Постановление Федерального арбитражного суда Дальневосточного округа от 18 декабря 2008 г. N Ф03-5645/2008 Иск о взыскании с предприятия задолженности по оплате оказанных населению медицинских услуг сверх объемов, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, удовлетворен, т.к. суд пришел к выводу о том, что все оказанные истцом медицинские услуги, снятые ответчиком с оплаты, являются страховыми случаями, соответственно, подлежат оплате в полном объеме (извлечение)

Постановление Федерального арбитражного суда Дальневосточного округа
от 18 декабря 2008 г. N Ф03-5645/2008
(извлечение)

Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа, при участии от истца: Литовка П.И. - представитель по доверенности б/н от 16.09.2008, от ответчика: Марьева О.В. - представитель по доверенности N 20067 от 16.09.2008, Сидорова Е.А. - начальник финансово-экономической службы по доверенности от N 20067 от 12.12.2008, рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Государственного унитарного предприятия Амурской области "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах" на решение от 11.07.2008, на постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 02.10.2008 по делу N А04-1417/08-12/133 Арбитражного суда Амурской области, по иску Негосударственного учреждения здравоохранения "Узловая больница на станции Февральск открытого акционерного общества "Российские железные дороги" к Государственному унитарному предприятию Амурской области "Медицинская страховая компания "Дальмедстрах", администрации Селемджинского района о взыскании 2099115 руб.

Резолютивная часть постановления объявлена 16 декабря 2008 года. Полный текст постановления изготовлен 18 декабря 2008 года.

Негосударственное учреждение здравоохранения "Узловая больница на станции Февральск открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (далее - НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск") обратилось в Арбитражный суд Амурской области с иском к администрации Селемджинского района о взыскании 2099115 руб. задолженности по оплате оказанных населению района медицинских услуг сверх объемов, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Определением суда от 28.03.2008 к участию в деле в качестве третьих лиц, незаявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Государственное унитарное предприятие "Государственная медицинская страховая компания Амурской области "Дальмедстрах", Финансовое управление администрации Селемджинского района, Амурский областной фонд обязательного медицинского страхования, Министерство финансов Амурской области (далее - ГУП "МСК "Дальмедстрах", Финуправление, Амурский областной ФОМС, Минфин Амурской области).

Определением от 21.05.2008 по заявлению истца ГУП "МСК "Дальмедстрах" привлечено в качестве соответчика.

Возражая против заявленного иска, ГУП "МСК "Дальмедстрах" предъявило встречное исковое заявление о признании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по медицинскому страхованию от 01.01.2007 N 22 незаключенным, которое на основании статьи 132 АПК РФ принято к рассмотрению совместно с первоначальным иском по определению суда от 17.06.2008.

Решением Арбитражного суда Амурской области от 11.07.2008, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 02.10.2008, первоначальные исковые требования к ГУП "МСК "Дальмедстрах" удовлетворены в полном объеме, в удовлетворении иска к администрации Селемджинского района, а также встречного иска отказано.

Не согласившись с указанными судебными актами ГУП "МСК "Дальмедстрах" обратилось в суд с кассационной жалобой, в которой просит их отменить как необоснованные и незаконные и принять по делу новый судебный акт. В обоснование жалобы указывает, на то, что не является стороной по муниципальному контракту от 01.01.2007, и поэтому не несет ответственности по его исполнению. Обязательства по оплате медицинских услуг возникли у муниципального образования Селемджинский район, поэтому ГУП "МСК "Дальмедстрах" не является надлежащим ответчиком. Предметом взыскания явилась стоимость медицинских услуг, объем которых превышает утвержденные Законом Амурской области от 09.06.2007 N 350-ОЗ объемы госгарантий по ОМС. ГУП "МСК "Дальмедстрах" не принимало на себя обязательства по оплате медпомощи, оказанной сверх объемов, также отсутствуют согласованные сторонами условия об оплате дополнительной бесплатной медпомощи.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату Закона Амурской области N 350-ОЗ следует читать как "21.06.2007"

Суд кассационной инстанции, заслушав в заседании суда представителей ответчика по доводам жалобы, а также возражения по ней представителя истца, проверив материалы дела и правильность применения судом норм материального и процессуального права, не находит оснований к удовлетворению кассационной жалобы.

Как следует из материалов дела и установлено судом, спор возник из ненадлежащего исполнения договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2007 N 22, предметом которого является предоставление НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск" (учреждение) при возникновении страхового случая лечебно-профилактической, в том числе лекарственной помощи надлежащего качества гражданам, которым ГУП Амурской области "МСК "Дальмедстрах" выдан страховой медицинский полис на условиях и в объеме, определенных Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Амурской области, с учетом ее дальнейших дополнений и изменений, в соответствии с разрешенными ему видами деятельности и требованиями стандартов качества медицинской помощи, и ее оплаты страховщиком. Срок действия договора установлен с 01.01.2007 по 28.12.2009.

Пунктом 3.1 стороны согласовали численность прикрепленных застрахованных лиц на момент заключения договора - 7087 человек.

Разделом 4 договора от 01.01.2007 согласованы способы и порядок расчетов за оказанные медицинские услуги. Приложением N 2 к договору от 01.01.2007 N 22 установлен перечень видов медицинской помощи оказываемой застрахованным ГУП Амурской области "МСК "Дальмедстрах" в объеме Территориальной программы ОМС в НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск".

18.08.2007 сторонами подписано дополнительное соглашение к договору от 01.01.2007 N 22 сроком действия с 01.06.2007, согласно которого учреждение обязано оказывать застрахованным лечебно-профилактическую, в том числе лекарственную помощь, с использованием современных медицинских технологий, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами Перечнем видов медицинской помощи, являющимся приложением к настоящему Договору, а также Заданием на предоставление медицинских услуг за счет средств ОМС в рамках Территориальной программы государственных гарантий, утвержденной в установленном порядке.

Согласно представленных в дело дефектных ведомостей, счетов-фактур, справки, а также задания на предоставление медицинских услуг истец оказал медицинские услуги населению пгт. Февральск, с. Февральское, с. Иса, с. Норск, с. Бысса, с. Селемджинск, превышающие объемы госгарантий за период с 01.06.2007 по 31.12.2007, стоимостью 2329385,06 руб.

Поскольку указанная сумма была оплачена страховщиком частично в размере 230270 руб., истец обратился в арбитражный суд за взысканием непогашенной задолженности.

Удовлетворяя требования истца за счет страховщика, суд правильно применил нормы материального права к установленным обстоятельствам дела.

В силу статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства РФ от 30.12.2006 N 885 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год" не установлены ограничения в отношении общих объемов финансирования лечебно-профилактических учреждений по программам ОМС.

Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год определены только нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и нормативы объемов медицинской помощи (по видам помощи), которые в соответствии с Программой являются основой для формирования расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, устанавливаемых в бюджетах Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и в бюджетах всех уровней по разделу "Здравоохранение и спорт" функциональной классификации расходов бюджетов Российской Федерации.

Поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, суд пришел к правильному выводу о том, что все оказанные истцом медицинские услуги, снятые ответчиком с оплаты, являются страховыми случаями, соответственно подлежат оплате в полном объеме за счет средств ОМС.

Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 N 3856/30-3/и (регистрационный номер в Министерстве юстиции РФ 24.12.2003 N 5359), установлено, что при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС. При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке (п. 4.3. Типовых правил).

Согласно дополнительного соглашения от 18.08.2007 к договору от 01.01.2007 медицинские услуги, снятые с оплаты как оказанные сверх задания, подлежат оплате после принятия решения об их обоснованности комиссией по разработке и согласованию объемов медицинской помощи, оказываемой ЛПУ в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания населению области бесплатной медицинской помощи в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Амурской области от 30.12.2003, которым установлен порядок определения обоснованности оказанных медицинских услуг и их оплаты с возложением этой обязанности на страховую медицинскую организацию.

При таких обстоятельствах суд правомерно отклонил довод заявителя жалобы об отсутствии у ГУП Амурской области "МСК "Дальмедстрах" обязательства по оплате медпомощи, оказанной медицинским учреждением сверх объемов, установленных заданием. Документов, подтверждающих предъявление истцу финансовых претензий по качеству оказанных медицинских услуг, являющихся основанием для уменьшения их оплаты согласно Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Амурской области, ответчик не представил.

Судом также правомерно не применена статья 4 Закона Амурской области от 21.06.2007 N 350-ОЗ "О территориальной программе государственных гарантий оказания населению Амурской области бесплатной медицинской помощи на 2007 год", предусматривающая финансирование медицинской помощи, оказываемой сверх объемов, утвержденных Законом, за счет средств соответствующих бюджетов, поскольку Законом не определен порядок привлечения бюджетных средств соответствующих бюджетов для финансирования расходов лечебных учреждений на услуги, оказанные застрахованным лица в системе обязательного медицинского страхования сверх объемов, установленных ОМС.

Кроме того, в силу статьи 2 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" обязанность по оплате оказанных НУЗ "Узловая больница на ст. Февральск" медицинских услуг не могла возникнуть у администрации Селемджинского района, поскольку органы местного самоуправления не являются субъектами спорных правоотношений.

Иные доводы жалобы были предметом исследования и надлежащей правовой оценки суда апелляционной инстанции.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Федеральный арбитражный суд Дальневосточного округа постановил:

решение от 11.07.2008, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 02.10.2008 по делу N А04-1417/08-12/133 Арбитражного суда Амурской области оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.