Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 02 марта 2023 г. по делу N 33-0165/2023

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего судьи Матлахова А. С.

судей фио, фио, при помощнике судьи Петрове А. В, с участием прокурора фио, заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи фио дело по апелляционной жалобе представителя ответчика ООО "Мир ДенталГуру" на решение Басманного районного суда адрес от 07 сентября 2021 года, которым постановлено:

"Расторгнуть договор медицинского обслуживания N1108 от 25 апреля 2019 г, заключенный между фио и ООО "МИР ДенталГуру".

Взыскать с ООО "МИР ДенталГуру" в пользу фио денежные средства в размере сумма, в счет возмещения ущерба, причиненного за ненадлежащее оказание стоматологических услуг в размере сумма, компенсацию морального вреда в размере сумма, штраф в размере сумма.

Взыскать с ООО "МИР ДенталГуру" в доход бюджета адрес государственную пошлину в размере сумма",

УСТАНОВИЛ:

Истец Полевая Т.А. обратилась в суд с иском к ООО "МИР ДенталГуру" о расторжении договора, взыскании денежных средств, возмещении вреда здоровью, компенсации морального вреда, штрафа, обосновывая свои требования тем, что 25 апреля 2019 года между истцом и ответчиком заключен договор N1108 медицинского обслуживания в стоматологической клинике. 17 апреля 2019 года исполнитель в лице доктора фио составил предварительный план лечения, включающий проведение хирургических операций в полости рта в отношении зубов N 35, N38, N46, N47. 25 апреля 2019 года доктора фио и фио провели плановую имплантацию зубов, после которой доктор фио рекомендовал через 3 месяца после успешного приживления имплантов приступить к ортопедической части лечения у доктора фио 25 апреля 2019 года истцом было оплачено ответчику сумма. 13 августа 2019 года ответчиком были также оказаны следующие услуги: пластика альвеолярного отростка с помощью технологии аутоплазмотерапии стоимостью сумма, инфильтрационная анестезия стоимостью сумма, удаление постоянного зуба, стоимостью сумма, рентген, стоимостью сумма. 20 сентября 2019 года сотрудник ответчика в лице доктора фио составил предварительный план лечения истца в связи с протезированием трех зубов временными пластиковыми коронками, стоимость которого составила сумма. В дальнейшем имело место ненадлежащее оказание медицинских услуг со стороны исполнителя, что повлекло для истца наступление неблагоприятных последствий и причинило вред здоровью. Так, во время оказания медицинских услуг истец неоднократно сообщала доктору фио о наличии периодически возникающих болей различного генеза в области височно-нижнечелюстного сустава, в области головы, шеи и поясницы, воспалений в полости рта, щёлканья в суставе, о затрудненном объёме движений нижней челюсти, однако доктор жалобы пациента оставил без внимания, не скорректировав план лечения, что в конечном итоге привело к ухудшению самочувствия истца.

Доктор фио не направил пациента в филиал клиники "Дентал Гуру", где был штатный врач-гнатолог фио, а рекомендовал истцу обратиться за консультацией к врачу-гнатологу, указав иные стоматологические клиники, в которых проводят гнатологическое лечение. В этой связи в декабре 2019 года истец обратилась в ООО "Доктор-Ай-Болит" с целью получения расширенной консультации врача- гналотога. По итогам обследования было установлено наличие инфра-окклюзии, деформации окклюзионной плоскости, синдром артикуляционной дисфункции и рекомендованы, в том числе, консультации хирурга с планированием комплексного лечения и стоматолога- ортопеда с составлением комплексного плана лечения. 27 декабря 2019 года истец с жалобами на щелчки и периодически возникающие боли в ВНЧС справа и слева обратилась в адрес. При осмотре полости рта врачом было выявлено смещение центральной линии нижней челюсти вправо на 3 мм, разобщение зубных рядов в боковых отделах, во фронтальном отделе зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти больше 1/2, врачом был поставлен диагноз: К07.60 синдром болевой дисфункции височно-челюстного сустава (синдром Костена). Рекомендовано: функциональная диагностика и сплинт- терапия и направление на МРТ височно-челюстного сустава. 27 декабря 2019 года в ГКБ N 64 ДЗ адрес истец прошла магнитно-резонансное исследование, получив заключение о наличии артроза 1-2 ст. правого ВНЧС, артроза 1-2 ст. левого ВНЧС, МР-признаков застоя в околокрыловидных венозных сплетениях с перегрузкой латеральных крыловидных мышц, малой перегрузки собственно жевательных и височных мышц. 15 января 2020 года истец снова обратилась в клинику персональной стоматологии ООО "Доктор-Ай-Болит" с целью дополнительного приема врача и составления фотопротокола. В дальнейшем после указанных консультаций при обращении истца к ответчику доктор фио сообщил о наличии в филиале клиники "Дентал Гуру" штатного врача-гнатолога в лице фио, к которому и обратилась Полевая Т.А.

После осмотра врача-гнатолог в лице фио зафиксировал нарушение прикуса у истца с обеих сторон, признав, что нельзя было проводить протезирование зубов до восстановления прикуса. В период с 30 января 2020 по 27 февраля 2020 заказчик проходила в клинике "ДенталГуру" длительное терапевтическое лечение 4-х зубов. 15 февраля 2020 года. доктором фио были поставлены две временные пломбы на пластиковые временные коронки с целью коррекции окклюзии временных ортопедических конструкций. В целом за оказанные услуги терапевтического лечения в клинике "ДенталГуру" заказчик оплатила сумма, включая сумма в счет стоимости услуги по реставрации временных коронок. С целью восстановления состоянию здоровья ввиду ненадлежащего оказания медицинских услуг со стороны ответчика, истец в феврале 2020 года проходила лечение в ООО "Хай Гард Клиника". Стоимость медицинских услуг ООО "Хай Гард Клиника" составила сумма. Поскольку ответчик допустил диагностические и лечебные дефекты при оказании медицинской помощи, которые стали причиной причинения вреда здоровью, 03 июля 2020 года

истец направила ответчику досудебную претензию, однако требования истца ответчиком не исполнены. В связи с изложенным, истец обратилась в суд и просила взыскать с ответчика оплаченные ею в клинике ответчика медицинские услуги в размере сумма, дополнительно понесенные расходы в размере сумма, компенсацию морального вреда в размере сумма.

Суд первой инстанции постановилвышеприведенное решение, об отмене которого просит представитель ответчика ООО "Мир ДенталГуру" по доводам апелляционной жалобы.

Представитель ответчика ООО "Мир ДенталГуру" - по доверенности фио в заседание суда апелляционной инстанции явился, доводы жалобы поддержал, решение суда просил отменить.

Истец Полевая Т. А. в заседании суда апелляционной инстанции против доводов жалобы возражала, решение суда просила оставить без изменений.

Исследовав материалы дела, выслушав истца, представителя ответчика, заключение прокурора, полагавшей, что не имеется оснований для отмены решения суда, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия не находит оснований для отмены или изменения решения суда, постановленного в соответствии с фактическими обстоятельствами дела и требованиями закона.

Согласно ст. 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (ГПК РФ) основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются:

1) неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела;

2) недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела;

3) несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела;

4) нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

При рассмотрении данного дела такие нарушения судом первой инстанции не допущены, поскольку, разрешая спор, суд первой инстанции правильно установилобстоятельства, имеющие значение для дела, и дал им надлежащую оценку в соответствии с нормами материального права, регулирующими спорные правоотношения.

Судом первой инстанции установлено и подтверждается материалами дела, что 25 апреля 2019 года между ООО "МИР ДенталГуру" (Клиника) и фио (Пациент) заключен договор N1108 медицинского обслуживания в стоматологической клинике.

Согласно п. 1.1. договора клиника после полного стоматологического обследования полости рта и установления предварительного диагноза предлагает пациенту план лечения, который в случае согласия пациента является основанием для последующего произведения лечебных мероприятий и оплаты, согласно условиям настоящего договора. План лечения, являющийся приложением и неотъемлемой частью настоящего договора, определяет необходимый для выполнения набор услуг из числа описанных в прейскуранте клиники и отражается в медицинской карте пациента.

Согласно п.2.1, договора, цена определяется планом лечения и не является окончательной.

На основании предварительного плана лечения, составленного доктором фио, истцом оплачено сумма, что подтверждается квитанциями и чеками на сумму сумма от 21 августа 2019 года и на сумму сумма от 02 сентября 2019 года (Том 1 л.д. 26, 27).

Согласно квитанции ООО "МИР ДенталГуру" от 25 апреля 2019 года общая стоимость услуг по восстановлению зуба коронкой временной пластмассовой или композитной изготовленной прямым методом; протезированию зуба с использованием имплантата-фиксация формирования формирователя десны для формирования профиля прорезывания коронки; 35, 36, 37, 38, 46, 47 пластика альвеолярного отростка с помощью технологии фибриновой аутоплазмотерапии; 35, 36, 37, 38, 46, 47 инфильтрационная анестезия; 35, 38, 46, 47 удаление постоянного зуба; 35 протезирование зуба с использованием имплантата - установка временного абатмента IMPRO; 36, 37 открытый кюретаж при заболеваниях пародонта в области одного зуба; 35, 46, 47 внутрикостная дентальная имплантация с использованием имплантата ИМПРО без заглушки, составила сумма, с учетом аванса в размере сумма.

25 апреля 2019 года истцом в кассу ООО "МИР ДенталГуру" внесено сумма.

13 августа 2019 года истцом оплачено ООО "МИР ДенталГуру" сумма в счет услуг по пластике альвеолярного отростка с помощью технологии аутоплазмотерапии 48, инфильтрационная анестезия 48, удаление постоянного зуба 48.

06 декабря 2019 года истцом оплачено ООО "МИР ДенталГуру" сумма в счет услуг по профессиональной гигиене полости рта и зубов, процедуры сестринского ухода при подготовке пациента к операции.

В обоснование заявленных требований истец указала, что во время оказания медицинских услуг она неоднократно сообщала доктору фио о наличии периодически возникающих болей различного генеза в области височно-нижнечелюстного сустава, в области головы, шеи и поясницы, воспалений в полости рта, щёлканья в суставе, о затрудненном объёме движений нижней челюсти, однако доктор жалобы пациента оставил без внимания, не скорректировав план лечения, что в конечном итоге привело к ухудшению самочувствия истца.

09 декабря 2019 года истец обратилась в ООО "Доктор-Ай-Болит" с целью получения расширенной консультации врача-гналотога. По итогам обследования было установлено наличие инфра-окклюзии, деформации окклюзионной плоскости, синдром артикуляционной дисфункции и рекомендованы, в том числе, консультации хирурга с планированием комплексного лечения и стоматолога-ортопеда с составлением комплексного плана лечения.

09 декабря 2019 года истцом оплачено сумма за консультацию в ООО "Доктор-Ай-Болит" (Том 1 л.д.31).

27 декабря 2019 года истец с жалобами на щелчки и периодически возникающие боли в ВНЧС справа и слева обратилась в адрес.

При осмотре полости рта врачом было выявлено смещение центральной линии нижней челюсти вправо на 3 мм, разобщение зубных рядов в боковых отделах, во фронтальном отделе зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти больше 1/2, врачом поставлен диагноз: К07.60 синдром болевой дисфункции височно-челюстного сустава (синдром Костена). Рекомендовано: функциональная диагностика и сплинт-терапия и направление на МРТ височно-челюстного сустава. Стоимость консультации составила сумма, которая оплачена истцом в полном объеме (Том 1 л.д. 34).

27 декабря 2019 года в ГКБ N 64 ДЗ адрес истец прошла магнитно-резонансное исследование, по результатам которого выдано заключение о наличии артроза 1-2 ст. правого ВНЧС, артроза 1-2 ст. левого ВНЧС, МР-признаков застоя в околокрыловидных венозных сплетениях с перегрузкой латеральных крыловидных мышц, малой перегрузки собственно жевательных и височных мышц. Стоимость МРТ составила сумма, которая оплачена истцом в полном объеме 27 декабря 2019 года (Том 1 л.д.35).

15 января 2020 года истец обратилась в ООО "Доктор-Ай-Болит" с целью дополнительного приема врача и составления фотопротокола. Стоимость услуг ООО "Доктор-Ай-Болит" составила сумма.

С целью восстановления состояния здоровья ввиду ненадлежащего оказания медицинских услуг со стороны ответчика, истец в феврале 2020 года проходила лечение в ООО "Хай Гард Клиника". Стоимость медицинских услуг ООО "Хай Гард Клиника" составила сумма, факт оплаты подтверждается кассовым чеком от 04 февраля 2020 года на сумму сумма, кассовым чеком от 06 февраля 2020 года на сумму сумма, кассовым чеком от 18 февраля 2020 года на сумму сумма (Том 1 л.д.38-40).

Для проверки доводов истца о том, что в стоматологической клинике ответчика ей были оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества, которые привели к ухудшению здоровья истца, судом первой инстанции была назначена и проведена комплексная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено АНО "Судебный эксперт".

Согласно заключению комиссии экспертов N377/21 от 28 июня 2021 года, на вопрос суда "Насколько правильно, своевременно и достаточно полно в апреле-сентябре года был определен план (протокол) лечения пациента по протезированию зубов N 35, 46, 47 с использованием имплантата (установкой временного абатмента IMPRО) и по установке 3-х коронок временных пластмассовых на момент оказания медицинских услуг с учетом анамнеза пациента, нарушения ВНЧС, убыли костной ткани, включая удаление зубов N 38, 48?" Комиссией экспертов сделан вывод, что имеющееся заболевание ВНЧС противопоказанием к имплантации, если имплантация проводится с целью формирования опоры для дальнейшего протезирования, не является. Временные коронки на 46 и 47 зубах, которые можно изучить на снимках в приложении (страница 78, 82, 84, 88), имеют очень выраженную жевательную площадь и объём. Это приводит к повышенной площади окклюзии с зубами-антагонистами. А учитывая то обстоятельство, что коронки на имплантатах не обладают амортизационными свойствами своих зубов, врач получил повышенную нагрузку на 16 и 17 зубы. Это привело к увеличению их подвижности и болезненным ощущениям. Нет информации о том, что при моделировании жевательной поверхности временной конструкции использовались лицевая дуга и артикулятор. Временная коронка на имплантат устанавливается только в случае применения методики одноэтапной имплантации с моментальной нагрузкой. Этот вид имплантации зубов рекомендован пациентам с достаточным объемом костной ткани и хорошим состоянием полости рта, когда на зубах нет кариеса, а десны без признаков воспаления. В один этап восстанавливают зубы в зоне улыбки до 5-го моляра. Жевательные зубы с несколькими корнями (6-й, 7-й, иногда также 8-й и 5-й) восстанавливаются только с применением классического двухэтапного протокола.

Удаление зубов 35, 46 и 47 было необходимо, так как без удаления данных зубов установить имплантаты не было возможности. А вот удаление 38 и 48 зубов сомнительно, потому что они участвовали в фиксированном прикусе справа и являлись точкой, определяющей высоту прикуса, особенно справа, и стабилизации мышечной нагрузки при смыкании зубов. При удалении 48 зуба возникает провисание зубов-антагонистов, и высоту прикуса с правой стороны можно определить только приблизительно, с большой вероятностью ошибки из-за нарушенного тонуса мышц справа и патологии ВНЧС. Удаление 48 зуба могло быть ошибочным и поспешным.

На вопрос суда "Правильно ли была выбрана врачами ООО "МИР ДенталГуру" тактика лечения фио?" комиссией экспертов сделан вывод, что исходя из записей в медицинской карте ООО "Детский Госпиталь" от 06 октября 2018 г, врачом фио на основе КЛКТ-исследования и цифровых фотографий отмечено следующее: 17, 16, 15, 14, 24, 25, 26, 27, 37, 36, 35, 45, 47, 46 - глубокие пародонтальные карманы глубиной 8-11 мм, что говорит о большой деструкции костной ткани на половину длины корней с обнажением структуры дентина и наличием патогенной микрофлоры. Клиническим проявлением таких глубоких карманов являются кровоточивость десен, повышенная чувствительность зубов, затрудненная гигиена и боли при повышенной нагрузке. 46, 47 - разрушены на ?. Доктор фио поставил диагноз: К05.31 Генерализованный пародонтит тяжелой степени, К02.1 Кариес дентина 24, 36, 37, К04.5 Хронический апикальный периодонтит 26, 35, 46, 47. Соответственно, исходя из этого, можно сделать заключение: патологические изменения в области зубов N16 и 17 до начала лечения имели место. Изменения в ВНЧС до начала лечения можно определить либо по записям исследования ВНЧС при проведении первичной консультации, либо по анализу КЛКТ перед протезированием. Такие данные в материалах дела отсутствуют. Можно опираться только на жалобы пациентки, с которыми она обратилась в клинику ООО "МИР ДенталГуру" с целью протезирования, а именно: Учитывая физиологические возрастные изменения в ВНЧС суставах при стираемости зубов и наличие явлений генерализованной формы пародонтита и как следствие ? присутствие суперконтактов на отдельных зубах, можно с уверенностью утверждать, что изменения в работе ВНЧС имелись. Вероятно, наличие изменений в ВНЧС до начала лечения присутствовало, но в менее выраженной форме.

Врач фио на первичном приеме 21 августа 2019 записал следующие жалобы пациентки: затрудненное разжевывание пищи, связанное с отсутствием зубов 35, 46 и 47; подвижность жевательной группы зубов верхней и нижней челюстей, щелчки в суставе при открывании рта и движениях челюстью, появившиеся (со слов пациентки) после неудачного пришлифовывания 36 зуба в другой клинике. Временная коронка отлично справляется с функциями, необходимыми для временного протеза, однако для постоянного ношения она не подходит. Данный вид коронок предназначен только для кратковременного использования и абсолютно безопасен при ношении от нескольких недель до 2 месяцев. Чем "старше" пластмассовая коронка, тем интенсивнее проявляются ее негативные свойства. Таким образом, протезирование 2 временными коронками на 2 имплантатах законченным лечением не является. Тактика изготовления временных провизорных коронок из пластмассы для предотвращения эффекта зубо-альвеолярного выдвижения (феномен Попова-Годона) в данном случае не является верной, так как нагрузка временными коронками в жевательном сегменте челюстей при жесткой форме фиксации спровоцировала увеличение подвижности и болезненности зубов-антагонистов, что впоследствии и стало беспокоить пациентку. Основное упущение в том, что не было использования лицевой дуги и моделирования ситуации восстановления окклюзии в артикуляторе. Альтернативным методом возможно было изготовить частичный съемный иммедиат-протез, например ЧСАП из материала Акри-фри с возможностью коррекции по отношению к формирующейся слизистой и зубам-антагонистам (для устранения возможности их выдвижения), либо использовать сплит-систему для разгрузки напряжения в ВНЧС справа и слева. Таким образом, фиксация двух временных коронок на имплантате позволяет предотвратить смещение зубов-антагонистов при правильном подходе к выбору конструкции и качественном её изготовлении.

Уместно отметить использование лицевой дуги и моделирование временных коронок в артикуляторе с учётом присутствия у пациентки нарушений ВНЧС и наличие генерализованной формы парадонтита. В медицинской документации не имеется данных об использовании артикулятора и лицевой дуги в клинике ООО "МИР ДенталГуру", записи об этом в медицинской карте отсутствуют. Клинико-диагностический центр High Guard Clinic при изготовлении постоянной конструкции данную методику диагностики и планирования конструкции использовал и получил удовлетворяющие пациентку результаты.

На вопрос суда: "Имело ли место какое-либо нарушение стандартов оказания медицинских услуг, начиная с заполнения и ведения медицинской карты, во время проведения терапевтической подготовки полости рта пациента к протезированию зубов N 35, 46, 47 с использованием имплантата (установкой временного абатмента IMPRO) и с установкой 3-х коронок временных пластмассовых на момент оказания данных медицинских услуг с учетом анамнеза пациента, нарушения в ВНЧС, убыли костной ткани. Имелись ли какие-либо противопоказания и нарушения для оказания данных услуг на момент их выполнения в апреле-сентябре 2019 года. Если имело, то в чем оно выразилось?" комиссией экспертов сделан вывод, что при первичном обследовании пациентки фио в апреле 2019 года был не в полной мере соблюден протокол сбора данных и заполнения медицинской документации - карты больного. Не отражены в полной мере жалобы пациентки. Проведен неполный объём функциональных и объективных методов исследования. При первичном приеме 15 апреля 2019 г..врач фио отметила жалобы пациентки на разрушенность зубов на нижней челюсти справа, на кровоточивость десен в области жевательной группы зубов, затрудненное пережевывание пищи. Врач фио 17 апреля 2019 г, первый раз осматривая пациентку, отметил жалобы на затруднённое пережевывание пищи, на разрушенность зубов на нижней челюсти справа, кровоточивость десен хирургом отмечена не была. Далее доктора упустили и не стали делать необходимые при первичном визите заполнения в карту: история настоящего заболевания, задача при этом - понять причину возникновения, характер течения и развития заболевания от первых проявлений до настоящего момента. Необходимо выяснить, когда и как возникли первые симптомы, с чем их связывает пациент. Указать дату первичного обращения за медицинской помощью и проводимые лечебные мероприятия.

Уточнить, какие лечебные мероприятия проводились в домашних условиях, были ли обращения к специалистам и (в случае положительного ответа) какое назначалось лечение; самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое). Положение (активное, пассивное, вынужденное). Температура тела (нормальная, повышенная). Состояние кожных покровов лица и шеи. Наличие асимметрии. Пальпаторно определяют состояние регионарных лимфатических узлов (затылочных, поднижнечелюстных, подбородочных, шейных), их размеры, болезненность, консистенцию, соотношение с окружающими тканями. Характеристика функции височно-нижнечелюстных суставов и состояния жевательных мышц. Открывание рта, боковые

движения нижней челюсти. Обследование ВНЧС и жевательных мышц. Осмотр преддверия и собственно полости рта. Описывают состояние слизистой оболочки полости рта: цвет, увлажненность, пигментация, наличие афт, язв, эрозий, трещин, рубцов и др. Осмотр слюнных желез: размеры, консистенция, болезненность, функция, характер слюны. Всё вышеизложенное в медицинской карте пациентки отсутствует. Затем переходят к осмотру зубов и зубных рядов. На основании данных опроса и общего осмотра выставляется предварительный диагноз. Его необходимо подтвердить или опровергнуть при проведении дополнительных исследований. Для этого учитывают данные лучевой диагностики, используют инструментальные виды исследования: лицевую дугу, лабораторные исследования: анализы крови, результаты морфологического исследования, консультации специалистов (при необходимости). Имеет место некачественное и очень скомканное, укороченное заполнение медицинской карты на первичном приеме со стороны докторов.

На вопрос суда: "Существует ли причинно-следственная связь между проведенным пациенту в апреле-сентябре 2019 года протезированием зубов N35, 46, 47 с использованием имплантата (установкой временного абатмента IMPRO), установке 3-х коронок временных пластмассовых, удалением зубов N 38, 48 и появлением у пациента функциональной патологии височно- нижнечелюстного сустава, синдрома болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава, синдрома Костена, синдрома артикуляционной дисфункции и повреждением зубов N16, 17" комиссией экспертов сделан вывод, что здоровье пациентки после оказания услуг ухудшилось. Это видно из динамики роста жалоб на состояние работы ВНЧС, общесоматическое состояние, описанное с каждым разом обращения в клинику. По мнению эксперта, придя за помощью в клинику ООО "МИР ДенталГуру" с начальными признаками 1-й стадии синдрома Костена, пациентка ушла из клиники с полной формой 2-й стадии синдрома Костена.

На вопрос суда: "Какой вред здоровью фио причинен в результате некачественно оказанных (если услуги оказаны некачественно) ООО "МИР ДенталГуру" медицинских услуг, если таковой (вред) имел место?" экспертом сделан вывод, что, ввиду того, что пациентке проведено некачественное стоматологическое лечение и сам процесс коррекции временных коронок занял достаточно длительный период, можно с уверенностью выделить следующие моменты: у пациентки обострились физические страдания в виде появления щелчков и усиления болей в ВНЧС справа и слева. Это зафиксировано и отмечено в карте на консультации в ООО "Доктор Айболит" 09 декабря 2019 года; врачом-гнатологом как наличие инфра-окклюзии, деформации окклюзионной плоскости, синдром артикуляционной дисфункции; в адрес 27 декабря 2019 года; врачом фио на консультации выявлен и подтвержден диагноз: К07.60 Синдром болевой дисфункции ВНЧС (Синдром Костена); из-за отсутствия полноценного жевания справа сформировалась и ухудшилась патология ВНЧС, что доказано на исследовании МРТ, проведенном врачом-рентгенологом фио 27 декабря 2019 года на базе ГКБ им. фио ДЗМ: "Артроз 1-2 ст. правого и левого ВНЧС, "алая вентральная дислокация суставного диска с репозицией, признаки застоя в околокрыловидных венозных сплетениях с перегрузкой латеральных крыловидных мышц. Малая перегрузка собственно жевательных и височных мышц". Прослеживается причинно-следственная связь между оказанной медицинской помощью и ухудшением здоровья пациентки. Причины возникновения жалоб, физических страданий, физиологических изменений, подтверждённые обследованиями в нескольких медицинских учреждениях и на основании КЛКТ и заключения специалистов, связаны с ошибкой доктора фио у больной не было клинических проявлений и оснований для удаления 48 зуба. После удаления 48 зуба пациентка получила ситуацию с отсутствием фиксированного прикуса с правой стороны.

Ошибкой со стороны доктора фио, врача клиники ООО "МИР ДенталГуру", явился некачественный подход к изготовлению временных коронок с отсутствием использования лицевой дуги и артикулятора, неиспользование временных иммедиат-протезов и сплит-систем для релаксирующего подхода в снятии мышечного тонуса и повышенной компенсаторной нагрузки в ВНЧС. Согласно адрес критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 N194н, ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Оценивая указанное заключение, суд принял его в качестве допустимого доказательства, полученного в соответствии с требованиями закона, поскольку выводы экспертов являются обоснованными, научно-аргументированными, составлены экспертами, имеющими на это соответствующее образование и значительный опыт работы. При производстве экспертизы, эксперты были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ. Заключение комплексной судебно-медицинской экспертизы является полным и обоснованным, заинтересованности экспертов в исходе данного дела не установлено.

Разрешая заявленные исковые требования, оценив представленные доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ, руководствуясь положениями ст. 1064, 1068, 1098, 151, 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ), положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Закона РФ "О защите прав потребителей", разъяснениями, содержащимися в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ N 1 от 26 января 2010 года "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", Постановлении Пленума Верховного Суда от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по защите прав потребителей" суд пришел к выводу, что истцу были оказаны медицинские услуги в стоматологической клинике ответчика ненадлежащего качества, что привело к неблагоприятным для здоровья истца последствиям, то есть права истца, как потребителя, были нарушены со стороны ответчика, в связи с чем, пришел к выводу, что требования истца о расторжении договора, взыскании с ответчика оплаченных истцом медицинских услуг в размере сумма подлежат удовлетворению.

Учитывая указанное, суд также пришел к выводу, что подлежат удовлетворению требования истца о взыскании с ответчика дополнительных расходов, которые истец понесла в результате обращения в другие медицинские учреждения для устранения недостатков лечения, которое было проведено в клинике ответчика в размере сумма.

Исходя из принципов разумности и справедливости, конкретных обстоятельств данного дела, обстоятельств причинения вреда здоровью истца, на основании ст. 151 ГК РФ, суд также взыскал с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере сумма, найдя указанный размер соизмеримым с понесенными истцом нравственными и физическими страданиями.

На основании п. 6 ст. 13 Закона РФ N 2300-1 "О защите прав потребителей" суд взыскал с ответчика в пользу истца штраф в размере сумма, (сумма + сумма) составляющей 50% от присужденной судом суммы в пользу истца.

В силу ст. 103 ГПК РФ с ответчика в доход бюджета адрес была взыскана государственная пошлина в размере сумма.

Согласно части 1 статьи 327.1 ГПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционной жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.

Для проверки доводов апелляционной жалобы ответчика на основании определения судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 20 сентября 2022 была назначена повторная судебно - медицинская (комиссионная) экспертиза, производство которой поручено АНО "Центр медицинских экспертиз".

Согласно выводам судебно-медицинской (комиссионной) экспертизы АНО "Центр медицинских экспертиз" от 19 декабря 2022 года:

Вопрос номер N 1. Соответствует ли качество медицинских услуг, оказанных ООО "Мир ДенталГуру" фио, паспортные данные, в рамках договора об оказании услуг от 25 апреля 2019 года требованиям, стандартам, порядку оказания медицинской помощи, проведения диагностики, лечения с учетом медицинских и иных данных, а также состояния пациентки при обращении в период лечения?

Вопрос N 2. Имели ли место недостатки медицинской помощи при оказании ООО "ДенталГуру" медицинских услуг фио: если да, то в чем они выразились?

Качество медицинских услуг, оказанных ООО "Мир ДенталГуру" фио, паспортные данные, в рамках договора об оказании услуг от 25 апреля 2019 года не соответствует современным "требованиям, стандартам, порядку оказания медицинской помощи, проведения диагностики, лечения с учётом медицинских и иных данных, а также состояния пациентки при обращении и в период лечения".

Имеются следующие не соответствия оказанных фио в ООО "Мир ДенталГуру" стоматологических медицинских услуг установленным нормам и стандартам медицинской помощи согласно "Клиническим рекомендациям (протоколы лечения) "при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита", а также национальным руководствам области стоматологии:

- в представленной медицинской карте стоматологического больного ООО "Мир ДенталГуру" в дневниковых записях практически отсутствует полноценное описание состояния ротовой полости фио, включая полноценное описание "зубной формулы" позволяющее судить о состоянии отдельных зубов. Данные рентгенологических методов исследования указывают, что фигурирующая "зубная формула" не соответствует состоянию зубов на момент 15 апреля 2019 года. Зубная формула не "отражает" данные рентгенологических методов диагностики, а именно поражение многочисленных зубов периодонтитом и пародонтозом;

- дневниковые записи очень краткие, отсутствует описание пораженных зубов; воспалительных процессов; заболеваний и поражений слизистой оболочки рта. Это также подтверждается рентгенологическими методами диагностики (конусно-лицевая томография зубов верхней и нижней челюсти от 15 апреля 2019 года);

- в медицинской карте ООО "Мир ДенталГуру" полностью отсутствуют данные о необходимой полной санации на момент 15 апреля 2019 года (периодонтит 17, 16, 26, глубокий кариес 14, 26) ротовой полости фио, задолго до установки дентальных имплантов NN35 46, 47;

- на момент 15 апреля 2019 года и в последующем отсутствует детальное описание состояния сохраненных зубов, требующее их удаление и исключающие возможность их лечения;

- отсутствуют данные о следующем обследовании перед имплантацией: пальпация мышц, пальпация органов полости рта, пальпация челюстно-лицевой области, измерение подвижности сустава (углометрия), термодиагностика зубов, исследование на диагностических моделях челюстей;

- отсутствует информация о наличии и расположении антагонирующих пар зубов, окклюзионные контакты, соотношение зубных рядов, соотношение челюстей, окклюзионные и артикуляционные соотношения зубных рядов;

- согласно данному протоколу лечения "... ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ.

При решении вопроса о возможном использовании дентальной имплантации в области каждого предполагаемого места установки имплантата необходимо определить:

-вестибуло-оральный размер (ширину) альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти на трех уровнях: верхняя треть, середина и основание;

- вертикальный размер (высоту) альвеолярного отростка. (альвеолярной части)-челюсти на трех уровнях: верхняя треть, середина и основание;

-вертикальный размер (высоту) альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти от уровня, на котором начинается его ширина, приемлемая для установки имплантата, до анатомического образования, ограничивающего уровень расположения имплантата: полость носа, верхнечелюстной синус, канал нижней челюсти и ментальное отверстие;

-расстояние до верхнечелюстной пазухи и нижнечелюстного канала;

-плотность костной ткани альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти на трех уровнях: верхняя треть, середина и основание;

-состояние слизистой оболочки рта в предполагаемом месте установки имплантата: толщина по гребню альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти, высота прикрепленной десны по вестибулярной и оральной поверхностям альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти... "

Все эти данные в представленной медицинской карте стоматологического больного ООО "Мир ДенталГуру" отсутствуют.

Вышеуказанные дефекты (ошибки, нарушения) при оказании медицинской помощи фио соответсуют нарушениям следующих пункотов Приказа Министерства Здравоохранения РФ от 10 мая 2017 года, N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи":

"... п.п.2.1 Критерии качества в амбулаторных условиях...

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи: оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;

в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;

г) формирование плана обследования патента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состоянии пациента... "

Перед установкой дентальных имплантатов ротовая полость пациента должна быть полностью санирована, а выявленные на момент 15 апреля 2019 года "... Периодонтит 17, 16, 26, 35, 46, 47. Глубокий кариес 14.26... " и постановка имплантатов NN35, 46, 47 одновременно с удалением одноименных зубов поражённых данным заболеванием представляет собой очаг интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма... "

За длительный промежуток времени (недели, месяцы) перед имплантацией должна была предшествовать полная санация ротовой полости от проявления данного заболевания и других подобных ему. Постоянное рецидивирование воспалительных процессов в ротовой полости фио на протяжении 2019-2020 годов, позволяет утверждать, что это не было выполнено.

То есть, имплантации должно было предшествовать лечение "хронического периодонтита" и подлобных ему воспалительно - инфекционных заболеваний ротовой полости.

В клинических рекомендациях (протоколы лечения) "при диагнозе болезни периапикальных тканей", Утверждённые Постановлением N 15 Совета Ассоциации общественных объединений "Стоматологическая Ассоциация России" от 30 сентября 2014 года, актуализированные 2 августа 2018 года указано:

"... Несвоевременное лечение периодонтита приводит к развитию патологических процессов и как следствие к удалению зубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Болезни периодонта непосредственным образом влияют на здоровье и качество жизни пациента...

При инфекционном, медикаментозном и травматическом периодонтите проводят

некрэктомию - удаление всех некротизированных тканей...

Лечение проводится для каждого пораженного зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов... "

При рентгенологических исследовании 15 апреля 2019 года ротовой полости фио в ООО "Мир ДенталГуру" не были диагностированы следующие патологические изменения (не фигурируют в дневниковых записях", в той или иной мере диагностированные в ООО "Детский Госпиталь" 06 октября 2018 года (за 6 месяцев) и действительности визуализируемые:

Генерализованный парадонтоз зубов верхней и нижней челюсти (в том числе представленных на снимках зубов 17, 16, 15, 14, 13, 12.24.35.46, 47). Периодонтит 17.16 26, 35, 46, 47. Глубокий кариес 14, 26. Дефект Эндодонтического лечения 35, 46, 47... ".

То есть обследование фио в ООО "Мир ДенталГуру" было "дефектным" и медицинская карта ООО "Мир ДенталГуру" не имеет полного "отражения" состояния здоровья ее ротовой полости, на период времени получения стоматологической помощи в данной медицинской организации.

Непосредственно установка дентальных имплантатов и установка коронок фио в ООО "Мир ДенталГуру" 25 апреля 2019 года также была произведена дефектно и противоречит соответствующим методикам:

У фио имеется выраженная атрофия альвеолярного отростка соответственно устанавливаемым дентальным имплантатам, что требовало проведение костной пластики и только после успешной подсадки "кости" могла быть проведена дентальная имплантация;

На представленных в материалах гражданского фотографиях "после вмешательства" видно, что контакт между жевательными поверхностями коронок N 46, 47, 35 отсутствует, визуализируются щели.

При осуществлении комплекса лечебных мероприятий по протезированию зубов N 35, 46, 47 на протяжении всего периода лечения фио в ООО "Мир ДенталГуру" в период имплантируемыми зубов и зубов антогонистов, функциональные возможности которых в силу имеющихся патологически изменений были резко ограничены.

Вопрос N 3. Повлекло ли за собой оказание ООО "Мир ДенталГуру" медицинских услуг фио в рамках договора об оказании услуг от 25 апреля 2019 года ухудшение состояния здоровья пациента? Если да, то состоит ли оно в причинно-следственной связи с качеством оказанных медицинских услуг ООО фио Гуру"?

Следует признать, что лечение, оказанное фио в ООО "Мир ДенталГуру" в период времени 15 апреля 2019 года - 15 февраля 2020 года полностью не функционально и не соответствовало диагностируемому у нее комплексу патологических изменений зубов и тканей их окружающих, альвеолярных отростков челюстей, височно-нижнечелюстных суставов возникших до обращения в ООО "Мир ДенталГуру" 15 апреля 2019 года.

Наиболее адекватным следует признать комплексный план лечения, предложенный

фио ООО "Детский Госпиталь" на имя фио от 06 октября 2018 года (т.1, л.д. 193).

Функциональные способности установленных в ООО "ДенталГуру", с нарушениями

принятых методик, дентальных имплантатов NN35, 46, 47 сомнительна, и они с высокой степенью вероятности при комплексном адекватном лечении фио будут подлежать удалению.

Несомненно, что лечение, оказанное фио в ООО "ДенталГуру" в период

вмени 15 апреля 2019 года по 15 февраля 2020 года сопровождалось высокими материальными и временными затратами, при этом не приблизило ее к "решению проблемы" с которой она обратилась, а именно восстановлению "жевательной функции".

Указанные в представленных материалах дела и медицинской документации на имя фио многочисленные ее жалобы по поводу "нарушения прикуса" и патологические изменения в височнонижнечелюстных суставах обусловлены длительно протекающим комплексом патологических изменений зубов и тканей их окружающих, альвеолярных отростков челюстей, височно-нижнечелюстных суставах изначально возникших до обращения в ООО фио Гуру" 15 апреля 2019 года.

Однако вышеуказанные дефекты (недостатки) медицинской стоматологической помощи ООО "Мир ДенталГуру" в отношении фио повлекли необоснованную временную задержку по восстановлению путем функционального зубного протезирования у нее жевательной функции, что закономерно ухудшило качество жизни.

Таким образом, имеется причинно-следственная связь качества оказанных медицинских услуг со стороны ООО "ДенталГуру" в рамках договора об оказании услуг от 25 апреля 2019 года и ухудшении здоровья пациента фио

Вопрос N 4. При наличии недостатков медицинской помощи при оказании услуг со стороны ООО "Мир ДенталГуру", являлось ли обращение фио в ООО "Доктор-Ай-Болит", адрес и КБ N 64 необходимым, а оказанные ей медицинских услуги надлежащим способом восстановления здоровья.

Хронология событий изложенных в представленных материалах дела и представленной медицинской документации косвенно свидетельствует о том, что обращение фио в ООО "Доктор-Ай-Болит", адрес и КБ N 64 носило диагностический характер.

При этом, несмотря на сложность постановки достоверного диагноза медицинской организации при однократном посещении пациента и лишении информации (не предоставлении) о состоянии здоровья из предыдущих медицинских организаций, Полевая Т. А. обращалась в эти организации однократно (в ООО "Доктор-ай-Болит" дважды) и по субъективным причинам отказывалась на полноценное, объективное обследование, предложенное лечение в вышеуказанных организациях.

В то же время, у комиссии экспертов отсутствуют данные, что полученные "на руки заключения" Полевая Т. А. показывала другим врачам, оказывающим ей в тот период времени стоматологическую медицинскую помощь (ООО "ДенталГуру", ООО "Хай Гард").

Таким образом, комиссия экспертов не может высказаться, что полученные в ООО "Доктор-Ай-Болит", адрес и КБ N 64 медицинские документы (медицинские услуги) обладали информационной составляющей при оказании ей лечебно-диагностических мероприятиях, оказанных ей в ООО "ДенталГуру", ООО "ХайГард" и могли повлиять на "восстановление здоровья".

Судебная коллегия полагает возможным согласиться с выводами экспертов, поскольку оснований не доверять указанному экспертному заключению не имеется, заключение соответствует требованиям ч. 2 ст. 86 ГПК РФ и ст. 8 Федерального закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", эксперты предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения, имеют соответствующую квалификацию.

При этом заключение достаточно аргументировано и согласуется с имеющимися в материалах дела иными доказательствами.

Таким образом, судебная коллегия приходит к выводу, что стороной ответчика не представлено доказательств того, что оказанные ответчиком медицинские услуги, являлись услугами надлежащего качества, а понесенные ввиду некачественного оказания услуг последующие расходы не находятся в причинно следственной связи с оказанными ответчиком услугами, и могли быть оказаны бесплатно.

При этом на возникшие между сторонами правоотношения распространяются положения ФЗ "О защите прав потребителей", учитывая обстоятельства дела, принцип разумности и справедливости у судебной коллегии не имеется оснований для снижения суммы взысканной судом компенсации морального вреда. Вместе с тем, учитывая, что ответчик добровольно не удовлетворил требования потребителя, суд обоснованно в соответствии ч. 6 ст. 13 ФЗ "О защите прав потребителей" взыскал сумму штрафа.

При таких обстоятельствах, с выводами суда первой инстанции судебная коллегия согласна, поскольку они основаны на правильном применении норм материального и процессуального права и представленных сторонами доказательствах. Установленные судом обстоятельства подтверждены материалами дела и исследованными судом доказательствами, которым суд дал надлежащую оценку по правилам ст. 67 ГПК РФ. Выводы суда соответствуют установленным обстоятельствам.

Доводы апелляционной жалобы не содержат каких-либо новых обстоятельств, которые не были бы предметом исследования суда первой инстанции или опровергали выводы судебного решения, направлены на иную оценку доказательств, представленных сторонами, повторяют доводы истца в обоснование исковых требований, что было предметом исследования в суде первой инстанции, не влияют на правильность принятого судом решения, в связи с чем, не могут служить основанием к отмене решения суда.

Нормы материального права при рассмотрении дела применены правильно. Нарушений норм процессуального права, влекущих отмену решения, судом не допущено. Судом первой инстанции были исследованы все юридически значимые по делу обстоятельства и дана надлежащая оценка собранным по делу доказательствам.

Таким образом, судебная коллегия считает, что обжалуемое решение, постановленное в соответствии с установленными в суде обстоятельствами и требованиями закона, подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба, которая не содержит предусмотренных ст. 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований для отмены решения, оставлению без удовлетворения.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 328-330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Басманного районного суда адрес от 07 сентября 2021 года оставить без изменения, апелляционную жалобу представителя ответчика ООО "МИР ДенталГуру" - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: