Определение СК по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 17 января 2023 г. по делу N 8Г-33250/2022[88-1067/2023-(88-30964/2022)]

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Лысовой Е.В, судей Кисловой Е.А. и Шамрай М.С.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Фурсевича Юрия Петровича к Государственному бюджетному учреждению здравоохранению города Москвы Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения Москвы о взыскании утраченного заработка, расходов связанных с предстоящим лечением, дополнительных расходов, компенсации морального вреда, штрафа

по кассационной жалобе Фурсевича Юрия Петровича в лице представителя по доверенности Берестенькова Романа Григорьевича на решение Зюзинского районного суда города Москвы от 24 января 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 24 августа 2022 года.

Заслушав доклад судьи Лысовой Е.В, объяснения представителя Фурсевича Ю.П. по доверенности Пахомова А.В, поддержавшего доводы кассационной жалобы, объяснения представителя ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ по доверенности Бурцева П.А, возражавшего против ее удовлетворения, заключение прокурора отдела Генеральной прокуратуры Российской Федерации Филатовой Е.Г, полагавшей судебные постановления подлежащими отмене с направлением дела на новое рассмотрение, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

УСТАНОВИЛА:

Фурсевич Ю.П. обратился в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения Москвы (далее - ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ), с учетом изменения требований в порядке ст. 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации просил взыскать с ответчика в свою пользу 6388664, 33 руб, а именно: компенсацию утраченного заработка за период с 4 марта 2019 года до 1 июля 2021 года в размере 1213130, 80 руб.; расходы, связанные с предстоящим лечением осложнений, в размере 200000 руб.; дополнительно понесенные расходы в сумме 45978, 75 руб.; компенсацию морального вреда в размере 3000000 руб.; штраф в соответствии с п. 6 ст. 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей" за неисполнение требования о возмещении вреда здоровью в добровольном порядке в размере 2129554, 78 руб.

В обоснование заявленных требований Фурсевич Ю.П. указал, что в 2019 году ответчик оказал истцу медицинские услуги ненадлежащего качества, в результате чего здоровью истца был причинен существенный вред, также истец испытал моральные страдания. На неоднократные попытки обсудить компенсацию причинённого истцу вреда ответчик не ответил.

Решением Зюзинского районного суда города Москвы от 24 января 2022 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 24 августа 2022 года, исковые требования Фурсевича Ю.П. к ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ о взыскании утраченного заработка, расходов связанных с предстоящим лечением, дополнительных расходов, компенсации морального вреда, штрафа удовлетворены частично.

С ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ в пользу Фурсевича Ю.П. в счет компенсации морального вреда взыскана денежная сумма в размере 200000 руб, штраф в размере 100000 руб.

В удовлетворении остальной части требований отказано.

С ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ в пользу ФГУБ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения России взысканы расходы за проведение судебной экспертизы в размере 184975 руб.

В кассационной жалобе Фурсевич Ю.П. в лице представителя по доверенности Берестенькова Р.Г. просит отменить судебные постановления как вынесенные с нарушениями норм материального и процессуального права и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции. Указывает на то, что в силу закона именно ответчик должен доказать отсутствие своей вины и обосновать правомерность своих действий при проведении предоперационного обследования истца, выполнения операции и последующего постоперационного лечения, однако суд возложил бремя доказывания вины ответчика на истца. Полагает необоснованными выводы судов, которые основывались на противоречивом, неполном заключении экспертизы относительно наличия недостатков оказанного лечения, причин образования свища во время/после операции, а также развития послеоперационных осложнений. Заявитель жалобы указывает, что сторона истца оспаривала заключение экспертизы, между тем, их письменным доводам оценка со стороны судов дана не была. Указывает, что судами не исследованы доводы стороны истца о допущенных нарушениях на стадии дооперационного обследования, о не проведении обязательных медицинских исследований, о нарушениях в действиях бригады медиков в ходе проведения истцу операции при установлении технических сложностей её проведения.

В судебном заседании 10 января 2023 года объявлялся перерыв до 17 января 2023 года.

Истец Фурсевич Ю.П. в судебное заседание не явился, о месте и времени слушания дела извещен надлежащим образом, что подтверждается сведениями почтового идентификатора, на основании ч. 5 ст. 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия определиларассмотреть дело в его отсутствие.

Согласно ст. 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав объяснения участников процесса, заключение прокурора, проверив по правилам ст. 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, кассационный суд приходит к следующему.

Как установлено судами и следует из материалов дела, 10 апреля 2018 года Фурсевич Ю.П. обратился в плановом порядке в КДЦ ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ с жалобами на учащенное мочеиспускание. После дообследования пациенту был установлен диагноз: ДГПЖ, хронический простатит (код по МКБ N 40.0).

7 марта 2019 года после сдачи лабораторных анализов и амбулаторной подготовки истцу в плановом порядке в 41 урологическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина выполнена лапароскопическая аденомэктомия. В ходе операции был выявлен выраженный поствоспалительный рубцово-склеротический процесс, приведший к спаянности задней поверхности аденоматозных узлов, капсулы простаты и передней поверхности прямой кишки. После проведения операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Через неделю у пациента отмечено формирование уретро-прямокишечного свища. С целью отведения мочи 18 марта 2019 года пациенту была выполнена надлобковая катетеризация мочевого пузыря. 5 апреля 2019 года с целью подготовки к пластической операции по устранению свища пациенту было выполнено отведение калового содержимого путем формирования двуствольной колостомы. 6 апреля 2019 года после подготовки пациенту была выполнена пластическая операция по устранению уретро-прямокишечного свища. Течение послеоперационного периода было гладким. Свищ устранен. Цистостома удалена. Однако в последующем у больного появились симптомы инфравезикальной обструкции. Был установлен диагноз стеноза шейки мочевого пузыря. 29 июля 2019 года была выполнена ТУР шейки мочевого пузыря.

В ходе рассмотрения дела судом первой инстанции была проведена судебная медицинская экспертиза с целью установления наличия дефектов оказания медицинской помощи, наличия последствий для здоровья истца и установления причинно-следственной связи между оказанием помощи в ГБУЗ г. Москвы ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ и последствиями для здоровья истца.

В соответствии с заключением экспертов ФГБУ "Российского Центра судебно-медицинских экспертиз" Министерства здравоохранения РФ N6/21 от 5 декабря 2021 года, медицинская помощь на стационарных этапах в ГКБ им. С.П. Боткина Фурсевичу Ю.П. оказывалась своевременно, правильно.

Проводимые клинико-диагностические исследования и лечение было проведено Фурсевичу Ю.П. в соответствии с правильно выставленными диагнозами. Несмотря на устойчивость к Цефтриаксону и Ципрофлоксацину, выявленную 20 марта и 21 марта 2019 года, Фурсевичу Ю.П. продолжали назначать данные препараты, что является недостатком оказания медицинской помощи в виде нарушения принципа рациональной антибактериальной терапии. Также Фурсевичу Ю.П. не были назначены антибактериальные препараты, к которым был чувствителен выявленный возбудитель (Имипенем, Меропенем, Тигециклин). У Фурсевича Ю.П. имелись показания для оказания ему медицинской помощи в условиях стационара в ГКБ им. С.П. Боткина. Медицинская помощь, как на амбулаторном этапе, так и на стационарном, была оказана Фурсевичу Ю.П. в ГКБ им. С.П. Боткина своевременно, в полном объеме и соответствовала действовавшим в 2019 году клиническим рекомендациям по урологии и национальному руководству по урологии. Установить причинно-следственную связь между недостатками оказания медицинской помощи в виде нарушения принципов рациональной антибактериальной терапии (по результатам микробиологического обследования от 20, 21 марта и 4 марта 2019 года у Фурсевича Ю.П. выявлена устойчивость к Цефтриаксону и Ципрофлоксацину, однако ему продолжали назначать данные препараты) и исходом заболевания не представляется возможным. Недостатки оказания медицинской помощи в части оформления и ведения медицинской документации не оказали негативного влияния на правильное установление Фурсевичу Ю.П. диагнозов, течение и исход заболевания. Установить причинно-следственную связь между недостатками оказания медицинской помощи в виде нарушения принципов рациональной антибактериальной терапии (по результатам микробиологического обследования от 20, 21 марта и 4 марта 2019 года у Фурсевича Ю.П. выявлена устойчивость к Цефтриаксону и Ципрофлоксацину, однако ему продолжали назначать данные препараты) и исходом заболевания не представляется возможным.

Медицинская помощь Фурсевичу Ю.П. в ГКБ им. С.П. Боткина оказана своевременно, но не корректно, так как имеются недостатки в назначении применяемых лекарственных препаратов, а также в оформлении медицинской документации. Установить причинно-следственную связь выявленного недостатка по медикаментозному лечению Фурсевича Ю.П. с развитием и обострением заболеваний, ассоциированных с наличием инфекционного агента, таких как "хронический пиелонефрит, обострение" (в медицинских документах впервые упоминается 1 апреля 2019 года), "хронический цистит" (в медицинских документах впервые упоминается 21 октября 2019 года) и "хронический простатит" (в медицинских документах впервые упоминается 11 февраля 2019 года) экспертным путем не представляется возможным, так как в диагнозе указана хроническая форма заболевания, что подразумевает длительное течение болезни с периодическими обострениями или ремиссиями (усилением или ослабеванием симптомов). Недостатки ведения медицинской документации не оказали негативного влияния на правильное установление Фурсевичу Ю.П. диагнозов, течение и исход заболеваний. Возникший у Фурсевича Ю.П. уретро-кишечный свищ является редким осложнением технически правильного проведенного оперативного лечения, согласно протоколу операции N32 от 7 марта 2019 года (позадилонная лапароскопическая аденомэктомия), в связи с чем, расценить уретро-кишечный свищ как недостаток оказания медицинской помощи не представляется возможным. Причинно-следственная связь между оказанием медицинской помощи (позадилонная лапароскопическая аденомэктомия) и образованием у Фурсевича Ю.П. уретро-кишечного свища имеется, поскольку его образование является последствием проведенного оперативного вмешательства. Однако, данное осложнение (образование уретро-кишечного свища) может возникнуть и при технически правильно проведенной операции, что и было у Фурсевича Ю.П, поэтому оно не является свидетельством какого-либо недостатка оказания медицинской помощи.

Последующие операции, проведенные Фурсевичу Ю.П. в ГКБ им. С.П. Боткина, не имеют причинно-следственную связь с возникновением уретро-кишечного свища, так как он возник в послеоперационный период после позадилонной лапароскопической аденомэктомии, в период с 7 марта 2019 года по 15 марта 2019 года. Определить конкретную причину возникновения уретро-кишечного свища у Фурсевича Ю.П. экспертным путем только по текстовому протоколу операции не представляется возможным, так как согласно данным специальной литературы, уретро-кишечные свищи у мужчин могут возникать в послеоперационном периоде после открытых и лапароскопических операций на простате и мочевом пузыре, в том числе вследствие разделения спаек лапароскопическим инструментом, который может оставить коагуляционный рубец в месте их разделения. Данная техника разделения спаек при лапароскопических операциях является общепринятой в медицинской практике и возникновение свища в данном случае является редким, но закономерным осложнением. Установить, явилось ли возникновение уретро-кишечного свища следствием механического повреждения стенки кишечника во время операции или следствием иных, выше описанных возможных причин, экспертным путем только по текстовому протоколу операции не представляется возможным. Выбранный метод оперативного лечения является в данном случае оптимальным, так как лапароскопическая операция обеспечивает лучший визуальный обзор операционного поля и контроль за интраоперационными действиями за счет нагнетания воздуха или газовой смеси, проведения освещения и камер, в отличие от операций открытого типа, при которых обзор хирургом операционного поля объективно анатомически ограничен и он вынужден действовать "на ощупь", что, в совокупности с наличием у Фурсевича Ю.П. спаек и рубцовосклеротических изменений, повышало вероятность развития осложнений. Метод проведения Фурсевичу Ю.П. операции "Позадилонная лапароскопическая аденомэктомия" выбран верно и по показаниям.

Учитывая данные анамнеза, у Фурсевича Ю.П. наиболее вероятно имел место стрессовый тип недержания мочи, так как в предоставленных медицинских документах содержится информация о недержании при незначительной физической нагрузке и напряжении мышц брюшного пресса, иногда в покое, отмечена положительная кашлевая проба. Частые позывы к мочеиспусканию могут быть признаком ургентного типа недержания мочи, но также и симптомом хронических заболеваний мочеполовой системы как не воспалительного (например, аденома предстательной железы), так и воспалительного характера (например, цистит, пиелонефрит или простатит). Однако категорично высказаться о конкретной причине недержания мочи у Фурсевича Ю.П. не представляется возможным. Определить конкретную причину возникновения недержания мочи или выразить соотношение причин в долях или процентах не представляется возможным. В связи с тем, что имеются анамнестические данные, указывающие на наличие паховой грыжи у Фурсевича Ю.П. до проведения позадилонной лапароскопической аденомэктомии 7 марта 2019 года, причинно-следственная связь между аденомэктомней и образованием паховой грыжи у Фурсевича Ю.П. отсутствует. Комиссия экспертов отмечает, что доброкачественная гиперплазия предстательной железы, которая, согласно предоставленной медицинской документации, имелась у Фурсевича Ю.П. еще до осмотра 24 декабря 2018 года, является одним из факторов развития паховой грыжи. Причинно-следственная связь между оказанием медицинской помощи в виде проведения оперативного вмешательства (позадилонная лапароскопическая аденомэктомия) и образованием у Фурсевича Ю.П. уретро-кишечного свища имеется, поскольку его образование является последствием данного лечения. При этом, образование уретро-кишечного свища по результатам проведенной Фурсевичу Ю.П. операции не расценивается как вред, причиненный здоровью человека. При оказании медицинской помощи Фурсевичу Ю.П. в ГКБ им. С.П. Боткина вред здоровью причинен не был.

Осложнение в виде уретро-кишечного свища, возникшее у Фурсевича Ю.П. в позднем послеоперационном периоде после проведенной позадилонной лапароскопической аденомэктомии (7 марта 2019 года), не относится к недостаткам оказания медицинской помощи, и, в связи с этим, степень тяжести вреда причиненного здоровью человека, не устанавливается. Вышеизложенные недостатки оказания медицинской помощи в части оформления и ведения медицинской документации не оказали негативного влияния на правильное установление Фурсевичу Ю.П. диагнозов, течение и исход заболеваний. Установить причинно-следственную связь между недостатками оказания медицинской помощи в виде нарушения принципов рациональной антибактериальной терапии и исходом заболевания не представляется возможным. В представленных медицинских документах имеются сведения о состоянии Фурсевича Ю.П. на 6 августа 2019 года, иных сведений о его состоянии здоровья после указанной даты в распоряжение комиссии экспертов не предоставлено, в связи с чем, объективно и категорично высказаться о его состоянии здоровья в настоящее время не представляется возможным. Установление необходимого объема оказания медицинской помощи Фурсевичу Ю.П. в послеоперационный период возможно при оказании ему медицинской помощи в лечебно-профилактических организациях. После лапароскопической аденомэктомии 7 марта 2019 года Фурсевич Ю.П. наблюдался в амбулаторных (записи врача от 29 мая, 3 июня, 17 июня, 19 июля 2019 года) и стационарных условиях (в периоды 7 - 12 марта 2019 года, 15 - 22 марта 2019 года, 1 - 9 апреля 2019 года, 30 - 31 мая 2019 года, 4 -11 июня 2019 года, 25 - 27 июня 2019 года, 23 июля - 6 августа 2019 года) в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, которая оказывает медицинскую помощь в рамках ОМС. Возможность оказания конкретной медицинской помощи Фурсевичу Ю.П. в медицинской организации в рамках ОМС устанавливается непосредственно по месту оказания медицинской помощи, в зависимости от заболевания и объема лечения.

Разрешая спор, суд первой инстанции, руководствуясь ст. 41 Конституции Российской Федерации, ст. ст. 150, 151, 1064, 1068, 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 4, 6, 10, 79, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. ст. 4, 13, 14 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей", разъяснениями, данными в п. п. 9, 46 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", пришел к выводу о том, что медицинская помощь Фурсевичу Ю.П. в ГКБ им. С.П. Боткина оказана своевременно, но не корректно, так как имеются недостатки в назначении применяемых лекарственных препаратов, а также в оформлении медицинской документации, при этом недостатки ведения медицинской документации не оказали негативного влияния на правильное установление Фурсевичу Ю.П. диагнозов, течение и исход заболеваний, при оказании медицинской помощи Фурсевичу Ю.П. в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ вред здоровью причинен не был, в связи с чем, отказал в удовлетворении требований истца о взыскании утраченного заработка в размере 1213130, 80 руб, расходов, связанных с предстоящим лечением, в размере 200000 руб, дополнительно понесенных расходов в сумме 45978, 75 руб, исходил из того, что в ходе рассмотрения дела не установлено объективных, бесспорных, допустимых доказательств оказания истцу ответчиком некачественных медицинских услуг.

При этом заключение экспертов ФГБУ "Российского Центра судебно-медицинских экспертиз" Министерства здравоохранения РФ N6/21 от 5 декабря 2021 года суд первой инстанции признал допустимым доказательством и положил в основу своих выводов.

Вместе с тем, поскольку в ходе рассмотрения дела было установлено, что медицинская помощь Фурсевичу Ю.П. в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ оказана не корректно, так как имеются недостатки в назначении применяемых лекарственных препаратов, а также в оформлении медицинской документации, суд первой инстанции признал обоснованными требования истца о взыскании компенсации морального вреда.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд первой инстанции, с учетом установленных по делу обстоятельств, исходя из степени физических и нравственных страданий истца, принимая во внимание, что оснований для квалификации дефектов оказания медицинской помощи по степени тяжести вреда, причиненного здоровью, в данном случае не имеется, а недостатки оказанной медицинской услуги связаны с достаточным и неполным оформлением медицинской документации, а также с некорректным назначением медицинских препараторов, что не повлекло вреда здоровью Фурсевича Ю.П, а также учитывая, что истец фактически отказался от дальнейшего лечения, определилразмер компенсации морального вреда в размере 200000 руб, а также взыскал с ответчика в пользу истца штраф в размере 100000 руб.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами районного суда и их правовым обоснованием.

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции находит, что при рассмотрении настоящего дела судами первой и апелляционной инстанций допущены существенные нарушения норм материального и процессуального права, выразившиеся в следующем.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Как разъяснено в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина", по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. В случаях, специально предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, пункт 1 статьи 1095, статья 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации). Обязанность по возмещению вреда может быть возложена на лиц, не являющихся причинителями вреда (статьи 1069, 1070, 1073, 1074, 1079 и 1095 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья (например, факт причинения вреда в результате дорожно-транспортного происшествия с участием ответчика), размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Следовательно, именно на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В то же время, как разъяснено в пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Согласно статье 15 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей", моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

В пункте 45 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" разъяснено, что при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

При принятии решения в силу положений статей 196, 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства, а выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, не должны быть общими и абстрактными, они должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости (статьи 59, 60 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). В противном случае нарушаются задачи и смысл гражданского судопроизводства, установленные статьей 2 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Частью 1 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, осуществляет руководство процессом, разъясняет лицам, участвующим в деле, их права и обязанности, предупреждает о последствиях совершения или несовершения процессуальных действий, оказывает лицам, участвующим в деле, содействие в реализации их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законодательства при рассмотрении и разрешении гражданских дел (часть 2 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 3 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

При возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам (часть 1 статьи 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Суды нижестоящих инстанций, разрешая заявленные истцом требования, не усмотрели правовых оснований для взыскания с ответчика в пользу истца утраченного заработка, расходов, связанных с предстоящим лечением, а также дополнительно понесенных расходов, указав, что не установлено объективных, бесспорных, допустимых доказательств оказания ответчиком истцу некачественных медицинских услуг, повлекших причинения вреда его здоровью.

Выявленные недостатки оказания медицинской помощи в виде нарушения принципов рациональной антибактериальной терапии и в оформлении медицинской документации суды расценили как некорректное оказание медицинской помощи, что послужило основанием для взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда в связи с нарушением прав потребителя медицинской услуги.

При этом суды в основу своих выводов положили заключение экспертов ФГБУ "Российского Центра судебно-медицинских экспертиз" Министерства здравоохранения РФ N6/21 от 5 декабря 2021 года.

Однако судами нижестоящих инстанций не принято во внимание, что в силу вышеприведенного правового регулирования именно на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что ответчик должен представить доказательства отсутствия своей вины и обосновать правомерность своих действий при проведении предоперационного обследования истца, выполнении операции и последующего послеоперационного лечения.

В данном случае, суды исходили из отсутствия доказательств оказания ответчиком истцу некачественных медицинских услуг, повлекших причинения вреда его здоровью.

Вместе с тем, из заключения экспертов ФГБУ "Российского Центра судебно-медицинских экспертиз" Министерства здравоохранения РФ N6/21 от 5 декабря 2021 года усматривается, что при оказании Фурсевичу Ю.П. медицинской помощи в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, несмотря на устойчивость истца к Цефтриаксону и Ципрофлоксацину, выявленную 20 марта и 21 марта 2019 года, ему продолжали назначать данные препараты, что является недостатком оказания медицинской помощи в виде нарушения принципа рациональной антибактериальной терапии. Также Фурсевичу Ю.П. не были назначены антибактериальные препараты, к которым был чувствителен выявленный возбудитель (Имипенем, Меропенем, Тигециклин). Установить причинно-следственную связь между недостатками оказания медицинской помощи в виде нарушения принципов рациональной антибактериальной терапии (по результатам микробиологического обследования от 20, 21 марта и 4 марта 2019 года у Фурсевича Ю.П. выявлена устойчивость к Цефтриаксону и Ципрофлоксацину, однако ему продолжали назначать данные препараты) и исходом заболевания не представляется возможным. Недостатки ведения медицинской документации не оказали негативного влияния на правильное установление Фурсевичу Ю.П. диагнозов, течение и исход заболеваний.

Указанные выводы судебно-медицинской экспертизы подтверждают наличие недостатков оказанной истцу медицинской помощи в виде нарушения принципов рациональной антибактериальной терапии, при этом ответчик, на которого в силу закона возложена обязанность по доказыванию правомерности своего поведения, отсутствия своей вины, доказательств, достоверно свидетельствующих о том, что недостатки в части медикаментозного лечения не повлекли причинение вреда здоровью Фурсевича Ю.П, не представил.

Вопреки указаниям судов, заключение судебной медицинской экспертизы таких выводов не содержит, что было оставлено без внимания и должной правовой оценки как судом первой инстанции, так и судом второй инстанции при рассмотрении апелляционной жалобы истца.

Также при рассмотрении дела судами не дано оценки доводам истца, который в судах первой и апелляционной инстанций ссылался на то, что при выписке из ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ у него не был удален уретральный катетер, тогда как в медицинской карточке указано на его удаление 12 марта 2019 года, и что несвоевременное удаление катетера при отсутствии соответствующих показаний является дефектом медицинской помощи, и также может свидетельствовать о допущенных в ходе операции нарушениях, которые привели к возникновению уретро-кишечного свища.

Из экспертного заключения усматривается (ответ на вопрос N7), что определить конкретную причину возникновения уретро-кишечного свища у Фурсевича Ю.П. экспертным путем только по текстовому протоколу операции не представляется возможным, так как согласно данным специальной литературы, уретро-кишечные свищи у мужчин могут возникать в послеоперационном периоде после открытых и лапароскопических операций на простате и мочевом пузыре, в том числе вследствие разделения спаек лапароскопическим инструментом, который может оставить коагуляционный рубец в месте их разделения. Данная техника разделения спаек при лапароскопических операциях является общепринятой в медицинской практике и возникновение свища в данном случае является редким, но закономерным осложнением.

Однако судами не было выяснено, когда именно и в каком медицинском учреждении Фурсевичу Ю.П. был удален катетер, не устранены противоречия между объяснениями истца в данной части, иной медицинской документацией в части даты удаления катетера, что имеет правовое значение для проверки доводов истца о причинах возникновения уретро-кишечного свища и о наличии (отсутствии) в таком случае недостатков при оказании истцу медицинской помощи.

Кроме того, судами нижестоящих инстанций не в полной мере проверены доводы искового заявления истца относительно ненадлежащего качества дооперационной медицинской помощи, полноты предоперационного обследования, а также правильности действий медицинской бригады в ходе лапароскопической операции при установлении аденомы значительного размера.

Более того, сторона истца, выражая свое несогласие с заключением проведенной по делу судебной медицинской экспертизы, полагая его неполным, противоречивым и недостоверным, представила в судебном заседании 24 января 2022 года свои письменные возражения.

Представитель ответчика в данном судебном заседании, в котором было вынесено решение по делу, не присутствовал.

Однако суд первой инстанции какой-либо оценки данным возражениям стороны истца в решении суда не привел, ограничившись общим указанием на признание заключения судебной экспертизы допустимым доказательством.

Тогда как суду, осуществляющему руководство процессом, с учетом поступивших от стороны истца письменных возражений, в которых он ссылался на необходимость дополнительного исследования экспертами, и учитывая, что характер доводов стороны истца свидетельствует о возникновении вопросов, требующих специальных познаний, следовало поставить на разрешение сторон вопрос о допросе эксперта в целях дополнения проведенного экспертного исследования, либо установления необходимости проведения дополнительной судебной медицинской экспертизы.

Однако суд первой инстанции уклонился от выполнения своих процессуальных обязанностей.

При таких обстоятельствах, решение суда нельзя признать отвечающим требованиям законности и обоснованности, установленным статьей 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции, проверяя законность и обоснованность принятого решения по апелляционной жалобе Фурсевича Ю.П, указанные нарушения также не устранил. Напротив, соглашаясь с районным судом, указал, что стороной истца не представлено доказательств, подтверждающих причинение вреда здоровью истца и наличие прямой причинно-следственной связи между действиями сотрудников ответчика и ухудшением состояния здоровья истца, то есть в противоречие с установленным законом бременем доказывания по данной категории споров возложил на истца обязанность по доказыванию вины ответчика.

При таких обстоятельствах, суд кассационной инстанции находит, что при рассмотрении настоящего дела судами первой и апелляционной инстанций были допущены нарушения норм материального и процессуального права, которые являются существенными, что согласно статье 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для отмены судебных постановлений и нового рассмотрения дела.

С учетом изложенного, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции полагает необходимым отменить решение Зюзинского районного суда города Москвы от 24 января 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 24 августа 2022 года и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное, установить все имеющие значение для разрешения дела обстоятельства, и разрешить спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям сторон нормами материального права с соблюдением требований процессуального закона.

Руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Зюзинского районного суда города Москвы от 24 января 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 24 августа 2022 года отменить, направить дело на новое рассмотрение в Зюзинский районный суд города Москвы.

Председательствующий

Судьи