Определение СК по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 27 октября 2022 г. по делу N 8Г-21952/2022[88-20895/2022]

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Матушкиной Н.В, судей Бибеевой С.Е, Байбакова М.А, рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2, ФИО3 к ОБУЗ "Ивановская областная клиническая больница", ОБУЗ "Ивановская клиническая больница им. Куваевых" о взыскании компенсации морального вреда (номер дела, присвоенный судом первой инстанции 2-6/2021)

по кассационной жалобе ФИО2, ФИО3 и кассационному представлению прокурора "адрес" на решение Ленинского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ивановского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ, Заслушав доклад судьи судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции ФИО19, объяснения ФИО3 и ее представителя ФИО21, поддержавших доводы жалобы, представителя ОБУЗ "Ивановская областная клиническая больница" ФИО10, возражавшей против доводов жалобы и кассационного представления, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Ганцевой С.В, поддержавшей доводы кассационного представления, полагавшей необходимым отменить апелляционное определение, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

установила:

ФИО2, ФИО3 обратились в суд с иском к областному бюджетному учреждению здравоохранения "Ивановская областная клиническая больница" (далее - ОБУЗ "ИвОКБ"), в котором просили взыскать за причиненные нравственные страдания компенсацию морального вреда в размере по 15 000 000 рублей каждому.

При рассмотрении дела в качестве ответчика привлечено областное бюджетное учреждение здравоохранения "Ивановская клиническая больница имени Куваевых" (далее - ОБУЗ "ИКБ им. Куваевых").

Истцы заявленные требования изменили, истцы ссылаясь на положения Закона РФ "О защите прав потребителей", просили взыскать в субсидиарном порядке с ответчиков компенсацию морального вреда но 15 000 000 рублей в пользу каждого из истцов.

Решением Ленинского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Ивановского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ, в удовлетворении исковых требований отказано.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от ДД.ММ.ГГГГ определение судебной коллегии по гражданским делам Ивановского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ отменено, дело направлено на новое рассмотрение в Ивановский областной суд.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Ивановского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ решение Ленинского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ оставлено без изменения.

В кассационной жалобе ФИО2 и ФИО3, а также в кассационном представлении прокурор "адрес" ФИО11 выражают несогласие с судебными постановлениями, считают, что они вынесены с нарушением норм материального и процессуального права.

В своей кассационной жалобе истцы указывают, что судебная коллегия по гражданским Ивановского областного суда не выполнила указания Второго кассационного суда общей юрисдикции указанные в определении от ДД.ММ.ГГГГ, не предоставив возможность исследования в полном объёме указанных судом вышестоящей юридически значимых обстоятельств и представления доказательств. Судом не дана оценка показаниям свидетелей, которые подтвердили некачественное оказание медицинских услуг. Также судом допущены многочисленные процессуальные нарушения в ходе ведения процесса, в том числе, было отказано в удовлетворении всех заявленных истцами ходатайств, в ознакомлении с материалами дела.

Заявитель жалобы настаивает, что ответчик выбрал неправильный метод оперативного вмешательства для работы с аневризмой, поэтому произошел инфаркт (ишемия) мозга. Однако судом фактически созданы препятствия в доказывании этих обстоятельств.

В кассационном представлении прокурор "адрес" указывает, что в ходе рассмотрения кассационной жалобы ФИО2, ФИО3 суд констатировал нарушения норм материального и процессуального права, повлиявшие на исход дела, указав на неправомерный отказ суда первой и апелляционной инстанций в удовлетворении ходатайства истцов о назначении повторной экспертизы. Вновь рассматривая спор, суд апелляционной инстанции согласился с выводами комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ, а также учел пояснения в суде апелляционной инстанции эксперта ФИО17

Вопрос о предоставлении новых доказательств относительно качества оказанной ФИО2 медицинской помощи судом не разрешен. В ходе рассмотрения апелляционной жалобы истцы настаивали на некачественно оказанной медицинской помощи, неполноте обследования ФИО2 в части имеющейся у него патологии, ссылались на неверно выбранное место трепанации черепа. В удовлетворении ходатайства о назначении по делу повторной экспертизы судом необоснованно отказано, что лишило истца возможности представить доказательства в обоснование заявленного иска.

