Определение СК по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 07 февраля 2023 г. по делу N 8Г-31421/2022[88-492/2023-(88-29514/2022)]

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Захаровой С.В, судей Курчевской С.В. и Байбакова М.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО3 к ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" ФИО1 о расторжении договора, взыскании компенсации морального вреда, недополученного заработка, расходов на лечение, штрафа, неустойки, судебных расходов (номер дела, присвоенный судом первой инстанции, 2-728/2021)

по кассационной жалобе представителя ФИО3 - ФИО11 на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ, которым отменено решение Савеловского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ о частичном удовлетворении иска и принято новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований.

Заслушав доклад судьи Второго кассационного суда общей юрисдикции ФИО14, объяснения представителя ответчика ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" ФИО1 К.С. (по доверенности), возразившего против доводов кассационной жалобы, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Ганцевой С.В, полагавшей обжалуемое судебное постановление законным и подлежащим оставлению без изменения, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

установила:

ФИО3 обратился в суд с иском к ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" ФИО1 о расторжении договора, взыскании компенсации морального вреда, недополученного заработка, расходов на лечение, штрафа, неустойки, судебных расходов, в обоснование требований указав, что ДД.ММ.ГГГГ он обратился к ответчику в связи с наступлением страхового случая и был госпитализирован на платную операцию с диагнозом " ФИО16". Между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание платных медицинских услуг, истцом была уплачена сумма в размере 10 000 руб, в том числе был оплачен общий наркоз. Было назначено проведение операции - эндовазальной лазерной коагуляции ствола БПВ с 2-х сторон, микрофлебэктомии притоков на обеих нижних конечностях.

Проведение операции, назначенное на ДД.ММ.ГГГГ, несколько раз откладывалось, и в результате операция была проведена вечером ДД.ММ.ГГГГ. Операция проводилась менее 2-х часов (ранее врачом было определено время проведения операции 4 часа на обе ноги, что и побудило оплатить общий наркоз), в палату был доставлен в чулках и почти в сознании.

При проведении вмешательства на левой нижней конечности у истца имела место транслокация световода в надфасциально располагавшийся сегмент вены и его избыточной коагуляции. На следующий день при перевязке в зоне данного вмешательства отмечалось наличие инфильтрации тканей без изменения целостности кожных покровов на левом бедре.

Согласно ответу ответчика данное осложнение стало следствием выраженного непроизвольного возбуждения, сопровождавшегося активными движениями конечностей. По данным специализированной медицинской литературы термический ожог кожных покровов может возникать при лазерной облитерации поверхностных вен при превышении мощности излучения. Кроме того, в соответствии с клиническими рекомендациями " ФИО18" 2017 года Министерства здравоохранения РФ, ожоги кожи и подкожной клетчатки являются эксклюзивными осложнением ЭВЛО, связанным с недостатком или отсутствием изолирующего "футляра" из физиологического раствора или анестетика.

ДД.ММ.ГГГГ истец был выписан домой под наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства. В выписном эпикризе состояние при выписке отмечено как удовлетворительное, исход заболевания - улучшение, трудоспособность снижена. Были даны рекомендации по обработке ран раствором бриллиантовой зелени ежедневно, снятие швов рекомендовано через 7 дней по месту жительства. Назначен курс приема препарата детралекс. При этом в выписном эпикризе нет информации о возникшем осложнении, оно было подтверждено ответчиком только в ответе на обращение.

ДД.ММ.ГГГГ истец приехал в больницу для снятия швов к лечащему врачу ФИО7, который осмотрел ноги, видел состояние раны, при этом никаких дополнительных рекомендаций по лечению открытой раны не дал.

ДД.ММ.ГГГГ в 20 ч. 00 мин. у истца поднялась температура 38, 5, края раны вывернулись, ближе к паху нога сильно уплотнилась, от колена до паха нога покраснела и опухла, отсутствовала чувствительность с момента операции. Лечащий врач ФИО7 был проинформирован о состоянии здоровья истца, истец был приглашен на обследование на следующий день.

ДД.ММ.ГГГГ истец приехал на осмотр, врач наложил мазь левомеколь и марлевый бинт, зафиксировал тонкими полосками лейкопластыря и отправил домой, также сказал, что компрессионные чулки можно больше не одевать и дал устную рекомендацию накладывать мазь и ждать дальнейшего затягивание раны и спада воспаления лимфоузлов.

В этот же день истец обратился в клинику "Семейная" в рамках договора дополнительного медицинского страхования за дополнительной консультацией хирурга, где врач осмотрел рану, наложил другую стерильную повязку и назначил срочное обследование ноги (узи), где было выявлено: в области внутренней поверхности верхней трети и нижней трети бедра лоцируется отек мягких тканей с нарушением эхоструктуры и повышением эхогенности подкожно-жирового слоя. Вследствие обследований хирургом и главным врачом клиники была согласована со страховой компанией СПАО РЕСО-Гарантия срочная госпитализация в ближайшую больницу. В итоге на машине скорой помощи истец был доставлен в ГБУЗ "ГКБ N им. ФИО8 ДЗМ".

ДД.ММ.ГГГГ лечащим врачом ФИО9 была произведена первая операция без общего наркоза, удалялись воспаленные, загноившиеся сосуды. Проводились ежедневные перевязки и назначенное врачом лечение.

ДД.ММ.ГГГГ заведующим гнойного отделения ФИО10 и лечащим врачом ФИО9 была произведена вторая операция под общим наркозом с наложением внутренних и наружных швов и дренажа.

В связи с длительным лечением с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и принятием препаратов появились сильные боли в желудке и кишечнике, после чего было принято решение о необходимости перевода в терапевтическое отделение N, где было назначено лечение гастроэнтеролога и дополнительные обследования.

ДД.ММ.ГГГГ истец был выписан из ГБУЗ "ГКБ N им. ФИО8 ДЗМ".

ДД.ММ.ГГГГ истец обратился в клинику "Семейная", где было назначено лечение и продлен больничный до ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ истец также обратился в клинику "Семейная", где было назначено лечение и продлен больничный до ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ утром истец был обследован заведующим отделением гнойной хирургии ГБУЗ "ГКБ N им. ФИО8 ДЗМ" ФИО10, рекомендовано использовать мазь для улучшения рубцевания шва.

ДД.ММ.ГГГГ на осмотре хирургом клиники "Семейная" был диагностирован геморрой и назначено новое лечение.

Термический ожог в области внутренней поверхности верхней трети и нижней трети бедра повлек длительное расстройство здоровья на срок свыше 3-х недель (более 21 дня) и по этому признаку квалифицируется как вред здоровью средней тяжести (п. 7.1 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека", утв. Приказом Nн Минздравсоцразвития ФИО1 от ДД.ММ.ГГГГ).

В результате того, что врачом ФИО7 истцу была нанесена открытая резанная лазером рана, своевременно не оказана профессиональная медицинская помощь, произошло осложнение, потребовалось дополнительное лечение, дополнительные операции.

Необходимость лечения привела к длительной нетрудоспособности, потере здоровья, дополнительным расходам на медицинские бинты, лекарства, специальную диету, ослабленность всего организма, прихрамывание, проблемы желудочно-кишечного тракта, прямой кишки и расстройства нервной системы.

В связи с изложенным, истец просил суд расторгнуть договор на оказание платных медицинских услуг с ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6"; взыскать с ответчика уплаченные за оказание услуг средства в размере 23 656, 97 руб, что является понесенными расходами на лечение и процедуры, а именно: наркоз по назначению врача ФИО7 в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6", расходные материалы - 10 000 руб.; бинты эластичные послеоперационные 2 шт. после операции ДД.ММ.ГГГГ - 1 700 руб, препараты, необходимые для обследования ЖКТ - 1 000 руб, препараты, которые используются для дальнейшего лечения дома - 10 398, 97 руб, аноскопия - 558 руб.; недополученный заработок за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в сумме 91 112, 41 руб.; расходы на повторную операцию - пластику шрама в сторонних медицинских организациях в сумме 80 000 руб.; неустойку за несвоевременное исполнение требований потребителя в размере 23 656, 97 руб.; компенсацию морального вреда в размере 300 000 руб.; штраф за неисполнение требований потребителя в добровольном порядке в размере 50% от присужденной суммы; расходы на представителя и юридические услуги в размере 50 000 руб.; расходы по оплате нотариальной доверенности в размере 1 900 руб.; почтовые расходы в размере 232, 98 руб.

Решением Савеловского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ исковые требования ФИО3 удовлетворены частично.

С ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" ФИО1 в пользу ФИО3 взысканы компенсация морального вреда в размере 50 000 руб, недополученный заработок в размере 91 112 руб, штраф в размере 25 000 руб, расходы на юридические услуги в размере 25 000 руб, нотариальные расходы в размере 1 900 руб, почтовые расходы в размере 232, 98 руб.

В остальной части иска отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ указанное решение отменено, по делу принято новое решение, которым в удовлетворении исковых требований ФИО3 отказано.

В кассационной жалобе представителя ФИО3 - ФИО11, поданной во Второй кассационный суд общей юрисдикции, ставится вопрос об отмене апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ, как незаконного, и оставлении в силе решения суда первой инстанции.

Заявитель выражает несогласие с произведенной судом апелляционной инстанции оценкой заключения судебной экспертизы, согласно выводам которой во время оперативного вмешательства при спонтанной двигательной активности левой нижней конечности световод изменил свое положение и сместился в надфасциальное пространство, что привело к чрезмерному воздействию тепловой энергии и возникновению осложнения в виде термического повреждения мягких тканей (некроза); указывает, что суд не дал оценку тому факту, что истец вынужден был проходить дополнительное лечение, а иссечение шрама невозможно в полном объеме; полагает, что используемый при операции лазер является источником повышенной опасности, при том, что ответчик не представил доказательств безопасности используемого оборудования; утверждает о недостаточном контроле врачей за ходом проведения операции, о том, что не был информирован о возможных рисках осложнений в виде некроза и иных повреждений вследствие применения лазера.

От ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" ФИО1 поступили возражения на кассационную жалобу.

В судебное заседание суда кассационной инстанции не явился надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения дела истец ФИО3, сведений о причинах неявки не представил; представитель истца ФИО3 - ФИО11 (по доверенности) в предыдущем судебном заседании суда кассационной инстанции (ДД.ММ.ГГГГ) доводы кассационной жалобы поддержала. Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции, руководствуясь частью 5 статьей 379? Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившегося лица.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, возражений на жалобу, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

Согласно ст. 379? Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Таких нарушений судом апелляционной инстанции при рассмотрении дела по доводам жалобы и материалам дела допущено не было.

Как установлено судом и следует из материалов дела, ДД.ММ.ГГГГ между ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" ФИО1 (исполнитель) и ФИО3 (пациент) был заключен договор N на оказание платных медицинских услуг (стационар), по условиям которого исполнитель обязуется оказать пациенту платные медицинские услуги в условиях стационара по месту нахождения исполнителя, а пациент обязуется принять и оплатить оказанные медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего договора. Пациент осуществляет предоплату (аванс) по настоящему договору на сумму 10 000 руб. в кассу исполнителя (п.п. 1.1, 3.2 договора).

ДД.ММ.ГГГГ истцом в кассу ответчика были внесены денежные средства за оказанные услуги в стационаре в размере 10 000 руб, что подтверждается талоном-направлением N от ДД.ММ.ГГГГ и кассовым чеком от ДД.ММ.ГГГГ.

Как следует из объяснений представителей истцов, данных ими в судебных заседаниях, а также письменных объяснений, ДД.ММ.ГГГГ истец обратился к ответчику в связи с наступлением страхового случая и был госпитализирован на платную операцию с диагнозом " ФИО19 Было назначено проведение операции - эндовазальной лазерной коагуляции ствола БПВ с 2-х сторон, микрофлебэктомии притоков на обеих нижних конечностях. Проведение операции, назначенное на ДД.ММ.ГГГГ, несколько раз откладывалось, и в результате операция была проведена вечером ДД.ММ.ГГГГ. При проведении вмешательства на левой нижней конечности у истца имела место транслокация световода в надфасциально располагавшийся сегмент вены и его избыточной коагуляции. На следующий день при перевязке в зоне данного вмешательства отмечалось наличие инфильтрации тканей без изменения целостности кожных покровов на левом бедре. Согласно ответу ответчика данное осложнение стало следствием выраженного непроизвольного возбуждения, сопровождавшегося активными движениями конечностей. ДД.ММ.ГГГГ истец был выписан домой под наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства. В выписном эпикризе состояние при выписке отмечено как удовлетворительное, исход заболевания - улучшение, трудоспособность снижена. Были даны рекомендации по обработке после операционных ран раствором бриллиантовой зелени ежедневно, снятие швов рекомендовано через 7 дней по месту жительства. Назначен курс приема препарата детралекс. При этом в выписном эпикризе нет информации о возникшем осложнении, оно было подтверждено ответчиком только в ответе на обращение.

Как следует из искового заявления и подтверждено в судебном заседании представителем истца, ДД.ММ.ГГГГ истец приехал в больницу для снятия швов к лечащему врачу ФИО7, который осмотрел ноги, видел состояние раны, при этом никаких дополнительных рекомендаций по лечению открытой раны не дал. ДД.ММ.ГГГГ в 20 ч. 00 мин. у истца поднялась температура 38, 5, края раны вывернулись, ближе к паху нога сильно уплотнилась, от колена до паха нога покраснела и опухла, отсутствовала чувствительность с момента операции. Лечащий врач ФИО7 был проинформирован о состоянии здоровья истца, истец был приглашен на обследование на следующий день. ДД.ММ.ГГГГ истец приехал на осмотр, врач ФИО7 сказал, что ничего страшного не произошло, наложил мазь левомеколь и марлевый бинт, зафиксировал тонкими полосками лейкопластыря и отправил домой, также пояснив, что компрессионные чулки можно больше не одевать и дал устную рекомендацию - накладывать мазь и ждать дальнейшего затягивание раны и спада воспаления лимфоузлов. В этот же день истец обратился в клинику "Семейная", где врач осмотрел рану, наложил другую стерильную повязку и назначил срочное обследование ноги (узи), где было выявлено: "в области внутренней поверхности верхней трети и нижней трети бедра лоцируется отек мягких тканей с нарушением эхоструктуры и повышением эхогенности подкожно-жирового слоя". Вследствие обследований хирургом и главным врачом клиники была согласована со страховой компанией СПАО "РЕСО-Гарантия" срочная госпитализация в ближайшую больницу. В итоге на машине скорой помощи истец был доставлен в ГБУЗ "ГКБ N им. ФИО8 ДЗМ". ДД.ММ.ГГГГ лечащим врачом ФИО9 была произведена первая операция без общего наркоза, удалялись воспаленные, загноившиеся сосуды. Проводились ежедневные перевязки и назначенное врачом лечение.

ДД.ММ.ГГГГ заведующим гнойного отделения ФИО10 и лечащим врачом ФИО9 была произведена вторая операция под общим наркозом с наложением внутренних и наружных швов и дренажа. В связи с длительным лечением с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и принятием препаратов появились сильные боли в желудке и кишечнике, после чего было принято решение о необходимости перевода в терапевтическое отделение N, где было назначено лечение гастроэнтеролога и дополнительные обследования. ДД.ММ.ГГГГ истец был выписан из ГБУЗ "ГКБ N им. ФИО8 ДЗМ". ДД.ММ.ГГГГ истец обратился в клинику "Семейная", где было назначено лечение и продлен больничный до ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ истец также обратился в клинику "Семейная", где было назначено лечение и продлен больничный до ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ утром истец был обследован заведующим отделением гнойной хирургии ГБУЗ "ГКБ N им. ФИО8 ДЗМ" ФИО10, рекомендовано использовать мазь для улучшения рубцевания шва.

ДД.ММ.ГГГГ на осмотре хирургом клиники "Семейная" был диагностирован геморрой и назначено новое лечение. Истец считает, что последствия, наступившие по итогу оказания истцу медицинской помощи ответчиком, исходя из закрепленного в законодательстве определения, можно квалифицировать как вред здоровью в результате некачественно оказанной услуги. В соответствии с критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, причиненный вред можно квалифицировать как вред средней тяжести, поскольку имела место временная нетрудоспособность продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня).

Ответчик отрицал факт причинения вреда здоровью, обосновывая это тем, что помощь оказана в соответствии с предполагаемым объемом хирургического вмешательства, нарушения стандартов оказания медицинской помощи не были выявлены врачебной комиссией, а при проведении вмешательства у истца возникло осложнение за счет выраженных непроизвольных активных движений обеих конечностей, что привело к избыточной коагуляции сегмента вены.

Между тем, как считает истец, сам факт причинения вреда его здоровью неоспорим, поскольку именно при проведении операции ответчиком имела транслокация световода в надфасциально располагавшийся сегмент вены и его избыточная коагуляция, в результате чего у истца образовался ожог. Кроме того, вызывает сомнение наступление указанного ответчиком осложнения, при правильной подготовке пациента к вмешательству, в том числе со стороны врача-анестезиолога-реаниматолога, так называемые непроизвольные активные движения не должны были начаться. В выписном эпикризе кроме обработки послеоперационной раны раствором бриллиантовой зелени, приема детралекса, компрессии, отказа от нагрузок и наблюдения у врача по месту жительства ничего не назначено. После выписки домой из ФГБУ "НМИЦ хирургии имени ФИО6" истец дважды приходил на прием к лечащему врачу и обращал его внимание на беспокоящую рану, однако не получил никаких рекомендаций, кроме компрессии, обработки антисептиками и перевязки. Последний прием в НМИЦ состоялся ДД.ММ.ГГГГ, в бланке консультации состояние отмечено как удовлетворительное. В тот же день после приема в ООО "ССМЦ" N он был госпитализирован в ГБУЗ "ГКБ N им. ФИО8 ДЗМ" в состоянии средней тяжести.

Истец является застрахованным лицом в рамках генерального соглашения об общих условиях страхования N, заключенного между СПАО "РЕСО-Гарантия" и ПАО "Сбербанк" (страховой полис SYS 1444154463 от ДД.ММ.ГГГГ). Страхование, обусловленное данным Соглашением, распространяется на страховые случаи, произошедшие ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Страховыми случаями являются свершившиеся события, предусмотренные в условиях страхования (Приложение N к Соглашению), с наступлением которых возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату Застрахованному лицу (Выгодоприобретателю), иным третьим лицам. Страховыми рисками по данному Соглашению являются: смерть Застрахованного; инвалидность Застрахованного; тяжелые заболевания; сложные хирургические вмешательства; несчастный случай (травма); стационарное лечение Застрахованного лица по поводу травмы, а также вследствие заболевания, полученных или впервые развившихся в период действия Соглашения и послуживших причиной госпитализации в период действия Соглашения - страховой случай или страховой риск "Стационарное лечение вследствие несчастного случая или заболевания". В соответствии с условиями Соглашения страховая выплата по данному страховому риску не производится, если срок стационарного лечения составляет менее 14 дней.

24.07.2019 истец обратился в СПАО "РЕСО-Гарантия" в связи с событием от ДД.ММ.ГГГГ с заявлением на выплату страхового обеспечения NНС9572497. Анализ представленных истцом документов показал, что заявленное событие подпадает под риск "стационарное лечение". Событие признано страховым. Размер выплаты составил 22 000 руб.

30.07.2019 СПАО "РЕСО-Гарантия" перечислило истцу страховое возмещение в размере 22 000 руб, что подтверждается платежным поручением N от ДД.ММ.ГГГГ.

В подтверждение своих требований и доводов стороной истца суду представлены: листок нетрудоспособности за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, выданный ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" ФИО1; листок нетрудоспособности за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, выданный ГБУЗ ГП N ДЗМ; листок нетрудоспособности за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, выданный ГБУЗ ГКБ N им. ФИО8 ДЗМ; листок нетрудоспособности за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, выданный ООО ССМЦ I; выписка из истории болезни N ООО "Сеть семейных медицинских центров N"; договор на оказание платных медицинских услуг NС-1648848/8 от ДД.ММ.ГГГГ, заключенный между ООО " ФИО2" и ФИО3, в редакции дополнительного соглашения от ДД.ММ.ГГГГ; ультразвуковое исследование от ДД.ММ.ГГГГ, выполненное ГКБ N; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства от ДД.ММ.ГГГГ, выполненное Отделением ультразвуковой диагностики ГКБ N им. Баумана; эндоскопическое исследование от ДД.ММ.ГГГГ, выполненное Отделением эндоскопии ГКБ N им. ФИО8; осмотр хирурга ООО "ССМЦ N" от ДД.ММ.ГГГГ; осмотр терапевта ООО "ССМЦ N от ДД.ММ.ГГГГ; осмотр гастроэнтеролога ООО "ССМЦ N" от ДД.ММ.ГГГГ; письмо ДЗМ "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ на имя ФИО12; протокол заседания ВК хирургического профиля ГБУЗ "адрес" "ГКБ N им ФИО8" ДЗМ; ответы СПАО "РЕСО-Гарантия", Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по "адрес" и "адрес"; претензия истца, полученная ответчиком ДД.ММ.ГГГГ; сведения о стоимости услуг: иссечения рубцов кожи (на теле более 10 см) - 80 000 руб. в клиники KЛAЗKO; кассовые чеки о покупки лекарств на сумму 4 459, 57 руб, об оплате медицинских услуг - аноскопия на сумму 558 руб.; выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного N ГКБ N ДЗМ им. ФИО8 за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ; выписной эпикриз от ДД.ММ.ГГГГ ГКБ N им. ФИО8; выписной эпикриз от ДД.ММ.ГГГГ ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6".

Утраченный заработок истца за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ составил 91 112, 41 руб, что подтверждается справкой ПАО Сбербанк от ДД.ММ.ГГГГ.

Как следует из объяснений представителей ответчика, данных ими в судебных заседаниях, а также письменных объяснений, истец поступил на плановую госпитализацию для оперативного лечения по поводу варикозной болезни конечностей по гарантийному письму из СПАО "РЕСО-Гарантия". ДД.ММ.ГГГГ истцу была проведена плановая операция: лазерная коагуляция и флебэктомия обеих нижних конечностей. Операция проводилась под местной тумесцентной анестезией. Данный вид анестезии позволяет не только минимизировать болевой синдром, но и создать "гидравлическую подушку" для поглощения избыточной термической энергии. Кроме того, учитывая эмоционально лабильное состояние пациента, была применена внутривенная седация. Лазерная коагуляция и флебэктомия на правой нижней конечности прошли без особенностей. При проведении вмешательства на левой нижней конечности у истца возникли выраженные непроизвольные активные движения обеих конечностей, что послужило причиной транслокации световода в надфасциально располагавшийся сегмент вены и его избыточной коагуляции. Выполнение манипуляций, малых хирургических вмешательств под внутривенной седацией не подразумевает полного обездвиживания пациента. На следующий день при перевязке в зоне данного вмешательства отмечалось наличие инфильтрации тканей без изменения целостности кожных покровов на левом бедре. По факту осложнения пациенту оказывалась медицинская помощь, проводилось необходимое лечение в амбулаторных условиях, в том числе выполнение некрэктомии сухих тканей, сведение краев раны пластырными швами с наложением асептической повязки. ДД.ММ.ГГГГ при перевязке выполнена некрэктомия, с учетом хороших грануляций края раны были сведены пластырными швами, наложена асептическая повязка. В связи с имевшими место проявлениями лимфангоита рекомендован прием антибактериальных препаратов (амоксиклав) и дальнейшее амбулаторное наблюдение хирурга.

После ДД.ММ.ГГГГ истец за медицинской помощью не обращался. ДД.ММ.ГГГГ лечащий врач узнал, что пациент находится на госпитализации в ГКБ N. На следующий день врач по телефону связался как с самим пациентом, так и с заведующим гнойным отделением ФИО10 Заведующий отделением в беседе по телефону подтвердил, что имеется воспалительная реакция со стороны раны медиальной поверхности бедра с проявлениями лимфангоита. Пациенту был предложен перевод в институт, но лечение продолжено на базе 29 ГКБ. Оно включало в себя выполнение перевязки, проведение обработки раны, некрэктомии (ДД.ММ.ГГГГ) и наложение вторичных швов (ДД.ММ.ГГГГ). Оперативное вмешательство на базе ГКБ N пациенту было выполнено через 10 дней после поступления пациента в стационар, необходимости в проведении более ранних хирургических пособий не было. Развитие вышеописанного хирургического осложнения можно было связать с возникновением воспалительного процесса по ходу коагулированной вены с дальнейшим инфицированием мягких тканей. Определенный процент подобных осложнений свойственен самой методике, частота по данным литературы доходит до 0, 15 %. Ряд жалоб, в дальнейшем возникших у пациента, он стал связывать с событиями выполненной операции, что не соответствует действительности. В начале 2020 г..во время встреч с пациентом они начали оформлять документы на санаторно-курортное лечение, но стремительное распространение коронавирусной инфекции и перепрофилирование центра в COVID-госпиталь прервали этот процесс. Нарушение функции конечности в настоящее время отсутствует. Варикозная болезнь, по поводу которой проводилось первичное вмешательство, в настоящее время не прогрессирует. Имеет эстетический дефект в виде послеоперационного рубца по медиальной поверхности бедра. Проведение вмешательства по иссечению послеоперационного рубца с пластикой может быть выполнено на базе центра по программе ОМС.

По решению врачебной комиссии Центра медицинская помощь оказана в соответствии с предполагаемым объемом хирургического вмешательства. Нарушения стандартов оказания медицинской помощи не выявлено. При проведении вмешательства на левой нижней конечности у истца возникло осложнение за счет выраженных непроизвольных активных движений обеих конечностей, что привело к избыточной коагуляции сегмента вены. Таким образом, в действиях ответчика отсутствует факт причинения вреда здоровью истца.

В подтверждение своих возражений стороной ответчика представлены: консультация сосудистого хирурга от ДД.ММ.ГГГГ; протокол N от ДД.ММ.ГГГГ; консультация сосудистого хирурга от ДД.ММ.ГГГГ; направление по форме N/У от ДД.ММ.ГГГГ.

Для проверки доводов истца и по ходатайству представителя ответчика определением суда от ДД.ММ.ГГГГ была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам ГБУЗ "адрес" "Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения "адрес"".

Согласно выводам комплексной судебно - медицинской экспертизы ГБУЗ "адрес" "Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения "адрес"" (заключение N от ДД.ММ.ГГГГ):

Ответ на вопрос: "1. В полном ли объёме оказана ФИО3 медицинская помощь в ФГБУ НМИЦ хирургии им. ФИО6 ФИО1 РФ в результате проведенной операции ДД.ММ.ГГГГ и возникшими последствиями и отвечает ли она медицинским стандартам?":

Согласно предоставленным медицинским документам, ФИО3 обратился на амбулаторный прием в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" М3 РФ ДД.ММ.ГГГГ по поводу варикозного расширения вен обеих нижних конечностей. На основании жалоб (наличие варикозного расширения вен обеих нижних конечностей, чувство тяжести в ногах), анамнестических сведений (болен более 10 лет, в 2014 году хирургическое лечение варикозной болезни вен правой нижней конечности ? эндовазальная лазерная коагуляция и микрофлебэктомия), данных проведенного осмотра (в проекции притоков большой подкожной вены с двух сторон на бедре и голени определяются варикозно расширенные вены, ретикулярные вены и телеангиоэктазы, умеренная отечность обеих стоп и голеностопных суставов), правильно установлен диагноз: "Варикозное расширение вен обеих нижних конечностей в бассейне большой подкожной вены. Состояние после эндовазальной лазерной коагуляции на правой нижней конечности от 2014 г.". В соответствии с установленным диагнозом правильно назначено лечение: консервативное (компрессия нижних конечностей), оперативное в плановом порядке (возможно проведение эндовазальной лазерной коагуляции ствола большой подкожной вены, микрофлебэктомии притоков с двух сторон). ФИО3 даны направления на обследование для хирургического лечения.

В амбулаторных условиях ФИО3 прошел в полном объеме предоперационное обследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы крови, анализы крови на гепатиты В, С, ВИЧ-инфекцию, сифилис, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки. По результатам проведенного обследования противопоказаний для оперативного лечения не имелось.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 поступил на плановую госпитализацию в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ с диагнозом " ФИО20. Состояние после эндовазальной лазерной коагуляции на правой нижней конечности от 2014 г.". В стационаре ФИО3 был осмотрен врачом сердечно-сосудистым хирургом, выполнено дуплексное сканирование вен нижних конечностей, диагноз подтвержден. Пациент консультирован заведующим отделением сосудистой хирургии, врачом анестезиологом-реаниматологом. С учетом результатов проведенного дополнительного обследования (при дуплексном сканировании вен нижних конечностей выявлена несостоятельность са-фено-феморального соустья с двух сторон, рефлюкс на протяжении ствола большой подкожной вены с двух сторон, с варикозной трансформацией притоков с двух сторон), правильно определены показания для оперативного лечения, его объем: эндовазальная лазерная коагуляции ствола большой подкожной вены, микрофлебэктомия варикозно расширенных притоков с двух сторон.

В медицинской карте имеются оформленные должным образом информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство и анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства от ДД.ММ.ГГГГ.

Эндовазальная лазерная коагуляция вен и микрофлебэктомия (удаление варикозно измененных притоков магистральных подкожных вен) относятся к мини-инвазивным технологиям лечения варикозной болезни. Метод эндовазальной лазерной коагуляция основан на эндовазальном (внутрисосудистом) повреждении тепловой энергией венозной стенки, приводящем к окклюзивному фиброзу (нарушению проходимости) и трансформации вены в соединительнотканный тяж, т.е. к исчезновению вены как морфологической и функционирующей структуры. Данная операция может выполняться как в амбулаторных так и в стационарных условиях, обязательно под ультразвуковым контролем. Указанное вмешательство целесообразно выполнять под местной анестезией: после пункции и катетеризации вены в нее вводят световод, проводят его, чаще всего, к сафенофеморальном соустью и выполняют тумесцентную анестезию с помощью большого объема (до полулитра) низкоконцентрированного раствора лидокаина, который вводят по всей длине облитерируемого сегмента ствола вены. Это позволяет добиться не только обезболивания. За счет охлаждающего эффекта предотвращается термическое повреждение паравенозных (вокруг вены) тканей. Также тумесцентный раствор, введенный в ложе ствола, обеспечивает уменьшение его диаметра за счет внешнего сдавления, что положительно сказывается на достижении необходимого результата. После введения анестетика световод медленно извлекают, подавая энергию.

30.05.2019 (20:20-21:20) ФИО3 выполнены операции: "эндовазальная лазерная коагуляции ствола большой подкожной вены справа, микрофлебэктомия варикозно расширенных притоков на правой голени", "эндовазальная лазерная коагуляции ствола большой подкожной вены слева, микрофлебэктомия варикозно расширенных притоков на левой голени". Из протоколов операции следует, что под ультразвуковым контролем произведена пункция и катетеризация ствола большой подкожной вены (справа на бедре, слева на бедре), введен световод, проведен до верхней трети бедра и установлен на уровне поверхностной эпигастральной вены, после чего выполнена тумесцентная анестезия раствором лидокаина 0, 1% 400 мл. Для облитерации сосудов использован лазер с длиной волны 1560 нм, мощностью излучения 7 Вт. Справа длина коагулированной вены составила 25 см, слева - 45 см. Линейная плотность энергии справа 120 Дж/см, слева - 113 Дж/см. Из микропроколов на голенях проведено удаление варикозно расширенных притоков (микрофлебэктомия). Из медицинской документации следует, что в данном случае кроме местной (тумесцентной) анестезии, дополнительно проводилась медикаментозная седация (по причине эмоционального лабильного состояния пациента) с помощью внутривенной постоянной инфузии раствора Дипривана (действующее вещество пропофол) в общей дозе 1000 мг. Согласно протоколам операций, несмотря на проведение медикаментозной седации, при выполнении лазерной коагуляции ствола большой подкожной вены слева у пациента отмечался период непроизвольного возбуждения. По окончании операции пациент был переведен в профильное отделение на самостоятельном дыхании, в ясном сознании, со стабильными гемодинамическими показателями.

В послеоперационном периоде назначена эластическая компрессия нижних конечностей, проведена обработка послеоперационных ран. ДД.ММ.ГГГГ проведено контрольное дуплексное сканирование вен нижних конечностей, по результатам которого установлена окклюзия (отсутствие кровотока) магистральных вен на уровне бедер обеих нижних конечностей, что указывает на достижение результата оперативного вмешательства.

31.05.2019 ФИО3 выписан в удовлетворительном состоянии из ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ на амбулаторное лечение. Рекомендовано наблюдение сосудистым хирургом по месту жительства, ежедневно обрабатывать послеоперационные раны раствором бриллиантовой зелени, снятие швов через 7 дней после операции, эластическая компрессия нижних конечностей в течение 2 месяцев, курсы флеботропных лекарственных препаратов.

Оказанные ФИО3 в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ лечебно-диагностические мероприятия выполнены в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ Nн "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями", приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ Nн "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (2018 г.), общепринятыми принципами в медицине (Сосудистая хирургия: национальное руководство / под ред. B.C. Савельева, ФИО13 - М, 2014).

Таким образом, медицинская помощь ФИО3 в период его стационарного лечения в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказана в соответствии с действующими регламентирующими документами, следовательно, правильно, своевременно, в полном объеме. Из изложенного следует, что при оказании медицинской помощи ФИО3 в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ дефектов/недостатков не имелось.

Ответ на вопрос: "2. Связано ли наступление неблагоприятных последствий (осложнения в ране левого бедра) на здоровье ФИО3 при оказании в ФГБУ НМИЦ хирургии им. ФИО6 ФИО1 РФ медицинской помощи либо осложнения могут быть в результате следствия иных причин?":

Согласно предоставленной медицинской документации, следующее обращение за медицинской помощью после выписки ФИО3 из стационара относится к ДД.ММ.ГГГГ - осмотр оперирующим сосудистым хирургом в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ, сняты все швы после микрофлебэктомии на обеих нижних конечностях, диагностированы "термоиндуцированные воспалительные изменения мягких тканей левого бедра", произведена обработка кожного покрова в зоне воспаления левого бедра антисептиками, наложена асептическая повязка, рекомендована обработка антисептиками, перевязки, динамическое наблюдение.

ДД.ММ.ГГГГ в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ было выполнено ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, установлена окклюзия (отсутствие кровотока) больших подкожных вен с двух сторон (указывает на достижение результата оперативного вмешательства), при этом на левом бедре в проекции воспалительных изменений отмечена окклюзия (закупорка) притока вены, расположенного в надфасциальном пространстве параллельно стволу большой подкожной вены. Результаты проведенного ультразвукового исследования в совокупности с данными осмотра (по медиальной поверхности левого бедра в средней трети отек и инфильтрация мягких тканей, поверхностный некроз на протяжении 5, 0x0, 3 см) и протокола операции (при проведении лазерной коагуляции ствола большой подкожной вены слева у пациента отмечался период непроизвольного возбуждения) свидетельствуют о том, что во время оперативного вмешательства (эндовазальной лазерной коагуляции ствола большой подкожной вены слева) при спонтанной двигательной активности левой нижней конечности световод изменил свое положение и сместился в надфасциальное пространство, что привело к чрезмерному воздействию тепловой энергии и возникновению осложнения в виде термического повреждения мягких тканей (некроза).

Учитывая небольшую площадь некроза и глубину поражения мягких тканей левого бедра, общее удовлетворительное состояние пациента, ДД.ММ.ГГГГ в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ правильно назначено местное консервативное лечение, в соответствии с общепринятыми принципами в хирургии (Клиническая хирургия: национальное руководство / под ред. Савельева B.C, ФИО13-М, 2013).

Из представленной медицинской документации известно, что ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 обращался к "хирургу поликлиники N с последующей выпиской на работу" (из дневниковой записи хирурга от ДД.ММ.ГГГГ медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N Клиники Семейная ООО "Сеть семейных медицинских центров N" на "адрес", 80). Медицинская карта из поликлиники N на комиссионную судебно-медицинскую экспертизу не представлена.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 находился на лечении у невролога, мануального терапевта, физиотерапевта с диагнозом "Вертеброгенная цервикоторакалгия, обострение. Умеренно выраженный мышечно-тонический болевой синдром. Дисфункция вегетативной нервной системы с паническими атаками, декомпенсация. Астено-невротический синдром" (медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N Клиники Семейная ООО "Сеть семейных медицинских центров N" на "адрес", 80).

Следующее обращение к хирургу относится к ДД.ММ.ГГГГ: 1) ФИО3 был осмотрен оперирующим сосудистым хирургом ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ - диагностирована "гнойно-некротическая рана левого бедра", проведена некрэктомия (удаление нежизнеспособных тканей), наложены пластырные швы с целью сведения краев раны, асептическая повязка, рекомендован осмотр через день; 2) в этот же день ФИО3 обратился к врачу хирургу Клиники Семейная ООО "Сеть семейных медицинских центров N" (на "адрес", 80), вызвана бригада скорой медицинской помощи и с диагнозом "флегмона левой голени, открытая рана левого бедра" пациент направлен на госпитализацию в гнойное отделение стационара; 3) ДД.ММ.ГГГГ в 15:25 ФИО3 поступил в ГБУЗ "ГКБ N им. ФИО8 ДЗМ", диагноз "флегмона левой голени" не подтвердился, диагностировано "нагноение послеоперационной раны левого бедра после эндовазальной лазерной коагуляции большой подкожной вены от 30.05.2019". ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 в стационаре проведена вторичная хирургическая обработка раны левого бедра: под местной анестезией выполнена ревизия раны, разрез расширен до 9 см, произведена некрэктомия в пределах здоровых тканей, рана промыта, наложена асептическая повязка. При бактериологическом анализе раневого отделяемого выделен золотистый стафилококк. Клинико-лабораторные данные свидетельствуют о том, что инфицирование и нагноение послеоперационной раны левого бедра возникло у ФИО3 естественным путем в результате попадания микроорганизма (золотистого стафилококка) с поверхности кожи в зону некроза кожи и мягких тканей. Золотистый стафилококк является условно патогенным микроорганизмом, обитающим в организме примерно 40% здоровых людей, проявляющим свои патогенные (болезнетворные) свойства при создании благоприятных условий (нарушение целостности кожного покрова при хирургических операциях, повышенной температуре и влажности, инъекциях, катетеризации и т.д.).

Таким образом, инфицирование и нагноение раны левого бедра у ФИО3 возникло после проведенной ДД.ММ.ГГГГ операции "эндовазальной лазерной коагуляции ствола большой подкожной вены слева", но не вследствие указанного оперативного вмешательства. В ходе проведенной операции была нарушена целостность кожного покрова, что явилось одним из благоприятных условий (но не единственным) для ее инфицирования. Заболевание ФИО21 по поводу которого ФИО3 проводилось оперативное вмешательство, проявляется, кроме непосредственного патологического изменения венозного русла, нарушением трофики прилежащих мягких тканей, что при проведении оперативного лечения является фактором риска развития инфекционного осложнения операционной раны и нарушения первичного заживления.

Ответ на вопрос: "3. Имеется ли в настоящее время необходимость в проведении повторной операции - пластики шрама ФИО3?":

Результатом заживления операционной раны на левом бедре у ФИО3 явился гипертрофический рубец (длиной 12, 5 см, шириной от 0, 5 до 2, 0 см - на момент проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы). В ходе проведенного судебно-медицинского обследования установлено, что рубец не вызывает деформации тканей левого бедра, не ограничивает функцию левой нижней конечности, в связи с чем медицинских показаний для хирургической коррекции рубца (пластики) нет. Учитывая гипертрофический характер рубцов на голенях ФИО3 (образовались после выполненной микрофлебэктомии), достижение полного исчезновения рубца на левом бедре в результате его хирургической коррекции (пластики) в данном случае не гарантировано.

Ответ на вопрос: "4. Соблюдались ли рекомендации врача в ФГБУ НМИЦ хирургии им. ФИО6 ФИО1 РФ пациентом ФИО3 после проведения операции ДД.ММ.ГГГГ?":

ФИО3 был выписан из ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ ДД.ММ.ГГГГ в удовлетворительном состоянии на последующее амбулаторное лечение. Рекомендовано наблюдение сосудистым хирургом по месту жительства, ежедневно обрабатывать послеоперационные раны раствором бриллиантовой зелени, снятие швов через 7 дней после операции, эластическая компрессия нижних конечностей в течение 2 месяцев, курсы флеботропных лекарственных препаратов.

Из представленной медицинской документации известно, что ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 обращался к "хирургу поликлиники N с последующей выпиской на работу" (из дневниковой записи хирурга от ДД.ММ.ГГГГ медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N Клиники Семейная ООО "Сеть семейных медицинских центров N" на "адрес", 80). Медицинская карта из поликлиники N на комиссионную судебно-медицинскую экспертизу не представлена.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 осмотрен оперирующим сосудистым хирургом в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ, сняты все швы после микрофлебэктомии на обеих нижних конечностях, диагностированы "термоиндуцированные воспалительные изменения мягких тканей левого бедра", произведена обработка кожного покрова в зоне воспаления левого бедра антисептиками, наложена асептическая повязка, рекомендована обработка антисептиками, перевязки, динамическое наблюдение.

Следующий осмотр врачом хирургом относится к ДД.ММ.ГГГГ, когда диагностировано инфицирование и нагноение послеоперационной раны левого бедра. Медицинской документации о наблюдении ФИО3 хирургом с 06 по ДД.ММ.ГГГГ не имеется.

Таким образом, анализ единичных осмотров врачом хирургом после выписки ДД.ММ.ГГГГ из стационара (ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ) не позволяет экспертной комиссии решить вопрос о соблюдении ФИО3 рекомендаций врача ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ после проведенной ДД.ММ.ГГГГ операции.

Ответы на вопросы: "5. Имеется ли причинно-следственная связь между оказанной медицинской операции истцу в ФГБУ НМИЦ хирургии им. ФИО6 ФИО1 РФ и наступившим вредом здоровью?", "9. Был ли действиями ответчика ФГБУ НМИЦ хирургии им. ФИО6 ФИО1 РФ причинен вред здоровью, если да, то в какой степени?":

В соответствии с п. 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к приказу Минздравсоцразвития от ДД.ММ.ГГГГ Nн "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека"), ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

При оказании медицинской помощи ФИО3 в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ дефектов не имелось.

Ответ на вопрос: "7. Является ли инфекция раны левого бедра осложнением после хирургической операции в ФГБУ НМИЦ хирургии им. ФИО6 ФИО1 РФ ДД.ММ.ГГГГ, если является осложнением, вызвано ли это осложнение дефектом оказания медицинской помощи в ФГБУ НМИЦ хирургии им. ФИО6 ФИО1 РФ ДД.ММ.ГГГГ?":

Осложнением проведенной ФИО3 ДД.ММ.ГГГГ операции явилось термическое повреждение мягких тканей (некроз) левого бедра (подробно изложено при ответе на вопрос N). В послеоперационном периоде возникло инфицирование и нагноение раны левого бедра. Причиной инфицирования раны явился условно-патогенный микроорганизм золотистый стафилококк, колонизирующий кожные покровы. Инфицирование послеоперационной раны произошло естественным путем (а не интраоперационным, т.е. не во время операции) в результате попадания микроорганизма с поверхности кожи в зону некроза кожи и мягких тканей. Неизбежное нарушение трофики мягких тканей, прилежащих к варикозно измененным венам, является одним из звеньев патогенеза варикозной болезни вен нижних конечностей и неизбежно способствует нарушению заживления послеоперационной раны. Подобные осложнения могут развиваться независимо от уровня квалификации врача и техники проведения оперативного вмешательства. Экспертной комиссии не представлены медицинские документы о наблюдении ФИО3 врачом хирургом после проведенной операции и соблюдении рекомендаций, в том числе, обработка ран. Изложенное не позволяет установить однозначную причину нагноения раны левого бедра в послеоперационном периоде.

При оказании медицинской помощи ФИО3 в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ дефектов не имелось (подробно изложено при ответе на вопрос N).

Ответ на вопрос: "8. Повлияли ли дефекты (раневого процесса левого бедра) при оказании медицинской помощи ФГБУ НМИЦ хирургии им. ФИО6 ФИО1 РФ на необходимость экстренной госпитализации в ГБУЗ ГКБ N им. ФИО8 ДЗМ?":

При оказании медицинской помощи ФИО3 в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ дефектов не имелось (подробно изложено при ответе на вопрос N).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 поступил в ГБУЗ "ГКБ N им. ФИО8 ДЗМ по направлению врача хирурга Клиники Семейная ООО "Сеть семейных медицинских центров N" (на "адрес", 80) с направительным диагнозом "флегмона. тезой голени, открытая рана левого бедра" (диагноз "флегмона левой голени" в стационаре не подтвердился). В ходе проведенного осмотра в стационаре диагностирован с нагноением послеоперационной раны левого бедра после эндовазальной лазерной коагуляции большой подкожной вены от 30.05.2019", назначено консервативное лечение антибактериальная, противовоспалительная, антисекреторная терапия, перевязки). ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 в стационаре проведена вторичная хирургическая обработка раны левого бедра (под местной анестезией выполнена ревизия раны, разрез расширен до 9 см, произведена некрэктомия в пределах здоровых тканей, рана промыта, наложена повязка), продолжено консервативное лечение. После купирования воспалительного процесса на левом бедре, ДД.ММ.ГГГГ проведена операция "наложение вторичных швов на рану". Швы сняты ДД.ММ.ГГГГ. Таким образом, в ГБУЗ "ГКБ N им. ФИО8 ДЗМ ФИО3 проводилось плановое лечение инфицированной послеоперационной раны левого бедра, экстренные хирургические вмешательства не выполнялись.

Ответ на вопрос: "6. Что послужило возникновению указанных истцом заболеваний: ЖКТ, геморрой (в результате проведенной операции в ФГБУ НМИЦ хирургии им. ФИО6 ФИО1 РФ ДД.ММ.ГГГГ или в результате иных причин)?"

В ГБУЗ "ГКБ N им. ФИО8 ДЗМ" ФИО3 проводилось лечение инфицированной послеоперационной раны левого бедра, в том числе, была обоснованно назначена антибактериальная терапия в необходимом объеме, с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Осложнением антибактериальной терапии у ФИО3 явился псевдомембранозный колит, что потребовало перевода пациента ДД.ММ.ГГГГ в терапевтическое отделение для дальнейшего лечения. В терапевтическом отделении продолжены перевязки, проводилось лечение псевдомембранозного колита с назначением этиотропной терапии (направленной на возбудителя заболевания) с применением антибактериальных препаратов (с ДД.ММ.ГГГГ начата терапия метронидазолом, с ДД.ММ.ГГГГ после получения положительного анализа кала на возбудителя Clostridium difficile - к терапии добавлен ванкомицин перорально - через рот, что является наиболее эффективным методом лечения псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile). Побочных действий, с учетом анализа лабораторных данных, у пациента не имелось. Тактика ведения пациента с псевдомембранозным колитом была верной, что подтверждается положительной динамикой нормализация стула, при повторном бактериологическом анализе кала патогенные колонии не обнаружены, при колоноскопии патологических изменений не выявлено. ФИО3 был выписан из стационара ДД.ММ.ГГГГ в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, развившийся у ФИО3 псевдомембранозный колит вызван микроорганизмом Clostridium difficile, явился осложнением антибактериальной терапии и не связан с проведенной в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ ДД.ММ.ГГГГ операцией. С ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 находился на амбулаторном лечении у врача терапевта Клиники Семейная ООО "Сеть семейных медицинских центров N" по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта: 1) диагностированы "гастроэзофагеальная болезнь" (хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросом желудочного содержимого в пищевод; обусловлено нарушением моторно-эвакуаторной функции, имеет различные причины возникновения, в том числе, снижение тонуса пищеводного сфинктера, что подтверждается данными ЭГДС от ДД.ММ.ГГГГ); "хронический гастрит, ассоциированный с НР" (хроническое заболевание желудка, вызванное микроорганизмом Helicobacter pylori); "дискинезия желчевыводящих путей" (обусловлена деформацией желчного пузыря - данные УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ). Таким образом, указанные заболевания имеют самостоятельное течение и не связаны с проведенной в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ ДД.ММ.ГГГГ операцией; 2) диагностирован "жировой гепатоз" (накопление жира в ткани печени, имеет разные причины возникновения, что не позволяет однозначно выделить одну конкретную, в том числе прием лекарственных препаратов). Отсутствие дефектов оказания медицинской помощи ФИО3 в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ свидетельствует об отсутствии связи жирового гепатоза с проведенной ДД.ММ.ГГГГ операцией. ДД.ММ.ГГГГ врачом хирургом указанной Клиники диагностирован у ФИО3 "внутренний геморрой 2 ст, обострение". Геморрой - патологическое увеличение геморроидальных узлов, причиной которого является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Также значительную роль в развитии геморроя играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов.

Учитывая изложенное, диагностированный у ФИО3 "внутренний геморрой 2 ст, обострение" не связан с проведенной ДД.ММ.ГГГГ операцией на нижних конечностях.

Разрешая спор и частично удовлетворяя заявленные ФИО3 требования, суд первой инстанции руководствовался положениями ст. ст. 151, 779, 1064, 1079, 1085, 1086, 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Закона РФ "О защите прав потребьителей" и оценив представленные в дело доказательства, исходил из доказанности наличия причинно-следственной связи между действиями ответчика и причинением истцу вреда здоровью в связи с некачественно оказанной медицинской помощью, в связи с чем пришел к выводу о наличии у ФИО3 права требования с ответчика компенсации морального вреда в связи с оказанной ответчиком некачественной медицинской услуги, недополученного заработка в размере 91 112 руб, штрафа и понесенных по делу судебных расходов.

С такими выводами не согласился суд апелляционной инстанции, указав, что они не соответствует содержанию судебной экспертизы, которую суд положил в основу постановленного решения.

Суд апелляционной инстанции отметил, что согласно выводам заключения судебной экспертизы медицинская помощь (лечебно-диагностические мероприятия) выполнена в соответствии с утвержденными Порядками оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и по профилю "анестезиология и реаниматология", Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, общепринятыми принципами в медицине (Сосудистая хирургия: национальное руководство / под ред. B.C. Савельева, ФИО13 - М, 2014), т.е. правильно, своевременно, в полном объеме и каких-либо дефектов/недостатков при оказании медицинской помощи ФИО3 в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. ФИО6" МЗ РФ не имелось; выявленные у истца осложнения не связаны с проведенной ответчиком операцией на нижних конечностях.

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции, дав оценку заключению выполненной по делу судебной экспертизы и не установив нарушений при оказании ответчиком истцу медицинской помощи, отменил как незаконное решение суда первой инстанции и принял по делу новое решение об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований ФИО3 в полном объеме.

Изучение материалов дела показывает, что выводы суда апелляционной инстанции основаны на правильном толковании и применении норм материального и процессуального права, подлежащих применению к спорным правоотношениям, установленных судом обстоятельствах и доводами кассационной жалобы не опровергаются.

Указание заявителем в кассационной жалобе на то, что истец не был информирован о возможных рисках осложнений в виде некроза и иных повреждений вследствие применения лазера, не подтверждается материалами дела, поскольку заключением комплексной судебно-медицинской экспертизы, выполненной экспертами ГБУЗ "адрес" "Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения "адрес"", установлено, что оформленное должным образом информированное добровольное согласие истца на оперативное вмешательство и анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства от ДД.ММ.ГГГГ имеется в представленной медицинской карте. Факт подписания указанного добровольного согласия на оперативное вмешательство и анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства истцом также не оспаривался.

Приведенные в кассационной жалобе заявителя иные доводы, в том числе об оказании ответчиком медицинской помощи с дефектами, несогласие с произведенной судом апелляционной инстанции оценкой заключения судебной экспертизы, не могут служить основанием к отмене обжалуемого судебного акта в кассационном порядке, поскольку сводятся к иной оценке установленных судом апелляционной инстанции обстоятельств и собранных по делу доказательств. Между тем, оценка доказательств и отражение ее результатов в судебных актах является проявлением дискреционных полномочий судов первой и апелляционной инстанций, необходимых для осуществления правосудия, вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти. В силу ч. 3 ст. 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции правом самостоятельно устанавливать обстоятельства и давать иную оценку собранным по делу доказательствам не наделен.

Судебная коллегия полагает, что исходя из конкретных обстоятельств, установленных по настоящему делу, предмета и оснований заявленных требований, правовые нормы, регулирующие спорные правоотношения, судом апелляционной инстанции применены правильно и спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и представленными доказательствами при правильном применении норм материального и процессуального права.

Нарушения либо неправильного применения норм процессуального права, предусмотренных в части 4 статьи 379? Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, при рассмотрении дела не установлено.

Ввиду изложенного обжалуемое судебное постановление сомнений в его законности с учетом доводов кассационной жалобы не вызывает, а доводы кассационной жалобы в соответствии со статьей 379? Гражданского процессуального Кодекса Российской Федерации не могут повлечь его изменение или отмену в кассационном порядке, в связи с чем оснований для удовлетворения кассационной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 379?, 379?, 390, 390? Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

определила:

Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ оставить без изменения, а кассационную жалобу представителя ФИО3 - ФИО11 - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи