Определение СК по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 12 января 2023 г. по делу N 8Г-20601/2022[88-709/2023-(88-21011/2022)]

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Козиной Н.М, судей Карповой О.Н, Руновой Т.Д, с участием прокурора Таскаевой А.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-16/2021 по иску Хорошевой Ларисы Станиславовны, Хорошева Ильи Владимировича к Государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области "Демидовская городская больница", Государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной онкологический диспансер" о взыскании компенсации морального вреда

по кассационной жалобе Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Демидовская городская больница" на решение Ленинского районного суда г. Нижний Тагил Свердловской области от 10 февраля 2021 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 15 августа 2022 г.

Заслушав доклад судьи Седьмого кассационного суда общей юрисдикции Карповой О.Н, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Таскаевой А.А, полагавшей кассационную жалобу не подлежащей удовлетворению, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

УСТАНОВИЛА:

Хорошева Л.С, Хорошев И.В. обратились в суд с иском к Государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области "Демидовская городская больница" (далее - Демидовская городская больница), Государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области "Свердловский областной онкологический диспансер" (далее - Свердловский областной онкологический диспансер), в котором просили взыскать с ответчиков солидарно денежную компенсацию морального вреда в сумме по 2 500 000 руб. в пользу каждого из истцов.

В обоснование заявленных требований истцы ссылались на то, что "данные изъяты", "данные изъяты" г..рождения, приходилась им матерью и бабушкой. В конце августа 2015 г.."данные изъяты" травмировала кожу на "данные изъяты", в связи с чем обратилась за консультацией к хирургу Демидовской городской больницы. По результатам консультации врач Павлов С.И. сообщил о необходимости оперативного вмешательства и назначил дату операции в вечернее время без предварительного медицинского обследования, указанное оперативное вмешательство им было выполнено. В 2016 г..у "данные изъяты" обнаружено "данные изъяты", в связи с чем было повторное обращение к томе же врачу. Врач сообщил о необходимости оперативного вмешательства, назначил дату операции в вечернее время без предварительного медицинского обследования и провел такую операцию. В 2017 г..у "данные изъяты" вновь обнаружено аналогичное "данные изъяты", в связи с чем в третий раз последовало обращение в Демидовскую городскую больницу. 13 марта 2017 г.."данные изъяты" проведено оперативное вмешательство без предварительного медицинского обследования с целью "данные изъяты", материал был направлен на гистологическое исследование, по результатам которого был выявлен "данные изъяты", не исключался "данные изъяты" материала. "данные изъяты". после получения результатов гистологического исследования направили на медицинское обследование, оформили маршрутный лист с указанием видов дат проведенных обследований, необходимых для консультации в филиале Свердловского областного онкологического диспансера, расположенном в г..Нижний Тагил. В диспансере "данные изъяты" получила необоснованный отказ в проведении иммунотерапевтического лечения в связи с " "данные изъяты"". Иммуногистохимическое исследование, необходимое для дифференциальной диагностики между "данные изъяты" не проводили.

Вследствие некачественного оказания медицинской помощи и несвоевременного проведения гистологического исследования в Демидовской городской больнице, а также по причине уклонения Свердловского областного онкологического диспансера от проведения необходимого медицинского обследования и назначения необходимого лечения 23 ноября 2017 г.."данные изъяты" умерла. После смерти матери Хорошева Л.С. обратилась в Министерство здравоохранения Свердловской области с просьбой о проведении проверок в отношении ответчиков по факту некачественного оказания медицинской помощи. В письме от 6 апреля 2018 г..министерством сообщено о выявлении недостатков оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе, смерть "данные изъяты" наступила в связи с тяжелым прогрессирующим заболеванием. В письме от 12 марта 2018 г..Страховой медицинской компании "УГМК Медицина", проводившей целевую экспертизу, недостатки медицинской помощи, оказанной ответчиками также были подтверждены. Указывали, что информация, предоставленная Министерством здравоохранения Свердловской области и Страховой медицинской компанией "УГМК-Медицина", подтверждает наличие причинно-следственной связи между лечением, оказанным "данные изъяты" ответчиками, и прогрессированием болезни, явившейся причиной ее смерти. В результате нарушений, допущенных ответчиками при оказании медицинской помощи, истцы потеряли близкого человека, испытывают нравственные страдания и переживания, основанные на невосполнимой утрате близкого человека.

Решением Ленинского районного суда г. Нижний Тагил Свердловской области от 10 февраля 2021 г. исковые требования Хорошевой Л.С, Хорошева И.В. к Демидовской городской больнице удовлетворены частично. Взыскана с ответчика в пользу Хорошевой Л.С. компенсация морального вреда в размере 200 000 руб, в возмещение расходов на оплату государственной пошлины - 300 руб, в пользу Хорошева И.В. взыскана компенсация морального вреда в размере 100 000 руб, в возмещение расходов на оплату государственной пошлины - 300 руб. В удовлетворении исковых требований к Свердловскому областному онкологическому диспансеру отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 15 августа 2022 г, с учетом апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 7 сентября 2022 г. об исправлении описки, указанное решение отменено в части отказа в удовлетворении исковых требований Хорошевой Л.С, Хорошева И.В. к Свердловскому областному онкологическому диспансеру, вынесено в данной части новое решение, которым взыскана с ответчика компенсация морального вреда в пользу Хорошевой Л.С. в размере 60 000 руб, в пользу Хорошева И.В- 30 000 руб, взыскано в пользу каждого из истцов в возмещение расходов на оплату государственной пошлины по 150 руб. Решение в части взыскания с Демидовской городской больницы в пользу истцов расходов по государственной пошлине изменено. Взыскано с ответчика в пользу истцов в возмещение расходов по оплате государственной пошлины по 150 руб. В остальной части решение оставлено без изменения, апелляционные жалобы истцов, ответчика Демидовской городской больницы - без удовлетворения.

В кассационной жалобе представитель ответчика Демидовской городской больницы просит отменить судебные постановления судов первой и апелляционной инстанции, ссылаясь на их необоснованность и незаконность, принять по делу новое решение.

От Хорошевой Л.С. поступили возражения на кассационную жалобу, в которых истец просит жалобу оставить без удовлетворения, как необоснованную.

Лица, участвующие в деле, в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом. Информация о времени и месте судебного разбирательства по настоящему делу заблаговременно была размещена на официальном сайте Седьмого кассационного суда общей юрисдикции. В соответствии со статьями 167, 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия нашла возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц, отказав в удовлетворении ходатайства представителя Демидовской городской больницы об отложении судебного заседания, поскольку суду не представлено доказательств уважительности причин неявки в судебное заседание.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанции, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

В соответствии со статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений в кассационном порядке являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Обсудив доводы кассационной жалобы, возражений на жалобу, изучив материалы дела, выслушав заключение прокурора, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции не находит оснований для отмены обжалуемых судебных постановлений по доводам кассационной жалобы.

Как установлено судами и следует из материалов дела, истец Хорошева Л.С. является дочерью "данные изъяты", "данные изъяты" г. рождения, умершей 5 ноября 2017 г, истец Хорошев И.В. - внуком "данные изъяты"

В 2015, 2016, 2017 гг. истец Хорошева Л.С. неоднократно обращалась за оказанием медицинской помощи своей матери "данные изъяты" к хирургу Демидовской городской больницы Павлову С.И. в частном порядке, минуя обращение к участковому врачу.

В ходе этих обращений Павловым С.И. были осуществлены оперативные вмешательства, в ходе которых в 2015 г. было произведено иссечение неустановленного образования на "данные изъяты", в 2016 г. - иссечение уплотнения на животе, 13 марта 2017 г. - "данные изъяты". При этом какие-либо обследования, предшествующие оперативному вмешательству Павловым С.И. не назначались и не проводились.

Истец Хорошева Л.С. обращалась с жалобой по факту ненадлежащего оказания "данные изъяты" медицинской помощи в страховую компанию ООО СМК "УГМК-Медицина".

Согласно заключению экспертизы качества оказания медицинской помощи от 1 марта 2018 г, проведенной по поручению СМК "УГМК-Медицина", в связи с жалобой на качество оказания медицинской помощи, по факту смерти застрахованной "данные изъяты", эксперт качества медицинской помощи системы ОМС, врач-онколог высшей категории, ассистент кафедры онкологии и медицинской радиологии Уральского Государственного медицинского Университета "данные изъяты". пришел к следующим выводам.

Согласно перечню оказанных медицинских услуг в период с 25 марта 2016 г. по 5 ноября 2017 г. "данные изъяты" проходила амбулаторное лечение в Демидовской городской больнице только с 21 марта 2017 г. по 27 марта 2017 г.

Согласно выписке, подтверждающей факт оказания медицинской помощи в период с 13 марта 2017 г. по 20 марта 2017 г, "данные изъяты" было проведено оперативное вмешательство по поводу " "данные изъяты"" 13 марта 2017 г. ("данные изъяты" под местным обезболиванием, хирург Павлов). Удаленный материал был направлен на гистологическое исследование с получением гистологического результата N 1853/17: " "данные изъяты"". Оперативное вмешательство проведено без предварительного обследования (не проведены исследования крови на ВИЧ, гепатиты В, С), также не проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки пациентки, необходимое для выявления метастатического поражения легких.

Все перечисленные выше обследования были проведены после 21 марта 2017 г, то есть уже после проведенного оперативного вмешательства.

По информации, имеющейся в справке об объеме медицинских услуг, оказанных "данные изъяты", услуги к оплате из средств ОМС не предъявлялись.

Далее был оформлен маршрутный лист с указанием видов и дат проведенных обследований, необходимых для консультации в Филиале N 2 Свердловского областного онкологического диспансера, с проведением первичного осмотра 24 марта 2017 г. и повторного 4 апреля 2017 г.

Эксперт обратил внимание на абсолютно формально проведенный повторный прием врача диспансера от 4 апреля 2017 г. с перепечатыванием записи предыдущего приема (в том числе с описанием проведения биопсии узла области послеоперационного рубца, которая реально проведена 24 марта 2017 г.) и на необоснованный отказ в проведении паллиативного иммунотерапевтического лечения в связи с "преклонным возрастом, тяжестью состояния и сопутствующей патологией". При этом описание состояния пациентки па приеме соответствует удовлетворительному, а сопутствующая патология вообще не указана.

Таким образом, в результате экспертизы выявлено: проведение оперативного вмешательства без предварительного обследования; не предъявление к оплате из средств ОМС медицинских услуг, оказанных врачом Павловым С.И. 13 марта 2017 г. и 20 марта 2017 г.; наличие дефекта оформления медицинской документации в записях повторного приема онколога от 4 апреля 2017 г. в условиях Свердловского областного онкологического диспансера; наличие необоснованного отказа в проведении паллиативного иммунотерапевтического лечения в соответствии со стандартами помощи.

Выявленные нарушения соответствуют кодам дефектов 3.2.1 и 4.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, утвержденного приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230.

В дополнении к указанной экспертизе качества медицинской помощи от 30 апреля 2018 г. указано, что на основании дополнительно представленных документов: медицинской карты амбулаторного больного Демидовской городской больницы "данные изъяты" за период 2015 г. по 5 ноября 2017 г. и медицинской карты амбулаторного больного Свердловского областного онкологического диспансера N 30/17, за период с 6 апреля 2017 г. по 6 ноября 2017 г. установлено следующее.

Согласно перечню оказанных медицинских услуг, в период с 25 марта 2016 г. по 5 ноября 2017 г. пациентка "данные изъяты" проходила амбулаторное лечение официально в Демидовской городской больнице с 21 марта 2017 г. по 27 марта 2017 г. Дополнительно в период с 7 апреля 2016 г. по 11 октября 2016 г. проходила регулярный диспансерный осмотр с проведением - стандартных методов исследования (ФГЛ, анализ крови и предпрививочный осмотр специалистов и диспансеризацию по возрасту в октябре 2016 г.), в указанном интервале времени записей врачей о наблюдении пациентки у онколога нет.

Эксперт обратил внимание то, что в протоколе, подтверждающем выявление больного с запущенной формой "данные изъяты", заполненном 28 июня 2017 г. за подписью главного врача "данные изъяты", подтвержден факт поздней диагностики по клинической ошибке из-за не проведенного гистологического исследования в 2016 г. Также администрация больницы признала факт проведенной манипуляции (хирургического иссечения) в больнице от 13 марта 2017 г. (без оплаты по данным реестра счетов в системе ОМС) и дополнительное проведение стандартного обследования ФГЛ для диагностики метастазирования только после операции от 22 марта 2017 г.

В представленной амбулаторной карте на приемах от 17 февраля 2017 г. и 28 февраля 2017 г, т.е. месяцем ранее, записями врачей приема подтверждается факт наблюдения по поводу "данные изъяты", иссеченной в 2016 г, следовательно, известность о "данные изъяты" уже была. Все материалы, включая протокол поздней диагностики рака за подписью главного врача и/или записи врачей приемов не соответствуют реальному описанию процесса заболевания и визитов к врачам, так как первое гистологическое подтверждение диагноза "данные изъяты" появятся в истории болезни только в марте 2017 г. после "данные изъяты" 13 марта 2017 г. Данное несоответствие относится к коду дефекта 4.4 об искажении сведений течения заболевания.

27 февраля 2018 г. Хорошева Л.С. обратилась в следственный отдел по Ленинскому району г. Нижний Тагил следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Свердловской области с заявлением о привлечении к уголовной ответственности врача-хирурга Демидовской городской больницы Павлова С.И, который в 2015 г. без оформления медицинских документов за деньги прооперировал "данные изъяты", в результате чего у последней "данные изъяты", от которого 23 ноября 2017 г. последняя скончалась.

По результатам проверки заявления Хорошевой Л.С. постановлением от 20 февраля 2020 г. отказано в возбуждении уголовного дела по пункту 2 части 1 статьи 24 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с отсутствием состава преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации.

В рамках проверки заявления Хорошевой Л.С. следственным органом была назначена и проведена судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ Свердловской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы Свердловской области" N 25 от 10 февраля 2020 г. из представленных медицинских документов следует, что "данные изъяты", "данные изъяты" г. рождения, в Демидовской городской больнице в период времени с 2016 г. по 2017 г. проводились оперативные вмешательства: 2016 г. операция: "данные изъяты" врач Павлов С.И.

Каких-либо записей в представленных медицинских документах об операции по удалению родинки в 2015 г. не имеется.

При анализе представленных медицинских документов с данными о состоянии здоровья "данные изъяты" и оказанной ей медицинской помощи комиссия сделала вывод, что медицинская помощь "данные изъяты" была оказана правильно своевременно, но не в полном объеме: в 2016 г. не выполнены в полном объеме диагностические исследования при обращении "данные изъяты"; наблюдение у онколога.

Основным в наступлении смертельного исхода у "данные изъяты" явились характер и тяжесть имевшегося заболевания "данные изъяты". Имевшие место в процессе оказания медицинской помощи "данные изъяты" неполнота обследования при первичном обращении и неполнота лечения, возможно, способствовали наступлению смертельного исхода, но сами по себе причиной смерти не являются.

Изучив представленные медицинские документы (амбулаторную карту и амбулаторную историю болезни онкологического больного) на имя "данные изъяты" комиссия экспертов пришла к выводу, что вся медицинская документация заполнялась правильно согласно приказу Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению", но не в полном объеме: отсутствуют записи в амбулаторной карте по обращению за медицинской помощью "данные изъяты" за 2015 г. по поводу "данные изъяты" и за 2016 г. по поводу "данные изъяты", также отсутствуют записи по "данные изъяты" и послеоперационный период; некоторые записи в амбулаторной карте и амбулаторной истории болезни онкологического больного записаны неразборчивым почерком.

Согласно заключению от 1 марта 2018 г. экспертизы качества оказания медицинской помощи в протоколе, подтверждающем выявление больного с запущенной формой "данные изъяты", заполненном 28 июня 2017 г. за подписью главного врача Демидовской городской больницы "данные изъяты" подтвержден факт поздней диагностики по клинической ошибке из-за непроведенного гистологического исследования в 2016 г. Также администрация больницы признает факт проведенной манипуляции (хирургического иссечения) в больнице от 13 марта 2017 г. и дополнительное проведение стандартного обследования ФГЛ для диагностики "данные изъяты" только после операции от 22 марта 2017 г. В представленной амбулаторной карте на приемах от 17 февраля 2017 г. и 28 февраля 2017 г, т.е. месяцем ранее, записями врачей приема подтверждается факт наблюдения по поводу "данные изъяты", иссеченной в 2016 г, следовательно, известность о злокачественном образовании уже была.

Разрешая возникший спор и частично удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статей 150, 151, 1068, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 2, 4, 21, 37, 64, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статей 2, 17, 18, 41 Конституции Российской Федерации, а также разъяснениями, данными в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", оценив имеющиеся в деле доказательства, принимая во внимание заключение ГБУЗ Свердловской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" от 10 февраля 2020 г. N 25, экспертное заключение кафедры онкологии и медицинской радиологии УГМУ, составленное по поручению СМК "УГМК-Медицина" от 1 марта 2018 г, исходил из доказанности того, что при амбулаторном лечении "данные изъяты" установлены дефекты оказания медицинской помощи, не находившиеся в прямой причинно-следственной связи со смертью "данные изъяты", в результате допущенных Демидовской городской больницей нарушений при оказании медицинской помощи матери Хорошевой Л.С. и бабушке Хорошева И.В. причинен моральный вред, выразившийся в нравственных страданиях. Установив, что выявленные экспертами недостатки в оформлении документации сами по себе не могут влиять на состояние здоровья "данные изъяты", суд отказал в удовлетворении исковых требований о взыскании компенсации морального вреда с Свердловского областного онкологического диспансера.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд первой инстанции принял во внимание фактические обстоятельства дела, характер и степень физических и нравственных страданий, перенесенных истцами, требования разумности и справедливости, в связи с чем взыскал с ответчика Демидовской городской больницы в пользу истца Хорошевой Л.С. компенсацию морального вреда в размере 200 000 руб, в пользу Хорошева И.В. - 100 000 руб.

Проверяя законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции, не согласился с выводами суда первой инстанции в части отказа в удовлетворении исковых требований к Свердловскому областному онкологическому диспансеру, счел их не соответствующими фактическим обстоятельствам дела, основанными на неправильном применении норм материального и процессуального права.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 7 сентября 2021 г, с учетом определения от 17 ноября 2021 г, по ходатайству истцов и ответчика по делу назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено ГБУЗ г. Москвы "Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы".

Как следует из экспертного заключения N 2123001440 от 25 мая 2022 г, на основании изучения представленных материалов гражданского дела N 2-16/2021 и медицинских документов на имя "данные изъяты", "данные изъяты" г. рождения, с учетом дополнительных гистологического и цитологического исследований, проведенных в рамках настоящей экспертизы, комиссия экспертов пришла к следующим выводам.

Согласно предоставленным медицинским документам с 1991 г. у "данные изъяты" были диагностированы следующие заболевания: "данные изъяты"

Без исследования тканей и органов трупа ответить на вопрос, какие из вышеперечисленных заболеваний в результате развития, прогрессирования могли привести к смертельному исходу, не представляется возможным.

Ввиду того, что патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование трупа "данные изъяты" не проводилось (в связи с отказом близкого родственника от вскрытия 6 ноября 2017 г.), с экспертной точки зрения причина ее смерти считается неустановленной.

Смерть "данные изъяты" констатирована фельдшером бригады скорой медицинской помощи 5 июня 2017 г. в 02:20. Поскольку патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование трупа не проводилось, причина смерти в медицинском свидетельстве указана на основании записей медицинской документации и является предполагаемой "данные изъяты""). При этом факт наличия у умершего "данные изъяты" не означает, что именно оно явилось основной (первоначальной) причиной смерти. Непосредственная причина смерти (осложнение основного заболевания), как и основное заболевание (первоначальная причина смерти) не установлены.

Согласно записям амбулаторной карты (без номера) поликлиники Демидовской центральной городской больницы за период с 2015-2017 гг. отражены следующие обращения "данные изъяты": в 2015 г. по поводу "данные изъяты". В карте имеется выписной эпикриз от 20 марта 2017 г, согласно которому "данные изъяты" находилась на амбулаторном лечении с 13 марта 2017 г. по 20 марта 2017 г. 13 марта 2017 г. выполнено оперативное вмешательство - иссечение "данные изъяты" Пациентка направлена на консультацию к онкологу.

Данных о наличии "данные изъяты"" за 2015-2016 гг. в предоставленной амбулаторной карте не зафиксировано.

Диагностические мероприятия, проведенные "данные изъяты" в Демидовской городской больнице и Свердловском областном онкологическом диспансере, включали следующие инструментально-лабораторные методы обследования: общий "данные изъяты" (4 апреля). Пациентка консультирована врачом-терапевтом (28 февраля).

В соответствии с клиническими рекомендациями у данной категории пациентов лабораторные и инструментальные диагностические исследования не рекомендуется проводить до морфологического подтверждения диагноза, только общие. Состояние пациента не требует их для безопасного проведения биопсии, так как диагноз устанавливается на основе результатов морфологических исследований, а результаты лабораторной диагностики влияют на прогноз пациентов с уже установленным диагнозом.

В онкологическом диспансере были повторно пересмотрены гистопрепараты (N 1853). В заключении патогистологического исследования от 24 марта 2017 г. указано: " "данные изъяты"

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) применяется в сложных диагностических случаях для диагностики "данные изъяты". Специальные "данные изъяты"

Согласно результатам повторного гистологического исследования, проведённого в рамках настоящей экспертизы, выявленная морфологическая картина может соответствовать "данные изъяты", однако для достоверной верификации "данные изъяты", определения морфологического типа "данные изъяты", необходимо иммуногистохимическое исследование (ИГХ). В рамках настоящей экспертизы выполнить данное исследование не представляется возможным, поскольку материалом для его проведения служат блоки, на экспертизу предоставлено одно стекло.

Учитывая клинико-морфологические особенности опухолевого процесса у "данные изъяты" для дополнительной диагностики было применено цитологическое исследование, которое решает такие задачи, как определение "данные изъяты" установление степени дифференцировки "данные изъяты", изучение фоновых изменений, а также определение некоторых факторов прогноза и в совокупности с гистологическим исследованием позволяет установить нозологическую форму заболевания, сформулировать диагноз.

24 марта 2017 г. выполнена аспирационная биопсия послеоперационного рубца (какой именно локализации не конкретизировано), с последующим цитологическим исследованием и повторным при проведении настоящей экспертизы, согласно результатам которой морфологическая картина может соответствовать меланоме.

В соответствии с клиническими рекомендациями, пациентке с "данные изъяты"

При оказании медицинской помощи Хорошевой в Свердловском областном онкологическом диспансере были выявлены дефекты: не проведены имуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследования, имеющие значение для выбора схем специфической терапии. Однако оценить влияние указанных дефектов на течение заболевания характер и выраженность осложнений не представляется возможным, поскольку соответствующее лечение не проводилось. Объективная оценка тяжести общего состояния онкологического больного по индексу Карновского или оценка общего статуса больного по шкале ECOG, на основании которой принято решение об отказе в проведении специального лечения, отсутствует.

При оформлении медицинской документации в Демидовской городской больнице (в записях от 13 марта 2017 г. и в динамике) отсутствуют жалобы, анамнез, данные объективного осмотра "данные изъяты" В медицинской карте из онкологического диспансера в протоколе операции (аспирационная биопсия) от 24 марта 2017 г. и в направлении на цитологию не указана локализация области взятия пунктата, дублируются записи онколога от 24 марта 2017 г. и 4 апреля 2017 г. в части "описание операции". Влияния указанные дефекты заполнения медицинской документации на тяжесть течения заболевания "данные изъяты", характер и выраженность осложнений не оказали.

В остальном, проведённые "данные изъяты" инструментальные и лабораторные исследования поликлиники Демидовской городской больницы и в онкологическом диспансере в 2017 г. соответствовали установленному диагнозу, указанным клиническим рекомендациям, приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1143н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I - IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)", приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия".

Таким образом, на основании вышеизложенного, комиссия экспертов приходит к выводу, что у "данные изъяты" имела место диссеминированная форма "данные изъяты" без выявленного первичного очага.

Доброкачественное новообразование (липома) левой молочной железы с метастазированием "данные изъяты" не связано.

Основным методом диагностики "данные изъяты"

Клинический диагноз по результатам цитологического исследования от 17 января 2014 г. сформулирован как липома левой молочной железы.

"данные изъяты"

"данные изъяты"

Согласно заключению врача-онколога от 1 октября 2013 г. "данные изъяты" был рекомендован маммографический контроль через три месяца. Данных о проведении маммографии в указанный период не имеется. Наличие "данные изъяты" у "данные изъяты" не связано.

Данных за наличие "данные изъяты" у "данные изъяты" в 2013 г. выявлено не было. Обязательного наблюдения за "данные изъяты" у врача-онколога не требовалось.

Диспансеризация - это добровольный медицинский осмотр, направленный на выявление или предотвращение хронических неинфекционных заболеваний и определение факторов риска их развития.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 февраля 2015 г. "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", всем женщинам в возрастной группе от 39 до 75 лет нужно проходить маммографию 1 раз в 2 г.

Вопросы о диагностике и своевременности прохождения профилактических мероприятий с целью выявления заболеваний или факторов риска развития болезни относятся к ответственности самого гражданина.

Медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Оказание медицинской помощи в Демидовской городской больнице при обращении "данные изъяты" 13 марта 2017 г, дальнейшем ее обследовании и лечении регламентировалось: приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия"; приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"; приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1143н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I - IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению"; приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"; клиническими рекомендациями "Меланома кожи", 2017 г. (утверждены научным советом Министерство Здравоохранения Российской Федерации).

При оформлении медицинской документации в Демидовской городской больнице (в записях от 13 марта 2017 г. и в динамике) отсутствуют жалобы, анамнез, данные объективного осмотра "данные изъяты" В медицинской карте из онкологического диспансера, в протоколе операции (аспирационная биопсия) от 24 марта 2017 г. и в направлении на цитологию не указана локализация области взятия пунктата, дублируются записи онколога от 24 марта 2017 г. и 4 апреля 2017 г. в части "описание операции". Влияния указанные дефекты заполнения медицинской документации на тяжесть течения заболевания "данные изъяты", характер и выраженность осложнений не оказали.

Оценить влияние установленных дефектов диагностики в онкологическом диспансере, в виде непроведенных имуногистохимического и молекулярно-генетического исследований на течение заболевания, характер и выраженность его осложнений у "данные изъяты" не представляется возможным, поскольку выполнение этих исследований имеет значение для выбора схем специфической терапии, а соответствующее лечение не проводилось. Объективная оценка тяжести общего состояния "данные изъяты" по индексу Карновского или оценка общего статуса больного по шкале ECOG, на основании которой принято решение об отказе в проведении специального лечения "данные изъяты" отсутствует.

В остальном медицинская помощь "данные изъяты" в Демидовской городской больнице и Свердловском областном онкологическом диспансере оказана правильно, своевременно, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1143н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", клиническими рекомендациями "Меланома кожи", 2017 г. (утверждены научным советом Министерство Здравоохранения Российской Федерации).

Противопоказаний для оперативного вмешательства - иссечения " "данные изъяты"" 13 марта 2017 г. у "данные изъяты", исходя из имеющихся данных, не выявлено.

Поскольку патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование трупа "данные изъяты" не проводилось, ответить на вопрос о причине ее смерти (наступлении "неблагоприятный последствий"), не представляется возможным.

Дать экспертную оценку обоснованности отказа "данные изъяты" в проведении иммунотерапевтического лечения, проведении таргетной терапии по имеющимся данным (без оценки тяжести состояния пациентки) не представляется возможным.

В соответствии с пунктом 25 "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека", утвержденных приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. N 194н, как причинение вреда здоровью рассматриваются дефекты оказания медицинской помощи, обусловившие ухудшение состояния здоровья человека.

Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью заболевания, его возрастом, сопутствующей патологией и другими причинами не рассматривается как причинение вреда здоровью пункта 24. "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", утверждённых приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. N 194н.

Указанные дефекты судебно-медицинской квалификации не подлежат.

Отменяя решение суда в части отказа в удовлетворении иска к Свердловскому областному онкологическому диспансеру и принимая новое решение о частичном удовлетворении исковых требований, суд апелляционной инстанции, оценив представленные доказательства в их совокупности, принимая во внимание заключение комплексной судебно-медицинской экспертизы, исходил из того, что при оказании медицинской помощи "данные изъяты" в диспансере были выявлены дефекты: не проведены имуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследования, имеющие значение для выбора схем специфической терапии.

Определяя размер компенсации морального вреда истцов, судебная коллегия, принимая во внимание фактические обстоятельства дела, характер и степень причиненных истцам нравственных страданий, требования разумности и справедливости, пришла к выводу о взыскании с ответчика в пользу истца Хорошевой Л.С. компенсации в размере 60 000 руб, в пользу Хорошева И.В. в размере 30 000 руб.

В связи с отменой решения суда первой инстанции в части, судебная коллегия, руководствуясь положениями статьи 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, изменила решение суда в части взыскания с Демидовской городской больницы в пользу истцов расходов по уплате государственной пошлины, взыскав с ответчика в пользу каждого из истцов по 150 руб.

Судебные акты в части удовлетворения исковых требований Хорошевой Л.С, Хорошева И.В. к Свердловскому областному онкологическому диспансеру сторонами не обжалуются, в связи с чем не являются предметом проверки в порядке кассационного судопроизводства.

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции, рассмотрев дело в пределах доводов кассационной жалобы, соглашается с постановленными судами судебными актами в части, вступившей в законную силу, и считает, что они основаны на надлежащей оценке доказательств по делу, приняты в соответствии с правилами статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и с нормами материального права, регулирующего спорные правоотношения и при правильном распределении между сторонами бремени доказывания и установлении всех обстоятельств, имеющих значение для дела. Представленным сторонами доказательствам судами дана верная правовая оценка. Результаты оценки доказательств суды отразили в постановленных судебных актах. Нарушений требований процессуального законодательства, которые могли бы привести к неправильному разрешению спора, судами не допущено.

В кассационной жалобе ответчик приводит доводы о том, что застрахованным лицом в системе обязательного медицинского страхования являлась "данные изъяты", которая за возмещением ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, не обращалась. Наличие препятствий или иных уважительных причин невозможности самостоятельного обращения "данные изъяты" за возмещением ущерба не имелось, доказательств иного со стороны истцов данному факту не представлено. Истцами не представлено доказательств причинения смерти "данные изъяты" в результате действий (бездействий) медицинских работников ответчика, поскольку в возбуждении уголовного дела отказано ввиду отсутствия состава преступления, не представлено доказательств причинения вреда, следствием которого явилась смерть "данные изъяты" Доводы о наличии косвенной связи, по мнению заявителя, опровергнуты. Полагает, что вывод суда о правомерности взыскания с Демидовской городской больницы компенсации морального вреда в пользу истцов сделан по формальным признакам.

Доводы кассационной жалобы судебной коллегией отклоняются, как необоснованные. Данные доводы по существу повторяют правовую позицию заявителя, ранее изложенную в ходе рассмотрения дела судами первой и апелляционной инстанций, были предметом проверки и оценки судов, которыми правомерно отвергнуты, как несостоятельные.

Отклоняя аналогичные доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции обоснованно сослался на доказанность факта наличия дефектов и нарушений при оказаннии "данные изъяты" медицинской помощи со стороны Демидовской городской больницы.

Содержащиеся в кассационной жалобе доводы ответчика о несогласии с оценкой суда заключения комплексной судебно-медицинской экспертизы, выводами о наличии оснований для возложения на ответчика ответственности за причиненный истцам моральный вред, формальном подходе суда при оценке выявленных дефектов, которые не повлияли на течение заболевания, не являются основанием для отмены обжалуемых судебных актов.

Суд апелляционной инстанции обоснованно принял во внимание как выводы комплексной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ г. Москвы "Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы" N 2123001440 от 25 мая 2022 г, так и заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ Свердловской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы Свердловской области" N 25 от 10 февраля 2020 г, заключение экспертизы качества оказания медицинской помощи от 1 марта 2018 г, проведенной по поручению СМК "УГМК-Медицина", в которых, в частности отражено, что в протоколе, подтверждающем выявление больного с запущенной формой злокачественного образования, заполненном 28 июня 2017 г. за подписью главного врача больницы Овсяникова С.В. и врача Шихова Г.В, самим ответчиком подтвержден факт поздней диагностики по клинической ошибке из-за не проведенного гистологического исследования в 2016 г. Также администрация больницы признала факт проведенной манипуляции (хирургического иссечения) в больнице от 13 марта 2017 г. (без оплаты по данным реестра счетов в системе ОМС) и дополнительное проведение стандартного обследования ФГЛ для диагностики метастазирования только после операции от 22 марта 2017 г.

В заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ Свердловской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы Свердловской области" N 25 от 10 февраля 2020 г. также содержится вывод, что имевшие место в процессе оказания медицинской помощи "данные изъяты" неполнота обследования при первичном обращении и неполнота лечения, возможно, способствовали наступлению смертельного исхода, но сами по себе причиной смерти не являются.

Таким образом, эксперты указали на возможное наличие косвенной связи между выявленными дефектами и смертью "данные изъяты", что правомерно принято судами во внимание при оценке имеющихся в деле доказательств.

Недоказанность наличия прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами и смертью пациента не является основанием для отказа в иске, поскольку закон не связывает возможность удовлетворения иска о возмещении морального вреда, причиненного некачественным лечением, только с наличием прямой связи.

Как верно отмечено судом апелляционной инстанции, ответчиком со своей стороны доказательств, указывающих на отсутствие виновных действий (бездействия) со стороны Демидовской городской больницы, не предоставлено. В силу в силу положений статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации именно на ответчике лежала обязанность доказать отсутствие своей вины.

Вопреки доводам жалобы, то обстоятельство, что сам пациент при жизни не обращался с претензиями к лечебному учреждению, не свидетельствует об отсутствии оснований для удовлетворения иска, поскольку истцы, как близкие родственники, умершей "данные изъяты", не лишены возможности обратиться в суд с иском в защиту своих нарушенных личных неимущественных прав в связи со смертью родственника.

Как разъяснено в пункте 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Доводы кассационной жалобы по существу сводятся к несогласию с выводами суда в части оценки установленных обстоятельств дела, что в соответствии со статьей 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не может являться основанием для пересмотра в кассационном порядке вступивших в законную силу судебных постановлений.

Согласно положениям статей 379.6, 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд кассационной инстанции наделен ограниченными полномочиями по проверке судебных актов нижестоящих инстанций - имеет право оценивать лишь правильность применения нижестоящими судами норм материального и процессуального права, однако не полномочен при этом непосредственно переходить к исследованию доказательств и переоценке установленных на их основании фактических обстоятельств.

При таких обстоятельствах основания для отмены обжалуемых судебных постановлений по доводам кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 379.5, 379.6, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Ленинского районного суда г. Нижний Тагил Свердловской области от 10 февраля 2021 г. в неизмененной, неотмененной части и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Свердловского областного суда от 15 августа 2022 г. оставить без изменения, кассационную жалобу Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Демидовская городская больница" - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи