Определение СК по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 06 декабря 2022 г. по делу N 8Г-28168/2022[88-27737/2022]

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе

Председательствующего ФИО7, Судей ФИО14, ФИО8, с участием прокурора ФИО9

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 действующего в интересах "данные изъяты" ФИО1 к ФГБУ "Национальный медицинский центр акушерства, гинекологии и приматологии имени академика ФИО10 Минздрава России" о возмещении вреда здоровью, компенсации морального вреда (номер дела, присвоенный судом первой инстанции 2-2/2020), по кассационной жалобе ФИО2 на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ.

Заслушав доклад судьи судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции ФИО14, выслушав ФИО15, представителя ФИО2, поддержавшей доводы кассационной жалобы, ФИО16, представителя ФГБУ "Национальный медицинский центр акушерства, гинекологии и приматологии имени академика ФИО10 Минздрава России", возражавшей против удовлетворения кассационной жалобы, заключение прокурора ФИО9, полагавшей судебные постановления оставлению без изменения, кассационную жалобу- без удовлетворения, судебная коллегия

установила:

ФИО2 в интересах "данные изъяты" ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, обратился в суд с исковым заявлением к "Национальному медицинскому исследовательскому центру акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика ФИО11" о возмещении вреда (убытков), компенсации морального вреда в связи со смертью матери ФИО1 - ФИО13, связанной с некачественным оказанием медицинских услуг в организации ответчика.

Решением Гагаринского районного суда "адрес" от

ДД.ММ.ГГГГ, с учетом определения того же суда от ДД.ММ.ГГГГ

года об исправлении описки, оставленным без изменения апелляционным

определением судебной коллегии по гражданским делам Московского

городского суда от ДД.ММ.ГГГГ, в удовлетворении иска отказано.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Второго

кассационного суда общей юрисдикции от ДД.ММ.ГГГГ

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ отменено, дело направлено на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции - Московский городской суд.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ решение Гагаринского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ отменено, принято по делу новое решение, которым взыскано в пользу ФИО1 с ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика ФИО11" Минздрава России убытки в размере 17 850 рублей и 2 185, 26 евро в рублях по курсу ЦБ России на день платежа, компенсация морального вреда в размере 1 000 000 рублей, штраф 603 592, 54 рублей. Взыскана в бюджет "адрес" с ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика ФИО11 Минздрава России" государственная пошлина в размере 11 271, 81 руб.; перечислены в пользу ГБУЗ "адрес" "Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения "адрес"" за проведение дополнительной комиссионной судебно- медицинской экспертизы денежные средства 182 424, 50 рублей, внесенные ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика ФИО11" Минздрава России на счет Управления судебного департамента в городе Москве N по указанным реквизитам.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от ДД.ММ.ГГГГ апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ отменено, дело направлено на новое рассмотрение в судебную коллегию по гражданским делам Московского городского суда.

При новом рассмотрении апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ постановлено:

решение Гагаринского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ отменить.

Вынести по делу новое решение, которым исковые требования ФИО2, действующего в интересах "данные изъяты" ФИО1, к ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика ФИО10" Минздрава России" удовлетворить частично.

Взыскать с ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика ФИО10" Минздрава России" в пользу ФИО2, действующего в интересах "данные изъяты" ФИО1, уплаченные по договору оказания медицинских услуг денежные средства в размере 17 850 руб, компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб, штраф в размере 58 925 руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Взыскать с ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика ФИО10" Минздрава России" в бюджет "адрес" государственную пошлину в размере 1 014 руб.

Обязать Управление Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации в "адрес" перечислить денежные средства в размере 182 424, 50 руб, размещенные ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика ФИО10 Минздрава России" на депозитном счете Управления на основании платежного поручения N от ДД.ММ.ГГГГ, на счет ГБУЗ "адрес" "Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения "адрес"" за проведение дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, по указанным реквизитам.

В кассационной жалобе ФИО2 ставится вопрос об отмене судебных постановлений как принятых с нарушением норм права.

Согласно ст. 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив по правилам ст. 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, законность судебного постановления, принятого судом апелляционной инстанции, кассационный суд не находит оснований для удовлетворения жалобы. Оснований, предусмотренных ст. 379.7 ГПК РФ, для отмены судебных постановлений в кассационном порядке не имеется.

Разрешая спор, суд первой инстанции, основываясь на заключении экспертизы ГБУЗ Москвы "Бюро судебно-медицинской экспертизы" Департамента здравоохранения "адрес"", пришел к выводу, что дефектов при оказании медицинской помощи ФИО13 со стороны ФГБУ "НМИЦ АГП им.Кулакова" Минздрава России не допущено, в связи с чем отказал в удовлетворении исковых требований.

Суд апелляционной инстанции с выводом суда первой инстанции не согласился исходя из следующего.

Из обстоятельств дела следует, что несовершеннолетий ФИО1 приходится сыном ФИО12, умершей ДД.ММ.ГГГГ, и ее наследником.

В обоснование заявленных требований стороной истца было указано, что Центром ФИО12 были оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества, что выразилось в неполной, несвоевременной и неправильной диагностике имевшегося у нее заболевания, вследствие чего лечение было начато со значительным опозданием на полтора месяца. Данное обстоятельство, в свою очередь, существенно снизило эффективность проведенного лечения от прогрессировавшего рака желудка, приведшего к смерти ФИО12

Истец также полагал, что Центром ФИО12 не была предоставлена в доступной форме достоверная информация о состоянии её здоровья, о прогнозе заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных методах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Некачественные медицинские услуги, по мнению истца, повлияли на эффективность дальнейшего лечения от рака, тем самым был причинен вред

здоровью и жизни ФИО13

Кроме того, ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по договору повлекло за собой причинение убытков в размере стоимости оплаченных ФИО12 услуг Центра, а также стоимости медицинских услуг, оказанных ей в Германии.

С целью получения эффективного лечения в Германии ФИО13 была вынуждена оставить в России своего "данные изъяты" сына ФИО1, который проживал вместе с ней с рождения и был лишен возможности общаться, видеться и жить со своей матерью в течение длительного времени (с апреля 2015 года до ее смерти в конце октября 2015 года), включая ДД.ММ.ГГГГ, когда он пошел в первый класс школы.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (ст.41).

В соответствии со ст.4 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья), основными принципами охраны здоровья граждан определены соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ст. 19 Закона об основах охраны здоровья).

Согласно п.2 ч.1 ст.79 Закона об основах охраны здоровья, на медицинскую организацию возложена обязанность осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательством и иными правовыми актами, в том числе порядками и стандартами медицинской помощи.

Качество оказанной медицинской помощи оценивается на основе изучения его характеристик: своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степени достижения запланированного результата (п.21 ч.1 ст.2 Закона об основах охраны здоровья).

Обращаясь с рассматриваемым иском в суд, истец в обоснование заявленных требований представил заключение специалиста ООО "Смоленский центр судебно- медицинской экспертизы", согласно выводам которого диагностические исследования, проведенные Центром, выполнены не в полном объеме, в связи с чем у ФИО13 не был выявлен рак желудка в поздней стадии развития с метастазами в яичники; допущено нарушение приказ Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ за Nн, поскольку пациентка с увеличенными яичниками должна быть немедленно направлена на консультацию к онкологу, показанием к чему также являлось наличие отягощенного анамнеза (резекция кисты левого яичника, пограничное состояние в 2004 году); диагноз текоматоз яичников выставлен только на основании результатов УЗИ органов малого таза, при этом характерные симптомы и изменения лабораторных анализов отсутствовали; из данных лабораторных анализов следует, что уровень антигена СА 125 (онкомаркера рака Беринга" (Германия) по результатам обследования ФИО13 установлен диагноз аденокарциномы желудка по типу перстневидно-клеточной карциномы с метаетазированием в яичники.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО13 проведена гастроэктомия с эзофагоаностомией посредством анастомоза Roux-Y и эктомией яичников с обеих сторон.

ДД.ММ.ГГГГ констатирована смерть ФИО13

По причине не предоставления на экспертное исследование полного объема медицинской документации и гистологических (прижизненных биопсий, после операционного материала и препаратов аутопсии) объектов из клиники Германии комиссия экспертов не смогла с полной степенью уверенности установить достоверный диагноз имевшегося у ФИО13 заболевания, правильность лечения и причину наступления смерти.

Экспертами отмечено, что назначенный ФИО13 в Центре объем исследований был достаточным, направленным, в том числе, и на диагностику онкологического заболевания, соответствовал положениям приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ Nн "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

Достоверным и однозначным подтверждением наличия у пациента онкологического заболевания является лишь морфологическая верификация опухоли уточнением гистологической структуры и степени анаплазии (дифференцировки) опухолевых клеток. Онкомаркёр СА 19-9 повышается и при незлокачественных процессах: остром и хроническом гепатите, холецистите, холангите, желчекаменной болезни, циррозе печени. Онкомаркёр СА 125 повышается у пациенток с доброкачественными новообразованиями женских репродуктивных органов (энедометриоз, лейомиомы, кисты яичников), с различными экстрагенитальными заболеваниями (хронические поражения сердечно-сосудистой системы, печени, перитонит, плеврит), а таюке у беременных. Кроме того, уровень СА125 изменяется в различные фазы овариального цикла и, как правило, выше у пациенток в пременопаузе. Таким образом, повышение опухолеассоциированных маркеров не является абсолютным показателе наличия у пациента онкологического заболевания.

Установление диагноза "рак желудка" при оказании медицинской помощи ФИО13 в Центре было возможно в случае прохождения ею всего спектра назначенных диагностических обследований и явки на запланированный осмотр к врачу-гастроэнтерологу.

Комиссией экспертов также указано, что пациенты с раком желудка III-IV стадий и метастатическим поражением яичников представляют собой прогностически неблагоприятную группу. Наступление летального исхода (даже в случае проведения хирургического вмешательства и последующей химиотерапии) варьируется в пределах 1-2 лет. Согласно представленной медицинской документации, причиной смерти ФИО13 наиболее вероятно явилось ухудшение состояния вследствие прогрессирования имевшегося злокачественного заболевания (при оперативном вмешательстве по поводу обтурации кишечника от 20.10.2015г. отмечено - "проведение лапароэнтеростомии технически невозможно выполнить, поэтому при прогрессирующей онкологической болезни с диффузным метаетазированием в брюшную полость операция завершается").

Комиссия экспертов не выявила дефектов оказания медицинской помощи ФИО13 со стороны Центра, в связи с чем пришла к выводу об отсутствии оснований для определения вреда ее здоровью. На момент обращения ДД.ММ.ГГГГ в Центр наиболее вероятно у ФИО13 уже имелось злокачественное новообразование желудка с метаетазированием в яичники.

При новом рассмотрении дела судом апелляционной инстанции было назначено проведение дополнительной судебно-медицинской экспертизы, согласно выводам которой в рассматриваемом случае диагностический процесс был прерван, поскольку ФИО13 не явилась для прохождения всего спектра назначенных ей в Центре диагностических обследований; достоверным и однозначным подтверждением наличия у пациента онкологического заболевания является лишь морфологическая верификация опухоли с уточнением гистологической структуры и степени анаплазии (дифференцировки) опухолевых клеток. Объем обследований, назначенный ФИО13, был достаточным, направленным, в том числе и на диагностику онкологического заболевания, соответствовал положениям приказа Министерства здравоохранения РФ от 01.11,. 2012 Nн. Оснований для оказания медицинской помощи ФИО13 в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденным приказом Минздрава России от 15.1 Г.2012 Nн, и стандартом специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка 0-IA стадии (эндоскопическое лечение), утвержденным приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ Nн, на момент обследования в Центре не имелось.

Комиссией экспертов отмечено, что необходимости направления ФИО13 к врачу-онкологу по итогам проведенных Центром исследований не имелось; установление диагноза "рак желудка" при оказании медицинской помощи ФИО13 в Центре было возможно в случае прохождения ею всего спектра назначенных ей диагностических обследований и явки на запланированный осмотр к врачу-гастроэнтерологу.

Экспертами также указано, что назначенного ФИО13 объема обследований в Центре было достаточно для постановки диагноза, однако в рассматриваемом случае диагностический процесс был прерван, что наиболее вероятно и явилось основной причиной отсутствия постановки диагноза - злокачественного новообразования желудка с метастазированием в яичники.

Вместе с тем, согласно выводам эксперта, в представленных материалах гражданского дела, в том числе в копии медицинской карты амбулаторного больного на имя ФИО13, информированного добровольного согласия на проведение всех видов лечения не содержится, имеется лишь договор о возмездном оказании медицинских услуг и заявление о согласии на обработку персональных данных, подписанные пациентом.

Суд апелляционной инстанции признал выводы, изложенные в акте проведенной по делу дополнительной судебной экспертизы, основанными на материалах дела, последовательными, логичными, научно обоснованными и соответствующими исследовательской части заключения.

В соответствии с п.1 ст. 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

К обстоятельствам, имеющим значение для правильного разрешения спора об объеме подлежащих возмещению потерпевшему расходов на его лечение и иных понесенных им дополнительных расходов в связи с причинением вред его здоровью, относятся наличие расходов на лечение и иных дополнительных расходов, связанных с восстановлением здоровья, отсутствие права на бесплатное получение этих видов медицинской помощи либо невозможность их получения качественно и в срок, а также наличие причинно-следственной связи между понесенными потерпевшим расходами и вредом, причиненным здоровью ФИО13

Согласно выводам проведенной по делу дополнительной судебно-медицинской экспертизы установлено, что назначенный ФИО13 объем обследований в Центре был достаточен для постановки диагноза, вместе с тем по не зависящим от ответчика обстоятельствам диагностический процесс не был доведен до конца и был прерван по инициативе самой ФИО13, что в конечном итоге послужило препятствием для постановки диагноза - злокачественного новообразования желудка с метастазированием в яичники.

В соответствии со ст.35 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N-ФЭ (в ред. от ДД.ММ.ГГГГ) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ N "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", лечение онкологических заболеваний было включено в базовую программу обязательного медицинского страхования государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Таким образом, ФИО13 имела право на бесплатное получение медицинской помощи в соответствии с имевшимся у нее заболеванием.

Относимых, допустимых и достоверных доказательств того, что фактически она была лишена возможности получить такую помощь качественно и своевременно, материалы гражданского дела не содержат.

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции не усмотрел оснований для удовлетворения исковых требований в части взыскания с ответчика убытков, связанных с оплатой медицинской помощи, которая оказывалась ФИО13 в Германии, в размере 2 185, 26 евро.

Вместе с тем, суд апелляционной инстанции принял во внимание, что право на качественную медицинскую помощь включает в себя, помимо прочего, профилактику, диагностику, лечение пациента в медицинских организациях, получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, отказ от медицинского вмешательства, возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи (ст. 19 Закона об основах охраны здоровья).

К одному из критериев качества медицинской помощи отнесено надлежащее ведение медицинской документации пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой, наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (п.2.1 Критериев оценки качества медицинской помощи Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ Nн).

Качество медицинской помощи включает в себя обязанность медицинской организации получить от пациента информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от медицинского вмешательства. Наличие такого согласия подтверждает, что медицинская организация исполнила свою обязанность информировать пациента о состоянии его здоровья, предоставила пациенту возможность добровольного выбора медицинских услуг для достижения запланированного результата лечения, разъяснила пациенту последствия отказа от лечения или нарушения пациентом режима лечения. Исполнение медицинским учреждением указанной обязанности перед пациентом перед началом оказания пациенту медицинской помощи закон связывает с необходимым предварительным условием медицинского вмешательства.

Отсутствие такого информирования пациента, являющегося в данном случае потребителем медицинской услуги, в тех случаях, когда оно должно и могло быть получено в процессе медицинской деятельности Центра, является дефектом медицинской помощи, хотя и не состоящим в прямой причинно-следственной связи с поздним началом лечения ФИО13 и снижением эффективность её лечения от прогрессирующего рака желудка, однако объективно свидетельствующим о ненадлежащем исполнении обязательств по договору.

Положения статьи 29 Закона о защите прав потребителей предоставляют потребителю права требовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги), в связи с чем исковые требования в части взыскания с Центра уплаченных ФИО13 по договору об оказании медицинских услуг от ДД.ММ.ГГГГ денежных средств в сумме 17 850 руб. суд апелляционной инстанции нашел обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Также суд апелляционной инстанции, руководствуясь ст. 151 ГК РФ, исходя из установленных фактических обстоятельств по делу, признал требование истца о взыскании компенсации морального вреда обоснованным.

Вместе с тем, суд апелляционной инстанции исходя из положений ст. 1101 ГК РФ, учитывая что в действиях Центра при оказании ФИО13 медицинской помощи каких-либо существенных и критических дефектов, за исключением отсутствия информированного добровольного согласия, которые могли бы повлиять или повлияли на дальнейшее течение ее заболевания, не установлено, определилко взысканию с ответчика компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб, посчитав, что компенсация в указанном размере будет соответствовать принципам справедливости, соразмерности и разумности.

В соответствии с п.6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей, с ответчика в пользу истца взыскан штраф в размере 58 925 руб.

Оснований не согласиться с выводами суда апелляционной инстанции не имеется.

Вопреки доводам кассационной жалобы размер компенсации морального вреда определен с учетом характера причиненных физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда, при определении размера компенсации вреда учтены требования разумности и справедливости.

Доводы кассационной жалобы о необоснованности отказа во взыскании с ответчика убытков в виде расходов на оплату медицинской помощи ФИО13 в Германии, не опровергают выводы судов, аналогичные доводы истца при рассмотрении спора, являлись предметом исследования и оценки судебных инстанций, направлены на переоценку установленных судом фактических обстоятельств и представленных доказательств, что в силу статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не может служить основанием к отмене судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции.

Предусмотренных статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований к отмене оспариваемых судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции не имеется.

С учётом изложенного кассационная инстанция не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 ГПК РФ, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ оставить без изменения, кассационную жалобу -без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи