Кассационное определение СК по административным делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 22 ноября 2022 г. по делу N 8а-23374/2022[88а-23989/2022]

Судебная коллегия по административным делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Фахрутдинова И.И, судей Бритвиной Н.С. и Карякина Е.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи поданную 3 октября 2022 года кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Б.Браун Авитум Руссланд Клиникс" на апелляционное определение судебной коллегии по административным делам Четвертого апелляционного суда общей юрисдикции от 7 июня 2022 года по административному делу N 3а-71/2022 по административному исковому заявлению ООО "Б.Браун Авитум Руссланд Клиникс" к Правительству Оренбургской области, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Оренбургской области, Министерству здравоохранения Оренбургской области, Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Оренбургской области о признании недействующими отдельных положений Территориальных программ обязательного медицинского страхования Оренбургской области на 2020 год, 2021 год, 2022 год, а также о признании недействующими отдельных положений Тарифных соглашений в системе обязательного медицинского страхования Оренбургской области на 2020 год, 2021 год, 2022 год.

Заслушав доклад председательствующего судьи Фахрутдинова И.И, изложившего обстоятельства административного дела и содержание кассационной жалобы, выслушав в ее поддержку объяснения представителя общества с ограниченной ответственностью "Б.Браун Авитум Руссланд Клиникс" по доверенности Саакяна А.Р, возражения представителя Правительства Оренбургской области по доверенности Кречетова Е.И, представителя акционерного общества "Страховой компании "СОГАЗ-Мед" по доверенности Петровой С.В. против удовлетворения кассационной жалобы, заключение прокурора Мигунова В.Ю, полагавшего судебный акт подлежащим оставлению без изменения, судебная коллегия по административным делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции

установила:

В соответствии с пунктом 1.1 постановления Правительства Оренбургской области от 25 декабря 2019 года N 971-пп "Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее - Территориальная программа на 2020 год).

Абзацем 2 пункта 3 Раздела IV Территориальной программы на 2020, 2021, 2022 годы предусмотрено, что тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа в амбулаторных условиях включает в себя, в том числе расходы на транспортировку пациентов до мест проведения гемодиализа обратно, обеспеченные за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования (опубликован на интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 30 декабря 2019 года, а также на портале официального опубликования нормативных правовых актов Оренбургской области и органов исполнительной власти Оренбургской области http://www.pravo.orb.ru, 30 декабря 2019 года).

Правительством Оренбургской области 24 декабря 2020 года было принято постановление N 1161-пп "Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов", в соответствии с пунктом 1.1 которого, была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов согласно приложению N 1 (далее - Территориальная программа на 2021 год).

Абзацем 36 пункта 2 приложения N 1 к постановлению Правительства Оренбургской области от 7 июля 2021 года N 563-пп "О внесении изменений в постановление правительства Оренбургской области от 24 декабря 2020 года N 1161-пп" в пункт 3 Раздела IV Территориальной программы на 2020, 2021, 2022 годы внесены изменения и дополнен новым абзацем, согласно которому в дополнение к видам и условиям оказания медицинской помощи, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, в структуру тарифа входят расходы на транспортировку пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места лечения и обратно, (опубликован на интернет - портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 12 июля 2021 года, а также на портале официального опубликования нормативных правовых актов Оренбургской области и органов исполнительной власти Оренбургской области http://www.pravo.orb.ru, 12 июля 2021 года).

Постановлением Правительства Оренбургской области от 29 декабря 2021 года N 1314-пп "Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов" была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (далее - Территориальная программа на 2022 год).

Абзацами 2, 3 пункта 3 Раздела IV Территориальной программы обязательного медицинского страхования Постановления Правительства Оренбургской области от 29 декабря 2021 года N 1314-пп "Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов" предусмотрено, что в дополнение к видам и условиям оказания медицинской помощи, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, в структуру тарифа входят расходы на транспортировку пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места лечения и обратно (абзац 2). Тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа в амбулаторных условиях включает в себя в том числе расходы на транспортировку пациентов до мест проведения гемодиализа и обратно, обеспеченные за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования (абзац 3) (опубликованы на портале официального опубликования нормативных правовых актов Оренбургской области и органов исполнительной власти Оренбургской области http://www.pravo.orb.ru, 3 января 2022 года и на официальном интернет-портале правовой информации http://pravo.gov.ru/, 4 января 2022 года).

Материалами дела подтверждается, что 30 декабря 2019 года было заключено тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2020 год между Министерством здравоохранения Оренбургской области, ТФОМС Оренбургской области, профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями, Оренбургским региональным отделением общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация", АО "СК "СОГАЗ-Мед" (далее - Тарифное соглашение на 2020 год).

Абзацем 10 подпункта 4.1 раздела "II. Способы оплаты медицинской помощи" Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2020 год от 30 декабря 2019 года предусмотрено, что оплата заместительной почечной терапии методом гемодиализа в амбулаторных условиях осуществляется за законченный случай, которым является один календарный месяц (или период(ы) в рамках календарного месяца) по тарифу, рассчитанному с учетом количества сеансов за период лечения, и утвержденных Тарифным соглашением стоимости сеанса и средней стоимости (тарифа) транспортировки пациента к месту проведения диализа и обратно. Применение двух тарифов (за сеанс и транспортировку) одномоментно является обязательным условием предъявления на оплату услуг гемодиализа.

Абзацем 3 пункта 12 раздела "III. Размер, структура тарифов на оплату медицинской помощи" Тарифного соглашения на 2020 год предусмотрено, что тариф (средняя стоимость) транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно, обеспеченный за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное страховое обеспечение по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с приложением 7.

Из приложения 7 Тарифного соглашения 2020 год (Тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа и перитонеального диализа с 1 января 2020 года) следует: код номенклатуры: "NA001" - Тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно, стоимость: "242, 97 рублей.";/ стоимости "Тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно", код номенклатуры: "NA001" в размере 242, 97 рублей.

Пунктом 2.7 раздела 2 Соглашения о внесении изменений и дополнений в тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2020 год от 30 сентября 2020 года внесены изменения и дополнения в приложении 7: стоимость позиции "NA001" - Тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно изменена с 242, 97 рублей на 549, 20 рублей.

Пунктом 2.3 раздела 2. Соглашения о внесении изменений и дополнений в тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2020 год от 30 декабря 2020 года внесены изменения и дополнения в приложении 7: стоимость позиции "NA001" - Тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно изменена с 549, 20 рублей на 731, 5 рубль.

30 декабря 2020 года было заключено тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2021 год между Министерством здравоохранения Оренбургской области, ТФОМС Оренбургской области, профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями, Оренбургским региональным отделением общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация", АО "СК "СОГАЗ-Мед" (далее - Тарифное соглашение на 2021 год).

Абзацем 3 пункта 12 раздела "III. Размер, структура тарифов на оплату медицинской помощи" Тарифного соглашения в системе ОМС Оренбургской области на 2021 год, предусмотрено, что тариф (средняя стоимость) транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно, обеспеченный за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с приложением 7.

Абзацем 7 пункта 15 раздела "III. Размер, структура тарифов на оплату медицинской помощи. Тарифного соглашения в системе ОМС Оренбургской области на 2021 год предусмотрено, что тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа включает в себя, в том числе, расходы на транспортировку пациентов до места проведения гемодиализа и обратно, обеспеченные за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Из приложения 7 к Тарифному соглашению в системе ОМС Оренбургской области на 2021 год (Тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа и перитонеального диализа с 1 января 2021 года) следует: код номенклатуры "N А001" Тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно, стоимость: "333 рубля";/ стоимости "Тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно", код номенклатуры: "М А001" в размере 333 рубля.

Пунктом 2.4. раздела 2 Соглашения о внесении изменений и дополнений в тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2021 год от 30 сентября 2021 года, в приложении 7 к Тарифному соглашению стоимость позиции "N А001" изменена с 333 рублей на 391 рубль.

29 декабря 2021 года было заключено Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2022 год (далее Тарифное соглашение на 2022 год).

Подпунктом 4.9.18 разд. "II. Способы оплаты медицинской помощи" Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2022 год от 29 декабря 2021 года (предусмотрено, что оплата заместительной почечной терапии методом гемодиализа в амбулаторных условиях осуществляется законченный случай, которым является один календарный месяц (или период(ы) в рамках календарного месяца) по тарифу, рассчитанному с учетом количества сеансов за период лечения, и утвержденных Соглашением стоимости сеанса и средней стоимости (тарифа) транспортировки пациента к месту проведения диализа и обратно. Применение двух тарифов (за сеанс и транспортировку) одномоментно является обязательным условием предъявления на оплату услуг гемодиализа.

Абзацем 3 пункта 12 раздела "III. Размер, структура тарифов на оплату медицинской помощи" Тарифного соглашения в системе ОМС Оренбургской области на 2022 год, предусмотрено, что тариф (средняя стоимость) транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно, обеспеченный за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с приложением 7.

Из абзаца 7 пункта 15 раздела "III. Размер, структура тарифов на оплату медицинской помощи. Тарифного соглашения в системе ОМС Оренбургской области на 2022 год следует, что тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа включает в себя, в том числе, расходы на транспортировку пациентов до места проведения гемодиализа и обратно, обеспеченные за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Из приложения 7 к Тарифному соглашению в системе ОМС Оренбургской области на 2022 год (Тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа и перитонеального диализа с 1 января 2022 года) следует: код номенклатуры "NA001" Тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно, стоимость: "345, 36 рублей";/ стоимости "Тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно", код номенклатуры: "NA001" в размере 345, 36 рублей.

Общество с ограниченной ответственностью "Б. Браун Авитум Руссланд Клинике" (далее - административный истец, Общество), включенное в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Оренбургской области и оказывающих в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи лечение пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, методами гемодиализа и перитонеального диализа в амбулаторных условиях на базе центров амбулаторного диализа обособленных подразделений города Оренбурга, города Орска, города Бузулука, обратилось в Оренбургский областной суд с административным исковым заявлением о признании не действующими в части постановления Правительства Оренбургской области N 971-пи от 25 декабря 2019 года, N 1161-пп от 24 декабря 2020 года, N 1314-пп от 29 декабря 2021 года, а также Тарифные соглашения в системе обязательного медицинского страхования Оренбургской области на 2020, 2021 и 2022 годы.

По мнению административного истца, оспариваемые нормы не соответствуют части 1 и части 2 статьи 30, части 7 статьи 35, части 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ), пункту 186 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила), подпункту 4 пункта 41 Приложения N 1 к приказу Минздрава России от 28 февраля 2019 года N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

Административный истец полагает, что включение в тариф на заместительную почечную терапию дополнительной составляющей в виде "тарифа транспортировки пациентов, от места жительства до места проведения гемодиализа и обратно", оплата которого производится за счет средств областного бюджета Оренбургской области, вменение медицинской организации обязанности одномоментно применять два тарифа за сеанс и транспортировку больных при выставлении счета на отплату гемодиализа, установление экономически необоснованного размера тарифа не соответствуют законодательству, имеющему большую юридическую силу что нарушает права административного истца.

Установленный тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно и обратно), по мнению административного истца, явно занижен, объективно не обеспечивает фактическое покрытие (возмещение) расходов медицинской организации на приобретение транспортных услуг по перевозке пациентов и, как следствие последующее необоснованное отнесение межтарифной разницы на финансовые результаты общества.

Решением Оренбургского областного суда от 9 февраля 2022 года административные исковые требования ООО "Б.Браун Авитум Руссланд Клиникс" удовлетворены в приведенной в судебном акте формулировке.

Апелляционным определением судебной коллегии по административным делам Четвертого апелляционного суда общей юрисдикции от 7 июня 2022 года решение суда первой инстанции отменено, принято новое решение, которым в удовлетворении административных исковых требований ООО "Б.Браун Авитум Руссланд Клиникс" отказано.

В кассационной жалобе административный истец ставит вопрос об отмене названного апелляционного определения, как постановленного с нарушением норм материального права. В обоснование доводов кассационной жалоб ее податель не соглашается с выводами суда апелляционной инстанции о соответствии оспариваемых частей нормативных правовых актов положениям нормативных правовых актов, имеющих большую юридическую силу. Автор кассационной жалобы повторно утверждает, что проезд пациентов к месту оказания медицинских услуг не может быть включен в тариф на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Одномоментное применение двух тарифов: за медицинскую услугу и транспортировку пациента действующих законодательством в области обязательного медицинского страхования не предусмотрено. Кроме того, кассатор считает, что административным ответчиком не представлены доказательства экономического обоснования установленного тарифа на транспортировку.

Лица, участвующие в деле, извещенные о времени и месте судебного заседания надлежащим образом.

Проверив материалы административного дела, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав объяснения участвующих в деле лиц, заключение прокурора, судебная коллегия по административным делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

Согласно части 2 статьи 328 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных актов в кассационном порядке кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов, изложенных в обжалованном судебном акте, обстоятельствам административного дела, неправильное применение норм материального права, нарушение или неправильное применение норм процессуального права, если оно привело или могло привести к принятию неправильного судебного акта.

Такие нарушения норм материального и процессуального права по настоящему административному делу были допущены судом апелляционной инстанции, что влечет отмену постановленного им судебного акта.

Согласно части 1 статьи 208 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации с административным исковым заявлением о признании нормативного правового акта не действующим полностью или в части вправе обратиться лица, в отношении которых применен этот акт, а также лица, которые являются субъектами отношений, регулируемых оспариваемым нормативным правовым актом, если они полагают, что этим актом нарушены или нарушаются их права, свободы и законные интересы.

Как следует из содержания части 2 статьи 215 указанного Кодекса, по результатам рассмотрения административного дела об оспаривании нормативного правового акта судом принимается одно из следующих решений:

1) об удовлетворении заявленных требований полностью или в части, если оспариваемый нормативный правовой акт полностью или в части признается не соответствующим иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, и не действующим полностью или в части со дня его принятия или с иной определенной судом даты;

2) об отказе в удовлетворении заявленных требований, если оспариваемый полностью или в части нормативный правовой акт признается соответствующим иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу.

Разрешая административный спор и принимая решение об удовлетворении административного искового заявления, суд первой инстанции указал, что оспариваемые Территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также Тарифные соглашения в системе обязательного медицинского страхования не соответствуют законодательству, имеющему большую юридическую силу, а именно: частям 1 и 2 статьи 30, части 7 статьи 35, части 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), пункту 186 Правил, подпункту 4 пункта 4 Приложения N 1 Правил обязательного медицинского страхования, которые утверждены Приказом Министерства Здравоохранения России от 28 февраля 2019 года N 108н (далее - Правила). Также суд пришел к выводу о том, что административными ответчиками при принятии Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не соблюдено требование о их экономическом обосновании, доказательств, подтверждающих экономическое обоснование тарифов на транспортировку пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно установленных в Тарифных соглашениях административными ответчиками не представлено.

Отменяя решение суда первой инстанции и принимая противоположное решение, суд апелляционной инстанции исходил из того, что органы государственной власти Оренбургской области вправе включать в территориальные программы обязательного медицинского страхования дополнительные условия оказания медицинской помощи, не установленные базовой программой обязательного медицинского страхования и осуществляемые за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, в том числе транспортировку пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно. В тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа и перитонеального диализа могут быть включены затраты на транспортные услуги, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов бюджетной системы Российской Федерации.

Также, суд апелляционной инстанции констатировал, что тариф транспортировки пациентов экономически обоснован представленным в материалы административного дела расчетом.

Судебная коллегия находит выводы суда апелляционной инстанции относительно обоснованности включения административными ответчиками в тариф на заместительную почечную терапию методом гемодеализа в амбулаторных условиях расходов на транспортировку пациентов от места жительства до места проведения гемодиализа и обратно, обеспеченных за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, правильными, основанными на надлежащем применении норм материального права.

Так, статьей 1 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) определено, что названный Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 81 упомянутого Федерального закона органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации (статье 9).

Понятие территориальная программа обязательного медицинского страхования дано в части первой статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2020 года N 326-ФЗ, согласно которому - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 36 Федерального закона N 326- ФЗ предусмотрено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3 статьи 81 Федерального закона N 323-ФЗ предусмотрено, что территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

Руководствуясь указанным правовым регулированием, суд апелляционной инстанции верно констатировал то, что в территориальных программах обязательного медицинского страхования могут быть предусмотрены дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, которые не предусмотрены в базовой программе обязательного медицинского страхования, с учетом особенностей конкретного субъекта Российской Федерации.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2019 года N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов", постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 года N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и плановый период 2022 и на плановый период 2022 и 2023 годов", постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2021 года N 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов" (далее - Федеральные программы) в разделе V. Финансовое обеспечения, определено, что за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов может осуществляться финансовое обеспечение транспортировки пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно.

Пунктом "ж" раздела 5 письма Минздрава России от 24 декабря 2019 года N 11-7/И/2-12330 "О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" разъяснено, что за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов может осуществляться финансовое обеспечение транспортировки пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно, а также в рамках мер социальной поддержки отдельных категорий граждан.

В соответствии с пунктом 4 части 4 Федерального закона N 326-ФЗ доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов относятся платежи субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Финансовое обеспечение неустановленного базовой программой обязательного медицинского страхования условия оказания медицинской помощи, транспортировка пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, от места их фактического проживания до места получения медицинской помощи методом заместительной почечной терапии и обратно осуществляется за счёт платежей Оренбургской области, предусмотренных Законом Оренбургской области от 23 декабря 2019 года N 2023/537- У1-03 "О размере и порядке уплаты платежей Оренбургской области на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования".

Частью 4 статьи 30 Федерального закона N 326- ФЗ предусмотрено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается поименованным Федеральным законом.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (часть 7 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ).

При этом частью 1 статьи 30 этого Федерального закона предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Министерством Здравоохранения Российской Федерации 28 февраля 2019 года принят приказ N 108н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования", пунктом 1 которого, утверждены Правила обязательного медицинского страхования согласно приложению.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 186 Правил предусмотрено, что тариф на оплату медицинской помощи включает в себя, в том числе расходы, определенные территориальной программой в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой за счет средств субвенций из бюджета Федерального фонда и межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджет территориального фонда.

В соответствии с пунктом 192 Правил в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся затраты, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) (пункт 194 Правил).

В подпункте 5 пункта 195 Правил указано, что в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются следующие группы затрат затраты на приобретение транспортных услуг.

Из вышеуказанного следует, что в тариф на оплату медицинской помощи включаются затраты на необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, входят затраты на приобретение транспортных услуг, и их выделение в качестве самостоятельного составляющего в тарифе на заместительную почечную терапию, приведенным нормам права не противоречит, указанные нормы права, а также Закон Оренбургской области от 23 декабря 2019 года N 2023\537-VI-O3 "О размере и порядке уплаты платежей Оренбургской области на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования" не исключают возможность включения транспортной услуги в тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа и перитонеального диализа, а напротив прямо предусматривают возможность установления применительно к медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию дополнительных условий, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов бюджетной системы Российской Федерации.

При таких обстоятельствах судебная коллегия находит выводы суда апелляционной инстанции в приведенной части правильными, а доводы кассационной жалобы необоснованными вследствие ошибочного толкования норм права, регулирующего спорные отношения.

Доводы кассационной жалобы о том, что приведенная в оспариваемых территориальных программах обязательного медицинского страхования формулировка возлагает на медицинскую организацию сопутствующую обязанность и устанавливает условие оплаты лишь при исполнении этой дополнительной обязанности являются необоснованными, поскольку страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, обязаны оплачивать оказанную по обязательному медицинскому страхованию медицинскую помощь (статья 19, часть 1 стати 38 Федерального закона N 326-ФЗ) вне зависимости от исполнения медицинской организацией рассматриваемого условия оказания соответствующей медицинской помощи.

В то же время, суд кассационной инстанции не может согласиться с суждениями суда апелляционной инстанции об экономическом обосновании установленного административными ответчиками тарифа транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно в соответствии с Тарифными соглашениями в системе ОМС Оренбургской области на 2020-2022 годы.

Так, частью 2 статьи 30 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 этого Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 поименованного Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть1).

Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года N 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, главой ХII которой определена методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 187 упомянутых Правил предусмотрено, что для установления тарифов используются следующие методы определения затрат:

1) нормативный;

2) структурный;

3) экспертный.

В случае наличия утвержденных нормативов затрат, выраженных в натуральных показателях, в том числе нормативов питания, оснащения мягким инвентарем, лекарственными препаратами, норм потребления расходных материалов, нормативов затрат рабочего времени, объемов снижения потребления энергетических ресурсов в соответствии с требованиями энергетической эффективности или иных натуральных параметров оказания медицинской помощи (медицинской услуги), указанные нормативы затрат, выраженные в натуральных показателях, используются при определении тарифов (пункт 188).

При применении структурного метода затраты в отношении соответствующей группы затрат определяются пропорционально выбранному основанию, в том числе затратам на оплату труда и начислениям на выплаты по оплате труда работников, участвующих непосредственно в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); численности работников, участвующих непосредственно в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); площади помещения, используемого для оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (пункт 189).

При применении экспертного метода затраты в отношении соответствующей группы затрат определяются на основании экспертной оценки, в том числе оценки доли группы затрат (трудозатраты) в общем объеме затрат, необходимых для оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (пункт 190).

Таким образом, тариф на оплату медицинском помощи может быть рассчитан с использованием одного из указанных методов, и в любом случае должен быть экономически обоснованным.

В то же время суд апелляционной инстанции, разрешая административный спор по существу, не выяснил какой именно из указанных методов был применен административными ответчиками при расчете тарифа транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно, и не проверил их обоснованность и правильность.

Указание суда апелляционной инстанции на экономическую обоснованность установленного тарифными соглашениями тарифа транспортировки пациентов исключительно со ссылкой на представленный в материалы дела расчет не может быть признан достаточным для целей правильного разрешения административного спора.

Так, из названного расчета следует, что стоимость транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно на 2020 год на одного пациента должна составлять 242 рубля 97 копеек.

В течении указанного года данная стоимость была последовательна изменена сначала до 549 рублей 20 копеек, а затем 30 декабря 2020 года - до 731 рубля 5 копеек.

Как следует из пояснений представителя Правительства Оренбургской области, изменение стоимости было обусловлено ростом потребительских цен.

Однако, при заключении нового тарифного соглашения 30 декабря 2020 года на 2021 год стоимость тарифа транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно была определена в размере 333 рубля.

30 сентября 2021 года этот тариф снова был изменен и его стоимость составила 391 рубль.

29 декабря 2021 года указанный тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно на 2022 год в соответствии с новым тарифным соглашением составил 345 рублей 36 копеек.

Из вышеуказанных обстоятельств следует, что с 2020 года по 2022 год тариф транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно в соответствии с тарифными соглашениями изменялся многократно, причем как в сторону увеличения, так и в сторону снижения. Причины, по которым административные ответчики, учитывая рост потребительских цен, сначала увеличили стоимость тарифа, а затем его произвольно снизили, судом апелляционной инстанции не выяснены, экономическое обоснование таких действий фактически не проверено; представленный в материалы дела расчет подтверждает лишь обоснование стоимости тарифа до 30 сентября 2020 года, но не в отношении иных периодов времени регулирования тарифными соглашениями.

Как следует из правовой позиции Пленума Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 24 постановления от 27 сентября 2016 года N 36 "О некоторых вопросах применения судами Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации", доказывание по административным делам осуществляется на основе принципа состязательности и равноправия сторон при активной роли суда.

Указанный принцип выражается в том числе в принятии предусмотренных Кодексом административного судопроизводства Российской Федерации мер для всестороннего и полного установления всех фактических обстоятельств по административному делу, для выявления и истребования по собственной инициативе доказательств в целях правильного разрешения дела (часть 1 статьи 63, части 8, 12 статьи 226, часть 1 статьи 306 Кодекса).

Вместе с тем приведенные руководящие разъяснения Верховного Суда Российской Федерации и требования процессуального закона судом апелляционной инстанции в полной мере при рассмотрении настоящего административного дела учтены не были, все юридически значимые обстоятельства не установлены, правовое оценка им не дана.

При таких обстоятельствах, постановленное судом апелляционной инстанции обжалуемое апелляционное определение подлежит отмене с направлением административного дела на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции для устранения вышеназванных нарушений.

На основании изложенного, руководствуясь статьёй 328, пунктом 2 части 1 статьи 329 и статьёй 330 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, судебная коллегия по административным делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по административным делам Четвертого апелляционного суда общей юрисдикции от 7 июня 2022 года отменить и направить административное дело на новое рассмотрение в Четвёртый апелляционный суд общей юрисдикции.

Кассационное определение может быть обжаловано в Судебную коллегию по административным делам Верховного Суда Российской Федерации в порядке и сроки, предусмотренные главой 35 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации.

Кассационное определение в полном объеме изготовлено 1 декабря 2022 года.

Председательствующий:

Судьи: