Определение СК по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 21 марта 2023 г. по делу N 8Г-2152/2023[88-4148/2023]

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Давыдовой Т.И.

судей Шушкевич О.В, Ложкарёвой О.А.

с участием прокурора Москвитина Н.Н.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское делоN 2-4/2022 по иску Бондаренко Анастасии Юрьевны к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа "Муравленковская городская больница" о возмещении ущерба, взыскании компенсации морального вреда, по кассационной жалобе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа "Муравленковская городская больница" на решение Муравленковского городского суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 января 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 11 октября 2022 года.

Заслушав доклад судьи Седьмого кассационного суда общей юрисдикции Шушкевич О.В. об обстоятельствах дела, принятых судебных актах, доводах кассационной жалобы, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Москвитина Н.Н. об оставлении судебного акта без изменения, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Бондаренко А.Ю. обратилась в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа "Муравленковская городская больница" (далее по тексту ГБУЗ "Муравленковская городская больница") о взыскании компенсации морального вреда связи с некачественным оказанием медицинской помощи в размере 1 000 000 руб, материального ущерба в размере 320 964 руб. 11 коп, понесенного на приобретение детских вещей, ванночки и коляски для ребенка, расходов в целях реабилитации психологического состояния, расходов на транспортные и экскурсионные услуги, расходов на погребение и установку надгробного мемориала.

В обоснование требований указала на то, что в июле 2020 года обратилась в ГБУЗ "Муравленковская городская больница" с целью постановки на учет по беременности и при постановке на данный учет сообщила о наличии хронического заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тереоидит), о чем была произведена запись в карточке беременной женщины. В период с 15 июля по 08 января 2021 года наблюдалась в женской консультации указанного лечебного учреждения, даты приема не пропускала, выполняла все назначения врачей, сдавала анализы. 12 января 2021 года родила дочь "данные изъяты", которая умерла 23 января 2021 года. Полагала о ненадлежащем оказании лечебным учреждением медицинской услуги по ведению беременности, ссылаясь на непринятие специалистами ответчика своевременных мер по назначению необходимых лекарственных препаратов и исследований. Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия N 28р-2021 от 25 января 2021 года причиной смерти ребенка явился "данные изъяты". Однако, исходя из назначенных гинекологом и проведенных в период беременности исследований, сотрудники ответчика никаких патологий или отклонений от нормы не выявили. Между тем, в протоколе патологоанатомического вскрытия имеются сведения о наличии дефектов оказания медицинской помощи. В результате некачественного оказания медицинских услуг и наступления тяжких последствий в виде смерти новорожденной дочери ей причинены моральный вред, понесены расходы.

Решением Муравленковского городского суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 января 2022 года исковые требования Бондаренко А.Ю. удовлетворены частично. С ГБУЗ "Муравленковская городская больница" в пользу Бондаренко А.Ю. взысканы денежные средства в счет возмещения ущерба в размере 90 958 руб. 55 коп, компенсация морального вреда в размере 750 000 руб. С ГБУЗ "Муравленковская городская больница" в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина в размере 3 228 руб. 74 коп.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 11 октября 2022 года решение Муравленковского городского суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 января 2022 года оставлено без изменения.

В кассационной жалобе ответчик просит отменить судебные акты, полагая их незаконными ввиду неправильного применения норм материального и процессуального права.

Лица, участвующие в деле, в судебное заседание суда кассационной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом. В соответствии со статьями 167, 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия признала возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанции, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, представлении, если иное не предусмотрено данным кодексом.

В силу статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений в кассационном порядке являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Обсудив доводы кассационной жалобы, изучив материалы дела, судебная коллегия считает, что оснований, предусмотренных статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены или изменения судебных актов не имеется.

Судом установлено и из материалов дела следует, что 15 июля 2020 года истец Бондаренко А.Ю. обратилась в ГБУЗ "Муравленковская городская больница" с целью постановки на учет по беременности, сообщив при обращении о ряде перенесенных заболеваний, "данные изъяты", о чем была произведена запись в карточке беременной женщины.

В ходе приема 15 июля 2020 года установлено у Бондаренко А.Ю. наличие беременности сроком 12-13 недель, "данные изъяты"

19 августа 2020 года "данные изъяты"

26 августа 2020 года в ходе приема у истца установлена 20 - недельная беременность, диагностирована "данные изъяты"

На приеме 07 октября 2020 года при сроке беременности 26 недель у истца диагностированы "данные изъяты". Назначено лечение с учетом чувствительности к АБ: Амоксиклав 250/125 мг.

29 октября 2020 года - беременность 29 недель, "данные изъяты"

05 ноября 2020 года - беременность 30 недель, "данные изъяты"

19 ноября 2020 года - беременность 32 недели, "данные изъяты"

В ходе консультации врача-терапевта 23 ноября 2020 года диагностирована "данные изъяты" и назначено обследование.

30 ноября 2020 года врачом-терапевтом в ходе приема установлено наличие "данные изъяты", назначена консультация врача-эндокринолога на 07 декабря 2020 года, "данные изъяты", а также назначено лечение: "данные изъяты"

В ходе консультации врача-эндокринолога 07 декабря 2020 года установлен (подтвержден) диагноз "данные изъяты", назначено лечение: "данные изъяты"

07 декабря 2020 года - беременность 35 недель, "данные изъяты"

18 декабря 2020 года - беременность 36 недель, "данные изъяты"

23 декабря 2020 года на приеме у врача-офтальмолога установлен диагноз "данные изъяты"

08 января 2021 года - беременность 39, 2 недели, "данные изъяты"

11 января 2021 года Бондаренко А.Ю. экстренно поступила в ГБУЗ "Ноябрьская центральная городская больница" с диагнозом: "данные изъяты"

12 января 2021 года в 00-30 часов Бондаренко А.Ю. госпитализирована в акушерское отделение патологии беременных перинатального центра ГБУЗ "Ноябрьская центральная городская больница".

12 января 2021 года в 01-24 часов выполнено кесарево сечение, извлечен живой ребенок женского пола "данные изъяты"

23 января 2021 года новорожденная дочь Бондаренко А.Ю. - "данные изъяты" ДД.ММ.ГГГГ года рождения, умерла.

Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия от 25 января 2021 года N 28р-2021 непосредственной причиной смерти новорожденной "данные изъяты" явилось внутриутробное бактериальное инфицирование плода неуточненной этилогии "данные изъяты"

По результатам патологоанатомического вскрытия выставлены заключительные клинические диагнозы: "данные изъяты"

Патологоанатомический основной комбинированный диагноз: "данные изъяты"

При вскрытии новорожденной выявлены осложнения "данные изъяты"

По факту смерти новорожденной "данные изъяты". мать умершей Бондаренко А.Ю. 07 апреля 2021 года обратилась с требованием (претензией) в ГБУЗ "Муравленковская городская больница" о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи при ведении ее беременности.

В связи с данным обращением Бондаренко А.Ю. в ГБУЗ "Муравленковская городская больница" проведено служебное расследование на предмет установления обстоятельств оказания истцу медицинской помощи.

Согласно протоколу заседания комиссии по контролю качества оказания медицинской помощи ГБУЗ "Муравленковская городская больница" от 27 апреля 2021 года. на амбулаторном этапе ведения беременности Бондаренко А.Ю обследована в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 года N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"; этапность оказания медицинской помощи в период беременности соблюдена; лечение имеющегося хронического заболевания - "данные изъяты"; госпитализация в перинатальный центр показана в сроке 38 - 39 недель "данные изъяты". Консультирование в перинатальном центре по телемедицине от 19 декабря 2020 года проведено в положенный срок. Госпитализация 16 января в сроке 40 ? 41 неделя недопустима. В скрининговом УЗИ N 1 (врач Галько Ноябрьская ЦГБ) допущена опечатка: в заключении срок беременности 12 недель и 3 дня, на самом деле и в тексте протокола 13 недель и 2 дня; при направлении на телемедицинскую консультацию в ПЦ данный факт был не учтен (недосмотр врача "данные изъяты" соответственно консультант, ориентируясь исключительно на 1 скрининговое УЗИ, считает срок родов 19 января 2021 года и назначает госпитализацию в 39 - 40 недель с направлением Бондаренко А.Ю. в перинатальный центр г. Ноябрьска (стационар 3 группы).

В данной связи комиссия по контролю качества оказания медицинской помощи ГБУЗ "Муравленковская городская больница" по результатам рассмотрения обращения истца пришла к выводу, что беременная Бондаренко А.Ю. обследована в полном объеме, коррекция выявленных отклонений проведена, группа риска выставлена, маршрутизация и место родоразрешения определены, нарушений в оказании медицинской услуги нет, услуга оказана в полном объеме, противоправных деяний со стороны врача не выявлено, не установлена причинная связь между наступившим вредом, на этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ "Муравленковская городская больница" факта некачественного оказания медицинской помощи Бондаренко А.Ю. сотрудниками медицинского учреждения не установлено, указав при этом в протоколе заседания комиссии от 27 апреля 2021 года о невыполнении направления беременной пациентки на определение антигена "данные изъяты" в 35 -37 недель беременности.

На основании приказа Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа N 379-О от 14 апреля 2021 года в целях осуществления ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в рамках конкретного случая оказания (неоказания) медицинской помощи новорожденному ребенку Бондаренко, 12 января 2021 года рождения, в связи с запросом Следственного комитета по Ямало-Ненецкому автономному округу Следственного Управления по г. Ноябрьску проведена внеплановая документарная проверка.

Согласно составленному по результатам проведенной комиссией Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа проверки акту N 12 от 13 мая 2021 года на этапе оказания медицинской помощи Бондаренко А.Ю. в ГБУЗ "Муравленковская городская больница" медицинская помощь беременной женщине оказывалась в соответствии с приказом Минздрава России от 20 октября 2020 года N 1130н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология". Недостатки, выявленные в ходе проверки, заключались в следующем: "данные изъяты" Начало 1 периода родов собственным транспортом без предварительного согласования с врачами акушерами-гинекологами перинатального центра НЦГБ в системе телемедицинских консультаций. В сопровождающей медицинской документации отсутствуют результаты проведенной кардиотокографии (со слов пациентки оцененной на 6 баллов, что является признаком дистресса плода). Также пациентка указывает на ослабление шевелений плода в течение дня.

На этапе оказания медицинской помощи Бондаренко А.Ю. в ГБУЗ "Ноябрьская центральная городская больница" медицинская помощь Бондаренко А.Ю. оказывалась в соответствии с клиническим протоколом Минздрава России "Кесарево сечение. Методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеродового периода" от 2014 года и стандартом специализированной помощи при родоразрешении посредством кесарева сечения, с соблюдением условий и сроков оказания медицинской помощи.

На этапе оказания медицинской помощи ребенку Бондаренко в ГБУЗ "Ноябрьская центральная городская больница" медицинская помощь оказана в полном е согласно методическому письму Минздрава России от 2020 года "Реанимация и стабилизация состояния новорожденных в родильном зале"; клиническим рекомендациям "Диагностика и лечение шока у новорожденных", утвержденным Российским обществом неонатологов в 2019 году, клиническим рекомендациям "Легочная гипертензия у новорожденных", утвержденным Российским обществом неонатологов в 2017 году, соблюдены критерии качества оказания специализированной помощи. Выявлены недостатки при оформлении медицинской документации; отсутствуют протоколы офф-лейбл на препараты фентанил, сибазон, миддзолам, согласно инструкции не разрешены периоде новорожденности; кратность написания дневников не всегда соответствует тяжести состояния пациента: дети в крайне тяжелом состояние должны быть осмотрены каждые 3 часа.

По результатам проведенной главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа проверки главному врачу ГБУЗ "Муравленковская городская больница" и главному врачу ГБУЗ "Ноябрьская центральная городская больница" 13 мая 2021 года вынесено предписание об устранении выявленных в ходе мероприятия по контролю качества медицинской помощи недостатков в срок до 20 мая 2021 года.

В целях установления юридически значимых по делу обстоятельств об определении качества оказанных Бондаренко А.Ю. медицинских услуг судом первой инстанции назначалась комплексная судебно-медицинская экспертиза с поручением ее проведения Санкт-Петербургскому ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы".

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы от 09 ноября 2021 года N 676/вр/компл по факту оказания медицинской помощи Бондаренко А.Ю, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (29 лет), и смерти "данные изъяты" ДД.ММ.ГГГГ года рождения (11 дней), комиссия экспертов пришла к выводу, что анализ результатов гистологического исследования, макроскопических изменений, выявленных при аутопсийном исследовании, а также сведений о прижизненном клиническом наблюдении, содержащиеся в медицинских документах, свидетельствуют о наступлении смерти "данные изъяты" при явлениях острой сердечно-легочной недостаточности, обусловленной реализацией совокупности патологических процессов с наибольшей патогенетической и танатогенетической значимостью обширного септического поражения миокарда с формированием множественных фокусов некоронарогенных некрозов миокарда в структуре генерализованной бактериальной инфекции - раннего неонатального сепсиса, а также комплекса патологических изменений легких в виде диффузного альвеолярного повреждения (респираторного дистресс - синдрома) и серозно-десквамативной пневмонии, которые могли быть обусловлены как аспирацией элементов мекониальных околоплодных вод, искусственной вентиляцией легких в структуре протезирования витальных функций (в условиях прогрессирующей дыхательной недостаточности), так и гематогенным поражением в структуре генерализованной бактериальной инфекции (раннего неонатального сепсиса).

Непосредственной причиной смерти "данные изъяты" эксперты признали острую сердечно-сосудистую, дыхательную и почечную недостаточность, развившуюся вследствие инфекционно-токсического шока, миокардита и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови на фоне течения тяжелого септического процесса (раннего неонатального сепсиса при внутриутробном инфицировании).

Новорожденная девочка "данные изъяты". родилась в условиях острой гипоксии, с оценкой по шкале Апгар 5/6/7 баллов, которая свидетельствует о средней и умеренной асфиксии при рождении, а небольшая динамика состояния в течение 10 минут после рождения говорит о низком ответе ребенка на проводимое лечение и указывает на развитие острой гипоксии на фоне внутриутробного инфекционного процесса.

В результате динамического наблюдения за ребенком и выполненного в первые сутки жизни обследования установлен клинический диагноз: "данные изъяты". Для данного заболевания характерно молниеносное течение с быстрым ухудшением состояния пациента и развитием таких осложнений, как "данные изъяты". С момента установления которого (7 часов жизни) ребенок начал получать антибиотики широкого спектра действия, перекрывающие все возможные возбудители раннего неонатального сепсиса, а до этого, с рождения, получал стандартную, стартовую антибактериальную терапию, направленную на подавление наиболее часто выявляемых из мочеполовой системы матери возбудителей.

Лечебные мероприятия "данные изъяты" при рождении проводились в соответствии с приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 года N 921н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология"", Методическим письмом Минздрава России N 15-4/И/2-2570 от 04 марта 2020 года "Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале", Клиническими рекомендациями "Синдром аспирации мекония у новорожденных, 2017", а в дальнейшем все лечебно-диагностические мероприятия ребенка проводились в соответствии с приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 года N 921н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология", Клиническими рекомендациями "Диагностика и лечение шока у новорожденных детей, 2019".

Каких-либо у Бондаренко А.Ю. заболеваний, которые непосредственно могли вызвать смерть "данные изъяты", не имелось, однако "данные изъяты" могли повлиять на снижение компенсаторных возможностей плода и его сопротивляемость внутриутробной инфекции. Само по себе наличие во время беременности у Бондаренко А.Ю. бактериурии, вызванной патогенным микроорганизмом, могло реализовать генерализованную инфекцию у новорожденного, однако судить о наличии причинно-следственной связи между данными процессами по имеющимся медицинским данным невозможно, так как внутриутробная инфекция может попадать к ребенку из любого очага инфекции матери (в том числе, наиболее часто из полости рта, ЛОР - органов, при осмотре беременной Бондаренко А.Ю. стоматологом отмечена необходимость санации), а возбудитель сепсиса у плода не выявлен. Офтальмологическая патология "данные изъяты" не могла повлиять на развитие беременности, что подтверждается самим ее характером.

Между тем, комиссия экспертов отметила недостатки наблюдения беременной Бондаренко А.Ю. в женской консультации ГБУЗ "Муравленковская городская больница": "данные изъяты" что привело к задержке назначения лечения (амоксиклав назначен 07 октября 2020 года, в связи с нахождением на карантине по поводу новой коронавирусной инфекции с 22 сентября по 05 октября 2020 года). При этом бактериальной инфекции половых путей у Бондаренко А.Ю. не выявлено "данные изъяты"

При выявлении инфекции "данные изъяты" Бондаренко А.Ю. было кто выполнение УЗИ почек, данных о котором в медицинских документах не зафиксировано.

При транспортировке Бондаренко А.Ю. выявлены организационные недостатки, которые не повлияли на состояние здоровья беременной и плода (в стационар поступила своевременно).

В остальном диагностика, лечение и наблюдение беременной Бондаренко А.Ю. в женской консультации ГБУЗ "Муравленковская городская больница" выполнены правильно и в полном объеме. При оказании медицинской помощи Бондаренко А.Ю. в Перинатальном центре ГБУЗ "Ноябрьская ЦГБ" недостатки не выявлены (медицинская помощь Бондаренко А.Ю. оказывалась в соответствии с клиническим протоколом).

Поздняя диагностика и лечение бессимптомной бактериурии у Бондаренко А.Ю. является дефектом оказания медицинской помощи (при ведении беременной в женской консультации).

Эксперты пришли к выводу, что судить о наличии причинно-следственной связи у инфицированием мочевыводящих путей беременной и развитием внутриутробной инфекции у плода без выявления конкретного возбудителя сепсиса у ребенка не представляется возможным. Отмечено, что внутриутробная инфекция может попадать к ребенку из любого очага инфекции матери (в том числе, наиболее часто из полости рта, ЛОР органов, при осмотре беременной Бондаренко А.Ю. стоматологом отмечено, что необходима санация), кроме того, преимущественное поражение ворсин плаценты предполагает ее гематогенное инфицирование (через кровь), что свидетельствует о том, что объективных свидетельств восходящего (по половым путям матери) инфицирования последа (и плода) не получено.

Разрешая спор по существу и частично удовлетворяя требования истца, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статьи 41 Конституции Российской Федерации, статей 2, 4, 6, 18, 19, 76, 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статей 15, 150, 151, 1064, 1085, 1094 Гражданского кодекса Российской Федерации, приняв в качестве допустимого доказательства заключение проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы, исходил из того, что наличие причинно-следственной связи между инфицированием мочевыводящих путей беременной и развитием внутриутробной инфекции у плода не установлено; между тем, установленная экспертами поздняя диагностика и лечение бессимптомной бактериурии у Бондаренко А.Ю. является дефектом оказания медицинской помощи при ведении беременной в женской консультации, что не является основанием для освобождения ответчика от ответственности в полном объеме.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд первой инстанции, учитывая степень нравственных страданий истца в связи со смертью новорожденной дочери, индивидуальные особенности потерпевшего, специфику ситуации оказаний истцу медицинской помощи, иные заслуживающие внимания обстоятельства, в том числе отсутствие причинно-следственной связи между установленными дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями в виде смерти новорожденной, пришел к выводу о взыскании с ГБУЗ "Муравленковская городская больница" в пользу истца компенсации в размере 750 000 руб.

Разрешая требования в части взыскания убытков, суд первой инстанции исходил из того, что истцом представлены доказательства понесенных расходов на ритуальные услуги и установку памятника, которые являются необходимыми и разумными, доказательств их чрезмерности не представлено, признав обоснованными требования о возмещении расходов в размере 90 958 руб. 55 коп.

Отказывая в удовлетворении требований истца о взыскании материального ущерба в остальной части, суд первой инстанции указал, что прохождение истцом в период беременности платного лечения, приобретения детских принадлежностей, посещение экскурсий в г. Санкт-Петербурге не состоит в причинно-следственной связи с предметом иска.

Удовлетворив частично заявленные исковые требования, суд первой инстанции на основании статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации взыскал с ответчика в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 3 228 руб. 74 коп.

Суд апелляционной инстанции, проверяя решение суда первой инстанции в пределах доводов апелляционной жалобы, в части требований о компенсации морального вреда, согласился с выводами суда первой инстанции и их правовым обоснованием в части наличия правовых оснований для возложения на ГБУЗ "Муравленковская городская больница" ответственности в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг.

Вместе с тем, учитывая доводы апелляционной жалобы, судом апелляционной инстанции в целях выяснения по делу юридически значимых обстоятельств назначена дополнительная комплексная (комиссионная) судебно-медицинская экспертиза с постановкой на разрешение экспертов вопросов о возникновении у истца Бондаренко А.Ю. негативных последствий для жизни и здоровья в связи с выявленными в ходе комплексной (комиссионной) судебно-медицинской экспертизы недостатками оказания медицинской услуги (ответы экспертов на вопросы 3, 4, 5), о возможности гематогенного (через кровь) пути внутриутробного инфицирования плода и, как следствия, наступления смерти новорожденной в связи с несвоевременной санацией полости рта Бондаренко А.Ю, а также о наличии у последней характерных для восходящего пути инфицирования поражений плаценты.

Согласно выводам, изложенным в заключении дополнительной комплексной (комиссионной) судебно-медицинской экспертизы СПб ГБУЗ "БСМЭ" от 31 августа 2022 года, с которым участвующие в деле лица предварительно ознакомлены и не представили письменных возражений, внутриутробная инфекция может попадать к ребенку из любого очага инфекции матери (в том числе, наиболее часто из полости рта, ЛОР - органов). Именно инфицирование ворсин плаценты (виллузит) характерно для гематогенного пути передачи инфекции, в отличие от восходящего (из половых путей), когда преимущественно поражаются оболочки последа. При исследовании последа Бондаренко А.Ю. было установлено преимущественное поражение ворсин плаценты, что предполагает ее гематогенное инфицирование (через кровь).

Непосредственная причина смерти "данные изъяты" - "данные изъяты" "данные изъяты" родилась в условиях острой гипоксии, с оценкой по шкале Апгар 5/6/7 баллов (данная оценка свидетельствует о средней и умеренной асфиксии при рождении, а небольшая динамика состояния в течение 10 минут после рождения говорит о низком ответе ребенка на проводимое лечение, что указывает на то, что острая гипоксия развилась на фоне внутриутробного инфекционного процесса).

Таким образом, внутриутробное инфицирование плода Бондаренко А.Ю. произошло "данные изъяты" у ребенка не представляется возможным.

Согласно приказу Минздрава Российской Федерации от 01 ноября 2012 года N572н посев мочи на флору должен быть осуществлен при постановке беременной на учет (15 июля 2020 года), в то время как был сделан Бондаренко А.Ю. в женской консультации с опозданием (16 августа 2020 года).

Экспертами в ответах на вопросы N 3, 4, 5 заключения дополнительной судебной экспертизы отмечены следующие недостатки наблюдения беременной Бондаренко А.Ю. в женской консультации ГБУЗ ЯНАО "Муравленковская городская больница": "данные изъяты" при транспортировке Бондаренко А.Ю. выявлены организационные недостатки, отсутствие в сопровождающей медицинской документации результатов проведенной кардиотокографии, которые не повлияли на состояние здоровья беременной и плода (в стационар поступила своевременно).

Несвоевременное осуществление посева мочи на флору в период беременности, недостаточно обоснованный выбор препарата при назначении терапии бессимптомной бактериурии, невыполнение УЗИ почек при выявлении инфекции мочевыводящих путей не способствовали возникновению новых заболеваний и не повлекли развития негативных последствий для жизни и здоровья Бондаренко А.Ю.

За исключением указанных выше недостатков оказания медицинской помощи Бондаренко А.Ю. в женской консультации ГБУЗ "Муравленковская городская больница" иных дефектов (недостатков) в ходе экспертизы не выявлено.

При оказании медицинской помощи Бондаренко А.Ю. в Перинатальном центре ГБУЗ "Ноябрьская центральная городская больница" недостатки не установлены (медицинская помощь Бондаренко А.Ю. оказывалась в соответствии с клиническим протоколом).

Воспалительных осложнений "данные изъяты" в послеродовом периоде у Бондаренко А.Ю. не зафиксировано, обращения к гинекологу в 2021 году "данные изъяты" обусловлены индивидуальными особенностями организма последней "данные изъяты" и не связаны с оказанием ей медицинской помощи в женской консультации ГБУЗ "Муравленковская городская больница".

Проанализировав заключение дополнительной судебной медицинской экспертизы с учетом установленных судом первой инстанции обстоятельств, учитывая наличие установленных недостатков при оказании Бондаренко А.Ю. медицинской помощи, в том числе выявленных в ходе проверки главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа качества оказания медицинской помощи, непредставление ответчиком доказательств, подтверждающих отсутствие его вины в поздней диагностике у Бондаренко А.Ю. и лечении "данные изъяты", приведших вследствие отсутствия своевременной и эфективной санации возбудителя к развитию у пациентки инфекции мочевыводящих путей (в сроке беременности 26 недель), повлекшей родоразрешение истца с рождением ребенка в условиях острой гипоксии, развившейся на фоне внутриутробного инфекционного процесса, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о правомерности выводов суда первой инстанции в части возложения на ответчика по компенсации истцу морального вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи, а также в части определенного судом размера морального вреда.

Судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда находит приведенные выводы основанными на правильном применении и толковании норм материального права, регулирующих спорные отношения.

В соответствии со статьей 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 данного закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В силу статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Из разъяснений, данных в пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", следует, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и другим.

Согласно пункту 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина").

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Анализ материалов дела свидетельствует о том, что выводы судов первой и апелляционной инстанции соответствуют фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, основаны на правильной системной оценке подлежащих применению норм материального права, отвечают правилам доказывания и оценки доказательств.

Вопреки доводам кассационной жалобы выводы судов первой и апелляционной инстанций сделаны в соответствии с правилами статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, при правильном распределении между сторонами бремени доказывания, установлении всех обстоятельств, имеющих значение для дела. Представленным сторонами доказательствам судами дана верная правовая оценка. Результаты оценки доказательств суды отразили в постановленных судебных актах. Нарушений требований процессуального законодательства, которые могли бы привести к неправильному разрешению спора, судами не допущено.

Обращаясь с кассационной жалобой, ГБУЗ "Муравленковская городская больница" указывает на необоснованный вывод суда о том, что недостатком оказания медицинской помощи Бондаренко А.Ю. является невыполнение посева средней порции мочи на флору при постановке беременной на учет, поскольку такой анализ согласно действовавшему Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" выполняется всем беременным женщинам однократно во время беременности (после 14 недель), тогда как, истец была поставлена на учет по беременности в 12 недель, на этом сроке проведение такого анализа не предусматривалось. При выявлении "данные изъяты" выбор антибиотика определен в соответствии с чувствительностью к антибиотикам "данные изъяты", при этом выбран оптимальный ряд препаратов, разрешенный к применению во время беременности, результат последующих анализов подтверждает правильность лечения. Полагает, что отсутствие в медицинской документации данных об УЗИ почек не свидетельствует о недостатках оказания медицинской помощи, поскольку у истца во время беременности не диагностирована патология почек, в течение беременности у нее не развился острый гестационный пиелонефрит, следовательно, данное обстоятельство не повлияло на назначенное лечение и исход беременности. На этапе ведения беременности в женской консультации у Бондаренко А.Ю. не наблюдалось существенных отклонений "данные изъяты" и иных клинических проявлений, позволяющих заподозрить наличие внутриутробного инфицирования плода. В поздние сроки (более - 181 дня беременности) типичным проявлением внутриутробного инфицирования служат преждевременные роды, что свидетельствует о том, что у Бондаренко А.Ю. внутриутробное инфицирование возникло па последних сроках беременности. Своевременно выполненные УЗИ плода, КТГ плода свидетельствуют об отсутствии признаков внутриутробной инфекции плода и внутриутробного страдания плода, так как течение внутриутробной инфекции неминуемо приводит к внутриутробным страданиям плода.

Таким образом, судами проигнорированы установленные заключением судебно-медицинской экспертизы факты, а именно: возникновение внутриутробного инфицирования у Бондаренко А.Ю. на последних сроках беременности и отсутствие объективных данных, позволяющих врачу заподозрить такое инфицирование по результатам обследований; отсутствие как свидетельств восходящего инфицирования последа и плода, так и выявленного возбудителя раннего неонатального сепсиса у новорожденного; позднее проведение беременной санации полости рта (только в ноябре 2020 года). Считает несоразмерной взысканную судом компенсацию морального вреда, исходя из установленных экспертами в заключении недостатков оказания Бондаренко А.Ю. медицинской помощи, "данные изъяты"

Приведенные доводы не могут приняты во внимание, поскольку наличие правовых оснований для взыскания компенсации морального вреда с учетом установленных на основании заключений судебно-медицинских экспертиз обстоятельств, а также выводов экспертизы качества оказания медицинской помощи является доказанным, указанные выводы ответчиком не оспорены, доказательств, опровергающих выводы указанных экспертиз, ответчиком не представлено, оснований для освобождения ответчика от ответственности судами не установлено.

При этом доводы ответчика о развитии внутриутробного инфицирования на поздних этапах беременности являются несостоятельными и опровергаются актом экспертизы качества оказания медицинской помощи, согласно которому патогенный возбудитель был обнаружен у истца 16 августа 2020 года, в связи с чем требовалась антибактериальная терапия, которая своевременно проведена не была, что привело "данные изъяты"

В этой связи судом апелляционной инстанции правильно указано на то, что каких-либо данных о своевременном установлении у Бондаренко А.Ю. при ведении беременности в женской консультации ГБУЗ "Муравленковская городская больница" правильного диагноза и назначении соответствующего этому диагнозу лечения, в деле не имеется, равно как и не имеется в материалах дела доказательств того, что истец была поставлена работниками ответчика в известность о тяжести имеющихся у нее заболеваний и возможных последствиях их развития, вследствие чего суждение ответчика о возникновения внутриутробной инфекции из полости рта матери в результате несвоевременно проведенной последней санации (только в ноябре 2020 года) достоверно не подтверждено.

Доводы кассационной жалобы о несогласии с размером компенсации морального вреда не свидетельствуют о наличии оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

Из анализа статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При этом характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего. Оценка разумности и справедливости размера компенсации морального вреда относится к прерогативе суда первой и апелляционной инстанции.

Таким образом, данная категория дел носит оценочный характер, и суд вправе при определении размера компенсации морального вреда, учитывая вышеуказанные нормы закона, с учетом степени вины ответчика и индивидуальных особенностей потерпевшего, определить размер денежной компенсации морального вреда по своему внутреннему убеждению, исходя из конкретных обстоятельств дела.

На основании всестороннего исследования собранных по делу доказательств и установленных фактических обстоятельств, суды, дав им объективную оценку, определили размер компенсации морального вреда, подлежащей взысканию с ответчика в пользу истца, в размере 750 000 руб.

Вопреки доводам жалобы, выводы о размере компенсации морального вреда судами обоснованы, при определении размера компенсации морального вреда учтены обстоятельства причинения вреда, степень вины причинителя вреда, объем, характер, тяжесть физических и нравственных страданий истца.

Оснований не согласиться с указанными выводами у суда кассационной инстанции не имеется.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, не содержат обстоятельств, свидетельствующих о нарушении судами норм материального и процессуального права, фактически сводятся к переоценке доказательств по делу, тогда как, правом оценки доказательств наделены суды первой и апелляционной инстанций.

Кассационный суд общей юрисдикции в силу своей компетенции при рассмотрении жалобы должен исходить из признанных установленными судебными инстанциями фактических обстоятельств, проверять лишь правильность применения и толкования норм материального и процессуального права судами первой и апелляционной инстанций, и правом переоценки доказательств не наделен.

С учетом изложенного судебная коллегия приходит к выводу о том, что обжалуемые судебные акты приняты с соблюдением норм права, оснований для их отмены или изменения в соответствии со статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не имеется.

В связи с скончанием кассационного производства приостановление исполнения решения Муравленковского городского суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 января 2022 года и апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 11 октября 2022 года, принятое определением судьи кассационного суда от 13 февраля 2023 года, подлежит отмене.

Руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Муравленковского городского суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 января 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 11 октября 2022 года оставить без изменения, кассационную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа "Муравленковская городская больница" - без удовлетворения.

Отменить приостановление исполнения решения Муравленковского городского суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 января 2022 года и апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам суда Ямало-Ненецкого автономного округа от 11 октября 2022 года.

Председательствующий

Судьи