Определение СК по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 06 декабря 2022 г. по делу N 8Г-18408/2022[88-18763/2022]

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Давыдовой Т.И.

судей Шушкевич О.В, Грудновой А.В.

прокурора Тепловой М.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-48/2022 по иску Александровой Оксаны Николаевны к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области "Городская клиническая больница N 14 г. Екатеринбург" о взыскании компенсации морального вреда, по кассационной жалобе Александровой Оксаны Николаевны на решение Орджоникидзевского районного суда г. Екатеринбурга от 22 апреля 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 19 июля 2022 года.

Заслушав доклад судьи Седьмого кассационного суда общей юрисдикции Шушкевич О.В. об обстоятельствах дела, принятых судебных актах, доводах кассационной жалобы, возражения представителя ответчика государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Городская клиническая больница N 14 г. Екатеринбург" Гришина А.А. против доводов кассационной жалобы, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Тепловой М.Н, полагавшей судебные постановления подлежащими отмене, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Александрова О.Н. обратилась с иском к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области "Городская клиническая больница N 14 г. Екатеринбург" (далее по тексту - ГАУЗ "Городская клиническая больница N 14") о взыскании компенсации морального вреда в размере 500 000 руб, взыскании расходов по оплате платных медицинских услуг в размере 58 574 руб, расходов по оплате юридических услуг в размере 50 000 руб.

В обоснование требований указала на то, что 24 октября 2020 года она получила травму при падении, поскользнувшись на улице, и в тот же день обратилась за медицинской помощью в ГАУЗ "Городская клиническая больница N 14", где ей сделали снимок, поставили диагноз " "данные изъяты", наложили гипсовую повязку и отправили на амбулаторное лечение. 09 ноября 2020 года на втором приеме ей сделали снимок и пояснили, что с ногой все хорошо, рекомендовано находиться в гипсе и прийти на прием 04 декабря 2020 года. 04 декабря 2020 года ей сняли гипс, сделали снимок и сказали, что можно находиться без гипса, рекомендовали разрабатывать ногу и носить эластичный гипс 2 недели, с тростью ходить 1 неделю. Однако она не могла ходить, ее состояние ухудшилось, нога отекла и разбухла, в связи с чем она вновь обратилась в травмпункт, где ее осмотрели и сказали, что наличие отека нормально. Однако она настояла на том, чтобы ее осмотрел хирург, в связи с чем ей было выдано направление. Участковый хирург, осмотрев ее снимки, выдал направление на 21 декабря 2020 года к сосудистому хирургу и назначил препарат Детралекс и УЗИ. Полагая проводимое лечение неправильным, она обратилась 11 декабря 2020 года на прием к травматологу-ортопеду в клинику 365 Здоровье, который сказал, что ей необходима операция и она изначально нуждалась в оперативном лечении, перелом неверно срастался и если бы была проведена операция, то этих последствий не было. 12 декабря 2020 года она обратилась в Екатеринбургский медицинский центр, где ей был поставлен диагноз " "данные изъяты"" и дана рекомендация обратится в институт им. В.Д. Чаклина для оперативного лечения. На прием в институт им. В.Д. Чаклина она попасть не смогла, так как там прием временно не вели.

После чего она обратилась в ООО "УГМК-Здоровье", где ей провели оперативное лечение, выставлен диагноз " "данные изъяты" Полагает, что ГАУЗ "Городская клиническая больница N 14" при лечении были допущены дефекты оказания медицинской помощи, из-за неправильного лечения ей потребовалось оперативное лечение, которое осложнялось тем, что ломали область перелома и исправляли неправильное сращение. В результате некачественно оказанной помощи ответчиком ей причинен моральный вред, поскольку она не могла ходить, испытывала боль при ходьбе и даже тогда, когда находилась в покое, с октября 2020 года по март 2021 года была лишена возможности жить полноценной жизнью, так как первоначальное лечение было неверным и эти дефекты были устранены только путем проведения операции. Кроме того, ей был причинен материальный ущерб в виде расходов на оплату дополнительных обследований, приемы врачей, анализы, оплату стационара, где ей проводили оперативное лечение.

Определением Орджоникидзевского районного суда г. Екатеринбурга от 25 августа 2021 года к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечены Тимерханов С.Х, ООО "ЕМЦ "УГМК-Здоровье".

Решением Орджоникидзевского районного суда г. Екатеринбурга от 22 апреля 2022 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 19 июля 2022 года, Александровой О.Н. в удовлетворении исковых требований отказано.

В кассационной жалобе Александрова О.Н. ставит вопрос об отмене состоявшихся судебных актов, как незаконных.

В письменных возражениях на кассационную жалобу представитель ГАУЗ "Городская клиническая больница N 14" просит судебные акты оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

В письменных возражениях на кассационную жалобу прокурор Свердловской области также просит судебные акты оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом. В соответствии со статьями 167, 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия признала возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанции, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, представлении, если иное не предусмотрено данным кодексом.

В силу статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений в кассационном порядке являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела, судебная коллегия считает, что имеются основания, предусмотренные статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены судебных актов.

Судом установлено и из материалов дела следует, что 24 октября 2020 года Александрова О.Н. обратилась за медицинской помощью в травмпункт ГАУЗ "Городская клиническая больница N 14" в связи с получением травмы правого голеностопного сустава, ей установлен диагноз: "закрытый "данные изъяты", наложена гипсовая повязка, назначено лечение, назначена повторная явка 09 ноября 2020 года.

09 ноября 2020 года Александрова О.Н. была повторно осмотрена врачом-травматологом-ортопедом, отмечена положительная динамика, отек стопы и боли умеренные, выполнена повторная рентгенография правого голеностопного сустава в двух проекциях в гипсовой повязке, данных за полный разрыв дельтовидной связки и подвывиха стопы нет, диагноз не пересматривался. Рекомендовано продолжение гипсовой иммобилизации до 5-6 недель, назначено лечение, ходьба на костылях без нагрузки на правую ногу, прием лекарственных препаратов, назначена повторная явка 01 декабря 2020 года. Однако в указанную дату пациент на прием не явился.

04 декабря 2020 года истец была осмотрена врачом-травматологом поликлиники, гипсовая иммобилизация снята, проведено рентгенографическое исследование правого голеностопного сустава в двух проекциях, выявлен "данные изъяты" Жалобы на увеличение отека в области правой голени, умеренную болезненность, ограничение движений в голеностопном суставе. Выявлены признаки "данные изъяты", ограничение движений в правом голеностопном суставе, произведена запись на консультацию к врачу хирургу на 09 декабря 2020 года.

09 декабря 2020 года истец была осмотрена врачом-хирургом, установлен предварительный диагноз: " "данные изъяты", рекомендовано эластичное бинтование вывиха конечности, прием лекарственных препаратов, возвышенное положение нижних конечностей, ходьба на костылях с дозированной нагрузкой, повторный осмотр врачом-хирургом после ультразвукового исследования. В дальнейшем истец к врачу-хирургу не обращалась.

14 декабря 2020 года Александрова О.Н. была осмотрена врачом- травматологом-ортопедом, отмечено уменьшение отечности голени, для решения вопроса о возможности проведения оперативного лечения в рамках обязательного медицинского страхования выдано направление на плановый консультативный прием в ГАУЗ СО "ЦСВМП "УИТО ми. В.Д. Чаклина", повторный прием к врачу-травматологу-ортопеду поликлиники назначен после консультации в ГАУЗ СО "ЦСВМП "УИТО ми. В.Д. Чаклина". В дальнейшем за медицинской помощью истец в поликлинику ГАУЗ "Городская клиническая больница N 14" не обращалась.

11 декабря 2020 года истец обратилась на прием к травматологу-ортопеду в АО "Медицинские технологии" Многопрофильная клиника "Здоровье 365", где ей поставлен диагноз " "данные изъяты" показано оперативное лечение.

12 декабря 2020 года истец обратилась на прием к заведующему отделением травматологии и ортопедии ООО "Екатеринбургский деловой мир", поставлен диагноз: " "данные изъяты"?". Назначены консультация в условиях УИТО им. В.Д. Чаклина, решение вопроса об оперативном лечении, УЗИ сосудов, консультация сосудистого хирурга, также назначен прием лекарственных препаратов, покой конечностей, ходьба с дополнительной опорой на костыли, возвышенное положение конечностей.

15 декабря 2020 года Александрова О.Н. обратилась на прием в ООО "ЕМЦ "УГМК-Здоровье", где был поставлен диагноз: " "данные изъяты"", рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.

18 декабря 2020 года истец в плановом порядке госпитализирована в ООО "ЕМЦ "УГМК-Здоровье", где ей 19 декабря 2020 года проведено оперативное лечение " "данные изъяты" 22 декабря 2020 года Александрова О.Н. выписана в удовлетворительном состоянии.

Для установления наличия или отсутствия дефектов при оказании ответчиком истцу медицинской помощи, определением суда в порядке статьи 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено ГАУЗ Свердловской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы".

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы N 25 Е от 30 марта 2022 года медицинская помощь Александровой О.Н. в травматологическом пункте ГКБ N 14 оказывалась с 24 октября 2020 года по факту травмы. В день обращения, 24 октября 2020 года, Александрова О.Н. была осмотрена врачом-травматологом, выполнена рентгенография ("данные изъяты" оформлены результаты первичного осмотра ("данные изъяты" включая жалобы, данные анамнеза. По совокупности полученных данных установлен верный диагноз: "данные изъяты"". В соответствии с установленным диагнозом оказана медицинская помощь - наложена гипсовая повязка с рекомендацией фиксации в ней в течение 6 месяцев. Составлен план дальнейшего лечения - холод местно 15 мин 2 р/д 2 дня, ходьба на костылях без нагрузки на ногу, возвышенное положение правой нижней конечности, назначены лекарственные препараты - "Кальций Д3 никомед" 1т. х 2 р/д 2 мес. Повторная явка назначена на 09 ноября 2020 года, в ходе которой выполнены осмотр, контрольная рентгенография правого голеностопного сустава в гипсе в 2-х проекциях - признаков нарушения взаимоотношения в суставе не выявлено, подвывиха стопы нет. Рекомендации по лечению даны верно, в соответствии с установленным диагнозом, повторный прием назначен на 01 декабря 2020 года.

На назначенный осмотр Александрова О.Н. явилась 04 декабря 2020 года, в ходе которого был снята гипсовая повязка, произведен осмотр, выполнена контрольная рентгенография - выявлены отек голеностопного сустава, голени, стопы, положительный симптом Мозеса (свидетельствует о наличии заболевания вен - тромбоза) и наличие срастающегося перелома наружной лодыжки с незначительным подвывихом стопы кнаружи. Установлен верный диагноз: " "данные изъяты". "данные изъяты" Рекомендованы эластичная компрессия, противоотечные, венотонизирующие и ангиопротекторные средства, консультация сосудистого хирурга и УЗИ вен нижних конечностей. Назначена явка после консультации хирурга для определения дальнейшей тактики лечения.

09 декабря 2020 года осмотрена хирургом, данных за острую сосудистую патологию не выявлено, установлен диагноз: " "данные изъяты"". 14 декабря 2020 года с учетом полученных данных осмотра хирурга (отсутствие данных за тромбоз вен нижних конечностей), рентгенологическую картину от 04 декабря 2020 года - "данные изъяты" Александрова О.Н. направлена на плановую консультацию в УИТО в рамках ОМС для решения вопроса об оперативном лечении.

Согласно выводам экспертов при обследовании и лечении в ГКБ N 14 диагноз Александровой О.Н. установлен правильно, подтвержден данными объективного обследования и рентгенографии. Консервативная тактика лечения закрытого перелома "данные изъяты" избрана верно. Поскольку данных за наличие полного разрыва дельтовидной связки, подвывиха стопы и разрыва дистального межберцового синдесмоза не получено, выявленное при первичной рентгенографии смещение отломков (3-4 мм - является допустимым смещением с сохранением вилки голеностопного сустава) показаний для оперативного лечения перелома у Александровой О.Н. не имелось.

Основной задачей при лечении повреждений лодыжек является точное восстановление нарушенных анатомических соотношений между различными элементами голеностопного сустава, поскольку без такого восстановления нормальное функционирование сустава невозможно. При переломах без нарушения соотношения между элементами сустава достаточно наложить гипсовую повязку сроком на 4-8 недель.

Выявленные через 6 недель после травмы "данные изъяты" образовались не в результате оказанной медицинской помощи, могли был обусловлены развитием регионарного остеопороза ввиду отсутствия нагрузки на конечность, а также, вероятно, одно- или многократная нагрузка на стопу (случайно могла встать, оступиться), возможно также после снятия гипсовой повязки, даже кратковременного (помыть, протереть ногу, например).

Таким образом, медицинская помощь Александровой О.Н. в амбулаторном травматологическом отделении ГКБ N 14 оказана своевременно, верно, в соответствии с общепринятыми подходами к лечению данного вида повреждений и соответствовала пункту 2.1 раздела II критериев качества по условиям оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, дефектов оказания медицинской помощи Александровой О.Н. в ГКБ N 14 не выявлено.

При оказании медицинской помощи в ГКБ N 14 диагноз Александровой О.Н. установлен правильно и своевременно. Консервативная тактика лечения "данные изъяты" при лечении Александровой О.Н. избрана верно. Поскольку данных за наличие полного разрыва дельтовидной связки, подвывиха стопы и разрыва дистального межберцового синдесмоза не получено, выявленное при первичной рентгенографии "данные изъяты" (3-4 мм - является допустимым смещением с сохранением вилки голеностопного сустава) показаний для госпитализации для оперативного лечения перелома у Александровой О.Н. не имелось. Сразу после снятия гипсовой повязки 04 декабря 2020 года возникли подозрения на предмет тромботических осложнений в нижних конечностях, поэтому исследования, направленные "данные изъяты", с последующей консультацией ангиохирурга, были назначены своевременно и правильно. Направление в УИТО дано своевременно (12 декабря 2020 года) - после исключения "данные изъяты" и через 10 дней после выявления "данные изъяты" является в данном случае приоритетной патологией и абсолютным противопоказанием для проведения оперативного лечения в плановом порядке, в связи с чем до исключения наличия "данные изъяты" показаний для госпитализации, в том числе и экстренной для проведения оперативного лечения 04 декабря 2020 года у Александровой О.Н. не имелось.

Разрешая заявленный спор, суд первой инстанции, приняв во внимание заключение судебно-медицинской экспертизы, как относимое, допустимое и достоверное доказательство, исходил из того, что факт оказания ответчиком медицинской помощи не в полном объеме и ненадлежащим образом не нашел своего подтверждения в судебном заседании, поскольку совокупностью имеющихся в материалах дела доказательств достоверно подтверждается, что медицинская помощь Александровой О.Н. в ГАУЗ "Городская клиническая больница N 14" была оказана своевременно, правильно и в полном объеме, в соответствии с действующими порядками и стандартами медицинской помощи, дефектов оказания медицинской помощи не имелось, лечение проводилось в необходимом объеме с учетом имевшихся клинических особенностей основных и сопутствующих заболеваний, диагноз был установлен правильно и обоснованно.

При этом суд первой инстанции отметил, что оснований не доверять данному заключению экспертов, сомневаться в его достоверности, в правильности или обоснованности, а также в компетентности экспертов у суда не имеется; эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения; представленное заключение от 30 марта 2022 года изложено последовательно и полно, выводы экспертов достаточно мотивированы и обоснованы, содержат ответы на все поставленные судом вопросы.

Суд первой инстанции также отметил, что направление в ГБУЗ СО "ЦСВМП "УИТО им. В.Д. Чаклина" для исключения острой сосудистой патологии истцу выдано своевременно (14 декабря 2020 года), однако в данное медицинское учреждение истец не обращалась, от дальнейшего получения медицинской помощи в ГАУЗ "Городская клиническая больница N 14" отказалась, на прием к врачу после 14 декабря 2020 года не являлась. Доказательств обратного истцом не представлено, также как не представлено доказательств невозможности получения медицинской помощи по выданному ответчиком направлению или получения медицинской помощи у ответчика.

Учитывая, что дефектов оказания ответчиком медицинской помощи Александровой О.Н. не установлено, вина ответчика и причинно-следственная связь между действиями ответчика и пережитыми истцом страданиями не установлены, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения требований истца и возложения на ответчика обязанности по возмещению истцу компенсации морального вреда, а также производных требований о взыскании расходов на платные медицинские услуги в размере 58 574 руб, поскольку при рассмотрении дела необходимость получения истцом платного, в том числе и оперативного лечения, отсутствие возможности получить лечение в рамках обязательного медицинского страхования не установлены, при том что в соответствии с пунктом 1 статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации расходы на лечение подлежат возмещению только в случае установления нуждаемости потерпевшего в этом виде лечения и отсутствии права на его бесплатное получение.

Доводы истца о том, что другими медицинскими учреждениями истцу было рекомендовано оперативное лечение, суд первой инстанции признал несостоятельными, указав на то, что они не опровергают выводов заключения экспертов от 30 марта 2022 года, поскольку полнота и правильность поставленных истцу другими медицинскими учреждениями диагнозов и рекомендаций не являлась предметом спора и не проверялась при разрешении настоящего дела, не входит в предмет доказывания с учетом заявленных истцом требований и указанных оснований иска.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции и их правовым обоснованием.

При этом, отклоняя доводы истца относительно выводов судебно-медицинской экспертизы, суд апелляционной инстанции отметил, что экспертиза была проведена в соответствии с требованиями Федерального закона N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" на основании определения суда, заключение экспертов содержит подробное описание проведенных исследований, сделанные в результате их выводы и ответы на поставленные судом вопросы, ссылки на методическую литературу, использованную при производстве экспертизы, экспертам разъяснены права и обязанности, предусмотренные статьей 85 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, они также были предупреждены об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации, заключение составлено экспертами, имеющими право на проведение такого рода экспертизы.

Представленное истцом в материалы дела на стадии апелляционного рассмотрения дела заключение специалистов (рецензия) НП "Саморегулируемая организация судебных экспертов" N 17734 от 21 апреля 2022 года, суд апелляционной инстанции признал недопустимым доказательством, поскольку оно не соответствует требованиям, предъявляемым к порядку проведения судебно-медицинской экспертизы; доказательств невозможности представить указанное заключение (рецензию) при рассмотрении дела в суде первой инстанции истцом не представлено.

Также суд апелляционной инстанции отклонил ходатайство истца о проведении повторной судебно-медицинской экспертизы, сославшись на положения статьи 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, наличие в материалах дела заключения, содержащего всю полноту исследований и мотивированные выводы на поставленные судом вопросы.

Не соглашаясь с судебными постановлениями, Александрова О.Н. в кассационной жалобе указывает на то, что при оценке доказательств были нарушены положения статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку выводы судов основаны лишь на основании экспертного заключения, иные документы медицинских учреждений "365 Здоровье", "Екатеринбургский медицинский центр", "ЕМЦ УГМК-Здоровье" во внимание не приняты. Между тем из указанных документов следует, что после амбулаторного лечения в ГАУЗ "Городская клиническая больница N 14" у нее диагностирован неправильно срастающийся перелом наружной лодыжки, застарелое повреждение дельтовидной связки, подвывих правой стопы, что явилось осложнением неправильно оказанной медицинской помощи. Судом не приведены мотивы, на основании которых заключения трех медицинских учреждений отклонены. При наличии таких противоречий судом не обоснован и отказ в удовлетворении ходатайства о проведении по делу повторной судебно-медицинской экспертизы. В нарушение принципа состязательности сторон суд апелляционной инстанции необоснованно отказал в приобщении к материалам дела рецензии, сославшись на то, что указанная рецензия не приобщалась в суде первой инстанции, что не соответствует материалам дела, поскольку 22 апреля 2022 года ходатайство о приобщении указанной рецензии было заявлено и отклонено судом. Таким образом, в результате ошибочного диагноза (перелом со смещением, а не простой перелом) и неправильного лечения (преждевременное снятие фиксирующей повязки) она была вынуждена длительное время передвигаться в кресле, перенести хирургическую операцию по исправлению неправильно сросшегося перелома, что вызывало физические и нравственные страдания.

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции полагает доводы кассационной жалобы заслуживающими внимания, а выводы судов первой и апелляционной инстанций находит основанными на неправильном применении норм материального права и сделанными с существенным нарушением норм процессуального права.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В соответствии с пунктом 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья граждан отнесены соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Согласно статье 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинской услугой признается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение; медицинским вмешательством - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

В соответствии с пунктом 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" качество медицинской помощи определяется совокупностью характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Одним из видов оказания медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).

В силу статьи 79 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи; предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях; вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группе заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с части 2 статьи 76 данного федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со статьями 37, 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Министерством здравоохранения Российской Федерации издаются соответствующие приказы об утверждении стандарта медицинской помощи при соответствующих заболеваниях.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (часть 1 статьи 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи (часть 1 статьи 22 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно части 2 статьи 22 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении.

Медицинская организация обязана предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях (пункт 6 части 1 статьи 79 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и пункту 9 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" пациент имеет право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, не отчуждаемы и непередаваемы иным способом.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

Согласно пункту 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Как разъяснено в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Из нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, в системной взаимосвязи с нормами Гражданского кодекса Российской Федерации, предусматривающими основания и условия ответственности за причинение вреда, следует, что медицинские организации несут ответственность за нарушение права граждан на охрану здоровья и обязаны возместить причиненный при оказании гражданам медицинской помощи вред, в том числе моральный вред.

Моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, к которым относится также право на охрану здоровья. Необходимыми условиями для возложения обязанности по возмещению вреда, а равно и по компенсации морального вреда, являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство устанавливает гарантии свободы реализации и защиты конституционных прав граждан при оказании медицинской помощи. В случае невыполнения медицинской организацией названных обязанностей нарушается основополагающее право пациента на охрану здоровья, гарантированное каждому Конституцией Российской Федерации.

По общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда и возмещения материального ущерба юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с причинением вреда его здоровью неправомерными действиями (бездействием) причинителя вреда, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины.

В силу статей 55, 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при разрешении спора по вопросам, требующим специальных знаний, суд принимает в качестве доказательства заключение экспертизы, которое отличается от иных доказательств тем, что содержит заключения специалистов, обладающих специальными познаниями в соответствующей области.

Таким образом, в отсутствие у суда специальных познаний, основополагающим доказательством, свидетельствующим о качестве оказания медицинской помощи, наличии дефектов оказания медицинской помощи и их связи с негативными последствиями, является заключение судебно-медицинской экспертизы.

В соответствии со статьей 83 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации комиссионная экспертиза назначается судом для установления обстоятельств двумя или более экспертами в одной области знания (часть 1). Эксперты совещаются между собой и, придя к общему выводу, формулируют его и подписывают заключение (часть 2). Эксперт, не согласный с другим экспертом или другими экспертами, вправе дать отдельное заключение по всем или отдельным вопросам, вызвавшим разногласия (часть 3).

Согласно части 1 статьи 85 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации эксперт обязан принять к производству порученную ему судом экспертизу и провести полное исследование представленных материалов и документов; дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ним вопросам и направить его в суд, назначивший экспертизу; явиться по вызову суда для личного участия в судебном заседании и ответить на вопросы, связанные с проведенным исследованием и данным им заключением.

В силу статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации эксперт дает заключение в письменной форме (часть 1). Заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы. В случае, если эксперт при проведении экспертизы установит имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела обстоятельства, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе включить выводы об этих обстоятельствах в свое заключение (часть 2). Заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 данного кодекса. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда.

В случаях недостаточной ясности или неполноты заключения эксперта суд может назначить дополнительную экспертизу, поручив ее проведение тому же или другому эксперту. В связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов суд может назначить по тем же вопросам повторную экспертизу, проведение которой поручается другому эксперту или другим экспертам (статья 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд оценивает экспертное заключение с точки зрения соблюдения процессуального порядка назначения экспертизы, соблюдения процессуальных прав лиц, участвующих в деле, соответствия заключения поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу.

В соответствии с разъяснениями, данными в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 июня 2008 года N 13 "О применении норм Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении и разрешении дел в суде первой инстанции", исходя из принципа процессуального равноправия сторон и учитывая обязанность истца и ответчика подтвердить доказательствами те обстоятельства, на которые они ссылаются, необходимо в ходе судебного разбирательства исследовать каждое доказательство, представленное сторонами в подтверждение своих требований и возражений, отвечающее требованиям относимости и допустимости (статьи 59, 60 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации) (пункт 13).

При возникновении сомнений в достоверности исследуемых доказательств их следует разрешать путем сопоставления с другими установленными судом доказательствами, проверки правильности содержания и оформления документа, назначения в необходимых случаях экспертизы и т.д. (пункт 14).

При исследовании заключения эксперта суду следует проверять его соответствие вопросам, поставленным перед экспертом, полноту и обоснованность содержащихся в нем выводов. В целях разъяснения или дополнения заключения суд может вызвать эксперта для допроса. При наличии в деле нескольких противоречивых заключений могут быть вызваны эксперты, проводившие как первичную, так и повторную экспертизу. Назначение повторной экспертизы должно быть мотивировано. Суду следует указать в определении, какие выводы первичной экспертизы вызывают сомнение, сослаться на обстоятельства дела, которые не согласуются с выводами эксперта. Противоречия в заключениях нескольких экспертов не во всех случаях требуют повторной экспертизы. Суд может путем допроса экспертов получить необходимые разъяснения и дополнительное обоснование выводов (пункт 15).

В соответствии со статьей Федерального закона от 31 мая 2001 года N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.

При этом под заключением эксперта понимается письменный документ, отражающий ход и результаты исследований, проведенных экспертом (статья 9).

Согласно статье 21 Федерального закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" в составе комиссии экспертов, которой поручено производство судебной экспертизы, каждый эксперт независимо и самостоятельно проводит исследования, оценивает результаты, полученные им лично и другими экспертами, и формулирует выводы по поставленным вопросам в пределах своих специальных знаний. Один из экспертов указанной комиссии может выполнять роль эксперта-организатора; его процессуальные функции не отличаются от функций остальных экспертов.

При рассмотрении настоящего спора юридически значимым и подлежащим установлению являлось выяснение обстоятельств, были ли допущены ответчиком дефекты оказания медицинской помощи Александровой О.Н, могли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи повлиять на правильность лечения, имелась ли причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими для истца неблагоприятными последствиями.

При этом указанные юридически значимые обстоятельства должны были выясняться судом исходя из заявленных истцом требований, которые основаны на неправильном лечении, в результате которого потребовалось оперативное лечение, направленное на устранение неправильно сросшегося перелома.

Принимая во внимание заключение экспертов от 30 марта 2022 года, согласно которому медицинская помощь истцу в ГАУЗ "Городская клиническая больница N 14" оказана своевременно, верно, в соответствии с общепринятыми подходами к лечению данного вида повреждений, диагноз установлен правильно и своевременно, консервативная тактика лечения избрана верно, дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, судами не учтено, что заключение не содержит исследовательской части; в заключении не приведены порядки оказания медицинской помощи, стандарты лечения (клинические рекомендации, протоколы лечения) при имевшемся у истца переломе; отсутствует анализ медицинской документации и рентгенологических снимков; в состав комиссии не включен врач-рентгенолог, при этом сведения о наличии у членов экспертной комиссии соответствующей специализации по данному профилю в материалах дела отсутствуют.

Соглашаясь с выводами экспертов о том, что выявленное при первичной рентгенографии смещение отломков 3-4 мм является допустимым, в связи с чем истцу не требовалось оперативного лечения, суды не установили причину неправильно сросшегося "данные изъяты" (отсутствовавшего на момент первичного и повторного (09 ноября 2020 года) приема), потребовавших оперативного лечения в виде остеотомии малоберцовой кости, пластики дефекта биокомпозитным материалом, остеосинтеза пластиной, фиксации синдесмоза винтом.

Таким образом, выводы экспертов о надлежащем лечении истца не соответствуют основной задаче при лечении повреждений лодыжек, которой, как указано в экспертном заключении, является точное восстановление нарушенных анатомических соотношений между различными элементами голеностопного сустава, поскольку без такого восстановления нормальное функционирование сустава невозможно.

Не учтено судами и то, что вывод экспертов о том, что выявленные через 6 недель после травмы "данные изъяты" образовались не в результате оказанной медицинской помощи, могли был обусловлены развитием "данные изъяты" ввиду отсутствия нагрузки на конечность, а также, вероятно, одно- или многократная нагрузка на стопу (случайно могла встать, оступиться), возможно также после снятия гипсовой повязки, даже кратковременного (помыть, протереть ногу, например), носит вероятностный характер, не основан на каких-либо доказательствах.

Указывая на то, что направление истцу для исключения "данные изъяты" выдано своевременно (14 декабря 2020 года), однако в данное медицинское учреждение истец не обращалась, от дальнейшего получения медицинской помощи в ГАУЗ "Городская клиническая больница N 14" отказалась, на прием к врачу после 14 декабря 2020 года не являлась, доказательств обратного истцом не представлено, также как не представлено доказательств невозможности получения медицинской помощи по выданному ответчиком направлению или получения медицинской помощи у ответчика, судами не учтено, что в деликтных отношениях бремя представления доказательств, освобождающих причинителя вреда от ответственности, возлагается на причинителя вреда, а не на пострадавшую сторону.

Кроме того, указанные обстоятельства не являются юридически значимыми, поскольку свои требования истец обосновывала недостатками лечения в виде неправильно сросшегося перелома, на наличие подозрений о наличии у истца сосудистой патологии на момент начала лечения и в ходе лечения истца ответчик не ссылался.

С учетом вышеизложенного вывод суда первой инстанции, с которым согласился и суд апелляционной инстанции, о том, что экспертное заключение от 30 марта 2022 года изложено последовательно и полно, выводы экспертов достаточно мотивированы и обоснованы, содержат ответы на все поставленные судом вопросы, является необоснованным, имеющиеся недостатки проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы и противоречия в выводах экспертов не устранены, в назначении по делу повторной экспертизы судом отказано.

Также суд первой инстанции при разрешении спора неверно применил положения статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, поскольку в данном случае расходы на платные медицинские услуги истец взыскивала в качестве убытков, полагая ответчика виновным в причинении вреда ее здоровью, что не опровергнуто ответчиком представленными в материалы дела доказательствами.

Согласно части 1 статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции повторно рассматривает дело в судебном заседании по правилам производства в суде первой инстанции с учетом особенностей, предусмотренных главой 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления. Суд апелляционной инстанции оценивает имеющиеся в деле, а также дополнительно представленные доказательства. Дополнительные доказательства принимаются судом апелляционной инстанции, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него, и суд признает эти причины уважительными.

Между тем, отклоняя ходатайство истца о назначении по делу повторной экспертизы, отказывая в приобщении к материалам дела заключения специалиста от 21 апреля 2022 года на том основании, что оно не отвечает требованиям относимости и допустимости, поскольку не соответствует требованиям статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции также не устранил имеющиеся противоречия, что свидетельствуют о формальном подходе к рассмотрению настоящего дела.

В связи с изложенным обжалуемые судебные акты нельзя признать законными, поскольку они приняты с существенными нарушениями норм материального и процессуального права, повлиявшими на исход дела, без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав и законных интересов заявителя, что согласно статье 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для отмены решения Орджоникидзевского районного суда г. Екатеринбурга от 22 апреля 2022 года и апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 19 июля 2022 года и направления дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду первой инстанции следует учесть все приведенное выше и разрешить возникший спор на основании норм закона, подлежащих применению к спорным отношениям, обстоятельств, установленных по делу, и с соблюдением требований процессуального закона.

Руководствуясь статьями 379.5, 379.6, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Орджоникидзевского районного суда г. Екатеринбурга от 22 апреля 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 19 июля 2022 года отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Председательствующий

Судьи