Определение СК по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 24 ноября 2022 г. по делу N 8Г-25351/2022[88-24849/2022]

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Полозовой Д.В, судей Жерненко Е.В. и Голубевой И.В.

рассмотрел в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-71/2021 по иску региональной общественной организации потребителей "Потребитель прав" (далее - РООП "Потребитель права"), поданному в интересах Швец Е.В, к обществу с ограниченной ответственностью "Лечебный центр" (далее - ООО "Лечебный центр") о взыскании компенсации морального вреда, по кассационной жалобе региональной общественной организации потребителей "Потребитель прав" на решение Солнцевского районного суда г. Москвы от 02.11.2021 и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 06.06.2022

Заслушав доклад судьи судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции Полозовой Д.В, объяснения представителя РООП "Потребитель права" Некрасова А.И, поддержавшего доводы кассационной жалобы, представителя ООО "Лечебный центр" по доверенности Константинова А.А, возразившего по доводам кассационной жалобы, прокурора Остарковой Т.А, представившей заключение о наличии оснований для удовлетворения кассационной жалобы,

УСТАНОВИЛА:

РООП "Потребитель прав" обратилась в интересах Швец Е.В. с требованиями к ответчику о взыскании 1 000 000 руб. компенсации морального вреда, причиненного некачественно оказанными медицинскими услугами.

Требования мотивированы тем, что в 2016 году при прохождении диспансеризации по месту работы у Швец Е.В. выявлено образование неоднородной эхогенности размером 2, 3 см на 1, 8 см в области правой молочной железы, в связи с чем, рекомендовано обращение к гинекологу для более детального обследования и лечения. Швец Е.В. обратилась к ответчику для обследования и возможного лечения. Перед началом оказания медицинских услуг ответчик потребовал от Швец Е.В. прохождения обследования - маммографии, однако клинический опрос перед обследованием с целью установления менструального цикла не произвел, поэтому маммография выполнена в некорректный день менструального цикла и ее результаты были малоинформативными, не определили характер заболевания. Тем не менее, именно эти результаты в дальнейшем использовались работниками ответчика - квалифицированными врачами для оказания медицинских услуг, в том числе для диагностирования заболевания и назначения лечения. 19.09.2016 работник ответчика - врач-онколог Макарова Ж.Г. осмотрела Швец Е.В. и поставила диагноз - фиброаденома правой молочной железы, назначила медикаментозное лечение. 13.03.2017 Швец Е.В. вновь обратилась к ответчику с жалобами на ухудшение состояния здоровья, однако данный врач не изменила свой первоначальный диагноз, не назначила Швец Е.В. более углубленного обследования, сохранив медикаментозное лечение. 27.11.2017 Швец Е.В. вновь обратилась к данному врачу с жалобами на ухудшение состояния здоровья и малую эффективность медикаментозного лечения, однако врач вновь подтвердила первоначальный диагноз, не направила Швец Е.В. на более детальное обследование, сохранив первоначальный диагноз и план лечения, 27.02.2018 Швец Е.В. обратилась к другому врачу ответчика - врачу-онкологу Симагину Б.А, который, проведя осмотр, направил истца на проведение трепанобиопсии, которое истец из-за недоверия к ответчику прошла в марте 2018 года в ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина" Минздрава России.

Результатом указанного исследования стало диагностирование у Швец Е.В. онкологического заболевания - рака правой молочной железы II степени с метастазированием в лимфоузел. С 02.04.2018 Швец Е.В. проходила лечение в ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина" Минздрава России, где ей провели операцию, а также назначили курс химио- и лучевой терапии. Для прохождения лечения Швец Е.В. уволилась с работы, ей установлена инвалидность, здоровье до настоящего времени не восстановлено, в результате имеющегося заболевания Швец Е.В. испытывает физические, психические и нравственные страдания. По мнению истца, ответчик при проведении лечения грубейшим образом нарушил правила и порядок оказания медицинской помощи, поскольку не установилимеющееся заболевание, не направил на биопсию опухолевого образования, что привело к поздней диагностике онкологического заболевания и позднему лечению, развитию метастазирования.

Решением Солнцевского районного суда г. Москвы от 02.11.2021, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 06.06.2022, в удовлетворении иска отказано.

В кассационной жалобе РООП "Потребитель права", ссылаясь на нарушение норм материального и процессуального права, просит отменить обжалуемые судебные акты первой и апелляционной инстанций.

В целях обеспечения возможности своевременного рассмотрения и разрешения гражданского дела с учетом разумных сроков судопроизводства (статьи 2 и 6.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, далее - ГПК РФ) в порядке п. 2 ч.5 ст. 14 ГПК РФ произведена замена судьи Второго кассационного суда общей юрисдикции Кудря В.С. по причине его перехода в судебную коллегию по административным делам Второго кассационного суда общей юрисдикции и распределения гражданского дела судье Полозовой Д.В, рассмотрение кассационной жалобы произведено с самого начала.

Согласно ст. 379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив по правилам ст. 379.6 ГПК РФ в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, законность решения суда и апелляционного определения, кассационный суд находит жалобу подлежащей удовлетворению, поскольку имеются основания, предусмотренные ст. 379.7 ГПК РФ, для отмены судебных постановлений в кассационном порядке, которые выразились в нарушении ном материального и процессуального права.

Отказывая в иске в полном объеме, районный суд (с которым согласился суд апелляционной инстанции), основываясь на заключении судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ города Москвы "Бюро судебно-медицинской экспертизы" Департамента здравоохранения г. Москвы и дав критическую оценку представленным стороной истца доказательствам - пояснениям доброшенного в судебном заседании в качестве специалиста - судебно-медицинского эксперта Максимовой Т.В, заключению специалиста АНО Центр медико-криминалистических исследований от 23.08.2021, заключению специалиста АО "Группа НГИ" от 06.07.2018, пришел к выводу о том, что дефектов при оказания медицинской помощи Швец Е.В. ответчиком не допущено, в связи с чем, оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.

По мнению судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда выводы судов сделаны с нарушением норм материального и процессуального права, без установления всей совокупности обстоятельств, имеющих значение для правильного разрешения спора. Круг обстоятельств, подлежащих установлению по делу, определен судом неверно и неполно.

Моральный вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, подлежит компенсации работодателем (абзац первый пункта 1 статьи 1068 ГК РФ).

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 22 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" моральный вред подлежит компенсации независимо от формы вины причинителя вреда (умысел, неосторожность). Вместе с тем при определении размера компенсации морального вреда суд учитывает форму и степень вины причинителя вреда (статья 1101 ГК РФ).

Причинение морального вреда потерпевшему в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях предполагается, и сам факт причинения вреда здоровью, в том числе при отсутствии возможности точного определения его степени тяжести, является достаточным основанием для удовлетворения иска о компенсации морального вреда; отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда (пункты 14-16 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33).

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда (п. 26 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33).

Согласно разъяснениям п. 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33, тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни. При определении размера компенсации морального вреда суду необходимо устанавливать, допущено причинителем вреда единичное или множественное нарушение прав гражданина или посягательство на принадлежащие ему нематериальные блага.

Медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

Согласно позиции, изложенной в п. 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 N 33, разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Согласно пункту 6 статьи 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

В пункте 21 статьи 2 данного закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Из пункта 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N323-ФЗ следует, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 данного федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из содержания статьи 55 ГПК РФ следует, что предмет доказывания по делу составляют факты материально-правового характера, подтверждающие обоснованность требований и возражений сторон и имеющие значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

В силу части 2 статьи 56 ГПК РФ суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

Таким образом, с учетом приведенных положений процессуального закона именно на суд возлагается обязанность по определению предмета доказывания как совокупности обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения дела. Предмет доказывания определяется судом на основании требований и возражений сторон, а также норм материального права, регулирующих спорные отношения.

Согласно части 4 статьи 198 ГПК РФ в мотивировочной части решения суда должны быть указаны обстоятельства дела, установленные судом, доказательства, на которых основаны выводы суда об этих обстоятельствах, доводы, по которым суд отвергает те или иные доказательства, законы, которыми руководствовался суд.

Исходя из положений статей 67, 71, 195 - 198 названного кодекса выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, не должны быть общими и абстрактными, они должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости (статьи 59, 60 ГПК РФ). В противном случае нарушаются задачи и смысл судопроизводства, установленные статьей 2 названного кодекса.

Суд, отказывая в иске, констатировал, что имеющееся у Швец Е.В. заболевание не является результатом ненадлежащего оказания ответчиком медицинских услуг по проведению исследований, выставлению диагноза, назначению лечения.

Между тем, фактическим основанием иска являлось не возникновение у Швец Е.В. онкологического заболевания в результате действий ответчика, а наличие причинно-следственной связи между несвоевременностью диагностирования онкологического заболевания пациента, не назначением соответствующего лечения и наступившими последствиями в виде позднего диагностирования на стадии второй степени злокачественности и метастазирования в смежные органы и системы, что привело к причинению вреда здоровью, моральных страданий, вызванных необходимостью претерпевания операционного вмешательства, курса химио- и лучевой терапии, длительного нахождения в стационаре, установление инвалидности, потери работы и лишения возможности вести привычный образ жизни.

Однако суды нижестоящих инстанций не определили в качестве юридически значимых такие обстоятельства, как: установление момента возникновения онкологического заболевания; были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза; соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения); повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения; повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход); имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда.

Судом при назначении судебно-медицинской экспертизы на разращение экспертов поставлены следующие вопросы: правильно ли был выставлен диагноз (диагнозы) Швец Е.В. при ее обращении к ответчику в 2016-2018г.; правильно ли была выбрана ответчиком тактика оказания диагностики, медицинской помощи Швец Е.В.; могли ли действия (бездействие) работников ответчика, связанные с оказанием/неоказанием медицинской помощи, диагностикой привести к появлению и развитию рака молочной железы у Швец Е.В. и последующему метастазированию рака молочной железы в сигнальном лимфоузле; если могли, в чем это выразилось; имеется ли причинно-следственная связь между действиями (бездействием) ответчика при проведении диагностики, оказании/неоказании медицинской помощи Швец Е.В. и наступившим у нее заболеванием в виде злокачественного образования в области молочной железы и последующим развитием метастаза в лимфоузле.

Таким образом, вопросы, поставленные судом перед экспертами, также не соответствуют предмету и основанию иска, юридически значимым обстоятельствам, подлежащим установлению по настоящему спору.

Кроме того, отклоняя доводы стороны истца о наличии в действиях работников ответчика нарушений оказания медицинской помощи, начиная с первичного приема 19.09.2016, суды также формально сослались на выводы судебной экспертизы, не исследовав вопрос о наличии оснований у врача-онколога принимать маммографию и УЗИ, проведенные в другом медицинском учреждении не в соответствующие дни менструального цикла пациента, могли ли данные действия врача повлиять на диагностическую точность.

Также судом не дана критическая оценка данным обстоятельствам в выводах судебной экспертизы относительно анализа достаточности исходных данных, собранных врачом при первоначальной диагностике в контексте отсутствия у пациента профессиональных знаний в области медицины для самостоятельного определения информативной и диагностической точности соответствующих медицинских исследований, в частности ММГ, проведенной на 25 день цикла.

Из заключения врача-онколога ответчика по результатам первичного приема 19.06.2016 осуществлены лишь медикаментозные назначения в соответствии с иным диагнозом - фиброаденома, дополнительных исследований не назначено (т.1 л.д.13).

При повторном приеме врачом-онкологом 03.03.2017 врач также руководствовался маммографией от 18.06.2016, проведенной на 25 день цикла, и не осуществил дополнительных мер по диагностированию, подтвердив ранее поставленный диагноз, назначив медикаментозное лечение фиброаденомы, указав также "плановое хирургическое лечение". Данное указание на плановое хирургическое лечение является не конкретизированным применительно к конкретному виду лечения, что для пациента, не имеющего специальных познаний в области медицины, не позволяет с достаточной точностью определить необходимое оперативное вмешательство.

На третьем приеме 27.11.2017 по истечении длительного времени с первичного обращения пациента врач-онколог ответчика в очередной раз руководствовался маммографией от 18.06.2016, проведенной на 25 день цикла, произвел медикаментозные назначения в соответствии с иным диагнозом - фиброаденома и вновь сделал абстрактное указание на рекомендацию "планового хирургического лечения" (т.1 л.д.17).

Лишь при обращении 27.02.2018 Швец Е.В. к другому врачу-онкологу ООО "Лечебный центр" - Симагину Б.А, ей даны конкретные недвусмысленные рекомендации по проведению трепанобиопсии с явкой на данную "манипуляцию" (т.1 л.д.18).

Таким образом, исходя из сравнительного анализа назначений двух врачей-онкологов усматривается, что последним специалистом дано конкретное назначение по проведению соответствующей диагностической манипуляции, в то время как при трех первых приемах аналогичных назначений врачом не осуществлено.

Учитывая статус пациента как потребителя, не обладающего специальными познаниями, по отношению к оказываемым ответчиком платным медицинским услугам, которые должны соответствующим стандартам оказания медицинской помощи, в течение почти полутора лет наблюдений (с июня 2016 г. по конец февраля 2018г.) в клинике ответчика не было назначено соответствующее конкретное исследование с указанием его вида, позволяющее с достоверностью определить характер новообразования молочной железы. Данным обстоятельствам, на которые ссылался истец, судами оценки не дано.

Также судами не дана оценка выводам судебной экспертизы относительно правильности назначения лечения, поскольку данное лечение назначалось применительно к иному доброкачественному заболеванию - фиброаденома, в то время как перед экспертами не был поставлен вопрос о моменте возникновении онкологии, возможности ее определения на момент обращения истца в клинику ответчика в случае проведения соответствующих диагностических манипуляций, был ли назначен весь спектр исследований для надлежащей диагностики онкологии.

При указанных обстоятельствах суду следовало поставить на обсуждение сторон вопрос о наличии процессуальных оснований для проведения повторной экспертизы по делу (в том числе, с учетом предоставленных стороной истца рецензий) либо дополнительной экспертизы, чего сделано не было.

Кроме того, делая вывод об отсутствии вины ответчика в причинении вреда здоровью пациента, суды оставили без внимания то, что исковые требования основаны, в том числе, и на положениях законодательства о защите прав потребителей.

В соответствии с частью 8 статьи 84 Закона об основах охраны здоровья к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей".

Судами не исследованы и не оценены доводы истца о не качественности медицинских услуг применительно к требованиям статей 4, 10 Закона о защите прав потребителей, в частности, не установлено, была ли до пациента в доступной форме доведена информация о состоянии здоровья, необходимости пройти назначения, сроках их прохождения и последствиях их непрохождения.

При таких обстоятельствах вывод судов о том, что правовые и фактические основания для заявленной компенсации морального вреда отсутствуют, нельзя признать правильным.

С учетом изложенного Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции находит, что допущенные судами первой и апелляционной инстанций нарушения норм материального и процессуального права являются существенными, они повлияли на исход дела и без их устранения невозможны восстановление и защита нарушенных прав и законных интересов пациента, в связи с чем, решение Солнцевского районного суда г. Москвы от 02.11.2021 и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 24.05.2022 нельзя признать законными, они подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное и разрешить дело в соответствии с установленными по делу обстоятельствами и требованиями закона.

Руководствуясь статьями 379.6, 390, 390.1 ГПК РФ, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Солнцевского районного суда г. Москвы от 02.11.2021 и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 06.06.2022 по делу N 2-71/2021 отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции в ином составе суда.

Председательствующий

Судьи