Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 16 июня 2022 г. по делу N 33-21573/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего Магжановой Э.А., судей Колосовой С.И., Бабенко О.И., с участием прокурора Вдовичева Ю.В., при помощнике судьи Дебискаевой Д.М., рассмотрев в открытом судебном заседании по докладу судьи Колосовой С.И. гражданское дело N 2-4468/2021 по исковому заявлению Сотникова С.В. к ООО СК "Альянс Жизнь" о взыскании страхового возмещения, по апелляционной жалобе Сотникова С.В. на решение Преображенского районного суда города Москвы от 14 сентября 2021 года, которым постановлено:

В удовлетворении исковых требований Сотникова С.В. к ООО СК "Альянс Жизнь" о взыскании страхового возмещения - отказать.

установила:

Сотников С.В. обратился в суд с иском к ООО СК "Альянс Жизнь" о взыскании в счет страхового возмещения денежных средств в размере 851118 руб. 54 коп.

Требования мотивированы тем, что 05.12.2019 г. между ООО СК "Альянс Жизнь" и страхователем ООО НПФ "МОДУС-Н" был заключен договор добровольного медицинского страхования N *****, на основании п. 1.2 которого, а также приложения N 3 к договору, Сотников С.В. является выгодоприобретателем, то есть, лицом, застрахованным по данному договору. 29.10.2020 г. Сотников С.В. получил травму - ****************. Затем, после проведенного рентгенографического исследования, он был госпитализирован в стационар АО "Медицина". 31.10.2020 г. истцу было проведено оперативное лечение - ****, после чего 07.11.2020 г. Сотников С.В. выписан из стационара. Впоследствии истец обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения на сумму потраченных на госпитализацию и лечение денежных средств, приложив к заявлению пакет необходимых документов. Однако, информационным письмом от 10.12.2020 г. в выплате отказано. Истец повторно обратился к ответчику, направив в его адрес претензию, которая также была оставлена без удовлетворения. По мнению истца, данный отказ является незаконным.

Представитель истца в судебное заседание суда первой инстанции явился, исковые требования поддержал, дал объяснения по доводам и основаниям, изложенным в иске, просил иск удовлетворить.

Представитель ответчика в судебном заседании суда первой инстанции исковые требования не признал по доводам и основаниям, изложенным в представленных письменных возражениях на иск, просил в иске отказать.

Судом постановлено указанное выше решение суда, об отмене которого по доводам апелляционной жалобы просит Сотников С.В, полагая, что решение принято с нарушением норм материального права, выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Представитель истца - адвокат Емельянова А.Г. в судебном заседании суда апелляционной инстанции доводы апелляционной жалобы поддержала, просила отменить решение суда, принять новое об удовлетворении иска.

Представитель ответчика ООО СК "Альянс Жизнь" по доверенности Осипов Д.Ю. полагал решение суда законным и обоснованным, жалобу просил оставить без удовлетворения.

Участвующий в деле прокурор Вдовичев Ю.В. в судебном заседании полагал решение суда законным и обоснованным.

Проверив материалы дела, выслушав объяснения представителей сторон, обсудив доводы апелляционной жалобы, с учетом заключения прокурора, полагавшего состоявшееся по делу решение законным и обоснованным, не подлежащим отмене, судебная коллегия не находит оснований для отмены или изменения решения суда, постановленного в соответствии с фактическими обстоятельствами и требованиями закона.

В соответствии с ч. 1 ст. 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются:

1) неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела;

2) недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела;

3) несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела;

4) нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Согласно требованиям ст. 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации решение суда должно быть законным и обоснованным.

Решение является законным в том случае, если оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению (п. 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19.12.2003 г. N 23 "О судебном решении").

Обоснованным решение следует признавать тогда, когда в нем отражены имеющие значение для данного дела факты, подтвержденные проверенными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости или общеизвестным обстоятельствам, а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов (п. 3 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19.12.2003 г. N 23 "О судебном решении").

Постановленное судом решение вышеуказанным требованиям отвечает.

Положениями ст. ст. 420, 421 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей; граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Понуждение к заключению договора не допускается, за исключением случаев, когда обязанность заключить договор предусмотрена настоящим Кодексом, законом или добровольно принятым обязательством.

Стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами. Стороны могут заключить договор, в котором содержатся элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами (смешанный договор). К отношениям сторон по смешанному договору применяются в соответствующих частях правила о договорах, элементы которых содержатся в смешанном договоре, если иное не вытекает из соглашения сторон или существа смешанного договора.

Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

В случаях, когда условие договора предусмотрено нормой, которая применяется постольку, поскольку соглашением сторон не установлено иное (диспозитивная норма), стороны могут своим соглашением исключить ее применение либо установить условие, отличное от предусмотренного в ней. При отсутствии такого соглашения условие договора определяется диспозитивной нормой. Если условие договора не определено сторонами или диспозитивной нормой, соответствующие условия определяются обычаями делового оборота, применимыми к отношениям сторон.

Исходя из ст. 432 Гражданского кодекса Российской Федерации, договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора; существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение; договор заключается посредством направления оферты (предложения заключить договор) одной из сторон и ее акцепта (принятия предложения) другой стороной.

Согласно положениям п. 3 ст. 3 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, настоящим Законом и федеральными законами и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения.

Правила страхования (за исключением правил страхования, принимаемых в рамках международных систем страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, к которым присоединилась Российская Федерация) также должны содержать исчерпывающий перечень сведений и документов, необходимых для заключения договоров страхования, оценки страховых рисков, определения размера убытков или ущерба, и, кроме того, сроки и порядок принятия решения об осуществлении страховой выплаты, а для договоров страхования жизни также порядок расчета выкупной суммы и начисления инвестиционного дохода, если договор предусматривает участие страхователя или иного лица, в пользу которого заключен договор страхования жизни, в инвестиционном доходе страховщика.

Судом первой инстанции установлено и следует из материалов дела, что 05.12.2019 г. между ООО "СК "Альянс Жизнь" и страхователем ООО НПФ "МОДУС-Н" был заключен договор добровольного медицинского страхования N ******, по условиям которого страховщик на основании Правил добровольного медицинского страхования, утвержденных Приказом от 31.07.2015 г, обязуется за обусловленную плату (страховую премию), уплачиваемую страхователем, в порядке и сроки, предусмотренные настоящим договором, при наступлении страхового случая осуществить организацию и оплату медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с условиями настоящего договора.

Застрахованными лицами являются физические лица, указанные в Приложении 3 к указанному договору, и/или определенные дополнительными соглашениями сторон.

На основании п. 1.2 договора, а также Приложения N * к договору, Сотников С.В. является выгодоприобретателем, то есть лицом, застрахованным по данному договору.

Согласно положениям п. 1.3 договора страхования, перечень видов медицинской помощи, входящих в Комплексную программу страхования ДМС "Стандарт" (Приложение N 1 к Правилам страхования ДМС) для каждого из застрахованных, а также перечень медицинских учреждений, в которые застрахованные лица имеют право обращаться за получением медицинских услуг (программы страхования), указаны в Приложении N 2 к договору.

В соответствии с Приложением N * к договору страхования, Сотников С.В. был включен в список застрахованных лиц по варианту N *.

Страховщик и страхователь при заключении договора согласовали события, с наступлением которых возникает обязанность ООО СК "Альянс Жизнь" произвести выплату страхового возмещения, а также события, при наступлении которых обязанность произвести страховую выплату не наступает.

На основании п. 11.1 Правил добровольного медицинского страхования ООО "СК "Альянс Жизнь", страховая выплата по договору страхования осуществляется страховщиком в виде оплаты стоимости медицинской и иной помощи непосредственного в медицинскую организацию по их счетам в течение 60 календарных дней после получения счета.

В силу п. 11.3 Правил добровольного медицинского страхования ООО "СК "Альянс Жизнь" для получения предусмотренной договором страхования медицинской или иной помощи застрахованное лицо вправе с предварительного согласия страховщика обратиться в согласованную медицинскую организацию и самостоятельно оплатить стоимость предусмотренных программой страхования медицинских и иных услуг, лекарственных препаратов.

Как указано в п. 11.5.4 Правил добровольного медицинского страхования ООО "СК "Альянс Жизнь", страховщик имеет право отказать в страховой выплате в случае, если обращение в медицинскую организацию, не предусмотренную программой страхования, не было согласовано со страховщиком, или информирование страховщика о таком обращении было осуществлено в процессе получения медицинской помощи, если договором страхования не предусмотрено иное.

29.10.2020 г. Сотников С.В. получил травму - закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением, и нарядом скорой помощи был доставлен в больницу г. Раменское. Затем, после проведенного рентгенографического исследования Сотников С.В. был госпитализирован в стационар АО "Медицина", указанный в качестве лечебного учреждения, оказывающего медицинские услуги лицам, застрахованным по договору N *****.

31.10.2020 г. истцу было проведено оперативное лечение - закрытый андеградный инстрамедуллярный блокируемый остеосинтез фрагментов левой бедренной кости, после чего 07.11.2020 г. истец был выписан из стационара.

01.12.2020 г. Сотников С.В. обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения на сумму потраченных на госпитализацию и лечение денежных средств в общей сумме 851118 руб. 54 коп, приложив к заявлению пакет необходимых документов.

Информационным письмом от 10.12.2020 г. истцу было отказано в выплате.

Разрешая спор при указанных обстоятельствах, оценив представленные по делу доказательства, руководствуясь приведенными выше требованиями закона, суд первой инстанции пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований Сотникова С.В.

При этом суд исходил из того, что в силу условий заключенного договора страхования для получения медицинской помощи в рамках заключенного договора страхования Сотников С.В. был обязан предварительно согласовать возможность самостоятельной оплаты медицинских услуг АО "Медицина" со страховщиком, чего сделано не было, а равно нарушений его прав, как потребителя страховой услуги при заключении договора страхования не допущено.

Доводы истца о том, что он обратился за получением медицинской помощи в организацию АО "Медицина", указанную в качестве лечебного учреждения, оказывающего медицинские услуги лицам, застрахованным по договору N МММП-200000898, судом признаны необоснованными со ссылками на то, что медицинские услуги, оказанные истцу в АО "Медицина", а именно, стационарное лечение с проведением хирургической операции, не входят в перечень услуг, приводящих к возникновению у ООО "СК "Альянс Жизнь" обязанности произвести Сотникову С.В. страховое возмещение.

Судебная коллегия соглашается с указанными выводами суда первой инстанции, поскольку они основаны на фактических обстоятельствах дела, установленных в ходе судебного разбирательства, и соответствуют требованиям закона, суд первой инстанции дал надлежащую правовую оценку всем представленным сторонами доказательствам по делу в их совокупности в соответствии с требованиями ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Доводы апелляционной жалобы о том, что решение суда принято с нарушением норм материального права, не являются основанием к его отмене, поскольку основано на неправильном толковании норм права применительно к установленным судом фактическим обстоятельствам настоящего спора, направлены на иную оценку обстоятельств дела, установленных и исследованных судом в соответствии с правилами ст. ст. 12, 56 и 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации. Судом вопрос о применении норм права рассмотрен всесторонне и в состоявшемся решении суда указаны нормы права, которые должны применяться для урегулирования спорных отношений.

Надлежит учесть, что действительно АО "Медицина" указано в качестве лечебного учреждения, оказывающего медицинские услуги лицам, застрахованным по договору

N *****, однако, согласно программе страхования по варианту N *, в программу страхования входит оказание АО "Медицина" следующей медицинской помощи: "поликлиническое обслуживание со стоматологией, исключая лечение заболеваний пародонта, с вызовом врача на дом, вызов скорой медицинской помощи в пределах административной границы г. Москвы, за исключением г. Зеленограда и территорий, присоединенных к Москве с 01.07.2012 г.".

Согласно заключенному между АО "Медицина" и Сотниковым С.В. договору об оказании платных медицинских услуг в стационаре от 29.10.2020 г, сторонами по договору выступили Сотников С.В, выступающий как заказчик, и АО "Медицина", предметом договора является оказание истцу платных медицинских услуг в стационаре АО "Медицина".

У Сотникова С.В. в соответствии с выбранной программой страхования имелась необходимость согласования возможности обращения за стационарным обслуживанием в АО "Медицина", вместе с тем на протяжении всего периода оказания медицинской помощи истец не уведомил страховщика о том, что им было принято решение о выборе медицинской организации и самостоятельной оплате медицинских услуг.

В целом доводы апелляционной жалобы аналогичны позиции истца по делу, которая была предметом проверки суда первой инстанции и получила надлежащую оценку, не содержат обстоятельств, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта, влияли на обоснованность и законность постановленного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, по существу сводятся к несогласию с той оценкой исследованных доказательств, которая дана судом первой инстанции.

Заявителем апелляционной жалобы, каких-либо дополнительных доказательств, которые могли бы повлиять на выводы суда, не представлено.

При разрешении настоящего дела судом первой инстанции правильно применены нормы материального и процессуального права, выводы суда соответствуют установленным им по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, а потому у суда апелляционной инстанции не имеется предусмотренных ст. 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований для отмены или изменения законного и обоснованного решения суда.

Руководствуясь ст. ст. 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

Решение Преображенского районного суда г. Москвы от 14 сентября 2021 года - оставить без изменения, апелляционную жалобу Сотникова С.В. - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: