Определение СК по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 15 декабря 2022 г. по делу N 8Г-35390/2022[88-39068/2022]

Судебная коллегия по гражданским делам ФИО3 кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего ФИО8, судей ФИО9 и ФИО10, с участием прокурора ФИО5, рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2, действующей в своих интересах и в интересах несовершеннолетней ФИО1, к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Севастополя "Городская больница N - "Центр охраны здоровья матери и ребенка" о взыскании компенсации морального вреда ввиду некачественного оказания медицинской помощи, по кассационной жалобе ФИО2 на решение Ленинского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Севастопольского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ.

Заслушав доклад судьи ФИО8, выслушав заключение прокурора ФИО5, полагавшей кассационную жалобу подлежащей удовлетворению, а вынесенное по делу апелляционное определение незаконным, необоснованным и подлежащим отмене, судебная коллегия

установила:

ФИО2, действующая в своих интересах и в интересах несовершеннолетней ФИО1, обратилась в суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Севастополя "Городская больница N - "Центр охраны здоровья матери и ребенка" (далее - ГБУЗС "Горбольница N "ЦОЗМИР") о взыскании компенсации морального вреда ввиду некачественного оказания медицинской помощи.

В обоснование исковых требований указано, что ДД.ММ.ГГГГ в результате неквалифицированного оказания медицинской помощи при родах, неверно выбранной тактике родовспоможения работниками ответчика ее новорождё ФИО4 дочери причинены телесные повреждения средней тяжести: врождё ФИО4 деформация правой груднично-ключично-сосцевидной мышцы; врождё ФИО4 кривошея; паралич Дюшена-Эрба левой руки. В результате чего, в первые месяцы жизни рука ребёнка была круглосуточно перетянута повязкой Дезо, а шея зафиксирована в определё ФИО4 положении воротником Шанца, что причиняло девочке и ей самой значительные неудобства, в том числе при кормлении, создавало нервозность. Более того, с рождения и по настоящее время ребёнок вынужден проходить длительное систематическое лечение, в ходе которого претерпевает физическую боль. Она является матерью-одиночкой, и ввиду ежедневных занятий здоровьем младшего ребёнка не имеет возможности уделять достаточное время старшей дочери, а кроме того, устроиться на работу. Поскольку изложенное создаёт ей и её несовершеннолетней дочери невыносимые моральные страдания, переживания, а также учитывая наличие прямой причинно-следственной связи между действиями врачей и наступившими неблагоприятными последствиями, которая была установлена медицинской экспертизой, выполненной в рамках доследственной проверки, истец полагала, что приобрела право на взыскание с ответчика компенсации морального вреда ввиду ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Ссылаясь на изложенные обстоятельства, истец просила суд взыскать с ответчика в ее пользу и в пользу ее несовершеннолетней дочери компенсацию морального вреда ввиду некачественного оказания медицинской помощи в размере по 1 000 000 рублей.

Решением Ленинского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ в удовлетворении исковых требований отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Севастопольского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

В кассационной жалобе заявитель просит об отмене вышеуказанных судебных актов, считая, что судами первой и апелляционной инстанций нарушены нормы материального и процессуального права, не учтены все обстоятельства по делу.

В возражениях на кассационную жалобу первый заместитель прокурора "адрес" ФИО6 полагает судебные постановления законными и обоснованными и не подлежащими отмене на основании доводов кассационной жалобы.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы.

Информация о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы заблаговременно размещена на официальном сайте ФИО3 кассационного суда общей юрисдикции.

При таких обстоятельствах в целях недопущения волокиты и скорейшего рассмотрения и разрешения гражданских дел судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) кассационный суд общей юрисдикции рассматривает дело в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении.

Согласно части 1 статьи 379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Проверив материалы дела, выслушав заключение прокурора ФИО5, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия по гражданским делам ФИО3 кассационного суда общей юрисдикции приходит к следующему.

Судами установлено и следует из материалов дела, что ФИО2 является матерью несовершеннолетней ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Ребёнок от III доношенной беременности, II срочных родов (40 недель), при рождении вес 4 600 грамм, рост 57 см, окружность головки 38 см, груди 41 см.

Беременность велась, роды принимались и родовспоможение осуществлялось в ФИО11 "Горбольница N - "ЦОЗМИР", где с учётом акушерской ситуации: преждевременный разрыв плодных оболочек; крупный плод - была выбрана выжидательная тактика и принято решение вести роды через естественные родовые пути.

Ссылаясь на то, что выставленный дочери диагноз: врождё ФИО4 деформация правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; мышечная кривошея справа; левосторонний парез Дюшена-Эрба, в связи с которым с рождения ребёнку проводилась фиксация левой ручки, потребовалось ношение воротника Шанца и длительная до сих пор не завершившаяся реабилитация, сопровождаемая физической болью, явились следствием ненадлежащего некачественного оказания ответчиком медицинской помощи при родах, истец обратилась за судебной защитой, требуя взыскания с медицинской организации компенсации причинё ФИО4 морального вреда.

Комиссией по разбору качества оказания медицинской помощи ФИО2 в родильном доме ФИО11 "Горбольница N - "ЦОЗМИР" (протокол заседания от ДД.ММ.ГГГГ) и проверкой в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности Департамента здравоохранения Севастополя (акт проверки от ДД.ММ.ГГГГ N) установлено, что тактика родоразрешения была выбрана правильно. Показаний для родоразрешения путём операции кесарево сечение в соответствии с клиническими рекомендациями (протокол лечения "Кесарево сечение. Во втором периоде родов имело место раннее рождение головки и затруднё ФИО4 рождение туловища вследствие неадекватного поведения роженицы (не выполняла команды медицинских работников, тужилась беспорядочно, металась на кровати, не фиксировала ноги, препятствуя рождению туловища плода). Выявлены нарушения Приказа Департамента здравоохранения "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ N "О выполнении мероприятий, направленных на профилактику невынашивания и недонашивания беременности" - в послеродовом периоде не введён антирезусный иммуглобулин. Установлены дефекты в оформлении первичной медицинской документации (Приказ Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ Nан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"): нет бланка согласия беременной на выжидательную тактику после излития вод; в плене родов не предусмотрена ситуация развития клинически узкого таза; в первичном дневнике в родильном зале нет плана ведения родов; первичный осмотр в родильном зале проведён без заведующего отделением; в родильном зале не выставлен диагноз дистоция плечиков; нет осмотра заведующего отделением перед выпиской родильницы домой; нет согласия на ушивание промежности после родов. В связи с допущенными нарушениями в оформлении первичной документации врач ФИО7 приказом ФИО11 "Горбольница N - "ЦОЗМИР" от ДД.ММ.ГГГГ N привлечена к дисциплинарной ответственности в виде замечания. При этом, указанная ФИО2 информация о фактах "грубого отношения" не подтвердилась.

Из акта следует, что в период оказания ФИО11 "Горбольница N - "ЦОЗМИР" медицинской помощи ФИО2 с 01 по ДД.ММ.ГГГГ по поводу диагноза клинического заключительного: 080.8, выявлены следующие дефекты: в медицинской карте имеются исправления - исправлена дата выписки на титульном листе. Отсутствует совместный осмотр с заведующим отделением в течение 48 часов с момента поступления пациента в отделение (приказ Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ Nан). Первичный осмотр в родильном зале проведён без заведующего отделением. В плане родов не предусмотрена ситуация течения родов при клинически узком тазе. Нет добровольного информированного согласия беременной на выжидательную тактику после излития вод, на ушивание разрыва промежности после родов. В информированном добровольном согласии на активное ведение III периода родов отсутствует Ф.И.О, адрес и подпись пациента. Не в полном объёме выполнено описание особенностей течения родов. Не выполнен посев отделяемого из цервикального канала на (3-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам - при первом осмотре в зеркалах. Не во всех дневниковых записях после родов после родов имеется описание состояния молочных желёз. Кроме того, отсутствует обоснование клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение медицинской организации (приказ Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ Nан). В листе врачебных назначений отсутствуют врачебные назначения на 05, ДД.ММ.ГГГГ. Необоснованное назначение лекарственной терапии: "кеторолак трометамол" противопоказан в период лактации (согласно инструкции к препарату).

Экспертом качества медицинской помощи дано следующее экспертное заключение: необоснованное назначение лекарственной терапии; невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами оказания медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объём, характер и условия предоставления медицинской помощи). Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство оформлено с нарушениями.

Из акта экспертизы качества медицинской помощи (целевой) N от ДД.ММ.ГГГГ и протокола оценки качества медицинской помощи к нему следует, что период с 06 по ДД.ММ.ГГГГ оказания ФИО11 "Горбольница N - "ЦОЗМИР" медицинской помощи ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, по поводу диагноза клинического заключительного: Р14.0 Паралич Эрба при родовой травме: ошибок в диагнозе, лечении и преемственности не установлено; перевод ребёнка из родовспомогательного подразделения на следующий этап обследования и лечения осуществлён своевременно. Экспертом качества медицинской помощи отмечено, что паралич Дюшера-Эрба возникает при поражении нервов, входящих в плечевое сплетение или формирующих его корешков CV-CVI шейных нервов. Появление неврологической симптоматики обусловлено травмой плечевого сплетения. В случае несовпадения размеров родового канала и плода, при высвобождении плечиков плода создаётся опасность травмирования плечевого сустава нервов плечевого сплетения. Согласно первичной медицинской документации (история развития новорожденного N) девочка родилась от вторых срочных родов, осложнё ФИО4 затруднё ФИО4 выведением плечиков, с массой тела 4 600 грамм (чрезмерно крупный ребёнок), с ограничением движений в левой ручке, пронацией кисти. На этапе родильного "адрес" диагностика травматического повреждения периферической нервной системы у ребёнка своевременная, лечебные мероприятия выполнены, сроки перевода на 2 этап обследования и лечения соблюдены. В виду чего, экспертом качества медицинской помощи дано заключение: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и(или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и(или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица.

По результатам рассмотрения заявления ФИО2 по факту некачественного оказания медицинской помощи постановлением старшего участкового уполномоченного полиции ОУУП и ПДН ОМВД России по "адрес" УМВД России по городу Севастополю от ДД.ММ.ГГГГ в возбуждении уголовного дела по ч.2 ст.118 Уголовного кодекса РФ было отказано на основании п.1 ч.1 ст.24 Уголовно-процессуального кодекса РФ за отсутствием состава преступления.

Согласно заключению эксперта N-к от ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗС "Севастопольское городское бюро судебной-медицинской экспертизы", выполненному на основании заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы N-к в отношении несовершеннолетней ФИО1, экспертная комиссия пришла к следующему выводу: согласно ранее проведенных комиссионных судебно-медицинских экспертиз N, 48 в ГБУЗС "Севастопольское городское бюро судебной- медицинской экспертизы" у ребенка ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения был подтвержден диагноз паралич Дюшена Эрба. В рамках проведенного ранее исследования были установлены причины и механизм возникновения данной неврологической патологии, судебно-медицинской экспертной комиссией была установлена прямая причинно-следственная связь между неврологической патологией и действиями лечащих врачей. Установленное заболевание относится к причинению вреда средней тяжести вреда здоровью.

Согласно заключения эксперта N-к/д от ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗС "Севастопольское городское бюро судебной-медицинской экспертизы" у ребенка ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения установлен диагноз: "Врожденная деформация правой грудинно-ключично- сосцевидной мышцы. Врожденная кривошея. Паралич Дюшена-Эрба". Как правило, такого рода паралич наступает в результате родовой травмы плечевого сплетения или образующих его нервных корешков. Обычно это является следствием трудных и затяжных родов, несоответствие размера плода родовому каналу (вес плода превышает 4 килограмма), патологическое предлежание плода, применение различных методов акушерского пособия (например, применение акушерских щипцов и (или) проведения поворота на ножку). Патоморфологически, в рамках исследуемого случая - крупный плод, следует выделить следующее звено патогенеза: физические параметры плода не соответствуют размерам родовых путей, следовательно, риск повреждения плечевого сустава и нервов, залегающих около него, значительно повышен. В практике врачей клиницистов с целью освобождения плечиков используют щипцы или пальцы рук - поддевая плод за подмышечные впадины. При неаккуратном движении может произойти натяжение головки, что приведет к натяжению и последующему разрыву нервных волокон плечевого сплетения; следует обратить внимание, что подобное повреждение ребенок может получить вследствие родовой-травмы, -при которой был поврежден шейный отдел позвоночника или спинной мозг.

Принимая во внимание данные полученные при анализе предоставленной медицинской документации, а также научной и методической медицинской литературы, комиссия экспертов считает, что при обследовании во время беременности и во время родов, следует стремиться заранее определить возможность развития того или иного осложнения, как в рамках исследуемого случая - затрудненное выведение плечиков (дистоция плечиков), при установленных в анамнезе крупного плода (более 4000 грамм), ПРПО (срок беременности 40 недель) и отягощенного анамнеза (аборт); как и в исследуемом случае, при значительной угрозе развития данного осложнения, в интересах здоровья матери и плода, следовало прибегнуть к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения, что могло бы предотвратить развитие дистоции плечиков, которое в - последующем осложнилось развитием паралича Дюшена-Эрба. Принимая во внимание все вышеуказанное судебно-медицинская экспертная комиссии между действиями (бездействием) медицинских работников при оказании ими лечебной и диагностической помощи на всех этапах беременности, родов и послеродового периода и неврологической патологией (паралич Дюшена-Эрба), резвившейся у ФИО1, усматривает причинно-следственную связь. Согласно п.п. 25, 26 Приказа М3 и СР РФ Nн от ДД.ММ.ГГГГ "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" ("Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью"), установленное заболевание (согласно пункту 7.1.

Приказа М3 и СР РФ Nн от ДД.ММ.ГГГГ "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека") как вызвавшее длительное расстройство здоровья на срок более 21 дня, относится к причинившему средней тяжести вред здоровью. В данном исследуемом случае, у малолетней ФИО1, течение заболевания благоприятное, ограничений движения головы в вертикальном положении нет, но в горизонтальном положении не доводит голову вправо, атрофий, контрактур нет, объем движений в. верхних и нижних конечностях полный, мышечный тонус достаточный, сила сохранена - 5 баллов, видимых координационных нарушений нет. Имеется уплотнение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, голова несколько наклонена вправо. Зачастую, прогноз, вышеуказанного заболевания (врожденная деформация правой грудинно-ключично-сосцевидиой мышцы. Врожденная кривошея. Паралич Дюшена-Эрба) благоприятный, при условии оказания должной медицинской помощи и выполнения всех клинических рекомендаций. У большинства пациентов полностью восстанавливаются структуры нервного пучка с нормализацией состояния больного. У некоторых пациентов длительное время может сохраняться снижение кожной и мышечной чувствительности и гиподинамия конечности. Также многие больные отмечают появление неприятных ноющих ощущений после значительных физических нагрузок, резкой смене погоды. В случае тяжелого повреждения либо при отсутствии своевременного эффективного лечения у больных развиваются осложнения: укорочение руки, сколиоз, контрактуры, атрофия и другие. Отдельные данные говорят о положительной динамике в результате своевременно начатого консервативного лечения у 70% новорожденных, имевших паралич Дюшена-Эрба. Причем у 20 новорожденных из 100 имело место 100% восстановление. Это касается в основном легкой степени акушерского паралича.

Согласно последней выписки из медицинской карты стационарного больного N, малолетней ФИО1 рекомендовано наблюдение невролога, ортопеда по месту жительства, курсы реабилитации в ДЦМР. Наиболее эффективными являются следующие процедуры: массаж; электрофорез; УВЧ; соллюкс, парафинотерапия; электромиостимуляция. На данный момент исследования у малолетней ФИО1 показания к оперативному лечению отсутствуют. Под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и прочее, либо под влиянием нехирургических методов) и для их устранения требуется, оперативное вмешательство (например, косметическая операция), Анатомической границей лица признано считать край волосистой части головы в области лба и висков, задний край ушной раковины, нижнии край и угол нижней челюсти. Таким образом, деформация грудинно-ключичнососцевидной мышцы не входит в область лица, а располагается в области шеи. Последствия повреждений, располагающихся на шее, на груди и других местах, прикрываемых платьем, не относятся и не расцениваются как неизгладимые, хотя изменять, "уродовать" внешность человека могут и искривление позвоночника, деформация конечностей, неподвижность вследствие анкилозов в суставах, например, в тазобедренных, и другие дефекты. При условии оказания должной медицинской помощи и выполнения всех клинических рекомендаций грудинно-ключичнососцевидная мышца может восстановить свою функцию в полном объеме.

Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы ООО "Клиника медико-криминалистических исследований" N от ДД.ММ.ГГГГ следует, что выбор выжидательной тактики ведения родов в случае ФИО2 являлся обоснованным. Поскольку "мышечная кривошея справа" у ребёнка ФИО1 может носить врождё ФИО4 характер и не связана с действиями медицинских работников при родах, а также с дефектами оказания помощи при родах, то судебно-медицинских признаков прямой причинно-следственной связи между действиями врачей при родоразрешении и указанным заболеванием не усматривается. В то же время форсирование потуг роженицей при отсутствии продуктивного контакта с медицинским персоналом и невыполнение рекомендаций акушера-гинеколога может явиться причиной развития осложнения в виде дистоции плечиков.

Разрешая спор, суд первой инстанции, оценив представленные в материалы дела доказательства, при этом критически оценив заключения экспертов ГБУЗС "Севастопольское бюро судебно-медицинской экспертизы" N-к от ДД.ММ.ГГГГ и N-к/д от ДД.ММ.ГГГГ, указав, что совокупность собранных по делу доказательств не подтверждает наличие причинно-следственной связи между действиями медицинского персонала ФИО11 "Горбольница N - "ЦОЗМИР" при родовспоможении ФИО2 и наступившими последствиями в виде диагностированных несовершеннолетней ФИО1 врождё ФИО4 кривошении справа и паралича Дишера-Эрба, пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований.

Проверяя решение суда первой инстанции в апелляционном порядке, судебная коллегия по гражданским делам согласилась с выводами районного суда о том, что заключения экспертов ГБУЗС "Севастопольское бюро судебно-медицинской экспертизы" N-к от ДД.ММ.ГГГГ и N-к/д от ДД.ММ.ГГГГ не являются надлежащими доказательствами по настоящему делу, в связи с чем обоснованно не были приняты судом при разрешении спора по существу, и не положены в основу решения.

Вместе с тем, суд апелляционной инстанции, принимая во внимание, что исковые требования обусловлены некачественным оказание медицинской помощи, в результате которой у ребенка истца диагностировано заболевание паралич Дюшена-Эрба, и учитывая, что судебная экспертиза не назначалась и не проводилась, а также то, что предоставлены оригиналы всех медицинских карт и рентгенологических исследований, в объёме ранее не оцениваемом, назначил по делу судебно-медицинскую экспертизу, производство которой поручил экспертам ООО "Клиника медико-криминалистических исследований.

Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы ООО "Клиника медико-криминалистических исследований" N от ДД.ММ.ГГГГ следует, что при экспертном исследовании медицинских документов ФИО11 "Горбольница N - "ЦОЗМИР" на имя ФИО2 установлены следующие дефекты оказания медицинской помощи. В женской консультации N: отсутствуют консультация эндокринолога по поводу патологической прибавки веса и полное обследование на гестационный сахарный диабет. В ФИО11 "Горбольница N - "ЦОЗМИР": отсутствует полное описание шейки матки, оценки по Бишопу (степень зрелости родовых путей), описание полного влагалищного исследования (при поступлении в стационар ДД.ММ.ГГГГ в 3:45); отсутствует совместный осмотр с заведующим отделением патологии беременных с оценкой динамики и готовности родовых путей, оценкой дальнейшей тактики ведения родов; отсутствует запись о фиксации дистоции плечиков плода, и описание применяемых приёмов (пособия) в хронологическом порядке (во время родов); отсутствует указание на рассечение промежности, если оно было; отсутствует рентген обследование при подозрение на перелом ключицы ребёнка.

В связи с чем, комиссия экспертов пришла к выводу, что при установлении патологической прибавки веса и подозрении у ФИО2 гестационного сахарного диабета, необходимо было рассмотреть вариант досрочной госпитализации для решения вопроса о сроках родоразрешения (возможно более коротких).

Обратив внимание, что точную причину заболевания "кривошея" установить удаётся редко, что обычно в процесс вовлекаются все мышцы шеи, наиболее часто - грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, ременная мышцы, а диагноз ставится после комплексного обследования у педиатра, невролога и ортопеда, комиссия экспертов отметила, что согласно записям истории родов N каких-либо объективных судебно-медицинских данных, позволяющих установить механизм возникновения (сдавление, тяга с усилием) имеющегося у ребёнка ФИО1 "мышечной кривошеи справа", не усматривается. Давность образования "мышечной кривошеи справа", то есть является ли "мышечной кривошеи справа" родовой травмой или врождё ФИО4 патологией, в данном конкретном случае, установить экспертным путём, не представляется возможным, так как на сегодняшний день не существует экспертных методик, по которым это можно установить. Таким образом, достоверно высказаться о причине образования в ребёнка ФИО1 "мышечной кривошеи справа", не представляется возможным. Однако, принимая во внимание литературные данные можно предположить, что "мышечной кривошеи справа" у ребёнка ФИО1 может носить врождё ФИО4 характер, и не связана с действиями медицинских работников при родах, а также с дефектами оказания медицинской помощи при родах. В представленных медицинских документах, а также в истории родов N судебно-медицинских признаков прямой причинно-следственной связи между действиями врачей при родоразрешении и имеющемся заболевании - "мышечная кривошея справа", у ребёнка ФИО1 не усматривается, вследствие чего, вред здоровью не квалифицируется. Обследуемая девочка в оказании медицинской помощи и дальнейшем лечении в специализированных лечебных учреждениях с учётом индивидуальных особенностей организма нуждается. В зависимости от первопричины образования "кривошеи" - это может быть как полное выздоровление, так и частичное.

Также в заключении судебно-медицинской экспертизы N от ДД.ММ.ГГГГ отражено, что диагноз: паралич Дюшена-Эрба у несовершеннолетней ФИО1 является подтверждё ФИО4, на что указывают следующие признаки: нарушение движения верхней конечности (левой руки) (верхний акушерский паралич) после рождения; применение при родах акушерского пособия при "Дистоции плечиков" (родовспомогательная манипуляция: тракция за ручку, высвобождения плечика) при затруднении выведения плечевого пояса. Паралич Дюшена-Эрба у ребёнка не является следствием установленных дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи ФИО2 в ФИО11 "Горбольница N - "ЦОЗМИР". Согласно истории родов N дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи ФИО2 при родовспоможении не усматривается. В данном конкретном случае родовспоможение при дистоции плечиков проводилось согласно клиническим рекомендациям. У ФИО2 для данного родовспоможения имелись следующие показания: крупный плод; преждевременное излитие околоплодных вод; дистоция плечиков. Экспертами обращено внимание, что один лишь большой вес плода не является самостоятельным показанием для родоразрешения путём кесарева сечения. Кроме того, в данном конкретном случае ФИО2 являлась повторно родящей, а рождение головки плода через естественные родовые пути без каких-либо затруднений, свидетельствует об отсутствии анатомически и клинически узкого таза. Однако, возможное несоблюдение рекомендаций и команд медиков во время родов (указано в истории родов) могло привести к ущемлению плечевого пояса (дистоции плечиков) с последующим развитием паралича Дюшена-Эрба. В этой связи комиссия экспертов посчитала, что выбор выжидательной тактики у повторнородящей женщины при преждевременном разрыве плодных оболочек с излитием светлых околоплодных вод и удовлетворительном состоянии плода, в данном конкретном случае, обоснован.

Однако даже правильно проведё ФИО4 оценка факторов риска обладает недостаточно выраженным прогностическим потенциалом, чтобы предотвратить развитие дистоции плечиков. На основании факторов риска можно предсказать лишь 16% дистоции плечиков. В 48% дистоция плечиков наблюдается при массе плода менее 4 000 грамм. Таким образом, дистоцию плечиков трудно прогнозировать и заранее предотвратить в конкретной ситуации. Рекомендовано учитывать наличие сахарного диабета, гестационного сахарного диабета, высокий индекс массы тела и/или избыточную прибавку массы тела во время беременности для прогноза риска дистоции плечиков в данных родах. Так как для мероприятий по разрешению дистоции плечиков требуется дополнительная помощь персонала, высока вероятность необходимости в оказании реанимационных мероприятий новорожденному, обезболивания матери. Рекомендовано дать указание роженице прекратить тужится. Продолжение потуг роженицей способствует дальнейшему вкалачиванию плечика. Следовательно, форсирование потуг роженицей, отсутствие продуктивного контакта с медицинским персоналом и невыпнение рекомендаций акушера-гинеколога может являться причиной развития осложнения в виде дистоции плечиков.

Согласно индивидуальной карты N беременной и родильницы, представленным документам у ФИО2 пельвиометрия произведена при постановке на учёт ДД.ММ.ГГГГ (размеры таза Dsp. 28 см, D.Cr 30 см, D.troch 35 см, C.Ext 20 см). Отклонений в данных измерениях нет. Срочные роды 2007 года - благополучно рождён ребёнок, вес 3 100 грамм, рост 51 ем. Таким образом, для повторнородящей с нормальными размерами таза (то есть с отсутствием признаков анатомически узкого таза, а также клинически узкого таза, учитывая тот фактор, что головка родилась самостоятельно), проведение пельвиорентгенографии или МРТ малого таза нецелесообразно.

Комиссия экспертов указала, что в медицинских документах на имя ФИО1 каких-либо данных о её падении с пеленального стола и удара головой не усматривается. Следовательно, достоверно высказаться, что могло явиться причиной "цереброастенического синдрома" у ребёнка, "мышечная кривошея справа" или "закрытая черепно-мозговая травма" вследствие падения с пеленального стола не представляется возможным, так как, и то, и другое, в равной степени, могли являться причиной данного синдрома.

Суд апелляционной инстанции, указав, что заключение судебно-медицинской экспертизы N от ДД.ММ.ГГГГ согласуется с иными имеющимися в деле доказательствами, в том числе со всеми экспертизами качества медицинской помощи (целевой) N от ДД.ММ.ГГГГ, N от ДД.ММ.ГГГГ и протоколами оценки качества медицинской помощи к ним, при этом не противоречит всей собранной совокупности доказательств, и признав данное заключение в качестве надлежащего доказательства по делу, согласился с выводами районного суда об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований.

Судебная коллегия по гражданским делам ФИО3 кассационного суда общей юрисдикции считает, что выводы судов основаны на неправильном толковании и применении норм материального права, регулирующих спорные отношения, а также сделаны с существенным нарушением норм процессуального права.

В пунктах 2 и 3 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N "О судебном решении" разъяснено, что решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

По смыслу положений ст. 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в мотивировочной части решения суда должны быть указаны: фактические и иные обстоятельства дела, установленные судом; выводы суда, вытекающие из установленных им обстоятельств дела, доказательства, на которых основаны выводы суда об обстоятельствах дела и доводы в пользу принятого решения, мотивы, по которым суд отверг те или иные доказательства, принял или отклонил приведенные в обоснование своих требований и возражений доводы лиц, участвующих в деле.

В соответствии с частью 1 статьи 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации решение суда должно быть законным и обоснованным.

Согласно части 1 статьи 196 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при принятии решения суд оценивает доказательства, определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, установлены и какие обстоятельства не установлены, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежит ли иск удовлетворению.

Как разъяснено в пункте 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N "О судебном решении", решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Требованиям законности и обоснованности согласно пункту 6 части 2 статьи 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации должно отвечать и апелляционное определение суда апелляционной инстанции.

В силу части 2 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

С учетом приведенных положений процессуального закона именно на суд возлагается обязанность по определению предмета доказывания как совокупности обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения дела. Предмет доказывания определяется судом на основании требований и возражений сторон, а также норм материального права, регулирующих спорные отношения.

Конституционный Суд Российской Федерации неоднократно обращал внимание на то, что право на судебную защиту, признаваемое и гарантируемое согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации, не подлежит ограничению (статья 17, часть 1; статья 56, часть 3, Конституции Российской Федерации) и предполагает наличие гарантий, позволяющих реализовать его в полном объеме и обеспечить эффективное восстановление в правах посредством правосудия, отвечающего требованиям равенства и справедливости. Суды при рассмотрении конкретных дел обязаны исследовать по существу фактические обстоятельства и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы.

Данные требования закона судами нижестоящих инстанций соблюдены не были.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан").

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").

Статьей 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 названного федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Из содержания искового заявления усматривается, что основанием обращения истца в суд с требованием о компенсации причиненного материального и морального вреда явилось ненадлежащее оказание медицинской помощи (дефекты оказания медицинской помощи).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Согласно п. 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N от ДД.ММ.ГГГГ "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации). В случаях, предусмотренных законом, компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, статьи 1095 и 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Причинение морального вреда потерпевшему в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях предполагается, и сам факт причинения вреда здоровью, в том числе при отсутствии возможности точного определения его степени тяжести, является достаточным основанием для удовлетворения иска о компенсации морального вреда (п. 15 названного постановления).

В силу п. 16 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N от ДД.ММ.ГГГГ "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" в случаях, если законом предусмотрена обязанность ответчика компенсировать моральный вред в силу факта нарушения иных прав потерпевшего (например, статья 15 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей"), при доказанности факта нарушения права гражданина (потребителя) отказ в удовлетворении требования о компенсации морального вреда не допускается.

Как разъяснено в пункте 48 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N от ДД.ММ.ГГГГ "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья. При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинское учреждение должно доказать отсутствие своей вины в причинении материального и морального вреда истцу и ее несовершеннолетней дочери в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Однако вопреки презумпции вины причинителя вреда, в настоящем деле суды первой и апелляционной инстанций неправильно истолковали и применили к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие отношения по обеспечению прав граждан в сфере охраны здоровья, включая гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи.

В нарушение подлежащих применению норм материального права и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации судебные инстанции возложили на истца бремя доказывания обстоятельств, касающихся некачественного оказания пациенту медицинской помощи и причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими для дочери истца неблагоприятными последствиями, в то время как ответчиком не было представлено доказательств, подтверждающих отсутствие его вины в оказании истцу медицинской помощи надлежащего качества.

Как усматривается из материалов дела, судом апелляционной инстанции по делу была проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза N от ДД.ММ.ГГГГ, выполненная экспертами ООО "Клиника медико-криминалистических исследований", из которой следует, что эксперты, изучив представленные на исследование материалы дела и медицинский документы, пришли к предположительному выводу, что "мышечной кривошеи справа" у ребёнка ФИО1 может носить врождё ФИО4 характер, и не связана с действиями медицинских работников при родах, а также с дефектами оказания медицинской помощи при родах. В представленных медицинских документах, а также в истории родов N судебно-медицинских признаков прямой причинно-следственной связи между действиями врачей при родоразрешении и имеющемся заболевании - "мышечная кривошея справа", у ребёнка ФИО1 не усматривается, вследствие чего, вред здоровью не квалифицируется.

Таким образом, суд апелляционной инстанции, основываясь на предположительных выводах комиссионной судебно-медицинской экспертизе ООО "Клиника медико-криминалистических исследований" от ДД.ММ.ГГГГ N, признал обоснованными выводы районного суда об отсутствии причинно-следственной связи между повреждениями полученными дочерью истца и действиями медицинских работников при родовспоможении.

Более того, оценка выводам экспертизы качества медицинской помощи в части наличия дефектов медицинской помощи, оказанной ФИО11 "Горбольница N - "ЦОЗМИР" роженице ФИО2 и ее новорожденной дочери, судом первой и апелляционной инстанциями, не дана.

При таких обстоятельствах вывод суда первой инстанции, с которым согласился суд апелляционной инстанции об отсутствии причинно-следственной связи между дефектами, допущенными ответчиком при оказании медицинской помощи истцу и причинением тем самым вреда здоровью ее новорожденной дочери, нельзя признать правомерным, так как он сделан без учета приведенных положений Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан", статей 151, 1064, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации и разъяснений по их применению, изложенных в постановлении от ДД.ММ.ГГГГ N "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина".

Не основан на законе и вывод судов нижестоящих инстанций о том, что негативные последствия состояния здоровья дочери истца, а именно Паралич Эрба, получены в результате возможного несоблюдения рекомендаций и команд медиков во время родов (указано в истории родов), что могло привести к ущемлению плечевого пояса (дистоции плечиков) с последующим развитием паралича Дюшена-Эрба, поскольку опять-таки носит предположительный характер, при этом данный диагноз постановлен самим ответчиком ФИО11 "Горбольница N - "ЦОЗМИР", как полученный при родовой травме.

В указанной связи, судами дана неправильная правовая оценка спорных отношений, предмета заявленных исковых требований и их обоснования. Делая такой вывод, суды не определили, какие права истца и ее дочери нарушены дефектами оказания медицинской помощи, не приняли во внимание, что здоровье - это состояние полного социального, психологического и физического благополучия человека, которое может быть нарушено ненадлежащим оказанием пациенту медицинской помощи, а при возникновении негативных последствий нарушается и неимущественное право на здоровье.

Судебные инстанции не выясняли, предпринял ли ответчик все необходимые и возможные меры для надлежащего оказания истцу медицинской помощи, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению ее прав в сфере охраны здоровья. При этом не истребовали у ответчика доказательств, подтверждающих отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. Между тем в соответствии с пунктом 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации именно на ответчике лежала обязанность доказывания своей невиновности в причинении истцу морального вреда.

Согласно части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались (часть 2 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

При принятии решения суд оценивает доказательства, определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, установлены и какие обстоятельства не установлены, каковы правоотношения сторон, какой закон должен быть применен по данному делу и подлежит ли иск удовлетворению (часть 1 статьи 196 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В пункте 5 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N "О судебном решении" разъяснено, что заявленные требования рассматриваются и разрешаются по основаниям, указанным истцом, а также по обстоятельствам, вынесенным судом на обсуждение в соответствии с частью 2 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу не являются исключительными средствами доказывания и должны оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ. Если экспертиза поручена нескольким экспертам, давшим отдельные заключения, мотивы согласия или несогласия с ними должны быть приведены в судебном решении отдельно по каждому заключению (пункт 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N "О судебном решении").

По данному делу юридически значимым и подлежащим установлению с учетом правового обоснования заявленных исковых требований положениями Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан", статьями 151, 1064, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации и иных норм права, подлежащих применению к спорным отношениям, являлось выяснение обстоятельств, касающихся наличия дефектов оказанной роженице медицинской помощи, могли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи повлиять на состояние здоровья дочери, а также определение степени нравственных и физических страданий истца и ее дочери с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных ею переживаний в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи.

От выяснения данных обстоятельств зависело правильное разрешение судом спора, однако суды указанные юридически значимые обстоятельства не определили и не установили.

Допущенные нарушения являются существенными, они повлияли на исход дела, и без их устранения невозможны восстановление и защита нарушенных прав и законных интересов заявителя.

Как разъяснено в п. 34 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N "О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регулирующих производство в суде кассационной инстанции" производство в суде кассационной инстанции предназначено для проверки законности вступивших в законную силу судебных постановлений, установления правильности применения и толкования норм материального права и норм процессуального права судебными инстанциями в ходе предшествующего рассмотрения дела (статьи 379.6, 390.13 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации. Нарушение или неправильное применение норм процессуального права, которое привело или могло привести к принятию неправильных судебных постановлений (часть 3 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), является основанием для их отмены или изменения судом кассационной инстанции только в том случае, если без устранения этих нарушений невозможны восстановление и защита нарушенных прав и законных интересов заявителя. К таким нарушениям могут относиться: нарушение принципов состязательности и равноправия сторон, несоблюдение требований об оценке доказательств и т.п.

В силу пункта 2 части 1 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации по результатам рассмотрения кассационных жалобы, представления кассационный суд общей юрисдикции вправе отменить постановление суда первой или апелляционной инстанции полностью либо в части и направить дело на новое рассмотрение в соответствующий суд.

Принимая во внимание, что допущенные нарушения норм права являются непреодолимыми, судебная коллегия ФИО3 кассационного суда общей юрисдикции полагает, что дело подлежит направлению на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует разрешить спор в соответствии с требованиями приведенных норм права и установленными по делу обстоятельствами.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Ленинского районного суда "адрес" от ДД.ММ.ГГГГ и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Севастопольского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ отменить, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Председательствующий ФИО8

Судьи ФИО9

ФИО10