Определение СК по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции от 22 ноября 2022 г. по делу N 8Г-20931/2022[88-21479/2022]

Судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе

Председательствующего Латушкиной С.Б, судей Раужина Е.Н, Гусева Д.А, при участии прокурора пятого отдела (апелляционно-кассационный) (с дислокацией в г. Кемерово, г. Новосибирске, г. Челябинске) апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Афонина А.В, рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-161/2021 (2-3231/2020), УИД: 38RS0035-01-2020-004180-47 по иску Азаровой Елены Леонидовны к областному государственного бюджетному учреждению здравоохранения "Иркутская городская клиническая больница N 1" о взыскании расходов на лечение, компенсации морального вреда, убытков, неустойки, штрафа, по кассационной жалобе Азаровой Елены Леонидовны на решение Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16 сентября 2021 г, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Иркутского областного суда от 26 июля 2022 г.

Заслушав доклад судьи Восьмого кассационного суда общей юрисдикции Латушкиной С.Б, заключение прокурора пятого отдела (апелляционно-кассационный) (с дислокацией в г. Кемерово, г. Новосибирске, г. Челябинске) апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Афонина А.В, полагавшего кассационную жалобу не подлежащей удовлетворению, судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Азарова Е.Л. обратилась в суд с иском к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Иркутская городская клиническая больница N 1" (далее - ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" о взыскании расходов на лечение, компенсации морального вреда, убытков, неустойки, штрафа, с учётом уточнения исковых требований в порядке статьи 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации просила взыскать с ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" компенсацию морального вреда в размере 700 000 руб, неустойку за просрочку выполнения требований потребителя в размере 1% от цены не предоставленной услуги (перевязки) за каждый день просрочки в размере 400 руб. вплоть до вынесения решения суда на основании статьи 23 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", убытки в размере 109 888 руб. на основании статьи 18 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", штраф в размере 25 598 руб. за несоблюдение добровольного порядка удовлетворения требований потребителя.

В обоснование заявленных требований Азарова Е.Л. указала, что 30 января 2020 г. заключила с ОБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" договор об оказании платных медицинских услуг на срок с 30 января 2020 г. по 3 февраля 2020 г, однако ответчик не обеспечил оказание медицинской помощи с учётом её физического состояния и не обеспечил уважительное и гуманное отношение со стороны врачей.

Азарова Е.Л. указывает на то, что ответчик исказил в её стационарной карте многие фактические обстоятельства, в том числе уменьшил фактическое количество проставленных внутривенных инъекций "данные изъяты". До заключения договора она предоставила ответчику все необходимые результаты обследования и выписку ОГБУЗ "Усть-Кутская районная больница" о применённом ей внутривенно препарате "данные изъяты" в декабре 2019 г. Каких-либо показаний для применения "данные изъяты" установлено не было, однако данный препарат был ей назначен. Однако данный препарат вызвал у неё в первый же день применения 31 января 2020 г. и в последующие дни побочные явления и эффекты передозировки на период, превышающий действие договора. Лечащий врач не учёл, что указанный препарат усиливает действие других препаратов, влияющих на свёртывающую систему крови, и назначил антикоагулянты: инъекционно- "данные изъяты", местно - "данные изъяты". При назначении препаратов не учтены прямые указания медицинских инструкций при соблюдении особой осторожности при применении препаратов "данные изъяты" и "данные изъяты", и нерекомендуемое сочетание препаратов "данные изъяты". При наблюдении 31 января 2020 г. излития крови под эпидермис кожи, препараты "данные изъяты" и "данные изъяты" отменены не были.

Также Азарова Е.Л. указывает на то, что 2 февраля 2020 г. ей не производилось перевязок, в течение трёх суток она оставалась без необходимых ежедневных перевязок, из трёх оплаченных ею по квитанции к договору перевязок, ответчик провёл лишь две перевязки. При перевязке 3 февраля 2020 г. у неё возникли "данные изъяты", однако препараты, заживляющие раны, ответчиком назначены не были.

В нарушение условий договора, ответчик не поставил Азарову Е.Л. в известность о том, что ей необходимо предоставление дополнительных медицинских услуг и не провёл лечение, направленное на восстановление её здоровья.

6 февраля 2020 г. в связи с "данные изъяты", дежурная медсестра осмотрела Азарову Е.Л. и выдала мазь "данные изъяты". В связи с состоянием здоровья срок оказания платных медицинских услуг продлён до 9 февраля 2020 г. В период с 7 февраля 2020 г. по 8 февраля 2020 г. состояние здоровья ухудшалось, до 10 февраля 2020 г. Азарова Е.Л. по медицинским показаниям оставлена в стационаре. 10 февраля 2020 г. лечащий врач, не дав швам зажить первичным натяжением, наложила дополнительные внутренние швы без применения дезинфицирующих средств, что привело к осложнению заживления, без обезболивания, без отражения в истории болезни.

Азарова Е.Л. указывает о том, что ответчик не сообщил ей о необходимости продолжения стационарного лечения, лечащим врачом проигнорировано побочное явление на "данные изъяты" в виде "данные изъяты", в медицинской карте лечащим врачом сделана запись о том, что пациента в связи с улучшением состояния настаивает на выписке и отъезде домой. О том, что состояние Азаровой Е.Л. является угрожающим для её жизни или здоровья, либо том, что у неё имеется "данные изъяты", что является основанием для проведения медицинских манипуляций (вмешательств) без взятия согласия, Азаровой Е.Л. сообщено не было.

По возвращении Азаровой Е.Л. домой, у неё не наступило улучшения состояния, в связи с чем она обратилась 13 февраля 2020 г. к терапевту, который для декомпенсации выписал препарат "данные изъяты", за которым она зашла в аптеку, где у неё начались "данные изъяты", "данные изъяты", о чём она успела сказать фармацевту, она ударилась "данные изъяты" о стеклянную ветрину. В связи со случившимся в феврале-марте 2020 г. Азарова Е.Л. лечила травму "данные изъяты", которая вызвала "данные изъяты". Помимо этого, ей установлен диагноз " "данные изъяты"".

Азарова Е.Л. письменно обращалась к ответчику с требованиями о проведении проверки качества оказанной медицинской помощи и проверки действий лечащего врача.

Поскольку состояние здоровья Азаровой Е.Л. ухудшалось, в связи с ненадлежащим исполнением ответчиком договора на оказание платных медицинских услуг, не соответствующих стандартам качества оказания медицинских услуг, она была вынуждена понести расходы на лечение в размере 109 888 руб, которые являются для неё убытками.

Решением Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16 сентября 2021 г. исковые требования Азаровой Е.Л. удовлетворены частично.

С ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" в пользу Азаровой Е.Л. взыскана компенсация морального вреда в размере 30 000 рублей, штраф в размере 15 000 рублей.

В удовлетворении исковых требований о взыскании расходов на лечение, убытков, неустойки в полном объёме, компенсации морального вреда и штрафа в большем размере отказано.

С ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" в доход муниципального образования г. Иркутска взыскана государственная пошлина в размере 300 рублей.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Иркутского областного суда от 26 июля 2022 г. прекращено апелляционное производство по апелляционному представлению прокурора на решение Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16 сентября 2021 г. в связи с отказом прокурора от апелляционного представления и принятия его судом апелляционной инстанции.

Решение Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16 сентября 2021 г. по апелляционным жалобам Азаровой Е.Г, ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" оставлено без изменения.

В кассационной жалобе, поданной в восьмой кассационный суд общей юрисдикции, Азарова Е.Л. просит отменить решение Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16 сентября 2021 г. в части отказа в удовлетворении исковых требований, а также отменить апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Иркутского областного суда от 26 июля 2022 г.

На кассационную жалобу областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Иркутская городская клиническая больница N 1" принесены письменные возражения, в которых ответчик просит принятые по делу судебные постановления оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

В судебное заседание судебной коллегии по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции иные лица, участвующие в деле, надлежаще извещённые о времени и месте рассмотрения дела в суде кассационной инстанции, не явились.

На основании части пятой статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Проверив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в кассационной жалобе, в письменных возражениях на кассационную жалобу, судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции находит кассационную жалобу не подлежащей удовлетворению.

Согласно части первой статьи 379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Такие нарушения не были допущены судами первой и апелляционной инстанций при рассмотрении данного дела.

Судом первой инстанции установлено и следует из материалов дела, что 30 января 2020 г. между ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" и Азаровой Е.Л. был заключён договор на оказание платных медицинских услуг, согласно которому исполнитель обязуется оказать потребителю на возмездной основе медицинскую услугу - операцию, а потребитель обязуется своевременно оплатить оказанные услуги (пункт 1.1 договора).

Срок оказания услуг с 10 января 2020 г. по 3 февраля 2020 г. (пункт 1.7 договора).

Согласно пункту 2.1 договора, от лица исполнителя Г.Е.А. берёт на себя обязательство оказать медицинскую помощь надлежащего качества в следующем объёме: маммопластика, пребывание, перевязки.

Стоимость услуг по договору составила 86 200 руб, что подтверждается квитанцией-договором N от 30 января 2020 г. и оплачена Азаровой Е.Л. в полном объёме, что подтверждается кассовым чеком ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1".

3 февраля 2020 г. между ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" и Азаровой Е.Л. был заключён договор на оказание платных медицинских услуг, согласно которому исполнитель обязуется оказать потребителю на возмездной основе медицинскую услугу - пребывание (доплата), а потребитель обязуется своевременно оплатить оказанные услуги (пункт 1.1 договора). Срок оказания услуг с 4 февраля 2020 г. по 8 февраля 2020 г. (пункт 1.7 договора).

Согласно пункту 2.1 договора, от лица исполнителя Г.Е.А. берёт на себя обязательство оказать медицинскую помощь надлежащего качества в следующем объёме: пребывание.

Стоимость услуг по договору составила 10 000 руб. (пункт 2.1 договора) и оплачена Азаровой Е.Л. в полном объёме.

Из отказного материала N по факту происшествия 13 февраля 2020 г. в аптеке "Панацея", в отношении Азаровой Е.Л. судом установлено, что 13 февраля 2020 г. в ДЧ МО МВД России "Усть-Кутский" поступило сообщение от фельдшера СМП М. о том, что Азарова Е.Л. "данные изъяты" в аптеке "Панацея" расположенной по адресу "адрес" Опрошенная Азарова Елена Леонидовна по данному факту пояснила, что такую реакцию на её поведение дали медикаменты, которыми её прокапывали в больнице г. Иркутска после операции "данные изъяты". Прокапывали ей вещество "данные изъяты", который оказал на неё побочный эффект. После чего Азарова Е.Л. была доставлена в приёмный покой и ей оказали медицинскую помощь.

Заявлением от 21 февраля 2020 г. на имя главного врача ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" Азарова Е.Л. просила провести проверку ведения хирургом послеоперационного периода с 31 января 2020 г. по 10 февраля 2020 г. на основании возникших у Азаровой Е.Л. осложнений, которые она продолжает ощущать.

27 марта 2020 г. в ответ на обращение Азаровой Е.А. администрация ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" сообщила, что в целях осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в учреждении проведена целевая экспертиза качества оказанной медицинской помощи, а также направило информацию с выводами по результатам проведённой экспертизы качества медицинской помощи. Также предлагалось прибыть в отделение "данные изъяты" ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" для предварительной оценки достигнутого результата.

Согласно протоколу заседания врачебной комиссии ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" по случаю внеплановой целевой проверки N от 13 марта 2020 г. претензия Азаровой Е.Л. о нарушении в ведении послеоперационного периода врачом Г.Е.А, повлекшем ухудшение самочувствия 13 февраля 2020 г, признана необоснованной. Отсроченное, на седьмой день после применения, ухудшение самочувствия в виде "данные изъяты" Азаровой Е.Л. 13 февраля 2020 г. не связано с применением препарата "данные изъяты" в отделении "данные изъяты".

Не согласившись с выводами экспертизы качества, Азарова Е.Л. повторно обратилась с заявлением к главному врачу ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1".

На основании повторного обращения Азаровой Е.Л. по вопросам качества оказания медицинской помощи, в том числе в адрес министерства здравоохранения Иркутской области, в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" проведена ведомственная проверка качества оказания медицинской помощи с привлечением внештатного специалиста по клинической фармакологии министерства здравоохранения Иркутской области, о результатах которой было сообщено Азаровой Е.Л. в ответе от 8 мая 2020 г.

Согласно указанного ответа ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", по мнению эксперта, прямой связи между имевшимся помутнением сознания и ранее применённым "данные изъяты" не может быть, исходя из хронологической характеристики фармакокинетических показателей данного лекарственного препарата, свидетельствующей о кратковременности действия - период полувыведения не более 3 - часов. Специфического антидота для "данные изъяты" нет.

Согласно протоколу заседания врачебной комиссии ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" по случаю внеплановой целевой проверки N от 24 апреля 2020 г. жалоба Азаровой Е.Л. о формировании неверного вывода по результатам экспертизы качества медицинской помощи об отсутствии взаимосвязи между применением "данные изъяты" в отделении "данные изъяты" и отсроченным ухудшением самочувствия пациентки 13 февраля 2020 г. в виде "данные изъяты", признана необоснованной.

Согласно ответу на обращение Азаровой Е.Л. в Министерство здравоохранения Иркутской области от 5 мая 2020 г. по фактам, изложенным в обращении, проведён контроль качества медицинской помощи в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", с участием эксперта - главного внештатного специалиста клинического фармаколога министерства здравоохранения Иркутской области. Установлено, что в период с 30 января 2020 г. по 10 февраля 2020 г. Азарова Е.Л. находилась на госпитализации в отделении "данные изъяты" ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" 30 января 2020 г. проведена плановая операция - "данные изъяты". В послеоперационном периоде назначена комплексная медикаментозная поддержка, включающая "данные изъяты". Согласно медицинской документации ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" "данные изъяты" вводился 2 февраля 2020 г, 3 февраля 2020 г, 7 февраля 2020 г, 8 февраля 2020 г. 13.02.2020 г. Азарова Е.Л. отметила " "данные изъяты"". По мнению эксперта, прямой связи между данным состоянием и ранее применённым "данные изъяты" не может быть, исходя из хронологической характеристики фармакокинетических показателей данного лекарственного препарата, свидетельствующей о кратковременности действия - период полувыведения не более 3-х часов. Специфического антидота для "данные изъяты" нет. Использование лекарственного препарата "данные изъяты" в качестве антидота для "данные изъяты" нецелесообразно в силу разнонаправленных фармакодинамических характеристик этих препаратов. "данные изъяты" может применяться с целью корректирующего влияния на индивидуальную нейротропную и поведенческую симптоматику.

Определением суда от 1 апреля 2021 г. по делу назначено проведение судебной медицинской экспертизы, производство которой поручено экспертам Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы".

Согласно выводам экспертов Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы" в заключении N от 24 мая 2021 г. экспертная комиссия не находит противопоказаний к назначенной в послеоперационном периоде больной Азаровой Е.Л. лекарственной терапии, проведённой в следующем объеме: "данные изъяты".

Согласно выводам экспертов, назначение превентивной этиопатогенетической терапии или антибактериальной терапии с профилактической целью показано при объёмных хирургических операциях.

Осложнений, непосредственно связанных с основным механизмом действия конкретных лекарственных препаратов, экспертная комиссия не находит. Кратность применения, равно как и степень разведения существенного значения в генезе побочного эффекта лекарственного препарата не имеет. При указанных выше дозировках лекарственных препаратов эффект передозировки препарата полностью исключается.

Экспертная оценка иных, указанных в заявлении Азаровой Е.Л. условий проведения лекарственной терапии ("соблюдение особой осторожности", "не рекомендованное сочетание"), применительно к механизму действия и взаимодействия лекарственных препаратов невозможна ввиду неопределённости этих понятий применительно к результатам лекарственной терапии.

Оценка клинических эффектов синергизма и антагонизма лекарственных препаратов, лекарственной полипрагмазии, преходящих функциональных реакций после полной элиминации (выведения) препарата из организма больного (в отдалённом периоде) также исключается из-за невозможности установления причинной связи "поздних следовых" эффектов с механизмом действия лекарственных препаратов.

Возникшие у больной в раннем послеоперационном периоде, начиная с 1 дня, осложнения в виде "данные изъяты" характеризуют разносторонние по своему патогенетическому механизму изменения в организме, которые не могут определяться только одним фармакологическим эффектом, что исключает оценку всего комплекса осложнений как побочный эффект одного из лекарственных препаратов.

При отсутствии подробного клинического описания и лабораторного подтверждения оценить причинные факторы возникновения расстройств здоровья у больной Азаровой E.Л. при таком многообразии клинических проявлений по всему комплексу лекарственной терапии с выделением отдельных селективных побочных эффектов также невозможно.

Наличие у больной сопутствующих хронических заболеваний ("данные изъяты") не исключает ухудшение состояния больной из-за обострения вышеуказанных хронических заболеваний. Наличие таких жалоб определяло медицинские показания к дополнительному обследованию больной по имеющимся сопутствующим заболеваниям. В этой части медицинская помощь оказана не в полном объёме.

Экспертная комиссия также исключает воздействие вышеуказанных лекарственных препаратов на раневой процесс в части локальной " "данные изъяты", ввиду отсутствия научно обоснованных этиопатогенетических механизмов возникновения подобных локальных осложнений от системной лекарственной терапии.

По мнению экспертов, проведении ранее в "данные изъяты" ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", в период с 4 сентября 2019 г. по 7 сентября 2019 г. больной Азаровой Е.Л. консервативной терапии с использованием таких препаратов, как "данные изъяты" которая не сопровождалась аллергическими реакциями или побочными эффектами, в том числе, со стороны послеоперационных ран, не определяло противопоказания к повторному назначению вышеуказанных лекарственных средств.

Недостатков в профилактической послеоперационной и симптоматической ситуационной фармакотерапии, оказанной Азаровой E.JI. в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", повлиявших на ухудшение состояния здоровья Азаровой E.JI. экспертная комиссия не нашла.

Согласно выводам экспертов, у больной Азаровой E.Л на 3-и сутки после операции при смене марлевой повязки отмечена "данные изъяты". "данные изъяты" возможна только в случае развития "данные изъяты", что сопровождается "данные изъяты". Такая реакция со стороны "данные изъяты", может определяться местной реакцией на химическую или физическую основу защитной повязки, так и локальным подкожным "данные изъяты" в области краев раны, что неизбежно при хирургической операции. Степень выраженности таких "данные изъяты" в основном определяется состоянием как системного, так и тромбоцитарного гемостаза. Эффективно предупреждать подобные негативные эффекты наложенных клейких повязок или последствий изменённого гемостаза практически невозможно из-за индивидуальных особенностей больного (разная степень влажности и стойкости кожи, подкожных сосудов к механическим воздействиям, длительности периода фиксации, характера клеевой основы и т.д.).

В данном случае, согласно клиническим рекомендациям по лечению раневой инфекции, обоснованно наложена "мазь "данные изъяты"", медицинские показания к которой определялись необходимостью получения антибактериального и противовоспалительного эффектов. Использованные далее в динамике на перевязках "данные изъяты"-гель и мазь "данные изъяты" применялись по срокам во вторую фазу раневого процесса (фаза образования грануляций), когда показаны мазевые или гелевые повязки с функцией защиты грануляций. Иное лечебное воздействие на биологический раневой процесс в стадии грануляций не показано.

У больной получен положительный эффект в виде уменьшения "данные изъяты", образования "данные изъяты". При отсутствии детального описания раневой поверхности в отдалённом периоде, оценить рекомендации по лечению раны после выписки невозможно.

Согласно выводам экспертов, представленные в ответе ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" перевязки раны не противоречат алгоритму лечения инфицированных и гранулирующих ран и динамики раневого процесса.

Так же эксперты пришли к выводу о том, что наложения дополнительных швов "данные изъяты" на момент выписки больной из стационара (вместо наружного фиксирования тканей стрипами) было обоснованно особенностями течения раневого процесса в эти сроки (незавершённость раневого процесса, отсутствие сформированного рубца). Использованный метод дополнительной фиксации краев ран швами представляет собой стандартный элемент хирургического пособия. Такие и подобные хирургические пособия или отдельные элементы хирургических операций не предполагают получение согласия больного (отсутствие законодательной нормы для отдельных хирургических пособий или манипуляций).

После выписки рекомендовано использование повязок на рану с "данные изъяты"-мазью, "данные изъяты", гель "данные изъяты" на область подкожных "данные изъяты". Вышеуказанные лекарственные препараты не оказывают резорбтивного действия, обеспечивают необходимые условия для заживления поверхностных ран в стадии образования грануляций и рубцевания (2 и 3 стадии раневого процесса). Негативные эффекты системного характера, равно как и отрицательное влияния на раневой процесс вышеуказанных лекарственных препаратов в клинической практике не наблюдались.

Научно определённых или законодательно утверждённых "мер безопасности" по применению лекарственных препаратов не существует. В действиях ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" экспертная комиссия не находит недостатков по применению указанных препаратов в отношении Азаровой ЕЛ. как в части использования лекарственных препаратов по медицинским показаниям, местного лечения в соответствии со стадией раневого процесса, так и в части должной оценки риска развития побочных эффектов лекарственных препаратов.

Экспертная комиссия не нашла "дефектов оказания медицинской помощи" в действиях врачей ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", проводивших лечение больной Азаровой как в части основных лечебно-диагностических мероприятий (в рамках договора на оказание платных медицинских услуг от 30 января 2020 г, 3 февраля 2020г.), так и в части дополнительных медицинских процедур и рекомендаций по послеоперационному лечению в рамках оказания бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Иные особенности договорных отношений (сроки выписки и т.д.) экспертной оценке не подлежат.

Экспертная комиссия пришла к выводу о том, что ухудшение состояния здоровья Азаровой Е.Л. системного характера в виде "данные изъяты" не имеет причинно-следственной связи с особенностями оказания медицинской помощи в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1". Осложнение в виде "данные изъяты" является следствием локальной кожной реакции больной на физическую и химическую основу защитной повязки, что не повлияло на течение раневого процесса в послеоперационной ране и не вызвало последствий в отдалённом периоде.

Имевшие место недостатки в лекарственной терапии (проведение многокомпонентной терапии без согласования с клиническим фармакологом, отсутствие указаний по режиму введения лекарственных препаратов, несоответствие назначенной терапии реально проведенному комплексу лечения, недооценка гипотетического риска полипрагмазии) не имели существенного значения для исхода основного заболевания и результата хирургического лечения.

Недооценка жалоб больной в раннем послеоперационном периоде определиланеполный объём обследования по имеющимся сопутствующим заболеваниям. Учитывая преходящий характер возникших функциональных нарушений, оценка негативных последствий для состояния здоровья Азаровой Е.Л. не может быть проведена из-за отсутствия соответствующих судебно-медицинских критериев оценки преходящих изменений в состоянии больной.

Законодательно утверждённых норм, определяющих обязательную оценку врачом "гипотетического риска" лекарственной терапии, соблюдение обязательной кратности введения назначенного лекарственного препарата или предварительного объёма лабораторного обследования не существует.

Указанные в инструкции по применению лекарственного препарата рекомендации вероятностного характера, равно как субъективная оценка больного возникших осложнений экспертной комиссией не рассматриваются, ввиду их неопределённости применительно к конкретному случаю.

Причинно-следственная связь между оказанными медицинскими услугами Азаровой Е.Л. с последующей реабилитаций в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", не может быть установлена по причине отсутствия у больной подтверждённого объективными данными диагноза " "данные изъяты"".

Самостоятельное и независимое событие в виде травмы "данные изъяты", полученная истцом 13 февраля 2020 г. в отдаленном периоде после выписки не имеет никакой этиопатогенетической зависимости от особенностей оказания медицинской помощи. При отсутствии такой зависимости, вопрос о причинно-следственной связи травмы с особенностями оказания медицинской помощи в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", не может быть разрешён в рамках проводимой комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Неопределённые состояния, представленные вне медицинских диагнозов в виде таких понятий как " "данные изъяты"" также не являются предметом исследования комиссионной судебно-медицинской экспертизы. В такой редакции разрешение вопроса невозможно. Наличие у больной Азаровой Е.Л. заболевания в виде хронической "данные изъяты" может предопределять возможность падения и получения травмы, независимо от внешнего воздействия.

Установленный больной Азаровой Е.Л. диагноз "данные изъяты" не находит своего должного объективного подтверждения в представленных медицинских документах.

Эксперты пришли к выводу, что Азарова Е.Л. могла нуждаться в продолжении лечения после платных медицинских услуг ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", оказанных в рамках исполнения Договора на оказание платных медицинских услуг 30 января 2020 г, 3 февраля 2020 г. в течение периода, достаточного для полного заживления послеоперационных ран. Иное лечение выходит за рамки договорных отношений и возникших осложнений в послеоперационном периоде.

В представленных медицинских документах нет записей врача с осмотрами больной и рекомендациями использования на амбулаторном этапе лечения соответствующих наименований лекарственных препаратов, что свидетельствует о возможном их использовании Азаровой Е.Л. в виде самолечения. В этом случае экспертный анализ возможен только в части оценки медицинских показаний к применению лекарственных препаратов без учета сроков проводимого лечения.

По мнению экспертов, после выписки из ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N1" на амбулаторном этапе лечения Азарова Е.Л. нуждалась для дальнейшего лечения в следующих лекарственных препаратах:

- в лекарственном препарате "данные изъяты" (15.02.2020г.), фармакотерапевтическая группа - антисептическое средство. В представленных медицинских документах записи о врачебном назначении нет.

- в лекарственном препарате "данные изъяты" (05.03.2020г.) фармакотерапевтическая группа - антисептическое средство. В представленных медицинских документах записи о назначении нет.

- в лекарственном препарате "данные изъяты", (05.03.2020г.) фармакотерапевтическая группа антисептическое средство. В представленных медицинских документах записи о назначении нет.

- в лекарственном препарате "данные изъяты" (02.04.2020г.), фармакотерапевтическая группа - антисептическое средство. В представленных медицинских документах записи о назначении нет.

- в лекарственном препарате "данные изъяты" - (02.04.2020г.), фармакотерапевтическая группа - антисептическое средство. В представленных медицинских документах записи врача о назначении нет.

- в лекарственном препарате "данные изъяты" (22.04.2020г.) фармакотерапевтическая группа - антисептическое средство. В представленных медицинских документах записи о назначении нет.

- в лекарственном препарате "данные изъяты" (27.04.2020г.), фармакотерапевтическая группа - антисептическое средство. В представленных медицинских документах записи о назначении нет.

- в лекарственном препарате "данные изъяты" 05.05.2020г. (06.05.2020г, 24.06.2020г.), фармакотерапевтическая группа - антисептическое средство. В представленных медицинских документах записи о назначении нет.

Медицинских документов, отражающих длительность амбулаторного лечения (периода заживления раны) экспертной комиссии не представлено, в связи с чем, оценить в полном объёме медицинские показания для использования лекарственных препаратов в отдалённом периоде (по срокам) невозможно.

После выписки из ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" на амбулаторном этапе лечения Азарова Е.Л. нуждалась для дальнейшего лечения:

- в лекарственном препарате "данные изъяты" мазь (25.02.2020г), фармакотерапевтическая группа - антисептическое средство для наружного применения (на область послеоперационной раны в данном случае). В представленных медицинских документах записи о назначении нет.

- в лекарственном препарате "данные изъяты" пэг (29.02.2020г. фармакотерапевтическая группа - антисептическое средство для наружного применения (на область послеоперационной раны в данном случае). В представленных медицинских документах записи о назначении нет.

- в лекарственном препарате "данные изъяты" (16.03.2020г.) фармакотерапевтическая группа - комбинированное противомикробное средство для наружного применения (на область послеоперационной раны в данном случае). В представленных медицинских документах записи о назначении нет.

- в лекарственном препарате "данные изъяты" пэг (19.03.2020г.) фармакотерапевтическая группа - антисептическое средство для наружного применения (на область послеоперационной раны в данном случае). В представленных медицинских документах записи врача о назначении нет.

- в препарате "данные изъяты" - антисептическое косметическое защитное средство (13.04.2020г), которое заживляет эпидермис, регенерирует поврежденные участки кожи. В представленных медицинских документах записи о назначении нет.

- в лекарственном препарате "данные изъяты" мазь (21:04.2020г.), фармакотерапевтическая группа - комбинированное противомикробное средство для наружного применения (на область послеоперационной раны в данном случае). В представленных медицинских документах записи о назначении нет.

- в лекарственном препарате "данные изъяты" мазь (23.04.2020г.), фармакотерапевтическая группа - комбинированное противомикробное средство для наружного применения (на область послеоперационной р аны в данном случае). В представленных медицинских документах записи о назначении нет.

- в лекарственном препарате "данные изъяты" порошок (23.04.2020г.), фармакотерапевтическая группа - комбинированное противомикробное средство для наружного применения (на область послеоперационной раны в данном случае). В представленных медицинских документах записи о назначении нет.

- в препарате "данные изъяты" капли (26.04.2020г.), антисептическое косметическое защитное средство, которое заживляет эпидермис, регенерирует поврежденные участки кожи. В представленных медицинских документах записи о назначении нет.

- в лекарственном препарате "данные изъяты" мазь (27.04.2020г.), фармакотерапевтическая группа - стимулятор регенерации тканей для наружного применения (на область послеоперационной раны в данном случае). Рекомендация от 10.02.2020г.

- в лекарственном препарате "данные изъяты" капсулы, (27.04.2020г.), фармакотерапевтическая группа - венотонизирующее, венопротекторное средство; возможно использовать при посттравматическом отёке, гематоме. В представленных медицинских документах записи о назначении нет.

На амбулаторном этапе лечения, после выписки из ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", при отсутствии клиники нагноения раны, больная не нуждалась в назначении:

- лекарственного препарата "данные изъяты" (02.04.2020г.), фармакотерапевтическая группа - антибактериальное средство системного действия).

- лекарственного препарата "данные изъяты" (02.04.2020г.) (фармакотерапевтическая группа - антибактериальное средство системного действия).

- соль для ванн (21.04.2020 г. (не является лекарственным средством).

После выписки из ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N1" на амбулаторном этапе лечения Азарова E.Л. нуждалась для дальнейшего лечения (перевязок, обработки послеоперационной раны) в ниже перечисленных лекарственных препаратах и изделиях медицинского назначения:

- 10.02.2020г. - мазевые повязки, атравматическая мазевая повязка, "данные изъяты"; 28.02.2020г. - стерильные повязки; 17.02.2020г. - мазевые повязки, повязка космопор; 04.03.2020 г. - стерильные повязки; 05.03.2020г. - стерильные антибактериальные повязки; 09.03.2020г. - стерильные повязки; 16.03.2020г. - бинт; 21.04.2020г. - стерильная повязка; 23.04.2020г. - стерильные повязки, повязка пластырного типа; 27.04.2020г. - стерильные новязки; 22.06.2020г.-мазевые повязки; 15.07.2020г. - бинт; 25.07.2020г. - бинты, салфетки стерильные.

Медицинских документов, отражающих длительность амбулаторного лечения (периода заживления раны) экспертной комиссии не представлено, в связи с чем, оценить в полном объёме медицинские показания для использования отдельных лекарственных препаратов в отдалённом периоде после выписки (по срокам) экспертам не представилось невозможным. Согласно научным данным длительность раневого процесса до стадии полного рубцевания раны при неосложнённом течении может составлять 1-1, 5 месяцев.

После выписки из ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" на амбулаторном этапе лечения Азарова E.Л. могла нуждаться для дальнейшего лечения:

- в лекарственном препарате "данные изъяты" (11.02.2020г.), фармакотерапевтическая группа - НПВС, с анальгетической целью в послеоперационном периоде.

- в лекарственном препарате "данные изъяты" (МНИ: "данные изъяты" (13.02.2020г, 14.02.2020г. фармакотерапевтическая группа - анксиолитик (транквилизатор), для возможного потенцирования анальгетического действия НПВС в в послеоперационном периоде.

- в лекарственном препарате "данные изъяты" (15.02.2020г.), фармакотерапевтическая группа - анксиолитик (транквилизатор), для возможного потенцирования анальгетического действия НПВС в послеоперационном периоде.

На амбулаторном этапе лечения Азарова E.JI. не могла нуждаться для дальнейшего восстановления после платных медицинских услуг в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" в ниже перечисленных лекарственных препаратах:

- 15.02.2020г. лекарственный препарат "данные изъяты", фармакотерапевтическая группа - противоаллергическое, антигистаминное средство.

- 11.02.2020г. лекарственный препарат "данные изъяты", калийсберегающее диуретическое средство.

На амбулаторном этапе лечения Азарова Е.Л. не нуждалась (нет медицинских показаний) для дальнейшего восстановления после платных медицинских услуг в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" в указанных ниже лекарственных препаратах:

- 17.04.2020г. - лекарственный препарат "данные изъяты" капли, фармакотерапевтическая группа - кератопротектор.

- 11.11.2020г. - "данные изъяты" ("данные изъяты" - не является лекарственным препаратом;

- 15.09.2020г. - лекарственный препарат "данные изъяты" спрей, фармакотераапевтическая группа - противоконгестивное средство растительного происхождения;

- 15.09.2020г. - чай "данные изъяты" успокаивающий вечерний, фиточай N таёжное дыхание для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей - не является лекарственным средством;

- 29.01.2021г. - лекарственные препараты: "данные изъяты", "данные изъяты" (фармакотерапевтическая группа - седативное средство), "данные изъяты" табл. (фармакотерапевтическая группа - метаболическое средство).

- 26.01.2021г. - "данные изъяты" табл, "данные изъяты" капе, "данные изъяты" крем - БАД, не являются лекарственными средствами.

- 26.01.2021г. - "данные изъяты" крем для области "данные изъяты", не является лекарственным средством (косметическое средство).

- 26.01.2021г. - "данные изъяты" - гомеопатическое средство, не является официальным лекарственным средством.

На этапе амбулаторного лечения после выписки из стационара больной было показано лечение с использованием препарата "данные изъяты" конц. д/р-ра наруж. только в случае нагноения раны.

Азарова Е.Л. нуждалась в продолжении лечения и обследовании, после платных медицинских услуг ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", оказанных в рамках исполнения договоров на оказание платных медицинских услуг от 30 января 2020 г, 3 февраля 2020 г. в течение периода, необходимого для полного заживления послеоперационных ран. Иное лечение и обследование выходит за рамки договорных отношений и возникших осложнений в послеоперационном периоде.

У Азаровой Е.Л. по последствиям лечения ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", оказанных в рамках исполнения договоров на оказание платных медицинских услуг от 30 января 2020 г, 3 февраля 2020 г, имелись медицинские показания к следующим консультациям врачей и обследованиям:

- осмотру хирурга поликлиники после выписки из стационара ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1" с курсом амбулаторного лечения.

-УЗИ "данные изъяты" (09.12.2020) для контроля состояния органа в послеоперационном периоде (профилактическое обследование).

- Осмотру "данные изъяты" (21.12.2020г.) для оценки состояния органа в отдаленном послеоперационном периоде (профилактический осмотр).

Все остальные консультации врачей (07.03.2020 - "данные изъяты", 12.03.2020 - "данные изъяты", 24.03.2020 - "данные изъяты", 24.03.2020г. "данные изъяты", 09.12.2020 - "данные изъяты", 22.12.2020 - "данные изъяты", "данные изъяты", 26.01.2021 - приём "данные изъяты", приём "данные изъяты", приём "данные изъяты") определялись мотивацией больной и медицинскими показаниями, не связанными с последствиями лечения в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1".

Госпитализация больной на плановое оперативное лечение возможна в случае наличия у больной результатов предварительного обследование ("данные изъяты"). На момент выписки Азаровой Е.Л. было показано обследование только в объёме ОАК. Медицинских показаний к иному объёму обследования на этом этапе экспертная комиссия в данном случае не нашла. В отдалённом периоде имелись медицинские показания к обследованию только в объёме клинического анализа крови и ЭКГ, по сопутствующим заболеваниям.

Поскольку лекарственные средства были приобретены Азаровой Е.Л. на амбулаторном этапе лечения, она не имела права (возможности) получения лекарственных средств, указанных в вопросе 5 на амбулаторном этапе лечения, в рамках бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, за счёт средств ОМС.

Азарова Е.Л. имела право (возможность) на обращение к любому врачу в системе обязательного медицинского страхования, за счёт средств ОМС, в случае получения травмы, возникновения заболевания или обострения имеющегося у нее заболевания. Объём исследования и лечения в этих случаях определяет лечащий врач.

Разрешая спор по существу, дав оценку представленным доказательствам, суд первой инстанции пришёл к выводу о том, что ответчиком были допущены недостатки оказания медицинской помощи Азаровой Е.Л, выразившиеся в проведении многокомпонентной терапии без согласования с клиническим фармакологом, отсутствии указаний по режиму введения лекарственных препаратов, несоответствии назначенной терапии реально проведённому комплексу лечения, недооценки гипотетического риска "данные изъяты". Недооценка жалоб истца в раннем послеоперационном периоде определиланеполный объём обследования по имеющимся сопутствующим заболеваниям. Допущенные недостатки в медицинской помощи являются достаточным основанием для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд первой инстанции принял во внимание, что выявленные недостатки оказания медицинской помощи Азаровой Е.Л. со стороны ответчика не имели существенного значения для исхода основного заболевания и результата хирургического лечения, учитывая фактические обстоятельства дела, характер причинённых истцу нравственных страданий, а также требования разумности и справедливости, в связи с чем определилразмер компенсации морального вредя в размере 30 000 рублей.

Руководствуясь положениями пункта 6 статьи 13 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", разъяснениями, изложенными в пункте 46 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", суд первой инстанции взыскал с ответчика в пользу истца штраф в размере 15 000 руб.

Разрешая требования истца в части взыскания убытков и неустойки, суд первой инстанции исходил из того, что услуга по перевязкам истцу оказана ответчикам в полном объёме, недостатков в оказании медицинской помощи Азаровой Е.Л. в части отсутствия перевязки 2 февраля 2020 г. не установлено, как и не установлено недостатков в профилактической послеоперационной и симптоматической ситуационной фармакотерапии, оказанной Азаровой Е.Л. в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1". Истцом не доказана причинно-следственная связь между понесёнными ею расходами в заявленном размере: покупкой лекарственных препаратов, а также товаров, не являющихся лекарственными препаратами, консультаций врачей, медицинскими исследованиями, транспортных расходов в отношении истца и её сына, расходов на проживание и питание, почтовых и канцелярских расходов по переписке с ответчиком, потери денежных средств по договору о возврате железнодорожного билета, с действиями (бездействием) ответчика, а также недостатками оказанных ответчиком услуг по договорам на оказание платных медицинских услуг от 30 января 2020 г, от 3 февраля 2020 г, последующего лечения в рамках обязательного медицинского страхования.

Проверяя законность и обоснованность принятого по делу решения, суд апелляционной инстанции, установив, что выводы суда, изложенные в обжалуемом решении, соответствуют обстоятельствам дела, установленным судом по результатам исследования и оценки представленных сторонами доказательств в соответствии с правилами статьи 67 ГПК РФ, нормы материального права, регулирующие спорные правоотношения, применены правильно, согласился с принятым по делу решением.

Оснований не согласиться с приведёнными выводами судебных инстанций по доводам кассационной жалобы не усматривается, поскольку данные выводы соответствуют материалам дела, нормам права, подлежащим применению к спорным отношениям, и доводами кассационной жалобы не опровергаются.

В соответствии со статьёй 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства. В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации). Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации). К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ). Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

В силу статьи 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, одним из которых является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий. В числе таких прав - право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Статьёй 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации установлены общие основания ответственности за причинение вреда. Согласно данной норме закона вред, причинённый личности или имуществу гражданина, а также вред, причинённый имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинён не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (часть 1 статьи 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счёт личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объёме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи (часть 4 статьи 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" (часть 8 статьи 84 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Вред, причинённый жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объёме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).

Из приведённых нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. При этом законом гарантировано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Наряду с этим Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, при оказании медицинской помощи. К отношениям по предоставлению гражданам платных медицинских услуг применяется законодательство о защите прав потребителей.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.

Согласно пункту 2 названных правил платные медицинские услуги - это медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счёт личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования; потребитель - это физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей", этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от её организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Разрешая требования Азаровой Е.Л, правильно применив нормы материального права, регулирующие спорные отношения, установив на основании совокупности исследованных доказательств факт отсутствия недостатков в оказании медицинской помощи Азаровой Е.Л. в части отсутствия перевязки 2 февраля 2020 г, суд первой инстанции пришёл к правильному выводу об отсутствии оснований для взыскания в пользу истца неустойки (пени), размер и порядок исчисления которой определяется в соответствии с пунктом 5 статьи 28 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей".

Не установив причинно-следственной связи между понесёнными расходами на приобретение лекарств, товаров, не являющихся лекарственными препаратами, консультациями врачей, медицинскими исследованиями, транспортными расходами, расходами на проживание и питание, почтовыми и канцелярскими расходами по переписке с ответчиком, потерей денежных средств по договору о возврате железнодорожного билета и действиями (бездействием) ответчика, а также недостатками оказанных ответчиком услуг по договорам на оказание платных медицинских услуг от 30 января 2020 г, от 3 февраля 2020 г, последующего лечения в рамках обязательного медицинского страхования, суд первой инстанции пришёл к правильному выводу об отсутствии оснований для взыскания в пользу истца убытков, поскольку отсутствует совокупность условий для их взыскания с ответчика.

При этом суд первой инстанции обоснованно принял во внимание в качестве доказательств заключение судебной медицинской экспертизы, оценка которому дана в совокупности со всеми доказательствами по делу, поскольку оно полностью соответствует требованиям статьи 86 ГПК РФ.

Оснований не доверять заключению эксперта у суда первой инстанции не имелось, поскольку оно достаточно полное, ясное, содержит подробное описание исследованного объекта, указание на нормативно-техническую и правовую базу, порядок исследования, исчерпывающие выводы на поставленные вопросы. Заключение составлено экспертами, имеющими право на проведение такого рода исследования, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Изучение материалов дела показало, что выводы суда первой и апелляционной инстанций основаны на установленных фактических обстоятельствах дела, приведённом правовом регулировании спорных правоотношений, и доводами кассационной жалобы не опровергаются.

Доводы кассационной жалобы о том, что суд не обоснованно отказал во взыскании убытков, не принял во внимание выводы, изложенные экспертами в заключении судебно-медицинской экспертизы, согласно которым эксперты указали препараты, медицинские исследования и консультации врачей, в которых нуждалась истец после выписки из стационара и которые приобрела за свой счёт, не могут служить основанием для отмены принятых по делу судебных постановлений.

Вопреки доводам кассационной жалобы, оснований для взыскания убытков, в заявленном истцом размере, у суда не имелось, поскольку приобретение истцом за свой счёт после выписки из стационара лекарственных средств, товаров, не являющихся лекарственными средствами, проведение медицинских исследований и консультаций врачей не обусловлено некачественным оказанием истцу платных медицинских услуг.

Проведённой по делу судебной медицинской экспертизой подтверждено, что ухудшение состояния здоровья Азаровой Е.Л. системного характера в виде "данные изъяты", не имеет причинно-следственной связи с особенностями оказания медицинской помощи в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1". Осложнение в виде " "данные изъяты"" в области краёв послеоперационной раны является следствием локальной кожной реакции больной на физическую и химическую основу защитной плёнки, что не повлияло на течение раневого процесса в послеоперационной ране и не вызвало последствий в отдалённом периоде. Недостатков в профилактической послеоперационной и симптоматической ситуационной фармакотерапии, оказанной Азаровой Е.Л. в ОГБУЗ "Иркутская городская клиническая больница N 1", повлиявших на ухудшение состояния здоровья Азаровой Е.Л. экспертной комиссией не установлено.

Таким образом, дальнейшее лечение Азаровой Е.Л. на амбулаторном этапе после выписки из стационара обусловлено необходимостью полного заживления послеоперационных ран, а не вызвано некачественным оказанием платных медицинских услуг.

Доводы кассационной жалобы о том, что суд необоснованно оказал во взыскании неустойки, поскольку третья по счёте перевязка осуществлена ответчиком 5 февраля 2020 г, то есть за пределами действия договора от 30 января 2020 г, также не влекут отмену обжалуемых судебных актов, поскольку в ходе рассмотрения дела судом установлено, что алгоритм лечения инфицированных и гранулирующих ран и динамика раневого процесса ответчиком соблюдены.

Доводы кассационной жалобы истца о несогласии с определённым судом размером компенсации морального вреда, отмену обжалуемых судебных актов не влекут.

Согласно части 2 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинён вред.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причинённых потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учётом фактических обстоятельств, при которых был причинён моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", при рассмотрении требований о компенсации причинённого гражданину морального вреда необходимо учитывать, что размер компенсации зависит от характера и объёма причинённых истцу нравственных или физических страданий, степени вины ответчика в каждом конкретном случае, иных заслуживающих внимания обстоятельств и не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального ущерба, убытков и других материальных требований. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учётом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесённых им страданий.

Предусматривая в качестве способа защиты нематериальных благ компенсацию морального вреда, закон (статьи 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) устанавливает лишь общие принципы для определения размера такой компенсации, суду при разрешении спора о компенсации морального вреда необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причинённых потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимание фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав как основополагающие принципы, предполагающие установление судом баланса интересов сторон. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции считает, что обжалуемое решение суда в части размера компенсации морального вреда отвечает приведённым нормативным положениям, регулирующим вопросы компенсации морального вреда и определения размера такой компенсации, разъяснениям Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению.

Размер компенсации морального вреда судом определён с учётом требований статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, с соблюдением баланса интересов обеих сторон. Размер компенсации морального вреда установлен судом в соответствии с требованиями закона и конкретными обстоятельствами дела, согласуется с принципами разумности и справедливости.

Доводы кассационной жалобы о том, что в судебном решении не отражены исковые требования с учётом их уточнений подлежат отклонению.

В части третьей статьи 198 ГПК РФ установлено, что описательная часть решения суда должна содержать указание на требование истца, возражения ответчика и объяснения других лиц, участвующих в деле.

Вопреки доводам кассационной жалобы, в решении суда имеется ссылка на то, что истец уточнила исковые требования.

Иные доводы кассационной жалобы заявителя также не свидетельствуют о наличии оснований, установленных в статье 379.7 ГПК РФ, для отмены обжалуемых судебных актов кассационным судом общей юрисдикции.

Обстоятельства, имеющие значение для разрешения дела, судами определены верно. Нарушение или неправильное применение норм процессуального права при исследовании и оценке доказательств, приведших к принятию неправильных судебных постановлений, судами не допущено.

Имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судами доказательствами, в обжалуемых актах содержатся исчерпывающие выводы судов, вытекающие из установленных фактов.

Доводы, приведённые Азаровой Е.Л. в кассационной жалобе, направлены на оспаривание выводов судов об установленных обстоятельствах, иное толкование норм права, были предметом подробного изучения судов первой и апелляционной инстанций, которым дана надлежащая оценка, они не содержат обстоятельств, нуждающихся в дополнительной проверке и основанием к отмене решения суда и определения судебной коллегии служить не могут, поскольку применительно к положениям 379.7, 390 ГПК РФ, судом кассационной инстанции не производится переоценка имеющихся в деле доказательств и установление обстоятельств, которые не были установлены судами первой и второй инстанции или были ими опровергнуты.

Из содержания оспариваемых судебных постановлений и материалов настоящего дела усматривается, что положенные в основу принятого решения обстоятельства судом установлены на основании совокупности всех представленных доказательств.

При таких обстоятельствах, оснований для отмены решения Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16 сентября 2021 г. и апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Иркутского областного суда от 26 июля 2022 г. по доводам кассационной жалобы не имеется.

Исходя и изложенного, руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции, определила:

решение Октябрьского районного суда г. Иркутска от 16 сентября 2021 г, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Иркутского областного суда от 26 июля 2022 г. оставить без изменения, кассационную жалобу Азаровой Елены Леонидовны - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи