Определение СК по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 10 января 2023 г. по делу N 8Г-28027/2022[88-1223/2023-(88-27972/2022)]

Судебная коллегия по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Балакиревой Е.М, судей Тарасовой С.М. и Трух Е.В, рассмотрела в открытом судебном заседании кассационную жалобу КОГБУЗ "Кировская областная клиническая больница" на решение Ленинского районного суда г. Кирова от 15 июля 2022 г, апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Кировского областного суда от 29 сентября 2022 г. по гражданскому делу 2-28/2022 по иску Романовой Оксаны Анатольевны к КОГБУЗ "Кировская областная клиническая больница", Министерству здравоохранения Кировской области о взыскании компенсации морального вреда, утраченного заработка, дополнительных расходов и штрафа.

Заслушав доклад судьи Трух Е.В, заключение старшего прокурора четвертого отдела (с дислокацией в г. Самаре, г. Саратове) апелляционно-кассационного управления Главного гражданско-судебного Управления Генеральной прокуратуры Хлебниковой Е.В, полагавшей судебные акты подлежащими оставлению без изменения, проверив материалы дела, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Романова О.А. обратилась в суд с иском к КОГБУЗ "Кировская областная клиническая больница", Министерству здравоохранения Кировской области о взыскании с учетом уточнений требований: с КОГБУЗ "Кировская областная клиническая больница" компенсации морального вреда в размере 1500000 руб, утраченного заработка за период с 5 декабря 2019 г..по 6 мая 2020 г..в размере 65970, 27 руб, дополнительных расходов на средства реабилитации в размере 37268, 12 руб, штрафа, а при недостаточности у КОГБУЗ "Кировская областная клиническая больница" денежных средств, истец просила взыскать указанные суммы в субсидиарном порядке с СОГБУЗ "Кировская областная клиническая больница" и Министерства здравоохранения Кировской области. В обоснование иска указано на то, что 3 декабря 2019 г..Романова О.А. была госпитализирована в плановом порядке в КОГБУЗ "Кировская областная клиническая больница" для проведения операции по удалению лейомиомы матки. 5 декабря 2019 г, в ходе операции была проведена тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) с придатками лапаротомическая. После операции, 6 декабря 2019 г..у истицы, возникла олигурия и гематурия, нарастали азотемия и признаки уретерогидронефроза. Полагает, что данное состояние возникло вследствие допущенных во время операции ошибок: травматизации задней стенки мочевого пузыря без перфорации, создании перегиба в нижней трети мочеточников, что привело к развитию стриктуры мочеточников. 7 декабря 2019 г..было проведено оперативное лечение по экстренным показаниям - ЧПНС справа и слева, в результате чего диурез восстановился. С 23 декабря 2019 г..появилось подтекание мочи из влагалища. В дальнейшем было подтверждено появление пузырно-влагалищного свища, причина появления которого вероятнее всего - в формировании некроза вследствие нарушения кровообращения стенки мочевого пузыря и влагалища, допущенного во время операции.

На момент формирования свища оперативное лечение не было показано, проводилась консервативная терапия. 26 декабря 2019 г..Романова О.А. была выписана с необходимостью пользоваться средствами реабилитации (памперсы, прокладки) до момента устранения свища, также у нее были установлены нефрастомы с обеих сторон. В дальнейшем рекомендовано выполнение операций по закрытию пузырно-влагалищного свища и удалению нефростом в плановом порядке. После выписки из стационара, Романова О.А. не могла вести активный образ жизни, работать, переживала по поводу своего состояния здоровья, нервничала, испытывала постоянные боли. Считает, что имеется прямая причинно-следственная связь между некачественным проведением операции и наступившими последствиями.

Решением Ленинского районного суда г. Кирова от 15 июля 2022 г. исковые требования Романовой О.А. удовлетворены частично, с КОГБУЗ "Кировская областная клиническая больница" в пользу истца взыскана компенсация морального вреда в размере 700000 руб, утраченный заработок за период с 20 декабря 2019 г. по 6 мая 2020 г. в размере 26249, 70 руб, штраф 363124, 85 руб. Кроме того, суд постановил, что при недостаточности денежных средств у КОГБУЗ "Кировская областная клиническая больница" указанные суммы взыскать с Министерства здравоохранения Кировской области в субсидиарном порядке, в удовлетворении остальных требований отказано.

Этим же решением с КОГБУЗ "Кировская областная клиническая больница" в пользу ГБУЗ Республики Коми "Бюро судебно-медицинской экспертизы" взысканы расходы на проведение экспертизы в размере 142900 руб, а также в доход бюджета муниципального образования "город Киров" госпошлина в сумме 7393, 75 руб.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Кировского областного суда от 29 сентября 2022 г. вышеуказанное решение изменено, исключено указание о взыскании с КОГБУЗ "Кировская областная клиническая больница" в пользу Романовой О.А. штрафа в сумме 363124, 85 руб, в этой части исковые требования оставлены без удовлетворения, а также снижен размер госпошлины, подлежащей взысканию с ответчика до 1287, 49 руб, в остальной части то же решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе КОГБУЗ "Кировская областная клиническая больница" ставит вопрос об отмене принятых судебных актов.

В силу части 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации неявка участвующих в деле лиц в заседание суда кассационной инстанции не является препятствием в рассмотрении жалобы.

Информация о рассмотрении кассационной жалобы в соответствии с положениями Федерального закона от 22 декабря 2008 г. N 262-ФЗ "Об обеспечении доступа к информации о деятельности судов в Российской Федерации" размещена на официальном сайте Шестого кассационного суда общей юрисдикции в сети Интернет (https://6kas.sudrf.ru/).

Учитывая надлежащее извещение всех участников процесса о дате, времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в целях обеспечения соблюдения разумных сроков судопроизводства жалоба рассмотрена в отсутствие сторон.

Проверив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в кассационной жалобе, судебная коллегия по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции находит жалобу не подлежащей удовлетворению.

Согласно части первой статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Такого характера нарушений судами по делу не допущено.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций, а также подтверждается материалами дела, 3 декабря 2019 г. Романова О.А. госпитализирована в рамках программы обязательного медицинского страхования в гинекологическое отделение КОГБУЗ "Кировская областная клиническая больница" для проведения оперативного лечения с диагнозом: интрамуральная лейомиома матки.

В ходе операции, проведенной 5 декабря 2019 г. врачами КОГБУЗ "Кировская областная клиническая больница" Романовой О.А. проведена тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) с придатками лапаротомическая. После операции, 6 декабря 2019 г. возникла олигурия и гематурия, нарастали азотемия и признаки уретерогидронефроза, что было подтверждено инструментальными и лабораторными исследованиями.

7 декабря 2019 г. Романовой О.А. проведено оперативное лечение по экстренным показаниям - ЧПНС справа и слева, в результате чего диурез восстановился. С 23 декабря 2019 г. появилось постоянное подтекание мочи из влагалища.

26 декабря 2019 г. Романова О.А. была выписана с необходимостью пользоваться средствами реабилитации (памперсы, прокладки) до момента устранения свища, также у нее были установлены нефрастомы с обеих сторон. В дальнейшем рекомендовано выполнение операций по закрытию пузырно- влагалищного свища и удалению нефростом в плановом порядке.

Согласно заключению ГБУЗ Республики Коми "Бюро судебно-медицинской экспертизы" от 31 мая 2022 г, при оказании медицинской помощи Романовой О.А. в КОГБУЗ "КОКБ" в период с 3 декабря 2019 г. по 26 декабря 2019 г. был выявлен технический дефект хирургического вмешательства при проведении операции экстирпации матки с придатками от 5 декабря 2019 г.: повреждение стенки мочевого пузыря, в результате чего у пациентки в послеоперационном периоде сформировался пузырно-влагалищный свищ. Поскольку техника операции "экстирпация матки с придатками" не предусматривает какое-либо повреждение и последующее ушивание стенки мочевого пузыря, данное повреждение следует считать ятрогенным, т.е. возникшим непосредственно вследствие медицинского вмешательства, а не в результате естественного течения имевшихся у пациентки заболеваний и характера необходимого хирургического вмешательства. В данном случае, вероятнее всего, повреждение мочевого пузыря возникло вследствие случайного прошивания его стенки (ближе к правому мочеточнику) при формировании культи влагалища, с последующим частичным прорезыванием шва в толщу стенки мочевого пузыря и формированием пузырно-влагалищного свища.

Обоснован вывод следующими данными: в ходе операции 5 декабря 2019 г..по мочевому катетеру было зафиксировано отхождение 200 мл сукровичной мочи (вероятнее всего, источником кровотечения явилось интраоперационное повреждение стенки мочевого пузыря); по данным цистоскопий от 6 декабря 2019 г..выявлен линейный дефект стенки мочевого пузыря в области задне-правой стенки длиной до 2 см, сгустки крови; у пациентки относительно быстро после операции (в течение 2 недель - жалобы на подтекание мочи мимо катетера впервые зафиксированы 20 декабря 2019 г..) сформировался пузырно-влагалищный свищ. Подобные осложнения гинекологических операций являются прогнозируемыми после экстирпации матки частота возникновения мочеполовых свищей достигает 2, 5%. Чаще всего их формирование связано с различными повреждениями мочевого пузыря в ходе операций, которые могут быть связаны, в том числе с объективными техническими сложностями выполнения операции, что имело место в данном случае. Также формированию мочеполовых свищей в послеоперационном периоде способствует наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (согласно представленным медицинским документам, у Романовой О.А. с 2007 был зафиксирован хронический аднексит). В данном случае сквозное повреждение (размозжение, отрыв, разрыв, разрез) мочевого пузыря отсутствовало, поскольку не зафиксировано выхода содержимого мочевого пузыря (мочи, крови, контраста при КТ исследовании от 6 декабря 2019 г..) в околопузырную клетчатку или брюшную полость. Непосредственное повреждение мочеточников в данном случае также не выявлено: нарушение проходимости в нижней трети мочеточников объясняется их сдавлением и перегибом вследствие "подшивания" мочевого пузыря и изменения анатомофизиологических взаимоотношений органов малого таза после проведенной операции.

Данный вывод подтверждается самостоятельным восстановлением проходимости левого мочеточника и необходимостью хирургического восстановления проходимости правого мочеточника (со стороны "подшивания" мочевого пузыря), для профилактики подобных осложнений обычно применяется катетеризация мочеточников, что в данном случае не было сделано. Интраоперационное повреждение (прошивание) стенки мочевого пузыря, повлекшее за собой острое нарушение оттока мочи (непроходимость мочеточников) с необходимостью двухсторонней нефростомии, а также формирование пузырно-влагалищного свища (мочеполовой свищ), потребовавшего дальнейшем хирургического лечения, квалифицируется по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее, чем на одну треть (свыше 30%), как тяжкий вред здоровью. В данном случае стойкая утрата общей трудоспособности в исходе операции от 5 декабря 2019 г..составила 50% на период с 20 декабря 2019 г..(в этот день впервые зафиксированы жалобы на подтекание мочи, указывающие на формирование пузырно-влагалищного свища): по 5 мая 2020 г..(дата выписки пациентки из ЧУЗ "Клиническая больница РЖД-Медицина" после успешного хирургического закрытия свища и пластики правого мочеточника, удаления нефростом). С учетом обстоятельств дела экспертная комиссия считает необходимым уточнить, что на этот период Романова О.А. нуждалась в использовании товаров медицинского назначения, в частности, урологических прокладок, поскольку у неё имелось непроизвольное подтекание мочи из половых путей в связи с наличием мочеполового свища. Стойкая утрата общей трудоспособности после 6 мая 2020 г..не определяется (составляет 0%).

По данным представленной медицинской документации в период с 9 марта 2021 г..по 15 марта 2021 г..Романова О.А. получала стационарное лечение в связи с наличием лигатурного камня мочевого пузыря: пациентке была произведена эндоскопическая, цистолитотрипсия (дробление и удаление камня мочевого пузыря) и удаление лигатуры (резекция мочевого пузыря) с положительным эффектом. Данное заболевание (лигатурный камень мочевого пузыря) состоит в непрямой (косвенной, опосредованной) связи с дефектами оказания медицинской помощи на этапе КОГБУЗ "КОКБ" в период с 3 декабря 2019 г..по 26 декабря 2019 г, поскольку камень мочевого пузыря сформировался на лигатуре (шовном материале), имевшемся в мочевом пузыре после устранения последствий операции от 5 декабря 2019 г..Иных заболеваний и состояний, которые могли бы быть связаны с последствиями операции от 5 декабря 2019 г, у Романовой О.А. после 6 мая 2020 не зафиксировано. По данным представленной медицинской документации, Романова О.А. своевременно обращалась за медицинской помощью в связи с последствиями (осложнениями) операции от 5 декабря 2019 г, несвоевременных обращений или отказов от медицинской помощи, которые могли бы привести к прогрессированию заболеваний или иному ухудшению состояния здоровья истицы, не зафиксировано. Лечение осложнений (закрытие мочеполового свища, пластика мочеточников) было произведено своевременно, в соответствии с современными подходами, с положительным эффектом: проходимость мочеточников была восстановлена, пузырно-влагалищный свищ устранен.

Экспертная комиссия пришла к выводу, что на 6 мая 2020 г. было зафиксировано полное выздоровление Романовой О.А. по последствиям осложнений операции от 5 декабря 2019 г. Дальнейшее лечение пациентки в период с 9 марта 2021 г. по 15 марта 2021 г. обусловлено возникновением отдаленного осложнения реконструктивных операций по закрытию мочеполового свища и пластики мочеточника. Лечение этого осложнения также проведено в полном объеме, с положительным эффектом.

Разрешая спор и частично удовлетворяя требования истца, суд первой инстанции исходил из того, что причинение Романовой О.А. ответчиком физических и нравственных страданий возникло в связи с наличием технического дефекта хирургического вмешательства при проведении операции экстирпации матки с придатками от 05 декабря 2019 г.

Определяя размер компенсации морального вреда в размере 700000 руб, суд учел установленный истцу тяжкий вред здоровью на период с 20 декабря 2019 г. по 06 мая 2020 г, вследствие оказания некачественной медицинской помощи, необходимость использования средств технической медицинской реабилитаций на протяжении длительного времени, моральные и нравственные страдания, ограничение качества жизни, принципы разумности и справедливости.

Пересматривая указанное решение по апелляционной жалобе ответчика КОГБУЗ, суд апелляционной инстанции по существу согласившись с выводами суда первой инстанции о наличии оснований для компенсации истцу морального вреда и утраченного заработка, пришел к выводам о том, что взыскивая с ответчика в пользу истца штраф, установленный п. 6 ст. 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей", суд ошибочно применил положения приведённой нормы, поскольку медицинская помощь была оказана ответчиком истцу бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в связи с чем, изменил решение в указанной части, отказав во взыскании штрафа и пересчитав размер подлежащей взысканию с ответчика госпошлины.

У судебной коллегии по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции не имеется оснований не согласиться с указанными выводами как основанными на верно установленных обстоятельствах и правильном применении норм материального и процессуального права, в частности, ст.ст. 15, 151, 1064, 1068, 1085, 1086, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст.ст. 2, 19, 37, 84, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", разъяснений, изложенных в п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", ст.ст. 12, 56, 67, 79, 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Доводы кассационной жалобы об отсутствии доказательств, подтверждающих факт некачественного оказания медицинской помощи Романовой О.А. работниками КОГБУЗ судебной коллегией отвергаются, поскольку противоречат установленным судами обстоятельствам.

Несогласие заявителя с выводами судебно-медицинской экспертизы на правильность принятых по существу спора решений не влияет, поскольку при установлении судами фактических обстоятельств дела существенных нарушений норм материального и процессуального права не допущено, а несогласие с выводами судов само по себе о таких нарушениях не свидетельствует, в связи с чем, доводы кассационной жалобы основанием для отмены оспариваемого судебного постановления не являются, поскольку направлены на переоценку установленных судами обстоятельств, что в силу части 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Вопреки доводам жалобы о завышенном размере взысканной в пользу истца компенсации морального вреда, суд округа находит определенный судами размер денежной компенсации морального вреда соответствующим установленным фактическим обстоятельствам причинения вреда, его тяжести, судами приняты во внимание степень нравственных страданий истца, требования разумности и справедливости.

Выводы судов об определении размера подлежащей взысканию в пользу истца компенсации морального вреда отвечают нормативным положениям, регулирующим вопросы компенсации морального вреда и определения ее размера.

В целом аргументы заявителя кассационных жалоб сводятся к изложению обстоятельств, являвшихся предметом исследования и оценки судов первой и апелляционной инстанций, и к выражению несогласия с этой оценкой, основанного на собственной субъективной трактовке фактических обстоятельств дела и представленных сторонами доказательств, и, в силу ч. 3 ст. 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, не могут служить основанием для удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями 379.5, 379.6, 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Ленинского районного суда г. Кирова от 15 июля 2022 г. в неизмененной части и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Кировского областного суда от 29 сентября 2022 г. по гражданскому делу 2-28/2022 по иску Романовой Оксаны Анатольевны к КОГБУЗ "Кировская областная клиническая больница", Министерству здравоохранения Кировской области о взыскании компенсации морального вреда, утраченного заработка, дополнительных расходов и штрафа оставить без изменения, кассационную жалобу КОГБУЗ "Кировская областная клиническая больница" - без удовлетворения.

Председательствующий Е.М. Балакирева

Судьи С.М. Тарасова

Е.В. Трух