия справа, почечная колика в анамнезе, рецидивирующий болевой синдром, что явилось обоснованным показанием к проведению оперативного вмешательства - уретероскопия, уретеролитотрипсия, то есть выбранная тактика лечения пациентки соответствовала требованиям клинических рекомендаций и соответствовала состоянию пациентки на момент поступления.

13.08.2019 c l8:30:00 по 0:35:00 пациентке была выполнена операция: Уретероскопия справа. Перкутанная литотрипсия верхней трети правого мочеточника. ЧПНС справа. Стентирование правого мочеточника.

В ходе операции с техническими трудностями из-за выраженной девиации и ригидности мочеточника проведен уретерореноскоп N9 Сн до верхней трети мочеточника, однако согласно клиническим рекомендациям рекомендуется использовать для удаления камней мочеточника у пациентов с мочекаменной болезнью полуригидные уретероскопы размером менее 8 Fr, ввиду высокого профиля безопасности их использования.

Затем проведение струны-проводника выше камня не представилось возможным, попытка сопровождалась умеренной кровоточивостью слизистой мочеточника. Рентгеноскопическая картина вколоченного камня верхней трети мочеточника.

В последующем было принято решение продолжить оперативное лечение из перкутанного (чрескожный) доступа с техническими трудностями в виду ригидности мочеточника, выраженными воспалительными изменениями в зоне стояния камня, выполнена уретеролитотрипсия гольмиевым лазером, что соответствует требованиям клинических рекомендаций мочекаменная болезнь 2019.

При проведении антеградной пиелоуретерографии отмечена умеренная экстравазация контраста (выход контраста за пределы мочеточника), что свидетельствует о нарушении целостности стенки мочеточника, то есть его повреждении.

В заключении также указано, что, таким образом, в ходе проведения операции произошло ятрогенное повреждение мочеточника. Причин повреждения мочеточника в данном конкретном случае имеется несколько:

- применение избыточного усилия во время проведения уретероскопа;

- применение уретерореноскопа большего диаметра (N9 Сн), чем рекомендуется Клиническими рекомендациями Мочекаменная болезнь 2019(менее 8 Fr);

- выраженная девиация и ригидность мочеточника.

В связи с вышеизложенным, эксперт пришел к выводу о том, что между дефектом в оказании медицинской помощи, выразившегося в виде повреждения мочеточника во время оперативного вмешательства и применением избыточного усилия во время проведения уретероскопа, применением уретерореноскопа большего диаметра (N9 Сн), чем рекомендуется клиническими рекомендациями мочекаменная болезнь 2019 (менее 8 Fr), прямая причинно-следственная связь отсутствует, так как в данном конкретном случае имелось патологическое изменение самого мочеточника - выраженная девиация и ригидность.

При отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается.

02.12.2019 в ФГБОУ ВО "Московский государственный университет имени М.В Ломоносова" пациентке в связи с наличием стриктуры (сужение просвета и, соответственно, затруднение пассажа мочи) лоханочно-мочеточникового сегмента справа, развывшегося в результате повреждения мочеточника при проведении уретероскопии, уретеролитотрипсии, была выполнена лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента справа. В ГКБ N 29 им. Н.Э.Баумана пациентке 25.09.2019 была выполнена операция N 504 по удалению внутреннего катетер-стента верхних мочевых путей справа.

Нарушений при оказании медицинской помощи * врачами * не имеется, вред здоровью не причинен.

Оценивая заключение независимой судебной экспертизы, суд первой инстанции положил его в основу решения, указав, что указанная экспертиза по делу проведена с соблюдением установленного законом порядка, лицами, обладающими специальными познаниями для разрешения поставленных вопросов, эксперты, проводившие экспертизу, были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации за дачу заведомо ложного заключения, заключение мотивированно, логически обоснованно, не содержит каких-либо противоречий, оснований для вывода о необъективности, заинтересованности экспертов при даче заключения не имеется.

Разрешая исковые требования, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что из материалов дела не следует, что вред, понесенный истцом, возник по вине ответчика и находится в прямой причинно-следственной связи с его действиями (бездействием), в связи с чем, в удовлетворении исковых требований истцу было отказано.

С выводами суда судебная коллегия согласна, поскольку они в решении подробно мотивированы, соответствуют установленным обстоятельствам дела, основаны на правильном применении и толковании норм материального права и исследованных судом доказательствах, оценка которых произведена по правилам ст. 67 ГПК РФ с учетом доводов и возражений, приводимых сторонами. Оснований для иной оценки представленных доказательств у судебной коллегии не имеется.

Доводы жалобы * о несогласии с заключением экспертизы судебная коллегия отклоняет, поскольку они носят субъективный характер и не опровергают данное заключение. Доказательства, которые бы опровергали заключение эксперта, истцом не представлено, оснований не соглашаться с выводами эксперта у судебной коллегии не имеется, заключению эксперта судом дана надлежащая оценка как допустимому доказательству, по правилам ст. ст. 12, 56, 67 ГПК РФ, в совокупности с иными представленными сторонами доказательствами.

Заключением экспертов было установлено, что между дефектом в оказании медицинской помощи, выразившегося в виде повреждения мочеточника во время оперативного вмешательства и применением избыточного усилия во время проведения уретероскопа, применением уретерореноскопа большего диаметра (N9 Сн), чем рекомендуется клиническими рекомендациями мочекаменная болезнь 2019 (менее 8 Fr), прямая причинно-следственная связь отсутствует, поскольку в случае истца имелось патологическое изменение самого мочеточника - выраженная девиация и ригидность. В связи с чем, эксперт пришел к выводу о том, что нарушений при оказании медицинской помощи * врачами * не имеется, вред здоровью не причинен.

Истцом в апелляционной жалобе было заявлено ходатайство о проведении повторной судебно-медицинской экспертизы. Однако, направленные судебной коллегией в адрес истца письма об обеспечении наличия денежных средств на депозите Управления судебного департамента в г.Москве оставлены истцом без удовлетворения, в связи с чем, судебной коллегией отклонено заявленное ходатайство.

Довод апелляционного представления о том, что в суде первой инстанции не участвовал прокурор, не влечет отмену судебного решения. В силу части 3 статьи 45 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не явка прокурора не является препятствием к разбирательству дела.

Иные доводы апелляционной жалобы и апелляционного представления основанием к отмене решения быть не могут, поскольку были предметом рассмотрения суда первой инстанции, не опровергают выводов суда и не содержат предусмотренных ст. 330 ГПК РФ оснований для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке, направлены на иное толкование норм права и оценку добытых судом доказательств, надлежащая оценка которым дана в решении суда первой инстанции, с которой судебная коллегия соглашается. Оснований для иной правовой оценки судебная коллегия не имеет.

Оснований сомневаться в объективности оценки и исследования доказательств не имеется. Содержащиеся в решении выводы суда соответствуют обстоятельствам дела, подробно и убедительно мотивированы, всем добытым по делу доказательствам судом дана оценка в соответствии со ст. 67 ГПК РФ, оснований для их иной оценки судебная коллегия не находит.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

Решение Мещанского районного суда г. Москвы от 20 июля 2021 года оставить без изменения, апелляционную жалобу, апелляционное представление - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: