Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 20 октября 2022 г. по делу N 33-41661/2022

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе

председательствующего Удова Б.В, судей фио, фио, с участием прокурора фио, при помощнике Поляковой Е.Ю, рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по докладу судьи фио по апелляционной жалобе истца Лукьяновой С.А. на решение Измайловского районного суда адрес от 19 мая 2022 года, которым постановлено:

в удовлетворении исковых требований Лукьяновой Светланы Александровны к ООО "Ренессанс-С" о расторжении договора на оказании платных медицинских услуг при выполнении инвазивных вмешательств от 05.09.2019, взыскании сумм, уплаченных по договору в размере сумма, неустойки в размере сумма, компенсацию морального вреда в размере сумма - отказать,

УСТАНОВИЛА:

Лукьянова С.А. обратилась в суд с иском к ООО "Ренессанс-С" о расторжении договора на оказание платных медицинских услуг при выполнении инвазивных (оперативных) вмешательств от 05 сентября 2019 года, заключенного между ней и ответчиком, взыскании с ответчика в ее пользу денежной суммы, уплаченной по договору в размере сумма, неустойки сумма. за нарушение сроков возврата денежной суммы по договору, компенсации морального вреда сумма, указывая на то, что 05 сентября 2019 года между ней и ответчиком заключен договор на оказание платных медицинских услуг при выполнении инвазивных (оперативных) вмешательств - маммопластики и абдоминопластики, по которому она оплатила исполнителю в общей сумме сумма В результате ненадлежащего оказания ответчиком медицинских услуг ей причинен вред здоровью средней тяжести, поскольку ее состояние здоровья ухудшилось, возникли многочисленные осложнения, эстетический (косметический) результат не был достигнут, по вине ответчика потребовалось проведение корректирующей пластической операции. 27.01.2021г. истец направила в адрес ответчика претензию о расторжении договора, возврате оплаченной денежной суммы и компенсации морального вреда, а также предоставлении ей медицинской карты, в ответе на претензию она была приглашена на заседание врачебной комиссии ООО "Ренессанс-С" 25.02.2021г. в адрес. Поскольку данное требование не соответствует положениям ст.723 ГК РФ, а также положениям Постановления Правительства РФ от 04 октября 2012г. N1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг", она не посчитала необходимым явиться на врачебную комиссию. Требования претензии ответчиком удовлетворены не были, медицинская карта ей не предоставлена.

Истец и ее представитель в судебное заседание не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

Представитель ответчика в судебном заседании против иска возражала по доводам письменных возражений, указала на то, что при оказании истцу услуг ответчиком были соблюдены все требования действующего законодательства РФ. Перед заключением договора, ей была предоставлена необходимая и достоверная информация о лице, оказывающем услуги, потребительских свойствах предоставляемых услуг, входящих в предмет договора, о цене и условиях приобретения данных медицинских услуг, а также об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемых медицинских услуг, истцу в письменном виде подробно разъяснялись последствия хирургического вмешательства, прогнозируемые результаты операции, риски и возможные осложнения после операции, о чем указано в информированных согласиях пациента на операции, подписанных Лукьяновой С.А. до проведения операции. Принимая во внимание, что у пациентки правая половина грудной клетки отличается от левой (разная ширина и высота ключиц) можно было предположить, что итоговый результат не будет симметричным, о чем истец также была уведомлена до операции. После операции Лукьянова С.А. в стабильном удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное наблюдение и лечение с рекомендациями. Более на приемы Лукьянова С.А. не появлялась, жалоб не озвучивала. 18.02.2021г. ответчиком была получена претензия истца о расторжении договора на оказание платных медицинских услуг и возврате уплаченной по договору денежной суммы в связи с некачественным оказанием услуг, возмещении морального вреда. В ответ на претензию 20.02.2021г. ответчик пригласил истца принять участие в заседании врачебной комиссии ООО "Ренессанс-С" 25.02.2021г.

Ответчик также сообщил истцу о том, что п.7.2 договора на оказание платных медицинских услуг при выполнении инвазивных (оперативных) вмешательств предусмотрено, что претензии пациента, касающиеся качества оказания платных медицинских услуг рассматриваются врачебной комиссией клиники, а также о том, что вывод о качестве оказанных истцу медицинских услуг может быть сделан только по итогам личного осмотра истца членами врачебной комиссии. Однако истец на заседание врачебной комиссии не явилась. Истец нарушила свои обязанности, предусмотренные условиями подписанного ею договора, и не сообщила своему лечащему врачу об уплотнении по ходу вен в области левого и правого предплечья, а также о дальнейшем лечении по поводу этих жалоб. Несоответствие ожидаемого истцом эстетического эффекта не свидетельствует о наличии оснований для возмещения вреда по правилам главы 59 ГК РФ, поскольку вред здоровью в результате хирургических вмешательств истцу не причинен, доказательств обратного истцом не предоставлено.

3е лицо фио в судебное заседание не явился, о слушании дела извещен, дело просил рассмотреть в его отсутствие, представил письменные пояснения.

Представитель 3го лица СПАО "Ингосстрах" в судебное заседание не явился, о слушании дела извещен, представил письменные пояснения по иску, дело рассмотрено в его отсутствие.

Судом постановлено вышеуказанное решение, об отмене которого просит истец Лукьянова С.А. по доводам апелляционной жалобы, считая его незаконным и не обоснованным, вынесенным с нарушением норм материального и процессуального права.

Проверив материалы дела, выслушав объяснения лиц, явившихся в судебное заседание, обсудив доводы апелляционной жалобы, возражений на апелляционную жалобу, выслушав заключение прокурора, полагавшего решение суда законным и обоснованным, судебная коллегия не находит оснований для отмены обжалуемого решения, постановленного в соответствии с обстоятельствами дела и требованиями закона.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, 05 сентября 2019 года между сторонами заключен договор на оказание платных медицинских услуг при выполнении инвазивных (оперативных) вмешательств - маммопластики и абдоминопластики.

В соответствии с п.2.1 договора, исполнитель оказывает потребителю медицинские услуги, указанные в приложении N2 к договору в соответствии с лицензией, согласно действующему прейскуранту на платные медицинские услуги, а потребитель обязуется оплатить оказанные услуги.

В силу п.3 договора, исполнитель обязуется: оказывать медицинские услуги качественно, в полном объеме в соответствии с настоящим договором (п.3.1.2); провести потребителю инвазивное (оперативное) вмешательство с целью достижения наиболее благоприятного из возможных результатов, с учетом индивидуальных анатомических и физиологических особенностей, ограничивающих возможности исполнителя и назначить постинвазивные (послеоперационные) лечебно-профилактические мероприятия в соответствии с клиническими рекомендациями (п.3.1.5).

В счет оплаты по договору истцом оплачено сумма в соответствии с прейскурантом.

Исполнителем (ответчиком) были оказаны следующие основные услуги: подтяжка груди якорная; маммопластика подгрудным доступом с применением эндопротеза, иссечение кожи и подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, (абдоминопластика)(пластика передней брюшной стенки с перемещением пупка); липосакция коленной области.

В медицинской карте истицы имеются информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства, обусловленные договором. С 27.09.2019г. по 30.09.2019г. Лукьянова С.А. проходила амбулаторное лечение в клинике, была устранена гематома имплантационного кармана, проведена магнито- и лазеротерапия с целью снижения отека, улучшения регенерации тканей, что подтверждается записями в амбулаторной карте (т.1, л.д.14-29, 30, 79-136).

Установленные истцу импланты имели соответствующую лицензию (т.1, л.д.137-143).

При обращении истца в ООО "Семейная поликлиника N3" 20 и 22 сентября 2021г, 14 ноября 2021г. установлены УЗ-признаки состояния после двухсторонней маммопластики, субареольной гематомы в области послеоперационного рубца на правой молочной железе с признаками организации кровяного сгустка, рекомендована консультация оперировавшего врача; УЗ-признаки застарелого тромбоза правой локтевой и медиальных подкожных вен обеих верхних конечностей с частичной реканализацией; проведен контрольный осмотр после перенесенного тромбофлебита поверхностных вен обеих верхних конечностей состояние после маммопластики; диагноз: тромбофлебит поверхностных вен обеих предплечий, венозная достаточность (хроническая) периферическая (т.1, л.д.31-35).

22.02.2021г. в ООО "Шарм Голд" истцу была проведена операция липофилинг груди в связи с деформацией молочных желез, передней брюшной стенки, пупка (т.1. л.д.43, 77).

27 января 2021 года истец направила в адрес ответчика претензию о расторжении договора, возврате оплаченной денежной суммы и компенсации морального вреда, а также предоставлении ей медицинской карты, в ответе на претензию она была приглашена на заседание врачебной комиссии ООО "Ренессанс-С" 25 февраля 2021 года в адрес (т.1, л.д.36-42).

По ходатайству истца по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза (т.1. л.д.144-146, 226-229).

Согласно заключению ГБУЗ адрес "Бюро СМЭ" (т.2, л.д.2-26), диагностированные у ЛукьяновойС.А. изменения области молочных желез, передней брюшной стенки и колен были обоснованы объективными данными проведенного врачом пластическим хирургом физикального обследования, отраженного в медицинской документации пациентки ООО "Ренессанс-С", и не противоречат представленной на экспертизу фотофиксации этих изменений перед оперативным вмешательством в клинике ответчика.

С учетом жалоб пациентки, проведенного физикального обследования, диагностированных изменений тканей груди, живота, колен, предложенная Лукьяновой С.А. хирургическая коррекция выявленных изменений путем выполнения комплекса пластических операций, соответствовала клинической ситуации, принципам хирургической коррекции подобных изменений в эстетической хирургии.

Перед оперативным вмешательством Лукьяновой С.А. назначены и проведены обследования в достаточном объеме, противопоказаний к запланированному оперативному вмешательству выявлено не было. Техническое выполнение пластических операций, изложенное в протоколе операции от 05.09.2019г, соответствует общепринятым методикам выполнения данных оперативных вмешательств в пластической хирургии. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств было адекватно объему запланированных и выполненных оперативных вмешательств, их длительности, соответствует методике выбора анестезиологического обеспечения при выполнении операций в пластической хирургии по эстетическим показаниям. Периоперационная профилактика инфекционных, тромбоэмболических осложнений соответствовала клиническим рекомендациям по профилактике данным осложнений у пациентов хирургического профиля. Ведение пациента в стационаре клиники ответчика в послеоперационном периоде и постоперационное стационарное ведение истца в клинике ответчика было правильным. Послеоперационный период, согласно медицинской карте стационарного больного из клиники ответчика, протекал без осложнений.

Перед выпиской Лукьяновой С.А. по результатам анализов данных за воспалительный процесс, изменения свойств крови и повышенное тромбообразование получено не было, что не противоречит данным осмотра врача-хирурга ООО "Семейная поликлиника N3" на следующий день после выписки истца.

Рекомендации, данные пластическим хирургом при выписке Лукьяновой С.А, соответствовали характеру перенесенных пластических операций, были правильными.

По данным предоставленной на экспертизу документации нарушений нормативных документов, регулирующих оказание медицинской помощи, в т.ч. по профилю "пластическая хирургия", клинических рекомендаций по профилактике послеоперационных осложнений у хирургических пациентов, общепринятых в хирургии алгоритмов предоперационного обследования, технического исполнения оперативных вмешательств, постоперационного ведения, при оказании медицинской помощи Лукьяновой С.А. не установлено.

Развитие тромбоза или тромбофлебита в зоне стояния катетера в периферической вене является нередким осложнением у хирургических пациентов после оперативных вмешательств и не свидетельствует о дефектах при оказании медицинской помощи. Все мероприятия по профилактике данного осложнения в клинике ответчика выполнялись. При контрольном осмотре пациентки в клинике ответчика через 2, 5 недели после выписки из стационара клинических признаков тромбофлебита периферических сосудов выявлено не было.

Развитие тромбофлебита в постоперационном периоде, как не обусловленное дефектом медицинской помощи, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Данных за нарушение функции верхних конечностей, развитие хронической венозной недостаточности (хронических отеков, трофических язв) вследствие перенесенного Лукьяновой С.А. тромбоза (тромбофлебита) поверхностных вен обеих конечностей в постоперационном периоде, по данным представленных на экспертизу медицинских документов и результатам обследования в рамках экспертизы не получено.

Диагноз "венозная недостаточность (хроническая) (периферическая), установленный Лукьяновой С.А. хирургом ООО "Семейная поликлиника N3" не является объективно обоснованным, не подтвержден данными клинического обследования, не подтвержден указанный диагноз и данными обследования истицы в рамках экспертизы.

Причины развития гематом в области карманов молочной железы, где установлены импланты - механическое воздействие имплантов на ткани с повреждением кровеносных сосудов. Данное осложнение не является критерием дефекта при оказании медицинской помощи. Согласно представленным документам, проведенное в клинике ответчика амбулаторное лечение истца было эффективным, привело к регрессу данного осложнения.

Установить достоверно по представленным документам и данным дополнительных исследований в рамках экспертизы характер, причину смещения импланта левой молочной железы, изменение ее контура и расценить данное осложнение как связанное с дефектом при выполнении пластической операции не представляется возможным в связи с многофакторностью причин развития данного осложнения и отсутствие объективных критериев их дифдиагностики.

Асимметрия размеров молочных желез у Лукьяновой С.А, с учетом их исходной, до оперативного вмешательства, асимметрии, не может расцениваться как дефект при оказании медицинской помощи в ООО "Ренессанс-С".

В ходе проведенного судебно-медицинского обследования (спустя 2, 5 года после пластических операций в ООО "Ренессанс-С") у Лукьяновой С.А. установлены следующие изменения в зонах оперативного вмешательства: ассиметрия молочных желез, рубцы, сформировавшиеся в областях операционных разрезов обеих молочных желез, в области пупка, рубец в нижнем отделе живота, дефицит мягких тканей надколенных областей.

В представленных на экспертизу документах отсутствуют сведения об обращении Лукьяновой С.А. на плановые контрольные осмотры в ООО "Ренессанс-С" каждые 3 месяца в течение 1 года, как это было рекомендовано при выписке из клинике ответчика после пластических операций, и является общепринятой в пластической хирургии тактикой ведения пациентов в после операционном периоде.

В представленных на экспертизу документах отсутствуют сведения об обращениях истца к пластическим хирургам в период времени с ноября 2019г. по февраль 2021г, что свидетельствует об отсутствии должного динамического наблюдения за состоянием тканей в зонах пластических операций, в целях своевременного выявления негативных изменений (осложнений) в областях оперативных вмешательств, анализа возможных причин данных изменений и их своевременной коррекции.

По данным ультразвуковой диагностики тканей молочных желез, проведенной через 1, 5 года после оперативного вмешательства в ООО "Ренессанс-С" патологических изменений в тканях желез и самих имплантов не было выявлено, по данным УЗИ тканей передней брюшной стенки через 4, 5 месяцев после оперативного вмешательства патологических изменений не выявлено в зоне оперативного вмешательства.

Объективных медицинских критериев в данном случае, которые позволили бы установить, какая из множества возможных причин привела к неудовлетворительным эстетическим результатам пластических операций, выполненных в клинике ответчика, экспертной комиссией не установлено. Формирование гипертрофических и келоидных рубцов следует рассматривать как следствие индивидуальной патологической реакции тканей пациента на операционную травму. Развитие данной реакции можно предвидеть, но предотвратить ее на современном этапе развития медицины не представляется возможным.

В медицинских документах ООО "Шарм Голд" содержатся разноречивые сведения относительно объема выполненных манипуляций, что не позволяет экспертной комиссии по объективным данным оценить характер имевшихся у Лукьяновой С.А. изменений тканей груди, живота к моменту ее обращения в ООО "Шарм Голд", а также дать экспертную оценку объему и обоснованности корректирующих манипуляций и влиянию этих медицинских вмешательств на постоперационные изменения, сформировавшиеся у Лукьяновой С.А. после пластических операций, выполненных в клинике ответчика.

Таким образом, экспертной комиссией не установлены дефекты при оказании медицинской помощи Лукьяновой С.А. в ООО "Ренессанс-С", в т.ч. те, которые могли явиться причиной ухудшения состояния здоровья истицы, данных за причинение вреда здоровью Лукьяновой С.А. при оказании ей медицинской помощи в ООО "Ренессанс-С" не установлено.

Суд принял указанное заключение в качестве надлежащего доказательства по делу, поскольку оно соответствует требованиям ГПК РФ, выполнено экспертами, имеющими соответствующую квалификацию, выводы экспертов представляются полными и ясными, согласуются с другими доказательствами по делу, в т.ч. данными обследований истца в других медицинских учреждениях, объяснениями ответчика, медицинскими документами Лукьяновой С.А. Выводы, содержащиеся в экспертном заключении, сторонами в установленном порядке не оспорены.

Отказывая в удовлетворении требований истца, руководствуясь положениями Закона РФ "О защите прав потребителей", Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 года N1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг", ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", оценив представленные доказательства в их совокупности, суд исходил из того, что оплаченные истцом услуги были оказаны ей ответчиком в полном объеме и надлежащего качества, доказательств нарушения ответчиком прав истца, как потребителя, судом не установлено.

Суд не принял во внимание доводы истца о ненадлежащем оказании услуг ответчиком, поскольку они опровергаются объяснениями представителей ответчика, медицинской картой Лукьяновой С.А, заключением судебно-медицинской экспертизы, из которых следует, что дефекты при оказании медицинской помощи Лукьяновой С.А. в ООО "Ренессанс-С", в т.ч. те, которые могли явиться причиной ухудшения состояния здоровья истца, данных за причинение вреда здоровью Лукьяновой С.А. при оказании ей медицинской помощи в ООО "Ренессанс-С" не установлено.

Судебная коллегия соглашается с указанными выводами суда первой инстанции, поскольку они основаны на фактических обстоятельствах дела, установленных в ходе судебного разбирательства, и соответствуют требованиям закона, суд первой инстанции дал надлежащую правовую оценку всем представленным сторонами доказательствам по делу в их совокупности в соответствии с требованиями ст. 67 ГПК РФ.

Доводы апелляционной жалобы о том, что истцом изначально были приняты условия информированного добровольного согласия, противоречащие положениям федерального законодательства в части достижения желаемого результата, что само по себе является нарушением прав потребителя, результаты предлагаемых операционных вмешательств изначально были обречены на провал, так как согласие на такое количество негативных послеоперационных последствий, а также согласие на неудовлетворенность результатом с этической точки зрения, на что указывалось в добровольном согласии, не соответствует целям пластической хирургии, не могут являться основанием для отмены решения, поскольку доказательств того, что право истца на получение информации, гарантированное положениями ст. 10 Закона РФ "О защите прав потребителей", было нарушено ответчиком, суду не представлено.

Доводы апелляционной жалобы о том, что медицинские услуги в области пластической хирургии направлены на достижение эстетического результата, ведущего к улучшению качества жизни, однако, оказанные истцу в клинике ответчика услуги пластической хирургии не привели к желаемому эстетическому результату и улучшению качества жизни, напротив после проведения операций у истца возникли множественные осложнения, эстетический вид тела существенно ухудшился, судебной коллегией отклоняются.

Критерии оценки качества услуг пластической хирургии, оказанных по самостоятельной и добровольной инициативе пациента в таких услугах, не могут быть связаны с несоответствием ожиданий пациента фактическому результату пластической операции. Кроме того, любое оперативное вмешательство в организм лица, при отсутствии медицинских показаний для такого вмешательства, сопряжено со значительной долей риска (негативных последствий). Следовательно, оценка качества оказанных услуг в области пластической медицины должна быть основана исключительно на анализе более серьезных последствий пластической хирургии, а именно: вреда здоровью (отсутствия такового) вследствие проведенных манипуляций.

Юридически значимым обстоятельством при разрешении настоящего спора является разграничение судом правового содержания таких понятий как "недостаток качества медицинской услуги" и "отсутствие ожидаемого эстетического эффекта".

Прогнозируемый эффект после пластической операции строго индивидуален, о чем пациент Лукьянова С.А. с достоверностью знала из информированных согласий на операцию и своей подписью подтвердила согласие на проведение данной операции.

Необходимый и достаточный объем информации об операции, ее последствиях и возможных осложнениях до истца был доведен в полном объеме в доступной форме. С объемом оперативного вмешательства Лукьянова С.А. согласилась, соответственно, действуя добровольно и осмотрительно, не могла не осознавать риски и последствия, в том числе послеоперационные боли, кровотечения и рубцы, которые связаны с медицинским вмешательством.

Несоответствие ожидаемого истцом эстетического эффекта не свидетельствует о наличии причинной связи, являющейся основанием для возмещения вреда по правилам главы 59 ГК РФ, поскольку вред здоровью в результате хирургических вмешательств истцу не причинен, что подтверждается заключением судебной экспертизы. Истцом не представлено доказательства оказания медицинских услуг ненадлежащего качества.

Апелляционная жалоба не содержит доводов, влияющих на правильность принятого судом решения и указывающих на обстоятельства, которые могли бы послужить в соответствии со ст. 330 ГПК РФ основаниями к отмене или изменению решения суда.

Таким образом, при разрешении спора судом первой инстанции верно определены юридически значимые обстоятельства дела, правильно применены нормы материального и процессуального права, собранным по делу доказательствам дана надлежащая правовая оценка, выводы суда в полной мере соответствуют обстоятельствам дела.

Нарушений норм материального или процессуального права, влекущих отмену решения суда и оснований для отмены решения суда, предусмотренных ст. 330 ГПК РФ, по делу не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

Решение Измайловского районного суда адрес от 19 мая 2022 года оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи