Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 18 января 2023 г. по делу N 33-2154/2023

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе:

председательствующего судьи Акульшиной Т.В, судей Мищенко О.А, Олюниной М.В, при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Фомичевой А.В, рассмотрев в открытом судебном заседании по докладу судьи Мищенко О.А.

гражданское дело Симоновского районного суда г. Москвы N 2-0786/2022 по апелляционной жалобе истца Антипина М.А. на решение Симоновского районного суда г. Москвы от 06 июля 2022 года, которым постановлено:

В удовлетворении исковых требований Антипина Максима Александровича к АО "АльфаСтрахование" о признании случая страховым, взыскании страховой выплаты, штрафа - отказать.

УСТАНОВИЛА:

Истец Антипин М.А. обратился в суд с иском к АО "АльфаСтрахование" о взыскании страхового возмещения в размере 327 904 руб. 63 коп, штрафа.

В обоснование заявленных требований истец указал, что между АО "АльфаСтрахование" и адрес заключен коллективный договор страхования имущественных интересов держателей страховых сертификатов, выезжающих за пределы постоянного места жительства N 19-00-36226, при этом, Антипин М.А. является застрахованным лицом и держателем страхового сертификата "Золотой семейный", сроком действия с 03 июля 2018 года по 02 июля 2019 года.

В период действия страхового сертификата, 08 мая 2019 года наступил страховой случай, Антипин М.А. получил ****, находясь в адрес, о чем истец уведомил сервисную службу страховщика - Medical Assistance Compan.

13 мая 2019 года страховщик принял решение об отказе в покрытии расходов на проведение оперативного лечения на территории страхования.

В связи с отказом страховщика организовать последующую транспортировку в медицинское учреждение и учитывая необходимость срочной госпитализации Антипин М.А. был вынужден воспользоваться платными услугами кареты скорой помощи, которой был доставлен в отделение городской клинической больницы N 31 в г. Москва.

Размер понесенных расходов по оперативному лечению составил 314 870 руб. 63 коп.

АО "АльфаСтрахование" отказалось от возмещения расходов, связанных с проведением оперативного лечения.

08 июля 2019 года Антипиным М.А. в адрес АО "АльфаСтрахование" направлена претензия, которая осталась без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в суд с названным иском.

Решением Симоновского районного суда г. Москвы от 04 декабря 2020 года исковые требования удовлетворены частично, с АО "АльфаСтрахование" в пользу Антипина М.А. взыскано страховое возмещение в размере 327 904 руб, 63 коп, штраф в размере 163 952 руб. 32 коп.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 22 июня 2021 года решение районного суда оставлено без изменения.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 14 сентября 2021 г. решение Симоновского районного суда г. Москвы от 4 декабря 2020 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 22 июня 2021 г. отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции на том основании, что судам надлежало определить в качестве обстоятельств, имеющих значение для разрешения заявленных требований, относится ли выполненная операция к восстановительной хирургии, после чего сделать вывод являются ли расходы на ее проведение исключением из страхового покрытия в соответствии с пунктом 17.1.13 Условий Страхования. Поскольку разрешение данного вопроса требует проведения судебной экспертизы в соответствии с положениями ст. 79 ГПК РФ, чего судебными инстанциями осуществлено не было, данное обстоятельство послужило основанием для отмены принятых решений.

В судебном заседании истец Антипин М.А. заявленные требования поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика АО "АльфаСтрахование" в судебное заседание не явился, о слушании дела извещен, представил письменные возражения.

Суд постановилвышеуказанное решение, об отмене которого и удовлетворении иска в полном объеме просит истец Антипин М.А. по доводам апелляционной жалобы, ссылаясь на неправильное определение судом первой инстанции обстоятельств, имеющих существенное значение для дела, нарушение норм материального права.

Истец Антипин М.А. в судебное заседание апелляционной инстанции явился, доводы апелляционной жалобы поддержал.

Представитель ответчика АО "АльфаСтрахование" в судебное заседание апелляционной инстанции не явился, извещен надлежаще. В соответствии со ст. 165.1 ГК РФ, ст. 167 ГПК РФ судебная коллегия полагает возможным рассмотреть дело в его отсутствие.

Пленум Верховного Суда РФ в Постановлении от 19 декабря 2003 г. за N 23 "О судебном решении" разъяснил, что решение должно быть законным и обоснованным (часть 1 статьи 195 ГПК РФ). Решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 ГПК РФ). Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

В соответствии с ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.

Проверив материалы дела, выслушав объяснения лиц, участвующих в деле, обсудив доводы апелляционных жалоб, судебная коллегия не находит оснований к отмене решения суда, постановленного в соответствии с фактическими обстоятельствами дела, которым судом дана надлежащая правовая оценка, и требованиями закона.

В соответствии с пунктом 4 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422).

Из положений статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования), и являются обязательными для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложением к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Согласно подпункту 2 пункта 1 статьи 942 Гражданского кодекса Российской Федерации при заключении договора имущественного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страховой случай).

Пунктом 2 статьи 9 Закона об организации страхового дела предусмотрено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Из приведенных правовых норм следует, что стороны договора страхования вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны страховыми.

Статьей 431 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом. Если это не позволяет определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора. При этом принимаются во внимание все соответствующие обстоятельства, включая предшествующие договору переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи делового оборота, последующее поведение сторон.

Как установлено судом и следует из материалов дела, между АО "АльфаСтрахование" и адрес заключен коллективный договор страхования имущественных интересов держателей страховых сертификатов, выезжающих за пределы постоянного места жительства N 19-00-36226.

Договор страхования заключен сторонами в соответствии с Условиями страхования имущественных интересов держателей страховых сертификатов "Золотой семейный" выезжающих за пределы постоянного места жительства, разработанными на основании Правил страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, принятых Приказом N 497 от 21 декабря 2015 года АО "АльфаСтрахование". Данные условия являются неотъемлемой частью страхового сертификата (договора страхования), о чем прямо указано в его тексте.

В разделе 9 Условий страхования установлено, что является страховым случаем и объем страхового покрытия.

Так, согласно условиям страхования страховыми случаями являются события, при наступлении которых застрахованное лицо понесло или может понести расходы при оказании ему экстренной и/или неотложной формы медицинской и иной необходимой помощи (пункт 9.2). Телесное повреждение - травма, полученная в результате несчастного случая, вызванного воздействием очевидной внешней силы (включая травмы, возникшие в результате повреждения самолета, судна, автобуса или иного транспортного средства, на котором передвигалось застрахованное лицо в период совершения поездки) (пункт 9.2.1)

В соответствии с пунктом 17.1.13 Условий страхования расходы, связанные с проведением восстановительной хирургии и всякого рода протезирования, включая зубное и глазное протезирование не являются страховым случаем в рамках пункта 9.2, а равно не принимаются на страхование и не покрываются страховщиком.

Антипин М.А. является застрахованным лицом и держателем страхового сертификата "Золотой семейный", срок действия которого определён в период с 03 июля 2018 года по 02 июля 2019 года.

08 мая 2019 года Антипин М.А. получил ****, находясь в адрес, о чем уведомил сервисную службу страховщика - Medical Assistance Compan.

21 мая 2019 года Антипин М.А. доставлен в платное отделение городской клинической больницы N 31 в г. Москва, где находился на стационарном лечении.

23 мая 2019 года Антипину М.А. проведена операция: артроскопическая реконструкция ИКС аутотрансплантантом из сухожилий мышц бедра. Санация сустава. Замещение хрящевого дефекта медиального мыщелка бедра методом мозаичной аутохондропластики трансплантантом не нагружаемой части латерального мыщелка бедра.

Размер понесенных Антипиным М.А. расходов по оперативному лечению составил 314 870 руб. 63 коп.

08 июля 2019 года Антипиным М.А. в адрес АО "АльфаСтрахование" направлена претензия, которая осталась без удовлетворения.

14 мая 2019 года Антипин М.А. обратился в службу контроля качества страховщика, по результатам рассмотрения которого был получен ответ, не содержащий оснований для признания случая не страховым, но указывающий на решение страховщика о транспортировке Антипина М.А. к месту жительства.

В обоснование иска Антипин М.А. ссылался на то обстоятельство, что в нарушение условий договора страхования ответчик не произвел страховую выплату по вышеуказанному страховому случаю.

По ходатайству представителя ответчика о назначении комплексной судебной медицинской экспертизы для определения юридически значимых обстоятельств по делу судом первой инстанции назначена экспертиза, проведение данной экспертизы было назначено ООО "Экспертный центр "Академический".

Согласно заключению экспертов ООО "Экспертный центр "Академический" N 96-М-МЭ от 10.06.2022 выполненная Антипину Максиму Александровичу операция артроскопическая пластика передней крестообразной связки относится к восстановительной (реконструктивной) хирургии.

Суд первой инстанции признал заключение проведенной по делу экспертизы относимым и допустимым доказательством, поскольку не имеется оснований сомневаться в достоверности указанных в нем сведений, так как заключение составлено с соблюдением требований норм действующего законодательства, исследование проведено профессиональными экспертами, предупрежденными об уголовной ответственности по ст. ст. 307, 308 УК РФ, имеющими длительный стаж работы в экспертно-оценочной деятельности, не заинтересованными в исходе дела, обладающими квалификацией и специальными познаниями для разрешения поставленных перед ними вопросов.

Суд первой инстанции, оценив представленные по делу доказательств в совокупности, учитывая, что выполненная Антипину Максиму Александровичу операция артроскопическая пластика передней крестообразной связки относится к восстановительной (реконструктивной) хирургии, а в силу пункта 17.1.13 Условий страхования расходы, связанные с проведением восстановительной хирургии и всякого рода протезирования, включая зубное и глазное протезирование не являются страховым случаем в рамках пункта 9.2, а равно не принимаются на страхование и не покрываются страховщиком, пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Судебная коллегия полагает согласиться с выводами суда первой инстанции.

Доводы апелляционной жалобы истца о несогласии с выводами проведенной по делу экспертизой в связи с наличием в экспертном заключении описок в части указания даты первичной травмы и обращения в ООО "Медлейбл" 13.05.2019 года (том 1 л.д. 24) и повторного обращения 21.05.2019 года (том 1 л.д. 44) судебная коллегия отклоняет, поскольку как следует из описательной части экспертного заключения, экспертами при проведении экспертизы были установлены обстоятельства как получения первичной травмы 08.05.2019 года так и получения повреждений 21.05.2019 года, дана совокупная оценка не только анамнезу, но и проведенного оперативного лечения, что позволило отнести произведенное оперативное лечение в категории восстановительной (репродуктивной) хирургии.

Доводы апелляционной жалобы, что судом первой инстанции неправомерно отказано в удовлетворении требований о взыскании расходов на транспортировку судебная коллегия отклоняет, поскольку от транспортировки по событию 08.05.2019 года истец отказался, а иные расходы, указанные истцом, понесены в связи с полученной 21.05.2019 года травмой и связаны с событием, которое в силу положений п. 17.1.13 Условий страхования не является страховым случаем.

Таким образом, разрешая спор по существу, суд первой инстанции на основании тщательного анализа представленных доказательств правильно установилфактические обстоятельства по делу, в связи с чем, руководствуясь положениями норм действующего законодательства, пришел к обоснованному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска, приведя логичные, последовательные и исчерпывающие мотивы принятого решения.

Апелляционная жалоба не содержит правовых оснований, предусмотренных ст. 330 ГПК РФ, к отмене постановленного судом решения.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Симоновского районного суда г. Москвы от 06 июля 2022 года оставить без изменения, апелляционную жалобу истца Антипина М.А. - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: