Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 26 января 2023 г. по делу N 33-0422/2023

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего Иваненко Ю.С.

и судей фио, фио

с участием прокурора фио

при секретаре судебного заседания Касперовиче А.А.

заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи фио гражданское дело N 2-01/2022 по апелляционным жалобам фио и ООО "ХайЛевел" на решение Пресненского районного суда адрес от 13 апреля 2022 года, которым постановлено: Исковые требования фио к ООО "ХайЛевел" о расторжении договора, взыскании денежных средств, возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда, удовлетворить частично.

Взыскать с ООО "ХайЛевел" в пользу фио сумму сумма, неустойку в сумме сумма, компенсацию морального вреда в сумме сумма, штраф в размере сумма, судебные расходы в сумме сумма

В остальной части иска фио - отказать.

Взыскать с Акционерного общества "Европейский Медицинский Центр" в доход бюджета адрес государственную пошлину в размере сумма

УСТАНОВИЛА:

Гиммельрейх Н.Е. обратилась в суд с иском ООО "ХайЛевел", просила суд расторгнуть договор об оказании платных медицинских услуг от 21.05.2019 г. N 21052019/3, заключенный между Гиммельрейх Н. Е. к ООО "ХайЛевел", взыскать в счет возмещения имущественного вреда вследствие недостатков медицинской услуги сумма, неустойку в сумме сумма, убытки по оплате медицинских услуг, оплаченных в кассу вследствие некачественной операции, оплату лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения специального питания в сумме сумма, сумма, сумма и сумма соответственно возместить расходы на оплату консультаций, инструментальных обследований и повторную операцию в сторонних медицинских организациях в сумме сумма и сумма соответственно; штраф в размере 50% от присужденной суммы. Взыскать компенсацию морального вреда, причиненного нарушение прав потребителя на качественное оказание медицинских услуг, вследствие недостатков информирования об услуге, неправильном выборе методов лечения при оказании медицинской услуги и степени достижения запланированного результата сумма, в связи с причинением ненадлежащим оказанием медицинской услуги физическими и нравственными страданиями, выразившимися в болевых ощущениях, а также в переживаниях по поводу состояния здоровья, вследствие причинения вреда здоровью в сумме сумма

В обоснование требований указала, что 21.05.2019 г. между ней и ответчиком был заключен договор оказания платных медицинских услуг N 21052019/3. По условиям договора ответчик обязался оказать истцу медицинские услуги по пластической хирургии (маммопластику), а пациент добровольно принял на себя обязательство оплачивать оказанные медицинские услуги в порядке и на условиях, предусмотренных настоящим договором.

В результате некачественно оказанной услуги истцу причинен вред здоровью.

В судебном заседании истец и ее представитель явились, требования поддержали и просили их удовлетворить.

Представитель ответчика по доверенности явился, требования не признал, представил письменный отзыв на иск.

Третье лицо: не явился, извещен.

Судом постановлено указанное выше решение, об отмене которого, по доводам апелляционных жалоб просят истец Гиммельрейх Н.Е. и ответчик ООО "ХайЛевел".

Истец Гиммельрейх Н.Е. третье лицо Департамент здравоохранения в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом. Руководствуясь ст.ст. 167, 327 ГПК РФ, судебная коллегия полагает возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

Изучив материалы дела, выслушав объяснения представителя ответчика фио ООО "ХайЛевел" по доверенности фио, заключение прокурора, обсудив доводы апелляционных жалоб, судебная коллегия пришла к следующему.

В соответствии с ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ, - суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.

В соответствии со ст. 330 ГПК РФ, - основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются:

1) неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела;

2) недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела;

3) несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела;

4) нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

При рассмотрении данного дела такие нарушения судом первой инстанции не допущены, поскольку, разрешая спор, суд первой инстанции правильно установилобстоятельства, имеющие значение для дела, и дал им надлежащую оценку в соответствии с нормами материального права, регулирующими спорные правоотношения.

В соответствии со ст.41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Статьей 25 Всеобщей декларации прав человека и ст.12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, признается право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Статьей 1095 ГК РФ предусмотрено, что вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет. Правила, предусмотренные настоящей статьей, применяются лишь в случаях приобретения товара (выполнения работы, оказания услуги) в потребительских целях, а не для использования в предпринимательской деятельности.

В силу ч. 2 ст. 1096 ГК РФ вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем).

В соответствии с п.9 ч.5 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В судебном заседании установлено, что 21 мая 2019 года между Гиммельрейх Н.Е. и ООО "Хай Левел" был заключен договор на оказание платных медицинских услуг N 21052019/3.

Истцу предоставлена памятка пациента, готовящегося к хирургическому вмешательству.

Гиммельрейх Н.Е. подписала согласие пациента на оперативное вмешательство.

Из медицинской документации, материалов дела и объяснений истца Гиммельрейх Н.Е, следует, что в 1998 году с целью коррекции формы и объема молочных желез фиомельрейх Н.Е. в ткани молочной железы был введен полиакриламидный гель. С 2018 года отмечалось периодически возникающее воспаление в молочных железах, покраснение, отек, увеличение объема молочных желез, более выраженное справа. Со слов пациентки, чаще воспалительные реакции возникали после физической нагрузки. По данным, представленным пациенткой из другого медицинского учреждения, инструментального обследования УЗИ, МВТ молочных желез, результатам ТПАБ отмечалась миграция геля, хр. мастит. Пациентка обследована в К+31 Петровские ворота. (ДМС), в связи с невозможностью удаления геля по системе ДМС (эстетическая хирургия и ее осложнения не покрываются ДМС) пациентка обратилась в клинику ООО "Хай Левел" для хирургического лечения ятрогенных осложнений, а именно - полиакриламидного маммарного синдрома, хронического нелактационного мастита, гелеом обеих молочных желез. При обращении пациентке было предложено двустороннее удаление геля и нежизнеспособных, имбибированных полиакриламидным гелем тканей.

На момент обращения 21.05.19 г. на приеме в клинике данных за активный воспалительный процесс не было, о чем свидетельствуют данные осмотра, лабораторных исследований, фотографии молочных желез до и после операции. По данным обследования: лейк: 8.03x10 /л, СОЭ-17 мм/час, АЛТ- 16.3, ACT- 21, 7, обращает на себя высокий уровень глюкозы - 5.56. 1_ЦФ и ГГТП не исследовались. По снимкам МРТ молочных желез визуализируется миграция геля и затеков в области правой большой грудной мышцы. Учитывая настоятельную просьбу пациентки об одномоментной реконструкции имплантатами, что не оспаривалось в судебном заседании стороной истца, пациентке была предложена операция: двусторонняя широкая секторальная резекция с удалением ПААГ и нежизнеспособных тканей и, как компромиссное решение, двусторонняя установкой экспандеров субмускулярно. 02.06.2019 года выполнена операция по удалению полиакриламидного геля, установлены экспандеры с двух сторон, были установлены активные дренажи по Редону. Результаты гистологического исследования удаленного материала: очаги инородного гелевого вещества с перифокальным хроническим продуктивным воспалением, кальцинозом на фоне ФКМ и аденоза.

В ранний и поздний послеоперационные периоды отмечалось плохое заживление, несостоятельность швов, что привело к необходимости повторной коррекции рубцов с наложением вторичных швов (16.06 справа и 06.07.19 слева). Экспандеры объемом 650 сс были постепенно раскачаны до обозначенного объема, и 04.08.2019 года экспандеры заменены на имплантаты с двух сторон.

Через некоторое время после операции в области послеоперационных рубцов появилась гиперемия, частичное расхождение краев раны, в ранах стали видны края имплантатов, из ран серозное отделяемое. В связи с чем принято решение удалить имплантаты, что и было сделано 11.08.2019. Раны после операции полностью эпителизировались, отек, явления воспаления купировались. Учитывая слабые регенераторные способности тканей, табакокурение, полиакриламидный маммарный синдром, аутоиммунный тиреоидит, поливалентную аллергическую реакцию, мочекаменную болезнь в анамнезе, было предложено выполнить повторную коррекцию объема имплантатами отсрочено.

Пациентка обратилась в клинику с просьбой о восстановлении объема молочных желез и коррекции рубца, ссылаясь на депрессивное состояние в связи с деформацией и асимметрией молочных желез. По настоянию пациентки выполнена установка имплантатов с двух сторон с коррекцией деформирующего рубца справа и объема липофиллингом правой молочной железы. При этом объективных данных за наличие воспалительного процесса в области операции не было, по данным лабораторных исследований - лейк - 8.1x107л, СОЭ - 13 мм/ч, показатели трансаминаз в пределах нормы, кожа в области операции не изменена, сопоставление краев раны - без натяжения. Течение раннего п/о периода- гладкое. Через 2-3 недели справа пациентка фио отметила плохое заживление вертикальной составляющей шва правой молочной железы, расхождение послеоперационного рубца справа под корочками в его вертикальной части, с формированием несостоятельности швов, расхождение краев раны. Выполнено наложение вторичных швов. Через некоторое время рана стала увеличиваться в размерах, в ране визуализировался край имплантата.

Пациентке было предложено оперативное лечение - в связи с очередным расхождением краев раны справа замена имплантата справа с укрытием нижней части имплантата лоскутом широчайшей мышцы спины с целью дополнительного укрытия имплантата и обеспечения адекватного кровоснабжения тканями, не подвергавшимися воздействию полиакриламидного геля. В ходе предоперационной подготовки получены анализы крови (от 20.11.19), где выявлены воспалительные изменения (лейк - 18.2 х10109/л, при норме до 8, 8, лимф 50: при норме до 37: электролитные нарушения, возможные нарушения функций печени (ACT 50.4 Ед/л, при норме до 35, ЩФ 122, 8 Ед/л, при норме до 120, при этом уровень билирубина снижен до 2, 28 при норме от 5 мкмоль/литр), тромбоцитоз 416 х10чл при норме до 400.

23.11.19 по результатам обследования был проведен консилиум в составе главного врача, хирурга, онколога, пластического хирурга, фио, врача- хирурга, пластического хирурга, онколога фио, анестезиолога фио, на котором принято решение: отказаться от первоначального операционного плана, и выполнить минимальный объем по жизненным показаниям - удалить имплантат справа с санацией области операции и установки активного дренажа, отсрочить вмешательство до полного восстановления с нормализацией функций организма, а также провести консервативное лечение печени и хронической инфекции. Консилиумом рекомендовано удаление имплантата справа с последующей отсроченной пластикой после восстановления функций организма. С согласия пациентки 23.11.19 было выполнено удаление имплантата справа, санация, активное дренирование операционной полости. В ходе амбулаторного и стационарного лечения у пациентки регулярно брали посевы из раны с высеванием условно-патогенной флоры, абсолютно различной по своему составу (результаты от 09.08.2019, 12.08.2019, 23.11.2019, 04.12.2019, 21.12.2019), от Entero- bacter (cloacae и aerogenes) до Staphylococcus epidermidis. С 24.11.19 по 8.01.20 пациентка проходила лечение и реабилитацию, включая физиотерапевтическое лечение в Клинике ООО "Хай Левел", претензий к лечащим врачам, плану лечения и реабилитации не предъявляла. Из материалов дела следует, что руководством Клиники был созван консилиум.

Консилиумом было установлено, что в молочные железы был введен значительный объем геля и начальные признаки миграции геля, удаление его из молочных желез с широким иссечением нежизнеспособных тканей было оправданным решением хирургов. На момент выполнения хирургического вмешательства данных за активный воспалительный процесс не было, что подтверждается результатами лабораторных исследований. При этом пациентка фактически настаивала на выполнении одномоментного восстановления формы с использованием имплантатов. Как было констатировано на консилиуме, лечащий врач фио выбрала более "спокойный" вид реконструкции с использованием экспандеров, что обеспечивает лучший результат за счет снижения ишемии тканей и постепенного их растяжения уже после заживления послеоперационных рубцов. Установка экспандеров при полиакриламидном маммарном синдроме при отсутствии активного воспалительного процесса - правомочная операция, практикуемая ведущими пластическими хирургами мира, выполняющими лечение данного ятрогенного осложнения. Также было установлено, что Карташева А.Ф. исправляла осложнения связанные с работой другого хирурга в другом учреждении. Именно долгое нахождение в тканях токсичного вещества и воздействие на ткани продуктов распада этого вещества привело к проблемам в ране и ухудшению состояния здоровья пациентки. И причиной осложнений могло стать только состояние здоровья самой пациентки или несоблюдение ей гигиенических норм в послеоперационном периоде. Дополнительно было отмечено, что причина обращения пациентки Гиммельрейх Н.Е. в ООО "Хай Левел" - жалобы на периодически возникающие отеки молочных желез, больше правой, покраснение, увеличение лимфатических узлов в размерах в связи с серьезным ятрогенным заболеванием, "полиакриламидным маммарным синдромом", а не для получения услуг по пластической хирургии как указано в претензии.

По предоставленным самой пациенткой результатам обследования отмечались начальные признаки миграции полиакриламидного геля с образованием гелевых кист в ткани молочных желез, что видно на снимках МРТ молочных желез, без нарушения целостности ретромаммарного пространства. На момент обращения в клинику данных за острое асептическое воспаление не было, о чем свидетельствуют данные физи- кального осмотра, лабораторных исследований, УЗИ молочных желез и регионарных лимфоузлов, а также представленные дооперационные фотографии молочных желез пациентки. В таких случаях сочетание удаления ПААГ с одномоментным эндопротезированием правомочно и не противоречит принятой тактике. Несмотря на желание пациентки выполнить одномоментное эндопротезирование с масгопексией с использованием имплантатов, проф. фио был предложено выполнение двусторонней широкой секторальной резекции с удалением нежизнеспособных тканей и более "щадящий" и вид одномоментной реконструкции с использованием экспандеров для обеспечения лучшего кровоснабжения кожи и, тем самым, лучшего заживления. Пациентка была предупреждена обо всех возможных осложнениях выполняемых ей оперативных вмешательств, после чего ею собственноручно подписаны информированные согласия, находящиеся в медицинских картах стационарного больного.

02 ноября 2018 года Гиммельрейх Н.Е. подписала согласие пациента на оперативное вмешательство.

Из данного согласия следует, что Гиммельрейх Н.Е. в доступной для нее форме разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Разъяснено, что она имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, Ns 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Также доведено, что она вправе получить без взимания платы медицинскую помощь в рамках государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Общество с ограниченной ответственностью Медицинский Центр "Петровские Ворота" на момент заключения Договора не является участником таких программ. Общество с ограниченной ответственностью Медицинский Центр "Петровские Ворота" оказывает все медицинские услуги на платной основе, в том числе и услуги аналогичные тем, которые могут оказываться бесплатно в рамках указанных программ. Более подробную информацию о порядке получения бесплатной медицинской помощи она может получить, ознакомившись с текстами соответствующих государственных гарантий (программ), размещенных на информационном стенде Общество с ограниченной ответственностью Медицинский Центр "Петровские Ворота" (по месту его нахождения), сайте Общество с ограниченной ответственностью Медицинский Центр "Петровские Ворота" в сети "Интернет", а также обратившись в государственные или муниципальные органы и учреждения, осуществляющие деятельность в области здравоохранения. Сведения о выбранных ею лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии ее здоровья или состоянии лица, законным представителем которого она является.

Кроме того, 11.08.2019 года Гиммельрейх Н.Е. подписала согласие пациента на оперативное вмешательство.

Ей разъяснены, и она понимает особенности и ход предстоящего оперативного лечения.

Ей разъяснено, и она осознает, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае она согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.

Она предупреждена (предупрежден) о факторах риска и понимает, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.

Она предупреждена (предупрежден), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и дает свое согласие на это.

Она поставила (поставил) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных ею (представляемым) и известных ей травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на нее (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщила (сообщил) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Согласна (согласен) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

Ей была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные ей исчерпывающие ответы.

Ознакомлена (ознакомлен) и согласна (согласен) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого ей разъяснены, поняты и добровольно дает свое согласие на оперативное вмешательство.

В медицинской карте имеется запись о том, что последующую пластику предпочтительно выполнить вторым этапом, при условии отсутствия воспалительных процессов в области оперативного вмешательства

Истица утверждала, что вследствие некачественно оказанной медицинской услуги здоровью Пациента причинен вред (осложнение в послеоперационном периоде, инфицирование внутрибольничной инфекцией (Enterobacter aerogenes 107 и Enterobacter cloacae 10, a также Staphyloccocus epidermis 106), ожог правой груди, токсическое поражение печени).

В опровержении довода истица о наличии у ответчика внутрибольничной инфекции ответчиком представлено экспертное заключение N 08-18092-6л от 07.08.2019 года, выполненное ФБУ Здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в адрес", согласно выводам которого, параметры микроклимата, смывы, материал на стерильность, воздух соответствуют требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность".

Суд принял в качестве доказательства заключение ФБУ, при этом, истец каких-либо доказательств, опровергающих выводы указанного заключения не представил.

Также ответчик ссылался на то, что истица нарушала медицинские рекомендации по ходу оказания услуг - курила сигареты, которые негативно влияют на восстановительные функции организма.

В соответствии с п.1 ст.13 ФЗ от 07.02.1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей" (далее Закон о защите прав потребителей) за нарушение прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) несет ответственность, предусмотренную законом или договором.

В силу п.п.1, 2, 5 ст.4 Закона о защите прав потребителей продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется. Если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к товару (работе, услуге), продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий этим требованиям.

Исполнитель услуги освобождается от ответственности в случае, если докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги (ст. 1098 ГК РФ).

В соответствии с разъяснениями Постановления о рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств, в том числе и за причинение вреда лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере) (п.4 ст.13, п.5 ст.14, п.5 ст.23.1, п.6 ст.28 Закона о защите прав потребителей, ст.1098 ГК РФ).

Согласно ч.ч. 2, 3 ст. 98 Федерального закона N 323-ФЗ от 21.11.2011г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Гиммельрейх Н.Е. представлено суду заключение N Е/922/08/20 от 17.08.2020г. ООО "МЦЭО", из которого следует, что в 1998 году гражданке фио, паспортные данные был введен с косметологической целью полиакриламидный гель в мягкие ткани молочных желез. 21 мая 2019 года в клинике ООО "Хай Левел" был установлен диагноз: Полиакриламидный синдром, миграция геля, гелеомы. Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими протезными устройствами, имплантами и трансплантатами. Двухсторонний воспалительный мастит. Наличие воспалительной реакции прямое противопоказание для установления эспандеров (Mentor 650сс) с двух сторон. Установка эспандеров (Mentor 650сс) без учета противопоказаний находится в прямой причинной связи с дальнейшими хирургическими вмешательствами, повлекшими расстройство здоровья у гр. фио Натальи Евгеньевны, паспортные данные, продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня), повлекли за собой причинение вреда здоровью средней тяжести.

В соответствии со ст.79 ГПК РФ при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам.

С целью установления причинно-следственной связи между проведенным хирургическим вмешательством и также разрешения вопросов о качестве предоставления медицинских услуг, разрешение которых требует специальных познаний в области медицины, определением суда от 10.09.2020 года по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрав России N 14/21 от 17.03.2022 г, по результатам проведенной экспертизы эксперты пришли к следующему заключению, ответив на поставленные вопросы:

Вопрос 1. Какие заболевания и патологические состояния имелись у Гиммельрейх Н.Е. на момент первичного осмотра в ООО "Хай Левел"? фио, 1976 г.р, впервые обратилась в ООО "ХайЛевел" 21.05.2019 года с жалобами на боли, увеличение правой молочной железы в размерах, ощущение "жжения", периодически возникающую гиперемию кожи правой молочной железы, уплотнения в обеих молочных железах, периодически - повышение температуры тела до 38°С. Указанные жалобы в медицинской документации "1031 Петровские ворота" зафиксированы с 19.04.2019. При проведённом судебно-медицинском обследовании Гиммельрейх Н.Е. подтвердила, что у нее имелись указанные жалобы при обращении за оказанием медицинской помощи в ООО "ХайЛевел".

Из анамнеза, зафиксированного в медицинской документации, также подтверждённого Гиммельрейх Н.Е. при судебно-медицинском осмотре, следует, что в 1998-1999 году (медицинская документация за указанный период времени отсутствует) в молочные железы с целью увеличения объёма Гиммельрейх Н.Е. было введено неизвестное количество полиакриламидного геля (внутритканевой наполнитель, который использовался в 90-е годы в Российской Федерации для коррекции мягких тканей различной локализации, запрещён к использованию с 2001 года). В течение 20 лет пациентку не беспокоило наличие инородного вещества в молочных железах ни в эстетическом отношении (миграция геля, деформация молочных желёз), ни в отношении воспалительных изменений. В апреле 2019 года впервые после процедуры электромиостимуляции Гиммельрейх Н.Е. отмечала болезненность, покраснение, увеличение правой молочной железы, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

В соответствии с медицинской документацией из "К+31 Петровские ворота", заведённой на имя Гиммельрейх Н.Е, пациентка обратилась к маммологу-онкологу 02.11.2018. Жалоб при обращении не предъявляла, при локальном осмотре установлено наличие макро-мастии, патологических изменений не выявлено. У Гиммельрейх Н.Е. было заподозрено наличие гелевых кист, фиброаденомы молочной железы, в связи с чем пациентка правильно и обоснованно была направлена на дополнительные лабораторные и инструментальные обследования.

По результатам МРТ молочных желёз от 13.11.2018 (используются результаты исследования данной экспертной комиссией) у Гиммельрейх Н.Е. установлено состояние после аугментационной маммопластики полиакриламидным гелем. Вероятнее всего, в правой молочной железе количество геля больше, чем в левой. Достоверно по результатам исследования количество геля установить не представляется возможным. Гель расположен ретромаммарно (за железистой тканью молочных желёз), асимметрично по отношению к грудным мышцам и грудной стенке, при этом справа по нижней поверхности гель расположен неравномерно, с локальными затёками. Слева - гель расположен ограниченно, каплевидной формы. Имеются MPT-признаки реактивного капсулита, интрамаммарной лимфаденопатии.

Цитологическое исследование пунктата молочных желёз (16.11.2018) подтвердило наличие имплантированного геля, а также предположительно результат указывал на наличие очага хронического воспаления в правой молочной железе.

19.04.2019года Гиммельрейх Н.Е. при обращении к онкологу-маммологу был установлен диагноз: Образование в молочной железе неуточнённое. Гелевые кисты обеих молочных желёз с явлениями воспаления. Диагноз установлен правильно и обоснованно на основании: жалоб на увеличение правой молочной железы, ощущения жжения, подъёма температуры до 38°С; анамнеза - имплантации полиакриламидного геля около 20 лет назад; данных локального статуса - правая молочная железа значительно больше левой, отёчная, пальпаторно уплотнения молочных желёз; результатов УЗИ от 19.04.2019 - УЗИ-признаки отёка и инфильтративных изменений правой молочной железы, УЗИ-признаки множественных гелеом в структуре железистого слоя с обеих сторон; результатов МРТ от 13.11.2018 г.; результатов цитологического исследования пунктата молочных желёз от 16.11.2018.

Данных о рекомендованном или проведённом консервативном лечении в медицинской документации не содержится.

21.05.2019 г. при осмотре Гиммельрейх Н.Е. установлено, что имела место макромастия, умеренная болезненность, пальпация в латеральных и центральных частях молочных желёз умеренно-болезненных уплотнений от 15 до 30 мм в диаметре; правая молочная железа больше чем левая в объёме.

На основании всех вышеизложенных данных, Гиммельрейх Н.Е. был правильно и обоснованно установлен диагноз: "Полиакриламидный синдром, миграция геля, гелеомы. Инфекция и воспалительная реакция обусловленная другими внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами. Двусторонний хронический нелактационный мастит".

Ответ на вопрос 2: Правильно ли был установлен диагноз, определен план и выбран метод лечения пациента Гиммельрейх Н.Е. ответчиком ООО "Хай Левел"?"

На основании верно установленного диагноза (обоснование которого дано в п.1 данных Выводов), прогрессирующего полиакриамидного синдрома (обострение хронических воспалительных процессов в тканях молочной железы) Гиммельрейх Н.Е. правильно, обоснованно и своевременно была рекомендована двусторонняя широкая секторальная резекция обеих молочных желёз с удалением тканей, инфильтрированных полиакриламидным гелем с установкой активных дренажей по Редону. В медицинской карте имеется запись о том, что последующую пластику предпочтительно выполнить вторым этапом, при условии отсутствия воспалительных процессов в области оперативного вмешательства. Назначено стандартное предоперационное обследование в полном объёме. Указанное решение, в том числе об отсроченной эстетической коррекции молочных желёз, было правильным и обоснованным.

В результатах общего клинического и биохимического анализов крови от 22.05.2019 лабораторных признаков воспаления не имелось.

02.06.2019 г. Гиммельрейх Н.Е. поступила для оперативного вмешательства. Жалобы, анамнез прежние (от 19.04.2019). В медицинской документации не отмечено, когда именно было последнее обострение хронического воспаления в молочных железах, связанное с длительным нахождением в них полиакриламидного геля. По общему объективному осмотру клинических признаков острых воспалительных процессов не имелось. По данным локального статуса признаков острого воспаления также не имелось.

Таким образом, какие-либо клинические, лабораторные данные, указывающие на то, что у Гиммельрейх Н.Е. к моменту проведения оперативного вмешательства 02.06.2019 имелся острый воспалительный процесс в мягких тканях молочных желёз (то есть - противопоказания), отсутствовали.

В данном случае у Гиммельрейх Н.Е. само наличие полиакриламидного геля в молочных железах в течение 20 лет являлось медицинским показанием к удалению инородного вещества. Основной целью оперативного вмешательства являлось удаление максимального количества полиакриламидного геля, его скоплений в тканях молочной железы, мышцах, а также иссечение имбибированных гелем мягких тканей, что связано с его высокой токсичностью и благоприятной средой для жизнедеятельности микроорганизмов.

Необходимо отметить, что удаление полиакриламидного геля (без дальнейшей эстетической коррекции в виде эндопротезирования) закономерно сопровождается изменением формы и объёма молочных желёз в сторону значительного уменьшения размеров. Дальнейшее эндопротезирование, которое может быть выполнено одномоментно с удалением геля, либо отсрочено, является не медицинским показанием, а эстетическим, то есть выполняется по желанию женщины, при отсутствии противопоказаний.

У Гиммельрейх Н.Е. было запланировано и выполнено оперативное вмешательство: двустороннее удаление геля с иссечением нежизнеспособных, имбибированных полиакриламидным гелем тканей железы (двусторонняя широкая секторальная резекция) и иссечением избытков кожи, установкой экспандеров и активных дренажей. То есть было запланировано (повторно, по факту обследования пациентки непосредственно перед операцией) и выполнено удаление геля с одномоментной эстетической коррекцией.

Обычно, при оперативных вмешательствах, направленных на удаление биогеля и одномоментную эстетическую коррекцию, в молочные железы имплантируются не экспандеры (временные имплантаты), а постоянные имплантаты. Экспандеры имплантируются при реконструктивных операциях, когда имеется выраженный недостаток покровных тканей, и есть необходимость растянуть ткани для формирования кармана (ложа) для постоянного имплантата большого размера. Гиммельрейх Н.Е. были установлены экспандеры, из чего следует, что имела место основная эстетическая цель - формирование кармана для имплантата большого размера. Параметры установленных экспандеров (а впоследствии имплантатов), в медицинской карте не зафиксированы, стикеры о применённых медицинских изделиях в медицинской документации отсутствуют. Вышеизложенное не позволяет комиссии экспертов объективно высказаться о необходимости и целесообразности установки экспандеров, а не имплантатов, как промежуточного этапа оказания медицинской помощи, выполняемого по медицинским показаниям.

Ответ на вопрос 3: Имелись ли нарушения ООО "Хай Левел", допущенные при оказании медицинских услуг по лечению: полиакриламидного синдрома, миграции геля, гелеомы. Двухсторонний хронический нелактационный мастит?"

Каких-либо стандартных, утверждённых методик (техник) выполнения оперативных вмешательств, направленных на удаление полиакриалмидного геля с одномоментной эстетической коррекцией молочных желёз, не существует. Указанное оперативное вмешательство в части удаления биогеля направлено на лечение полиакриламидного синдрома, миграции геля, гелеомы, двухстороннего хронического нелактационного мастита, имевшихся у пациентки, и проводилось по медицинским показаниям.

Имплантация экспандеров (временные имплантаты), направленная на формирование ложа для последующих имплантатов (постоянные имплантаты) является вторым этапом оперативного вмешательства и имеет исключительно эстетические показания, направленные на реконструкцию молочных желёз. Двухэтапное оперативное вмешательство (с одномоментной эстетической коррекцией) проводится индивидуально, является выбором оперирующего хирурга при условии отсутствия медицинских противопоказаний ко второму этапу. Медицинским противопоказанием к установке любых инородных тел (в том числе экспандеров в молочные железы) является наличие острых воспалительных процессов в зоне оперативного вмешательства. У Гиммельрейх Н.Е. острого локального воспаления при проведении операции 02.06.2019г. не имелось, что подтверждается объективными клиническими, лабораторными и интраоперационными данными.

Необходимо отметить, что в соответствии с данными специализированной медицинской литературы удаление полиакриламидного геля с одномоментным эндопротезированием считается нецелесообразным в случаях, если: имеются признаки хронического воспаления;

выраженная миграция геля с соединением ретромаммарных пространств и с нарушением контуров ретромаммарных складок;

в мягких тканях молочной железы имеется свободный гель, пропитывающий ткани.

У Гиммельрейх Н.Е. имелись признаки хронического воспаления, что правильно указано в диагнозе - "Инфекция и воспалительная реакция обусловленная другими внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами. Двусторонний хронический нелактационный мастит". Наличие хронического воспаления также подтверждено результатами судебно-гистологического исследования гистологических препаратов операционного материала от 02.06.2019, а именно - в секторах обеих молочных желёз наличие грубоволокнистой капсулы с очаговым перифокальным хроническим продуктивным воспалением со скоплениями гигантских многоядерных клеток. У Гиммельрейх Н.Е. имела место имбибиция мягких тканей полиакриламидным гелем, что подтверждается интраоперационными данными "Иссечена капсула, а также нежизнеспособные, пропитанные гелем ткани железы и часть грудной мышцы". Выраженной миграции геля с соединением ретромаммарных пространств и с нарушением контуров ретромаммарных складок у Гиммельрейх Н.Е. не имелось.

Таким образом, выполнение одномоментного эндопротезирования вместе с удалением геля у Гиммельрейх Н.Е. было нецелесообразным, однако, противопоказаний в виде острого воспаления к такому объёму оперативного вмешательства не имелось.

На основании вышеизложенного, подтвердить и обосновать, что методика выполнения оперативного вмешательства в виде удаления полиакриламидного геля с иссечением нежизнеспособных мягких тканей и одномоментной эстетической коррекцией экспандерами была неправильной, не представляется возможным. Выполнение такого оперативного вмешательства при отсутствии медицинских противопоказаний допустимо (не противопоказано), относится к выбору хирурга и не является недостатком оказания медицинской помощи Гиммельрейх Н.Е. Согласно протоколу операции, оперативное вмешательство было выполнено в полном объёме, с максимально возможным иссечением повреждённых полиакриламидным гелем мягких тканей, о чём также свидетельствуют результаты УЗИ молочных желез, многократно выполненные в послеоперационном периоде (13.06.2019, 18.06.2019, 25.06.2019).

Решение о проведении удаления геля с одномоментной эстетической коррекцией у Гиммельрейх Н.Е. должно было сопровождаться необходимой настороженностью в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Это связано с большим риском развития воспалительных процессов в тканях молочной железы, обусловленных значительной травматичностью операции, наличием инородных тел (экспандеров) в совокупности с тем, что остатки полиакриламидного геля являются благоприятной средой для жизнедеятельности микрофлоры. Развитие воспаления в мягких тканях молочной железы является медицинским показанием к удалению инородного тела (экспандера), несмотря на эстетические показания к реконструкции молочных желёз.

На 11 сутки послеоперационного периода Гиммельрейх Н.Е. были сняты швы, при этом указано, что по дренажам мутное серозное отделяемое с обеих сторон (слева - 50 мл, справа - 40 мл), которое свидетельствовало о развитии и прогрессировании воспалительных осложнений после проведённого оперативного вмешательства.

Удаление экспандеров Гиммельрейх Н.Е. необходимо было выполнить либо сразу после появления первых признаков воспаления, либо взять бактериологический посев биоотделяемого (отделяемого по дренажам, соскоб из ран) для определения наличия возбудителя, его концентрации и чувствительности к антибактериальным препаратам для назначения адекватной антибактериальной терапии с целью попытки консервативного ведения, осложнённого воспалением послеоперационного периода. Вышеизложенная стандартная тактика лечения при развитии воспалительных осложнений применена не была.

На 14 сутки послеоперационного периода, 16.06.2019, в области операционного шва справа имело место "частичное расхождение швов", рана 2x1 см, чистая, без отделяемого, по поводу чего было выполнено иссечение краёв раны с повторным наложением швов. Кроме того, Гиммельрейх Н.Е. предъявляла жалобы на отделяемое по дренажам с двух сторон.

Расхождение краев операционной раны в позднем послеоперационном периоде, а также мутное серозное отделяемое по дренажам свидетельствовало о прогрессировании воспалительного процесса и являлось показанием к одному из вышеизложенных методов ведения осложненного воспалением послеоперационного периода.

Указанных методов лечения применено не было.

Под УЗИ-контролем произведена пункция жидкостного скопления левой молочной железы - получено 12 мл мутной серозной жидкости. Сведений о проведении бактериологического исследования пунктата не имеется. В последующие дни 21.06.2019, 25.06.2019, 27.06.2019 состояние с выраженной отрицательной динамикой - нарастающая гиперемия нижнего наружного квадранта левой молочной железы, боли в латеральных отделах обеих молочных желёз, расхождение краёв вертикальной операционной раны правой молочной железы.

К 30.06.2019 имело место полное расхождение краёв вертикальной операционной раны правой молочной железы с образованием обширной открытой раневой поверхности. Это зафиксировано на имеющемся в материалах дела фотоизображении, на котором видна правая молочная железа, у которой в нижнем полюсе, практически на всю его длину, располагается неправильной, близкой к прямоугольной, формы рана (определить точные её размеры не представляется возможным), соизмеримая по ширине с диаметром сосково-ареолярного комплекса этой молочной железы, имеющая неровные, отёчные, местами некротизированные, широко разошедшиеся края. Качество изображения не позволяет высказаться о глубине, дне раны, наличии выделений и наложений за исключением того, что дно раны неровное, влажное. Имеется циркулярный неокрепший рубец вокруг сосково-ареолярного комплекса без признаков воспаления.

На перевязке 04.07.2019 было зафиксировано, что справа имеется гранулирующая рана на границе нижних квадрантов (место полного расхождения вертикального операционного шва), слева имеется частичное расхождение шва с визуализацией на дне раны края экспандера. Результаты общего клинического анализа крови от 06.07.2019 также свидетельствовали о воспалительном процессе - лейкоцитоз 9, 8x109/л (при референсном значении 4, 0- 8, 8x109/л), повышенная СОЭ до 36 мм/час (референсное значение 2-20 мм/час).

Указанная симптоматика свидетельствовала о прогрессирующем местном воспалительном процессе в молочных железах, что являлось показанием к оперативному вмешательству - удалению экспандеров, иссечению нежизнеспособных мягких тканей с закрытием операционных ран. Гиммельрейх Н.Е. была выбрана методика сохраняющего оперативного вмешательства, направленная только на ревизию, санацию, наложение вторичных швов в области несостоятельного рубца левой молочной железы. Удаление экспандеров проведено не было. Оперативное вмешательство выполнено 06.07.2019, после операции бесконтрольно (бактериального посева не было) была назначена антибактериальная терапия одним антибактериальным препаратом (Зиннат).

В последующем у Гиммельрейх Н.Е. имела место слабоположительная динамика, так по-прежнему сохранялась симптоматика локального воспаления молочных желёз в виде отёка в нижних полюсах, инфильтрации тканей, гиперемии. Вышеизложенные изменения были расценены, как стрептококковая инфекция кожи. Поскольку бактериологических исследований не проводилось, на каком основании было сделано данное умозаключение, высказаться не представляется возможным. Гиммельрейх Н.Е. была назначена медикаментозная терапия: антигистаминная, антибактериальная (1 препарат широкого спектра действия), гормональная. Операционные раны постепенно эпителизировались, расхождения краёв раны не отмечалось. 29.07.2019 в полость экспандеров для формирования ложа имплантата было введено по 60 мл физиологического раствора. Аналогичная манипуляция была проведена.

С учётом того, что при оперативном вмешательстве 02.06.2019 в каждый экспандер было введено по 100 мл физраствора, в экспандерах у Гиммельрейх Н.Е. находилось по 220 мл раствора.

04.08.2019 г. Гиммельрейх Н.Е. было проведено оперативное вмешательство - замена экспандеров на имплантаты с двух сторон. С какой целью, по каким показаниям была выполнена указанная операция, в медицинской карте не отмечено. Эстетических и медицинских показаний, то есть объективной необходимости замены экспандеров на имплантаты на данном этапе лечения комиссией экспертов не усматривается. Экспандеры Mentor (использованные у Гиммельрейх Н.Е.) могут находиться в тканях молочной железы до 6 месяцев.

При этом в медицинской документации перед оперативным вмешательством отмечено, что явления воспаления полностью купированы, рана в области рубца полностью эпите- лизировалась. Указанную запись невозможно подтвердить результатами исследования представленных фотоизображений молочных желез Гиммельрейх Н.Е, выполненных, в день перед оперативным вмешательством, с разных ракурсов. На фотоизображениях молочные железы значительно меньше по размерам и объёму, относительно изначальных (до операции 02.06.19), асимметричны по форме: левая молочная железа более округлой формы, правая несколько вытянутая с отклонением сосково-ареолярного комплекса и нижнего полюса вправо и визуализации за счёт этого кожной складки в субмаммарной зоне. На обеих молочных железах локальные участки гиперемии в нижне-наружных квадрантах, выбухающие уплотнения (остаточные явления инфильтрации мягких тканей), коричневатые наложения, напоминающие корочки, в зоне расположения вертикальных швов. Визуальная картина на изображениях может свидетельствовать о положительной динамике лечения послеоперационного осложнения, но не о полном отсутствии воспалительного локального процесса. Наличие воспалительного процесса на момент проведения операции по замене экспандеров на имплантаты также подтверждается результатами общего клинического анализа крови от 04.08.2019 года (день проведения операции), в которых имеет место лейкоцитоз до 9, 8х109/л, повышенная СОЭ до 38 мм/час.

Противопоказанием к замене экспандеров на имплантаты является местный воспалительный процесс в зоне оперативного вмешательства. Учитывая всё вышеизложенное, а также то, что после операции от 02.06.2019 имел место длительный осложнённый местным воспалительным процессом послеоперационный реабилитационный период, у Гиммельрейх Н.Е. имелись медицинские противопоказания к замене экспандеров на имплантаты.

04.08.2019 г. на данном этапе, с учётом того, что медицинских показаний к замене экспандеров не было, а имелись медицинские противопоказания к их замене, необходимо было продолжить консервативное ведение пациентки до полного наступления "холодного периода", до отсутствия клинических и лабораторных симптомов воспаления.

На 4-е послеоперационные сутки, 08.08.2019г. на перевязке было отмечено, что в нижних отделах правой молочной железы гиперемия мягких тканей, а также - образование свища. 11.08.2019 у Гиммельрейх Н.Е. в области вертикальных швов на обеих молочных железах были зафиксированы расхождения краёв операционных ран с визуализацией имплантатов. Прогрессирование воспалительных локальных процессов являлось показанием к удалению имплантатов справа и слева.

11.08.2019 г. Гиммельрейх Н.Е. была правильно и по медицинским показаниям выполнена операция по удалению инородных тел (имплантатов) с двух сторон.

Таким образом, на основании вышеизложенного, комиссия экспертов приходит к выводам, что при оказании медицинской помощи Гиммельрейх Н.Е. в ООО "ХайЛевел" имелись недостатки оказания медицинской помощи:

Неправильная тактика лечения местных воспалительных послеоперационных осложнений, обусловленных совокупностью факторов - длительным нахождением полиакриламидного геля в мягких тканях молочных желёз, удалением геля с иссечением повреждённых мягких тканей и одномоментной установкой инородных тел (экспандеров). Указанный недостаток заключался в консервативном ведении послеоперационного периода без адекватной антибактериальной терапии при прогрессировании местного воспалительного процесса мягких тканей (реализованный риск развития осложнений), тогда как, начиная с 16.06.2019, имелись показания к удалению экспандеров.

Несмотря на неправильную тактику лечения, спустя 1, 5 месяца появилась слабоположительная динамика, острый воспалительный процесс начал уменьшаться, операционные раны эпителизировались, возникновения вновь появившихся открытых участков открытых раневых поверхностей не наблюдалось. Таким образом, указанный недостаток оказания медицинской помощи сами по себе не явился причиной воспалительных осложнений, однако, не предотвратил прогрессирование местного воспалительного процесса в молочных железах, тем самым удлинив период длительности возникшего послеоперационного осложнения.

Преждевременная замена экспандеров на имплантаты при имевшихся клинических и лабораторных признаках местного воспалительного процесса в мягких тканях обоих молочных желёз, которые являлись противопоказанием к замене. Экспандеры Mentor могли находиться в тканях молочных желез до 6 месяцев.

После удаления инородных тел из молочных желёз, иссечения рубцов в области молочных желёз в отношении воспалительных процессов в молочных железах имелась положительная динамика. Заживление операционных ран без воспалительных изменений, ин- фильрации мягких тканей, в том числе кожного покрова. 10.10.2019 Гиммельрейх Н.Е. обратилась с жалобами на асимметрию, недостаток объёма и формы молочных желёз, с желанием продолжения хирургической коррекции молочных желёз. В медицинской карте указано, что предпочтительно отстроченное вмешательство не ранее 3-5 месяцев с момента предшествующего вмешательства. По данным специапизированной медицинской литературы подобные отсроченные вмешательства выполняют не ранее 5-6 месяцев после предшествующей операции.

Учитывая все анамнестические данные: длительное нахождение полиакриламидного геля в мягких тканях молочных желёз, травматическая операция по удалению биогеля с иссечением мягких тканей, нахождение инородных тел (экспандеры и имплантаты), сопровождавшееся длительным воспалительным периодом (более 2-х месяцев), неоднократные оперативные вмешательства (иссечение расходящихся краёв операционных ран, замена экспандеров на имплантаты, удаление имплантатов, иссечение гипертрофических рубцов) в одной и той же зоне в течении 2, 5 месяцев - повторная операция, направленная на эстетическую коррекцию, а именно на эндопротезирование молочных желёз, была возможна только после полного реабилитационного периода и восстановления всех травмированных тканей, то есть не ранее 6 месяцев после последнего оперативного вмешательства. В случае Гиммельрейх Н.Е, не смотря на имеющиеся эстетические показания, анамнез заболевания (в совокупности все факторы) являлся медицинским противопоказанием к преждевременному выполнению оперативного вмешательства.

26.10.2019 г. спустя 2, 5 месяца после последнего оперативного вмешательства (11.08.2019 г.), то есть преждевременно, Гиммельрейх Н.Е. по эстетическим показаниям было выполнено повторное оперативное вмешательство - коррекция рубцов в области молочных желёз, установка имплантатов молочных желёз с двух сторон.

Поздний операционный период осложнился воспалительными изменениями в обеих молочных железах, несмотря на проводимую комплексную медикаментозную терапию. В течение двух недель воспалительные осложнения в области левой молочной железы - с положительной динамикой. адрес правой молочной железы - расхождение краёв операционной раны, открытая раневая поверхность, т.е. воспалительные изменения, не поддающиеся лечению в течение месяца.

В связи с вышеизложенным, 24.11.2019г. правильно и по медицинским показаниям Гиммельрейх Н.Е. было проведено оперативное вмешательство, направленное на удаление инородного тела (имплантата) справа.

Таким образом, экспертной комиссией установлен недостаток оказания медицинской помощи - преждевременная установка имплантатов при имеющихся медицинских противопоказаниях - недостаточном кратковременном реабилитационном периоде после предшествующих оперативных вмешательств, осложнённых длительным воспалением в послеоперационном периоде.

Ответ на вопрос 4: Каковы причины возникших у Гиммельрейх Н.Е. осложнении после проведенной ей 02.06.2019 операции?"

Причиной возникновения воспалительного осложнения после проведённой Гиммель- рейх Н.Е. 02.06.2019 операции стала совокупность факторов - само оперативное вмешательство, выполненное по показаниям), на фоне изначального состояния молочных желёз пациентки, в которых около 20 лет находилось инородное тело.

Причиной длительного течения воспалительных осложнений в послеоперационном периоде было наличие инородных тел (экспандеров) при прогрессирующем локальном воспалительном процессе на фоне консервативного ведения пациентки при имевшихся показаниях к удалению инородных тел.

Причина удаления имплантатов 11.08.2019 - преждевременная замена экспандеров на имплантаты (04.08.2019) с развитием прогрессирующего воспаления.

Причина удаления имплантата справа (24.11.2019) - несвоевременная (преждевременная) установка имплантатов (26.10.2019) при имеющихся медицинских противопоказаниях - недостаточном кратковременном реабилитационном периоде после предшествующих оперативных вмешательств, осложнённых длительным воспалением в послеоперационном периоде.

Ответ на вопрос 5: Правильно ли проведено лечение и наблюдение в послеоперационный период? фио

по медицинским показаниям было выполнено оперативное вмешательство: двусторонняя широкая секторальная резекция молочных желёз с целью удаления геля с иссечением нежизнеспособных, имбибированных полиакриламидным гелем тканей желёз и иссечением избытков кожи, установкой экспандеров (временных имплантатов) для растяжения тканей и формирования ложа для постоянного имплантата, установка активных дренажей с одномоментной эстетической коррекцией.

Выполнение одномоментного эндопротезирования вместе с удалением геля у фиомельрейх Н.Е. было нецелесообразным, однако, противопоказаний в виде острого воспаления к такому объёму оперативного вмешательства не имелось. Таким образом, выполнение такого оперативного вмешательства, относится к выбору хирурга и не является недостатком оказания медицинской помощи Гиммельрейх Н.Е. Согласно протоколу операции, оперативное вмешательство было выполнено в полном объёме, с максимально возможным иссечением повреждённых полиакриламидным гелем мягких тканей, что было подтверждено неоднократно выполненными результатами УЗИ молочных желез.

Следует отметить, что развитие воспаления в мягких тканях молочной железы является медицинским показанием к удалению инородного тела (экспандера), несмотря на эстетические показания к реконструкции молочных желёз.

На 11 сутки послеоперационного периода Гиммельрейх Н.Е. были сняты швы, при этом по дренажам отходило мутное серозное отделяемое с обеих сторон, указывавшее на развитие воспалительных осложнений. Удаление экспандеров Гиммельрейх Н.Е. необходимо было выполнить сразу после появления первых признаков воспаления, либо взять на бактериологический посев биоотделяемое (отделяемое по дренажам, соскоб из ран) для определения наличия возбудителя, его концентрации и чувствительности к антибактериальным препаратам для назначения адекватной антибактериальной терапии с целью попытки консервативного ведения, осложнённого воспалением послеоперационного периода. Вышеизложенная стандартная тактика лечения при развитии воспалительных осложнений применена не была.

На 14 сутки послеоперационного периода, 16.06.2019 г, в области операционного шва справа имело место "частичное расхождение швов", по поводу чего было выполнено иссечение краёв раны с повторным наложением швов. Кроме того, Гиммельрейх Н.Е. предъявляла жалобы на отделяемое по дренажам с двух сторон. Расхождение краёв операционной раны в позднем послеоперационном периоде, а также мутное серозное отделяемое по дренажам свидетельствовало о прогрессировании воспалительного процесса и являлось показанием к одному из вышеизложенных методов ведения, осложнённого воспалением послеоперационного периода, однако эти методы лечения не были применены.

В последующие дни отрицательная динамика в виде нарастающей гиперемии нижнего наружного квадранта левой молочной железы, болей в латеральных отделах обеих молочных желёз, расхождения краёв вертикальной операционной рапы правой молочной железы, привела 30.06.2019 г. к полному расхождению краёв вертикальной операционной раны правой молочной железы с образованием обширной открытой раневой поверхности, а к 04.07.2019 - к частичному расхождению шва с визуализацией на дне раны края экспандера на левой молочной железе. Наличие воспалительного процесса также подтверждалось результатами лабораторных исследований в виде лейкоцитоза в крови и увеличенного СОЭ.

Вышеуказанное являлось показанием к оперативному вмешательству - удалению экспандеров, иссечению нежизнеспособных мягких тканей с закрытием операционных ран, однако, Гиммельрейх Н.Е. была выбрана методика сохраняющего оперативного вмешательства 06.07.2019 г, в виде ревизии, санации, наложения вторичных швов в области несостоятельного рубца левой молочной железы. Удаление экспандеров проведено не было. После операции бесконтрольно (бактериального посева не было) была назначена антибактериальная терапия одним антибактериальным препаратом (Зиннат).

23.07.2019 г. продолжало сохраняться локальное воспаление молочных желёз в виде отёка в нижних полюсах, инфильтрации тканей, гиперемии, которое, без показанного проведения бактериологических исследований, позволяющих верифицировать возбудителя, было безосновательно названо, как стрептококковая инфекция кожи. Гиммельрейх Н.Е. была назначена медикаментозная терапия: антигистаминная, антибактериальная (1 препарат широкого спектра действия), гормональная. Операционные раны постепенно эпителизировались, расхождения краёв раны не отмечалось, однако наступление полного заживления не подтверждается имеющимися в материалах дела 6 фотоизображениями молочных желёз фиомельрейх Н.Е. (описание которых дано в п.3 данных Выводов), выполненных в день операции, перед её проведением - 04.08.2019, а также результатами лабораторных исследований (лейкоцитоз 9, 8x109/л, СОЭ 38 мм/ч). Гиммельрейх Н.Е. было проведено оперативное вмешательство - замена экспандеров на имплантаты с двух сторон. С какой целью, по каким показаниям была выполнена указанная операция, в медицинской карте не отмечено. Эстетических и медицинских показаний, то есть объективной необходимости замены экспандеров на имплантаты на данном этапе лечения комиссией экспертов не усматривается. Экспандеры Mentor могут находиться в тканях молочной железы до 6 месяцев.

У Гиммельрейх Н.Е. имелись медицинские противопоказания к замене экспандеров на имплантаты 04.08.2019. и ей необходимо было продолжить консервативное лечение до полного наступления "холодного периода", до отсутствия клинических и лабораторных симптомов воспаления.

На 4-е послеоперационные сутки, 08.08.2019, на перевязке было отмечено, что в нижних отделах правой молочной железы гиперемия мягких тканей, а также образовался свищ.

11.08.2019 г. у Гиммельрейх Н.Е. в области вертикальных швов на обеих молочных железах были зафиксированы расхождения краёв операционных ран с визуализацией имплантатов, что являлось показанием к удалению имплантатов справа и слева, что и было выполнено.

10.10.2019 г. Гиммельрейх Н.Е. обратилась с жалобами на асимметрию, недостаток объёма и формы молочных желёз, с желанием продолжения хирургической коррекции молочных желёз. 26.10.2019, спустя 2, 5 месяца после последнего оперативного вмешательства (11.08.2019), то есть преждевременно, Гиммельрейх Н.Е. по эстетическим показаниям было выполнено повторное оперативное вмешательство - коррекция рубцов в области молочных желёз, установка имплантатов молочных желёз с двух сторон. Анамнез заболевания (осложненное течение) являлся медицинским противопоказанием к преждевременному выполнению оперативного вмешательства. Повторная операция, направленная на эстетическую коррекцию, а именно на эндопротезирование молочных желёз, была возможна только после полного реабилитационного периода и восстановления всех травмированных тканей, то есть не ранее 6 месяцев после последнего оперативного вмешательства.

26.10.2019 г, спустя 2, 5 месяца после последнего оперативного вмешательства (11.08.2019 г.), то есть преждевременно, Гиммельрейх Н.Е. по эстетическим показаниям было выполнено повторное оперативное вмешательство - коррекция рубцов в области молочных желёз, установка имплантатов молочных желёз с двух сторон. Послеоперационный период осложнился воспалительными изменениями в обеих молочных железах, несмотря на проводимую комплексную медикаментозную терапию, в течение двух недель воспалительные осложнения в области левой молочной железы - с положительной динамикой; в области правой молочной железы произошло расхождение краёв операционной раны, т.е. воспалительные изменения, не купировались лечением в течение месяца.

24.11.2019 г. правильно и по медицинским показаниям Гиммельрейх Н.Е. было проведено оперативное вмешательство в виде удаления инородного тела (имплантата) справа.

Таким образом, в послеоперационный период (после выполнения первой операции 02.06.2019), в лечении и наблюдении Гиммельрейх Н.Е. имелись следующие недостатки:

Неправильная тактика лечения местных воспалительных послеоперационных осложнений в виде консервативного ведения послеоперационного периода без адекватной антибактериальной терапии при прогрессировании местного воспалительного процесса мягких тканей, требовавшего уже с 16.06.2019 удаления экспандеров.

Преждевременная замена (04.08.2019) экспандеров на имплантаты при имевшихся клинических и лабораторных признаках местного воспалительного процесса в мягких тканях обоих молочных желёз, которые являлись противопоказанием к замене. Экспандеры Mentor могли находиться в тканях молочных желез до 6 месяцев.

Преждевременная установка имплантатов (26.10.2019) при имеющихся медицинских противопоказаниях - недостаточном кратковременном реабилитационном периоде после предшествующих оперативных вмешательств, осложнённых длительным воспалением в послеоперационном периоде.

Ответ на вопрос 6: Имеется ли причинно-следственная связь между оказанной медицинской услугой по лечению полиакриламидного синдрома, миграции геля, гелеомы. Двухсторонний хронический нелактационный мастит в ООО "Хай Левел" и наступившими последствиями?"

В данном случае неблагоприятный исход заключается в отсутствии эстетического эффекта: рубцовой деформации правой молочной железы; значительной асимметрии по форме и объёму молочных желёз за счёт нахождения имплантата только в левой молочной железе.

Объективно и достоверно высказаться о наличии или отсутствии причинно- следственной связи между установленными недостатками оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом не представляется возможным в связи с тем, что неблагоприятный исход в данном случае зависел не только от методов лечения, но и от изначального состояния молочных желёз пациентки, в которых около 20 лет находилось инородное тело, послужившее причиной хроническому воспалению мягких тканей. Данная клиническая ситуация не является рутинной врачебной практикой. В специализированной медицинской литературе описаны немногочисленные случаи подобных осложнений операций, проведённых с целью удаления полиакриалмидного геля с последующей реконструкцией молочных желез. Не представляется возможным спрогнозировать, какой мог быть результат при ином проведённом лечении. Кроме, того, у Н.Е. Гиммельрейх было многоступенчатое лечение, при котором на определенных этапах (несмотря на недостатки оказания медицинской помощи), имелась тенденция к положительному эффекту оказания медицинской помощи.

Суд принял в качестве надлежащего доказательства заключение судебной экспертизы, проведенной экспертным учреждением ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрав России, поскольку судебная экспертиза проведена в соответствии с требованиями Федерального закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" N 73-ФЗ и положений ст. ст. 79, 86 ГПК РФ на основании определения суда. Экспертное заключение содержит необходимые выводы, ссылки на методическую литературу, использованную при производстве экспертиз, экспертам разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 85 ГПК РФ, они также предупреждены об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 307 УК РФ. Оснований считать указанное экспертное заключение недопустимым доказательством у суда не имелось.

Из заключения и представленных медицинских документов следует, что истцу было выполнено: удаление геля с одномоментной эстетической коррекцией.

Основываясь на заключении судебного эксперта, суд пришел к выводу, что операция: двусторонняя широкая секторальная резекция обеих молочных желёз с удалением тканей, инфильтрированных полиакриламидным гелем с установкой активных дренажей, удаление максимального количества полиакриламидного геля, его скоплений в тканях молочной железы, мышцах, а также иссечение имбибированных гелем мягких тканей, была проведена качественно.

Удаление полиакриламидного геля (без дальнейшей эстетической коррекции в виде эндопротезирования) закономерно сопровождается изменением формы и объёма молочных желёз в сторону значительного уменьшения размеров, в связи с чем доводы истца о том, что она осталась в результате оказанной услуги без груди, суд признал не состоятельными. При этом, обратил внимание, что уменьшение размер и состояние груди ызвано именно удалением геля (который в свое время вводился с целью увеличения размера груди), а также иссечением имбибированных гелем мягких тканей. Имея достоверную информацию о состоянии груди после удаления геля, истец именно в связи с этим настояла на одновременной эстетической коррекции.

При указанных обстоятельствах требования истца о взыскании денежных средств за проведенную операцию по удалению геля, лекарственных препаратов, убытков судом отклонены, как необоснованные.

При этом, суд пришел к выводу, что решение о проведении оперативного вмешательства в виде удаления полиакриламидного геля с иссечением нежизнеспособных мягких тканей и одномоментной эстетической коррекцией экспандерами не является недостатком оказанной услуги.

При проведении эстетической коррекции согласно заключению судебной экспертизы были допущены недостатки:

Неправильная тактика лечения местных воспалительных послеоперационных осложнений, обусловленных совокупностью факторов - длительным нахождением полиакриламидного геля в мягких тканях молочных желёз, удалением геля с иссечением повреждённых мягких тканей и одномоментной установкой инородных тел (экспандеров). Указанный недостаток заключался в консервативном ведении послеоперационного периода без адекватной антибактериальной терапии при прогрессировании местного воспалительного процесса мягких тканей (реализованный риск развития осложнений), тогда как, начиная с 16.06.2019г, имелись показания к удалению экспандеров.

Преждевременная замена экспандеров на имплантаты при имевшихся клинических и лабораторных признаках местного воспалительного процесса в мягких тканях обоих молочных желёз, которые являлись противопоказанием к замене. Экспандеры Mentor могли находиться в тканях молочных желез до 6 месяцев.

В связи с указанным с ответчика судом взыскана сумма, оплаченная за некачественно оказанную услугу. За операцию по замене эспандеров истец оплатила сумма (Замена экспандера двусторонняя треф. фио сумма; Установка имплантата грудного силиконового круглого эргономичного сумма (за один).) Указанные расходы суд взыскал с ответчика.

В остальной части недостатков услуги истец не заявляла и судом не установлено, в связи с чем в остальной части требования истца о взыскании денежных средства, убытков, не удовлетворены судом.

В связи с изложенным, оценив экспертное заключение по правилам ст. ст. 67, 86 ГПК РФ в совокупности с другими доказательствами по делу, суд пришел к выводу об отсутствии оснований для возложения на ответчика обязанности по компенсации истцу морального вреда, взыскания убытков ввиду недоказанности причинения истцу вреда действиями ответчика по оказанию медицинской помощи в результате проведенного хирургического вмешательства.

Представленное стороной истца заключение, суд не принял в качестве доказательства, поскольку оно противоречит заключению судебной экспертизы.

Как следует из заключения судебной экспертизы и медицинской документации установить причинно-следственную связь между установленными недостатками оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом не представляется возможным в связи с тем, что неблагоприятный исход в данном случае зависел не только от методов лечения, но и от изначального состояния молочных желёз пациентки, в которых около 20 лет находилось инородное тело, послужившее причиной хронического воспаления мягких тканей.

Из искового заявления и объяснений истца следует, что недостатки медицинской услуги заключаются в изменении формы и объёма молочных желёз (ее отсутствие), между тем из представленных материалов следует, что в результате удаления геля и имбибированных тканей у истца значительно изменилась форма и объем молочной железы, что не является недостатком, а является закономерным следствием подобной операции.

Учитывая, что законом обязанность по доказыванию факта оказания истцу услуг надлежащего качества и отсутствия вины в причинении вреда здоровью возлагается на ответчика, стороне истца надлежит доказать факт обращения к ответчику за получением медицинских услуг, факт наличия вреда здоровью именно в связи с оказанием ответчиком услуг, а также размер причиненного вреда, то есть представить доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Каких-либо надлежащих доказательство того, что в результате оказанной услуги истцу был причинен такой вред здоровью как осложнение в послеоперационном периоде, инфицирование внутрибольничной инфекцией, ожог правой груди, токсическое поражение печени суду не представлено и судом не добыто, опровергается заключением судебной экспертизы.

При этом, истец не ссылалась на то, что услуга по хирургическому лечению: удаление полиакриламидного геля с иссечением нежизнеспособных мягких тканей была ей оказана некачественно, не указывала на недостатки указанной услуги, в связи с чем суд пришел к выводу, что в данной части услуга была оказана качественно, соответственно оснований для взыскания и возврата денежных средств, оплаченных истцом за указанную услугу не имеется.

Рассматривая требования истца о взыскании убытков, понесенных истцом на лечение, суд признал их не подлежащими удовлетворению.

Отказывая истцу в удовлетворении исковых требований, суд исходил, в том числе, из заключения судебной экспертизы, и пришел к выводу о том, что в действиях лечебного учреждения не установлено виновных действий (бездействия), которые можно было расценить как некачественное оказание медицинских услуг, повлекшее причинение вреда здоровью Гиммельрейх Н.Е, поскольку дефект медицинской помощи предполагает противоправность действия (бездействия) медицинского работника и установление виновности конкретного лица в неблагоприятном исходе лечения, а отсутствие вины является основанием для освобождения ответчика от ответственности.

Исходя из изложенного, результатов судебной экспертизы, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении требований истца о взыскании убытков за последующее лечение, оплату лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения специального питания операций в иных медицинских учреждениях, поскольку со стороны истца не представлено доказательств наличия причинно-следственной связи между действиями ответчика и ухудшением состояния здоровья истца. При этом, суд учитывал изначальное состояние молочных желёз пациентки при обращении в клинику, так у пациентки в груди около 20 лет находилось инородное тело (полиакриламидный гель) с высокой токсичностью, послужившее причиной хронического воспаления мягких тканей, поскольку является благоприятной средой для жизнедеятельности микроорганизмов.

В силу ст.151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

Согласно ч.1 ст.1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными настоящей главой и статьей настоящего Кодекса.

Пунктом 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вред" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье и т.п.).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда, в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости (ст.1101 ГК РФ).

В соответствии с п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

В соответствии со ст. 15 Закона "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Суд определилв связи с некачественным оказанием медицинской услуги ко взысканию в пользу истца компенсацию морального вреда в сумме сумма

Рассматривая требования истца о взыскании неустойки, суд пришел к следующим выводам.

Согласно п. 1 ст. 29 Закона РФ "О защите прав потребителей" потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами. Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем.

Из материалов дела следует, что 20.01.2020 г. истец обратилась к ответчику с претензией. Ответчик в добровольном порядке требований истца не удовлетворил.

Соответственно с ответчика в пользу истца обоснованно взыскана неустойка за период с 31.01.2020 года по 17.02.2020 года. (сумма * 3%*17=120283, 50), однако, учитывая стоимость некачественно оказанной услуги, заявление ответчика, с учетом положений ст. 333 ГК РФ, суд признал возможным снизить размер неустойки до сумма

В силу п. 6 ст. 13 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 г. N2300-1 "О защите прав потребителей" при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В связи с тем, что требование истца частично удовлетворены, то имелись основания для взыскания с ответчика штрафа в размере 50% от суммы, присужденной в пользу потребителя в сумме сумма

В соответствии со ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

В силу ст.88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Согласно ст.94 ГПК РФ к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся: суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам, специалистам и переводчикам; расходы на оплату услуг переводчика, понесенные иностранными гражданами и лицами без гражданства, если иное не предусмотрено международным договором Российской Федерации; расходы на проезд и проживание сторон и третьих лиц, понесенные ими в связи с явкой в суд; расходы на оплату услуг представителей; расходы на производство осмотра на месте; компенсация за фактическую потерю времени в соответствии со статьей 99 настоящего Кодекса; связанные с рассмотрением дела почтовые расходы, понесенные сторонами; другие признанные судом необходимыми расходы.

Согласно п. 1 ст. 100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

Расходы на представителя, в которые суд также включает расходы, связанные с оформлением нотариальной доверенности для подтверждения полномочий представителя, суд с учетом положения ст. 100 ГПК РФ (исходя из существа рассматриваемого спора, количества судебных заседаний, объема работы представителя, необходимой для участия в деле), определилв размере сумма

В соответствии с ч.1 ст.103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 98 ГПК РФ, ст. 333.19 НК РФ с ответчика также взыскана государственная пошлина в размере сумма сумма

Судебная коллегия согласна с выводом суда первой инстанции, основанном на правильно установленных фактических обстоятельствах по делу, правильном применении норм материального права.

Доводы жалобы Гиммельрейх Н.Е. о том, что судом необоснованно отказано во взыскании денежных средств за некачественно выполненные услуги на всем протяжении лечения, не могут быть приняты во внимание, поскольку не опровергают выводы суда, были предметом рассмотрения и оценка им дана в решении, а потому не могут быть приняты в качестве основания для отмены решения суда.

Доводы апелляционной жалобы ООО "ХайЛевелл" о том, что услуги оказаны в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, истец дала согласие и была проинформирована об услугах, претензий к качеству не имела, сама настояла на одновременной эстетической коррекции, не выполняла рекомендации врача, также не могут быть приняты во внимание, не опровергают выводы суда, фактически выражают несогласие ответчика с постановленным решением, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными, т.к. иная точка зрения на то, как должно быть разрешено дело, не может являться поводом для отмены состоявшегося по настоящему делу решения.

Мотивы, по которым суд пришел к выводу о наличии оснований для частичного удовлетворения требований истца, а также оценка доказательств, подтверждающих эти выводы, приведены в мотивировочной части решения суда, и считать их неправильными у судебной коллегии не имеется оснований.

Пленум Верховного Суда РФ в постановлении от 19 декабря 2003 г. за N 23 "О судебном решении" разъяснил, что решение должно быть законным и обоснованным (часть 1 статьи 195 ГПК РФ). Решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 ГПК РФ). Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 -61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Эти требования при вынесений решения судом первой инстанции соблюдены.

Существенных нарушений норм материального и процессуального права судом при вынесении решения не допущено.

На основании выше изложенного, руководствуясь ст. ст. 327-330 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Пресненского районного суда адрес от 13 апреля 2022 года оставить без изменения, апелляционные жалобы фио и ООО "ХайЛевел" - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: