Определение СК по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 16 ноября 2022 г. по делу N 8Г-20798/2022[88-20765/2022]

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Козловой Е.В, судей Смирновой О.В, Шлопак С.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-354/2021 по иску Авершина Романа Николаевича к ГБУЗ Архангельской области "Архангельский клинический противотуберкулёзный диспансер" о возложении обязанности оказать медицинскую помощь, возмещении ущерба, взыскании компенсации морального вреда по кассационной жалобе Авершина Р.Н. на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Архангельской областного суда от 27 июля 2022 г.

Заслушав доклад судьи Третьего кассационного суда общей юрисдикции Смирновой О.В, выслушав заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Бахтиной Н.И, полагавшей апелляционное определение законным и обоснованным, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Авершин Р.Н. обратился в суд с иском к ГБУЗ Архангельской области "Архангельский клинический противотуберкулёзный диспансер", уточнив исковые требования, просил возложить обязанность оказать медицинскую помощь в виде обеспечения препаратами после проведения теста на лекарственную чувствительность к противотуберкулезным препаратам, возместить ущерб, причинённый здоровью, в размере 1 000 000 руб, взыскать компенсацию морального вреда 1 000 000 руб.

Решением Ломоносовского районного суда г. Архангельска от 25 января 2021 г. исковые требования Авершина Р.Н. удовлетворены частично, с ГБУЗ Архангельской области "Архангельский клинический противотуберкулёзный диспансер" в пользу Авершина Р.Н. взыскана компенсация морального вреда 100 000 руб. В удовлетворении исковых требований Авершина Р.Н. о возложении обязанности оказать медицинскую помощь, возмещении ущерба отказано. С ответчика в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина 300 руб.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Архангельского областного суда от 7 сентября 2021 г. решение Ломоносовского районного суда г. Архангельска от 25 января 2021 г. в части взыскания компенсации морального вреда отменено, в отменённой части принято новое решение, которым в удовлетворении исковых требований Авершина Р.Н. о взыскании компенсации морального вреда отказано. В остальной части решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 2 февраля 2022 г. апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Архангельского областного суда от 7 сентября 2021 г. отменено в части отказа в удовлетворении исковых требований о взыскании компенсации морального вреда, в отменённой части дело направлено на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции. В остальной части апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Архангельского областного суда от 7 сентября 2021 г. оставлено без изменения. Отменяя апелляционное определение, суд кассационной инстанции указал, что для правильного разрешения спора суду надлежало достоверно определить, связано ли ухудшение состояния здоровья истца с действиями (бездействием) ответчика по оказанию медицинской помощи, своевременно ли оказывалась медицинская помощь пациенту с учётом особенностей течения заболевания, для чего на обсуждение сторон необходимо было вынести вопрос о назначении соответствующей экспертизы.

При новом рассмотрении апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Архангельского областного суда от 27 июля 2022 г. решение Ломоносовского районного суда г. Архангельска от 25 января 2021 г. в части взыскания с ответчика компенсации морального вреда отменено, в отменённой части принято новое решение, которым в удовлетворении исковых требований Авершина Р.Н. отказано.

В кассационной жалобе Авершина Р.Н. ставится вопрос об отмене апелляционного определения.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия не находит оснований для отмены или изменения судебного постановления, предусмотренных статьёй 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - Гражданский процессуальный кодекс).

Судами при рассмотрении дела установлено, что 10 августа 2020 г. истец поступил в стационар ГБУЗ Архангельской области "Архангельский клинический противотуберкулёзный диспансер" с диагнозом: "данные изъяты"

Впервые туберкулез выявлен в апреле 2010 г. в местах лишения свободы. С августа 2012 г. лечение принимал нерегулярно, затем прервал лечение. С 18 сентября 2014 г. начат повторный курс лечения по 4 категории случая препаратами 2 ряда, лечение получал нерегулярно, сохранялось бактериовыделение всеми методами, нарастание спектра лекарственной устойчивости, принято 369 доз.

ЦВКК 11 сентября 2015 г.: результат лечения - безуспешное лечение МЛУ-ТБ, динамическое наблюдение. При получении полного набора препаратов регистрация пре-ШЛУ ТБ и лечение по схеме 12 Lfx Bdq Lnd Imp Amx. За весь 2015 год и по ноябрь 2016 года истец ни разу не сдал анализ крови, мочи, биохимический.

ЦВКК 1 декабря 2016 г.: Лечение по схеме: Z Сш Lfx Pas Pto Amx Bdq Lnz. В декабре 2016 года появилось "данные изъяты" этапирован в ОБ МСЧ - 29, в "данные изъяты".

ЦВКК 2 февраля 2017 г.: начал лечение по рекомендованной схеме. Лечение назначено с 7 февраля 2017 г. На фоне лечения периодически отказывался соблюдать требования противотуберкулезной терапии, а именно: контролируемый (в присутствии медицинского персонала) приём лекарственных препаратов (мог уносить таблетки с собой). За период лечения по 5 РХТ прекратилось бактериовыделение м/ск и посевом, Rg - логически (+) динамика, однако истец данным фактом был недоволен и 10 июля 2017 г. самовольно прекратил лечение. В дальнейшем попытки привлечь пациента к лечению были безуспешными.

ЦВКК 9 ноября 2017 г.: результат лечения - прерванное лечение. Динамическое наблюдение. В период с 21 апреля 2018 г. по 8 августа 2020 г. находился в ФКУ ЛИУ-4 УФСИН Республики Карелия.

ЦВКК 11 мая 2018 г.: лечение по 4 индивидуализированному режиму, от "данные изъяты" лечения отказался, многократно отказывался от обследования и осмотра фтизиатра. Отказался от предложенного лечения по 5 РХТ 29 ноября 2019 г, отсутствует приверженность к лечению.

С 1 декабря 2018 г. истцу установлена вторая группа инвалидности.

Постановления Сегежского городского суда Республики Карелия от 28 июля 2020 г. истец освобожден от дальнейшего отбывания наказания в связи с тяжелой болезнью. Фактически из мест лишения свободы освободился 8 августа 2020 г.

В период с 10 августа 2020 г. по 21 сентября 2020 г. истец находился в стационаре ГБУЗ Архангельской области "Архангельский клинический противотуберкулёзный диспансер", получал симптоматическую, "данные изъяты"

11 августа 2020 г. у истца взят анализ "данные изъяты" на наличие микробактерий "данные изъяты" проведён рост культуры. После получения результатов тестов лекарственной чувствительности к нескольким "данные изъяты" препаратам (устойчивость к "данные изъяты")) 20 августа 2020 года Авершин Р.Н. представлен врачебной комиссии для определения дальнейшей тактики лечения, рекомендовано определить лекарственную устойчивость к "данные изъяты"

Поскольку материал для исследования был использован, истцу предложено повторно сдать анализ мокроты для определения чувствительности к перепрофилированным препаратам, с использованием которых истец уже получал лечение в местах лишения свободы. От сдачи повторного анализа истец отказывался с начала сентября 2020 года, сдал его только 20 октября 2020 г. На основе сданного анализа была выращена культура к 26 ноября 2020 г, которая 2 декабря 2020 г. направлена в соответствующее учреждение на лабораторное исследование, учитывая, что ответчик подобного рода исследования не проводит по причине отсутствия методик, зарегистрированных на территории Российской Федерации. В январе 2021 года исследование проведено (дата выдачи результата - 11 января 2021 г.), ответчиком истцу назначена схема химиотерапии четырьмя лекарственными препаратами: "данные изъяты"

Медицинскими картами стационарного больного, а также выписными эпикризами подтверждается, что истец неоднократно покидал стационар в периоде с сентября 2020 г. по декабрь 2020 г, отказывался от обследований, в том числе сдачи мокроты в периоде с сентября 2020 г. по октябрь 2020 г, в стационаре употреблял спиртные напитки, либо в состоянии алкогольного опьянения возвращался в стационар после его покидания, курил в палате, назначения врачей не выполнял.

Для определения своевременности оказания медицинской помощи и правильности выбора методов диагностики и лечения при оказании медицинской помощи истцу по делу назначена судебно-медицинская экспертиза, её проведение поручено экспертам ГБУЗ РК "Бюро судебно-медицинской экспертизы".

Как следует из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 29 июня 2022 г. N 03/116-22/192-22 (п), причиной формирования "данные изъяты", осложнённого рецидивирующим "данные изъяты", явилось неоднократное прерывание курсов "данные изъяты" терапии, отказы от лечения, что явилось причиной досрочного освобождения Авершина Р.Н. от отбывания наказания в связи с тяжёлой болезнью.

На момент госпитализации в ГБУЗ Архангельской области "Архангельский клинический противотуберкулёзный диспансер" 10 августа 2020 г. у Авершина Р.Н. уже имелась широкая лекарственная устойчивость "данные изъяты" практически ко всем "данные изъяты" препаратам, "данные изъяты" "данные изъяты". Использование в предыдущих неэффективных (прерванных) курсах химиотерапии современных препаратов для лечения "данные изъяты" таких как бедаквилин и линезолид (ранее получал лечение по 5 режиму химиотерапии с использованием данных препаратов, которое было прервано по инициативе самого пациента 10 июля 2017 г.), значительно повышало риск наличия лекарственной устойчивости к ним. Назначение схемы лечения туберкулёза Авершину Р.Н. до получения теста лекарственной чувствительности к "данные изъяты" могло привести к развитию устойчивости и к другим препаратам ("данные изъяты"), что полностью исключило бы возможность достижения эффективного результата лечения. В период нахождения в ГБУЗ Архангельской области "Архангельский клинический противотуберкулёзный диспансер" Авершин Р.Н. неоднократно нарушал лечебно-охранительный режим, отказывался от оказания ему медицинской помощи, проведения периодического обследования, что также оказывает непосредственное влияние на эффективность лечения.

Такие симптомы, как рецидивирующее лёгочное кровотечение, одышка, затруднённое дыхание, боли в грудной клетке, недомогание, слабость, появление свежих участков инфильтрации, характерны для волнообразного течения "данные изъяты" лёгких, который сформировался у Авершина Р. Н. до 2020 года (до госпитализации в ГБУЗ Архангельской области "Архангельский клинический противотуберкулёзный диспансер").

В заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы обращено внимание, что ответчик в период госпитализации пациента с 10 августа 2020 г. по 21 сентября 2020 г. не определилему группу диспансерного наблюдения, однако данный дефект не повлиял на течение и исход заболевания у Авершина Р. Н.

Разрешая спор и частично удовлетворяя исковые требования Авершина Р.Н, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 2, 17, 18, 19, 41, 98 Конституции Российской Федерации, статьями 150, 151, 1064, 1068, 1095, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - Гражданский кодекс), статьями 2, 4, 19, 37, 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ), статьями 7, 8, 12, 18 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации", пунктами 3, 4 Порядка оказания медицинской помощи больным "данные изъяты" утверждённого постановлением Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н, разъяснениями, содержащимися в пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", установив, что по истечении трёх месяцев после госпитализации Авершину Р.Н. не проведены исследования для установления чувствительности организма к "данные изъяты" препаратам, не назначена тактика лечения, исходил из ненадлежащей и несвоевременно оказанной истцу медицинской помощи, приведшей к ухудшению состояния здоровья. Принимая во внимание наличие причинно-следственной связи между действиями (бездействием) ответчика и причинением вреда здоровья истцу, суд первой инстанции, руководствуясь принципами разумности и справедливости, взыскал компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб.

При разрешении остальных исковых требований суд первой инстанции исходил из недоказанности факта причинения материального ущерба бездействием ответчика по неоказанию своевременной медицинской помощи, что влечёт отказ в их удовлетворении.

Не согласившись с выводами суда первой инстанции в части удовлетворения исковых требований, судебная коллегия по гражданским делам Архангельского областного суда, оценив заключение судебной медицинской экспертизы в совокупности с иными письменными доказательствами, установив, что при поступлении в медицинское учреждение истец оказывался от сдачи анализов, неоднократно нарушал лечебно-охранительный режим, отказывался от оказания помощи, проведения обследований, прерывал курс лечения "данные изъяты" препаратами, чем выработал устойчивую лекарственную толерантность к основным современным препаратам для лечения заболевания, что в свою очередь привело к снижению эффективности лечения, указала на воспрепятствование самим пациентом оказанию своевременной и качественной медицинской помощи в отсутствие со стороны ответчика дефектов оказания помощи, повлиявших на течение и исход заболевания, пришла к выводу об отсутствии оснований для взыскания компенсации морального вреда.

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции полагает, что выводы, содержащиеся в обжалуемом судебном постановлении, соответствуют фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанции, нормам материального и процессуального права, регулирующим спорные правоотношения.

Согласно статье 3 Всеобщей декларации прав человека, принятой Генеральной Ассамблеей Организации Объединённых Наций 10 декабря 1948 г, подпункту "d" части 2 статьи 12 Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, принятым 16 декабря 1966 г. Резолюцией 2200 (XXI) на 1496-ом пленарном заседании Генеральной Ассамблеи Организации Объединённых Наций и вступившим в силу для СССР 3 января 1976 г, жизнь и здоровье относится к числу наиболее значимых человеческих ценностей, а их защита должна быть приоритетной.

Право гражданина на возмещение вреда, причинённого жизни или здоровью, относится к числу общепризнанных основных неотчуждаемых прав и свобод человека, поскольку является непосредственно производным от права на жизнь и охрану здоровья, прямо закрепленных в Конституции Российской Федерации.

Согласно статье 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В силу положений статей 18, 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ каждый имеет право на охрану здоровья. Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи; скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях (статья 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Частью 1 статьи 150 Гражданского кодекса определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинён моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 того же Кодекса).

В соответствии с частью 1 статьи 1099 Гражданского кодекса основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064-1101 Гражданского кодекса) и статьёй 151 Гражданского кодекса.

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса вред, причинённый личности или имуществу гражданина, а также вред, причинённый имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Как разъяснено в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", по общему правилу, установленному статьёй 1064 Гражданского кодекса, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьёй 1064 Гражданского кодекса презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причинённого вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими (часть 4 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса).

Заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чём основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ (пункт 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. N 23 "О судебном решении").

Из приведённых норм процессуального закона и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что заключение эксперта является одним из доказательств по делу, которое должно оцениваться судом не произвольно, а в совокупности и во взаимной связи с другими доказательствами и в системе действующих положений закона. При этом, оценивая доказательства, суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы, а выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, не должны быть общими и абстрактными, они должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости.

По данному делу юридически значимым и подлежащим установлению с учётом правового обоснования заявленных требований являлось выяснение обстоятельств наличия у истца заболевания органа дыхания, прогрессирующего течения заболевания, оказания ответчиком ему медицинской помощи и соблюдения стандартов медицинской деятельности.

Данные требования закона судом апелляционной инстанции соблюдены.

Доводы кассационной жалобы о несоответствии заключения судебной экспертизы принципам относимости и допустимости доказательств в виду несоответствия выводов клиническим рекомендациям, порядку диспансерного наблюдения; доказанности оказания ответчиком ненадлежащего и несвоевременного лечения; наличия дефектов оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья направлены на переоценку установленных судом обстоятельств, не содержат тех оснований, с которыми законодатель связывает отмену судебного постановления судом кассационной инстанции с учётом положений части 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса.

При таких обстоятельствах судебная коллегия не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены вступившего в законную силу судебного акта.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Архангельского областного суда от 27 июля 2022 г. оставить без изменения, кассационную жалобу Авершина Романа Николаевича - без удовлетворения.

Председательствующий

судьи