От представителя ОБУЗ "Ивановская областная клиническая больница" по доверенности ФИО10 поступили возражения на кассационную жалобу и представления, в которых содержится просьба об оставлении обжалуемых судебных постановлений без изменения.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции находит жалобу подлежащей удовлетворению.

Основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций; нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права (статья 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции приходит к выводу о том, что при рассмотрении настоящего дела судом апелляционной инстанции были допущены нарушения норм материального и процессуального права, и они выразились в следующем.

Как установлено судом и следует из материалов дела, согласно приказу Департамента здравоохранения "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ N в структуру ответчика ОБУЗ "ИКБ им. Куваевых" входят поликлиника N и детская поликлиника N.

Истец ФИО12 по месту жительства наблюдался: до достижения совершеннолетия в детской поликлинике N, а будучи совершеннолетним -в поликлинике N.

Из записей амбулаторной карты детской поликлиники N следует, что со стороны несовершеннолетнего ФИО2 и его законных представителей жалобы на головные боли у ребенка отсутствовали.

Согласно сведениям из амбулаторной карты поликлиники N, где ФИО2 продолжил наблюдаться амбулаторно в совершеннолетнем возрасте, первая запись о жалобах на головную боль датирована ДД.ММ.ГГГГ. Исходя из записей карты, соответствующие боли сохранялись у ФИО2 до февраля 2017 года, в связи с чем, врачом-неврологом проведено обследование ФИО2, выполнено МРТ головного мозга, по результатам которого выявлена аневризма левой средней мозговой артерии, после чего пациент направлен на консультацию к врачу-нейрохирургу в ОБУЗ "ИвОКБ" в связи с отсутствием соответствующего специалиста в поликлинике N.

ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 выполнены МРТ головного мозга, согласно заключениям которых имеются признаки функционирующей аневризмы в области бифуркации левой средней мозговой артерии, гипоплазии А1 сегмента правой передней мозговой артерии размером до 0.6*0.35 см. рекомендована консультация нейрохирурга.

ДД.ММ.ГГГГ врачом-нейрохирургом Консультативно-диагностической поликлиники для взрослых больных ОБУЗ "ИвОКБ" произведен первичный осмотр ФИО2, по итогам которого у пациента выявлена аневризма бифуркации левой СМА согласно данным МРТ головного мозга, ФИО2 выдано направление в НХО N для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 проходил стационарное лечение в нейрохирургическом отделении N ОБУЗ "ИвОКБ", где ему ДД.ММ.ГГГГ выполнена тотальная ангиоцеребрография, на которой выявлена мешотчатая аневризма зоны бифуркации Ml левой средней мозговой артерии, показано плановое оперативное лечение в рамках оказания ВМП. операция запланирована на ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 госпитализирован в нейрохирургическое отделение N ОБУЗ "ИвОКБ" для проведения хирургического лечения.

ДД.ММ.ГГГГ пациенту врачами-хирургами ФИО20 и ФИО13 с участием анестезиолога ФИО22 выполнена плановая операция: клипирование шейки аневризмы левой средней мозговой артерии из левостороннего птерионального доступа. В ходе операции был выявлен выраженный спаечный арахноидальный процесс, что указывает о перенесенных ранее кровоизлияниях.

После проведения операции ФИО2 переведен в палату интенсивной терапии. В послеоперационном периоде у ФИО2 клинически отмечена картина ишемии головного мозга, проявившая себя очаговым неврологическим дефицитом. Течение послеоперационного периода у пациента осложнилось развитием ишемического поражения в бассейне левой средней мозговой артерии, САК, ангиоспазмом, у пациента развился правосторонний глубокий гемипарез до плегии в руке, моторная афазия. В течение пребывания пациента в условиях палаты нейрохирургического отделения проводилась нейропротективная, антибактериальная, противоотечная терапия, первичные реабилитационные мероприятия, на фоне проведения которых отмечалась положительная динамика в виде уменьшения выраженности очаговой неврологической симптоматики: умеренный правосторонний гемипарез до плегии проксимально в руке, моторная афазия сохранялась.

Послеоперационная рапа зажила первичным натяжением, швы сняты.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 выписан из ОБУЗ "ИвОКБ" в удовлетворительном состоянии па амбулаторное лечение у невролога по месту жительства с рекомендациями но назначению лекарственных препаратов, а также он направлен в ФМКЦРР "адрес" для проведения иейрореабилитации.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 в плановом порядке проходил лечение в отделении реабилитации (ЦИС) клиники ФГБОУ ВО ИвГМА ФИО1, по итогам которого состояние пациента улучшилось, уменьшилась мышечная спастичность в правых конечностях, статические и динамические нарушения контроля баланса, улучшилась речь, сохранилось выраженное ограничение мобильности и самообслуживания по активности и участию, выраженные нарушения экспрессивной речи, выраженное снижение когнитивных функций. ФИО2 выписан с диагнозом "ЦВС. Ишемический инсульт в бассейне левой СМА, церебральный ангиоспазм. САК от ДД.ММ.ГГГГ. ранний восстановительный период. Мешотчатая аневризма зоны бифуркации Ml левой СМА. Состояние после операции-клипирования мешотчатой аневризмы зоны бифуркации Ml левой СМА от ДД.ММ.ГГГГ. Правосторонний центральный гемипарез: глубокий в руке, умеренный в ноге. Грубая моторная афазия. Выраженное снижение когнитивных функций. Выраженное снижение уровня бытовой и социальной активности, выраженное нарушение функции передвижения. равновесия. самообслуживания. выраженные нарушения экспрессивной речи". ФИО2 рекомендовано наблюдение невролога, нейрохирурга по месту жительства, применение лекарственных препаратов, а также лечебная гимнастика, занятия у логопеда.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 в экстренном порядке поступил в нейрохирургическое отделение ОБУЗ "ИвОКБ" в связи с развитием впервые общего эпиприпадка, где до ДД.ММ.ГГГГ проходил стационарное лечение с диагнозом "Последствия САК. Впервые развившийся эпиприпадок. Мешотчатая аневризма зоны бифуркации Ml левой СМА, состояние после клипирования мешотчатой аневризмы зоны бифуркации Ml левой СМА от ДД.ММ.ГГГГ. Церебральный гемипарез, зона ишемии в бассейне левой СМА. Правосторонний глубокий центральный гемипарез до плегии в руке. Транскутанная трахеостомия ДД.ММ.ГГГГ. Правосторонний спонтанный пневмоторакс, дренирование правой плевральной полости 02.05.2017". 13 результате лечения у пациента наблюдалось улучшение, он выписан для продолжения лечения в амбулаторных условиях по месту жительства. От операции краниопластики больной временно воздержался. ФИО2 рекомендовано наблюдение невролога, терапевта, умеренная физическая нагрузка, соблюдение режима дня, диета, а также применение лекарственных препаратов.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО12 установлена I группа инвалидности по общему заболеванию на срок до ДД.ММ.ГГГГ, дата очередного переосвидетельствования- ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждается справкой серии МСЭ-2016 N от ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 по экстренным показаниям вновь поступил в ОБУЗ "ИвОКБ", где по ДД.ММ.ГГГГ проходил стационарное лечение с диагнозом "Камень н/3 правого мочеточник, самостоятельно отошедший, почечная колика справа". ФИО2 выписан по выздоровлении, ему даны рекомендации по применению лекарственных препаратов.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 в плановом порядке поступил в 9 нейрохирургическое отделение ФГАУ "НМИЦ нейрохирургии им. ак. ФИО14" ФИО1, где ДД.ММ.ГГГГ ему проведена операция "Реконструкция костного дефекта левой теменно-височной области материалом Palacos с использованием предварительного компьютерного моделирования и пресс-форм имплантата из высокомолекулярного полиэтилена". ФИО2 выписан изданного медицинского учреждения ДД.ММ.ГГГГ с заключительным клиническим диагнозом "Последствия вазоспазма левой СМА, обширный дефект черепа слева. Состояние после клипирования мешотчатой аневризмы Ml сегмента левой СМА. Реконструкция костного дефекта левой теменно височной области материалом Palacos с использованием предварительного компьютерного моделирования и пресс-форм имплантата из высокомолекулярного полиэтилена 18.10.2017" и ему даны рекомендации по наблюдению невролога по месту жительства. СКТ с контрастом через 4 месяца, консультация у нейрохирурга по месту жительства или в Национальном центре нейрохирургии им. 11. ФИО14, ЭЭГ через 2 месяца, консультация у эпилептолога, а также рекомендовано применение лекарственных препаратов. Кроме того, в выписном эпикризе от ДД.ММ.ГГГГ отмечено на необходимость реабилитационного лечения в условиях специализированного стационара (восстановление речи и утраченных функций).

Впоследствии ФИО2 неоднократно проходил восстановительное лечение и реабилитацию с целью восстановления своего состояния здоровья в связи с наступившими осложнениями состоянием здоровья после проведенной в ОБУЗ "ИвОКБ" ДД.ММ.ГГГГ операции в различных медицинских учреждениях и центрах, санатории.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 повторно установлена 1 группа инвалидности по общему заболеванию на срок до ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждается ИПРА инвалида ФКУ "ГБ МСЭ по "адрес"" Минтруда ФИО1 Бюро МСЭ N-филиал от ДД.ММ.ГГГГ.

Разрешая спор, суд первой инстанции руководствовался положениями Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", разъяснениями Верховного Суда РФ, приведенными в п. 12 постановления Пленума от ДД.ММ.ГГГГ N "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса РФ", постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина"

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд пришел к выводу, что оказанная ФИО2 медицинская помощь, как при амбулаторно-поликлиническом, так и при стационарном лечении, отвечает требованиям, установленным Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ, наличия недостатков (дефектов) оказания медицинской помощи ФИО2, не установлено, что исключает наличие причинно - следственной связи между оказанной медицинской помощью и инвалидностью ФИО2, которая обусловлена ухудшением состояния его здоровья, вызвана характером и тяжестью заболевания, патологией, а не проводимым лечением.

Недостатков оказания медицинской помощи в части получения информационного согласия, предоставления выбора медицинской организации, выбора метода лечения и его несвоевременности суд первой инстанции также не установил.

При этом, свои выводы суд основывал на заключении комплексной (комиссионной) судебно-медицинской экспертизы, проведенной экспертами ООО "Правмед" с привлечением специалистов ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н.И. ФИО1, в соответствии с которым, каких-либо дефектов оказания медицинской помощи ФИО2 не выявлено. Ухудшение состояние здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами не рассматривается, как причинение вреда здоровью (п. 24 Приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ Nн "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека"). Следовательно, какой-либо вред здоровью ФИО2 не причинен, причинно-следственная связь отсутствует.

Не установив дефектов оказания медицинской помощи ФИО2, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии предусмотренных законом оснований для удовлетворения заявленных требований ФИО15 о взыскании компенсации морального вреда, и, как следствие, об отсутствии оснований для удовлетворения требований ФИО3

С выводами суда первой инстанции согласился суд апелляционной инстанции, указав на отсутствие дефектов оказания медицинской помощи, способствовавших развитию неблагоприятных последствий оперативного вмешательства, наступившего у ФИО15 после проведенной ему операции. Как указал суд апелляционной инстанции, негативные последствия оперативного вмешательства не являются следствием некачественно оказанной медицинской помощи, а связаны с индивидуальными особенностями пациента, характером имевшегося у него заболевания, особенностей его лечения.

При рассмотрении дела в суде апелляционной инстанции в удовлетворении ходатайства ФИО3 о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы с возложением расходов по оплате экспертизы на ответчиков в соответствии со ст. 18 Закона "О защите прав потребителей" отказано. Суд указал на отсутствие условий, необходимых в силу статьи 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации для назначения такой экспертизы.

Судом апелляционной инстанции были допрошены врач ФИО16 и эксперт ФИО17, которой принимал участие в проведении судебной экспертизы ООО "Правмед". Эксперт ФИО17, в том числе, пояснил, что оперативное вмешательство на сосуды головного мозга может результировать нарушение мозгового кровообращения, развитие ишемии мозга и отек мозга и это может привести к выраженному, стойкому, грубому неврологическому дефициту. Такая информация доводится до пациентов.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции приходит к выводу, что апелляционное определение нельзя признать законным, поскольку оно основано на неправильном применении норм материального и процессуального права.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (пункт 1).

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда (пункт 2).

В п. 12 постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" разъяснено, что по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (п. 2 ст. 15 Гражданского кодекса РФ).

По общему правилу, лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (п. 2 ст. 1064 Гражданского кодекса РФ). Бремя доказывания своей невиновности лежит на лице, нарушившем обязательство или причинившем вред. Вина в нарушении обязательства или в причинении вреда предполагается, пока не доказано обратное.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

Кроме того, необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (часть 1 статьи 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В соответствии с частью 7 статьи 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в том числе в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником.

Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи (часть 1 статьи 22 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно части 2 статьи 22 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении.

Медицинская организация обязана предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях (пункт 6 части 1 статьи 79 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Между тем, суды первой и апелляционной инстанции недостаточно исследовали вопрос о том, была ли медицинскими работниками в доступной форме предоставлена полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства и его последствиях, а также о предполагаемых результатах медицинской помощи.

При допросе в суде апелляционной инстанции эксперт ФИО17 особо уделил внимание тому, что перед операцией разъясняются ее последствия. Он пояснил, что перед операцией беседует с пациентами и их родителями, у которых в детской практике обнаружен такой же диагноз, и всегда сообщает о том, что по ходу оперативного вмешательства может быть церебральный вазоспазм, который результирует ишемическими повреждениями мозга и отеком мозга и оперативное вмешательство может завершиться не тем, что запланировано вначале.

В материалах дела имеется только общее унифицированное для всех операций информированное согласие пациента, без указания особенностей операции по клипированию аневризмы.

Суд не исследовал в полной мере обстоятельства, связанные с информированием пациента о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства и его последствиях, а также о предполагаемых результатах медицинской помощи. Поскольку у ФИО2 имеются индивидуальные особенности мозга, включая разомкнутость Виллизиева круга в виде отсутствия задний соединительных артерий, истцу должны были быть разъяснены эти особенности, предложено выбрать два возможных метода лечения: как микрохирургический, так и эндоваскулярный; должно быть разъяснено, что для использования эндоваскулярного метода необходимо оперироваться в центральных клиниках ФИО1.

В этой связи суд, принимая во внимание положения закона суд должен был оценить, был ли пациент надлежащим образом проинформирован о последствиях операции и в связи с этим имел ли возможность правильного выбора лечебного учреждения и метода лечения (в том числе, эндоваскулярного).

Кроме того, суду необходимо было установить полностью ли был обследован ФИО2 перед операцией, все ли индивидуальные особенности ФИО2 выявлены.

Как указано выше, определением судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от ДД.ММ.ГГГГ определение судебной коллегии по гражданским делам Ивановского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ отменено, дело направлено на новое рассмотрение в Ивановский областной суд. В названном определении суд указал, что отказав истцам в удовлетворении ходатайств о вызове в судебное заседание специалистов, назначении повторной экспертизы, суды фактически лишили истцов возможности обосновать выводы судебных экспертов.

Вновь рассматривая спор, суд апелляционной инстанции согласился с выводами комиссионной судебно-медицинской экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ, а также учел пояснения в суде апелляционной инстанции эксперта ФИО17 Однако суд апелляционной инстанции вновь отказал ФИО3 в назначении повторной экспертизы.

В ходе рассмотрения апелляционной жалобы истцы настаивали на некачественно оказанной медицинской помощи, неполноте обследования ФИО2 перед операцией и наличии дефектов оказания медицинской помощи.

Кроме того, суть пояснений истцов сводилась к тому, что врач выбрал неправильный способ лечения, поскольку во время проведения операции, учитывая, что у ФИО2 имеется разомкнутость Виллизиева круга в виде отсутствия задний соединительных артерий, фактически было перекрыто кровоснабжение головного мозга, так как кровь не могла циркулировать из-за отсутствия задних соединительных артерий.

Каждое оперативное вмешательство направлено на достижение определенного положительного результата. Однако в настоящем случае предполагаемый результат операции не был достигнут.

Именно для определения причин такого результата операции и выявления дефектов оказания медицинской помощи была проведена судебная медицинская экспертиза.

Не соглашаясь с результатами проведенной экспертизы, и ходатайствуя о проведении повторной экспертизы по ряду вопросов, истица просила о допросе в суде апелляционной инстанции врача ФИО16, который пояснил, что у молодого человека была аномалия в виде незавершенного виллизиева круга, в связи с чем, по его мнению, операцию необходимо было проводить не в Иваново, а в специализированном центре, возможно, в Институте нейрохирургии им. Бурденко. По его мнению, это был очень сложный случай, поскольку было нарушение кровотока по магистральному сосуду левой мозговой артерии, нет притока с другой стороны; ребенок перенес ишемический инсульт после операции.

В суде апелляционной инстанции эксперт ФИО17 на вопрос о том, повлекло ли временное клипирование дистальных отделов М1 сегмента средней мозговой артерии, которое было произведено в ходе операции отключение кровообращения по виллизиеву кругу, пояснил, что временные клипсы накладываются на приносящий и отводящий сосуды, чтобы в зоне аневризмы в момент ее клипирования не произошло разрыва или обратного заброса крови. Существует представление о том, насколько по времени может быть наложен временный клипс. Через сколько его надо разжимать для того, чтобы кровоток в сосудах головного мозга временно восстанавливался, мозг получал необходимый объемный кровоток, после чего оперативное вмешательство можно продолжать. Далее эксперт не назвал конкретное время, на которое возможно накладывать временные клипсы во время операции.

Доказать наличие дефектов оказания медицинской помощи возможно только путем применения специальных познаний, в настоящем случае только путем проведения судебно-медицинской экспертизы.

В соответствии частью 1 статьи 35 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, имеют право, в том числе, представлять доказательства и участвовать в их исследовании.

В соответствии со ст. 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов суд может назначить по тем же вопросам повторную экспертизу, проведение которой поручается другому эксперту или другим экспертам (часть 2). В определении суда о назначении дополнительной или повторной экспертизы должны быть изложены мотивы несогласия суда с ранее данным заключением эксперта или экспертов (часть 3).

Вместе с тем, отказывая в удовлетворении ходатайства о назначении по делу повторной судебной экспертизы, исходя из конкретных обстоятельств дела, и принимая во внимание предыдущее определение Второго кассационного суда общей юрисдикции, суд апелляционной инстанции необоснованно ограничил истицу в представлении доказательств по делу.

В нарушение положений статьей 12, 35, 57 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд не создал надлежащих условий для всестороннего и полного исследования доказательств установления фактических обстоятельств и правильного применения законодательства при рассмотрении и разрешении настоящего спора.

Исходя из доводов истицы, материалов дела, пояснений специалиста врача ФИО16, а также эксперта ФИО18, в случае назначения повторной судебной медицинской экспертизы целесообразно, в том числе, поставить вопрос о том, правильно ли выбраны методы и способы проведения микрохирургической операции. В частности, могли ли быть сохранены функции головного мозга ФИО2, учитывая его индивидуальные особенности (включая разомкнутость Виллизиева круга в виде отсутствия задний соединительных артерий), при избранном способе операции (временном трехкратном клипировании по 4 минуты). А если функции головного мозга ФИО2 при таком клипировании в условиях разомкнутости Виллизиева круга в виде отсутствия задний соединительных артерий не могли быть сохранены, то можно ли было применять такой метод операции, учитывая, что существует другой - эндоваскулярный метод лечения. Была ли необходимость применять в ходе операции временное клипирование на более короткие промежутки времени (например, на 2 минуты, а не на 4 минуты) для того, чтобы сохранить кровоснабжение головного мозга пациента.

Отказ в удовлетворении ходатайства ФИО3 о назначении по делу повторной судебно-медицинской экспертизы в настоящем случае лишил истца возможности оспорить выводы предыдущего экспертного исследования и представить доказательства в обоснование заявленного иска.

При таких обстоятельствах апелляционное определение нельзя признать законным, что в соответствии со статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для отмены обжалуемого определения и направления дела на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное и разрешить возникший спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям нормами материального и процессуального права и установленными по делу обстоятельствами.

Руководствуясь статьями 379.6, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ивановского областного суда от ДД.ММ.ГГГГ отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции - Ивановский областной суд.

Председательствующий

Судьи