Определение СК по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 27 марта 2023 г. по делу N 8Г-3490/2023[88-7269/2023]

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Стешовиковой И.Г, судей Смирновой О.В, Широкова А.М.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело N 2-24/2022 по иску Ивановой Натальи Владимировны к ГБУЗ КО "Гвардейская центральная районная больница" о взыскании компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи по кассационной жалобе ГБУЗ КО "Гвардейская центральная районная больница" на решение Гвардейского районного суда Калининградской области от 28 марта 2022 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 13 декабря 2022 г.

Заслушав доклад судьи Третьего кассационного суда общей юрисдикции Смирновой О.В, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Бахтиной Н.И, полагавшей апелляционное определение законным и обоснованным, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Иванова Н.В. обратилась в суд с иском к ГБУЗ КО "Гвардейская центральная районная больница", просила взыскать компенсацию морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи Козачуку И.С. в размере 5 000 000 руб.

Решением Гвардейского районного суда Калининградской области от 28 марта 2022 г. исковые требования Ивановой Н.В. удовлетворены частично, с ответчика в пользу Ивановой Н.В. взыскана компенсация морального вреда 60 000 руб.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 13 декабря 2022 г. решение Гвардейского районного суда Калининградской области от 28 марта 2022 г. изменено, компенсация морального вреда увеличена до 500 000 руб, с ответчика в доход федерального бюджета взысканы расходы на проведение экспертизы 140 400 руб.

В кассационной жалобе ГБУЗ КО "Гвардейская центральная районная больница" ставится вопрос об отмене апелляционного определения.

Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия не находит оснований для отмены или изменения судебного постановления, предусмотренных статьёй 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - Гражданский процессуальный кодекс).

Судами при рассмотрении дела установлено, что 1 июля 2018 г. Козачук И.С. обратился за медицинской помощью в службу скорой помощи ГБУЗ КО "Гвардейская центральная районная больница" с жалобами на "давящие боли в груди", озноб, онемение верхних конечностей. Фельдшером бригады скорой помощи выполнены ЭКГ (тредекс): ритм синусовый, субэндокардиальная ишемия, диффузные изменения миокарда, ЧСС 87 в минуту, рекомендовано переснять (повторить) ЭКГ дважды через 20 минут, повторное ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 в минуту, ОКС не выявлено. Установлен диагноз: "данные изъяты" Оказана помощь: р-р Долак, р-р Анальгина, Каптоприл, Аспирин. Боли купированы, рекомендовано обратиться к терапевту.

2 июля 2018 г. Козачук И.С. обратился к врачу-терапевту ГБУЗ КО "Гвардейская центральная районная больница" с жалобами на ноющие боли за грудиной, где по результатам осмотра поставлен диагноз: "данные изъяты" Даны рекомендации: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, УЗИ, ЭКГ, сахар крови. Назначено лечение: Кардиомагнил, Престариум, Бисопролол.

3 июля 2018 г. Козачук И.С. при осмотре врачом-терапевтом предъявлял жалобы на продолжающиеся ноющие боли за грудиной, по результатам осмотра и проведенного ЭКГ ему установлен прежний диагноз: "данные изъяты". Даны рекомендации: Кардиомагнил, Престариум, Бисопролол, Актовегин, Мексидол, Милдронат, ЭКГ контроль.

Заключение ЭКГ: "ритм синусовый правильный 70 в минуту, нормальное положение ЭОС, нарушение деполяризации миокарда задней стенки левого желудочка. По сравнению с ЭКГ от 1 июля 2018 г. отмечается уменьшение нагрузки на левый желудочек, улучшение кровоснабжения верхнебоковых областей левого желудочка".

6 июля 2018 г. Козачук И.С. при осмотре врачом-терапевтом жалоб не предъявлял, по результатам осмотра и проведённого ЭКГ ему установлен прежний диагноз: "данные изъяты". Назначено прежнее лечение: Кардиомагнил, Престариум, Бисопролол, Актовегин, Мексидол, Милдронат, ЭКГ контроль. Заключение ЭКГ: "ритм синусовый правильный 70 в минуту, нормальное положение ЭОС, нарушение деполяризации миокарда задней стенки левого желудочка. По сравнению с ЭКГ от 3 июля 2018 г. без динамики".

12 июля 2018 г. Козачук И.С. при осмотре врачом-терапевтом предъявлял жалобы на острые боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при вдохе, повороте тела, по результатам осмотра ему установлен диагноз: "данные изъяты". Даны рекомендации о проведении рентгена поясничного отдела позвоночника. Козачуку И.С. также проведены исследования: коагулограмма, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ.

24 августа 2018 г. Козачук И.С. обратился за медицинской помощью в приемный покой ГБУЗ КО "Гвардейская центральная районная больница". Согласно представленной копии журнала регистрации амбулаторных обращений отделения скорой помощи установлено, что пациент обратился самостоятельно, записи в графе "жалобы" в журнале отсутствуют, осмотрен врачом-реаниматологом, АД: 130/70, температура 36, 5, диагноз: "данные изъяты" Рекомендовано обратиться к врачу-терапевту амбулаторно. Согласно пояснительной записке врача-реаниматолога ЭКГ отдана на руки пациенту. Описание ЭКГ в журнале отсутствует.

25 августа 2018 г. в 18 час. 39 мин. Ивановой Н.В. вызвана бригада скорой медицинской помощи ГБУЗ КО "Гвардейская центральная районная больница" в связи с обнаружением тела супруга без признаков жизни. Установлен диагноз: "данные изъяты"

По результатам акта судебно-медицинского исследования трупа N Козачука И.С. установлен судебно-медицинский диагноз: "данные изъяты"

"данные изъяты"

Из заключения ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы", проведённой в ходе доследственной проверки по факту смерти Козачука И.С, следует, что при оказании Козачуку И.С. медицинской помощи врачом-терапевтом ГБУЗ КО "Гвардейская центральная районная больница" в период времени со 2 июля 2018 г. до 12 июля 2018 г. диагнозы " "данные изъяты" и " "данные изъяты" установлены правильно. При этом отмечено, что имелись объективные трудности при проведении дифференциальной диагностики заболевания с остеохондрозом позвоночника при обращении Козачука И.С. за медицинской помощью в ГБУЗ КО "Гвардейская центральная районная больница" со 2 июля 2018 г. по 12 июля 2018 г. Также указано, что Козачук И.С. не выполнил данные ему участковым врачом-терапевтом рекомендации обратиться к врачам-специалистам, в материалах проверки имеются данные о том, что пациенту дано направление на консультацию кардиолога и дальнейшее обследование в ФЦВМТ с дальнейшей консультацией неврологом в плановом порядке. В электронном журнале записи на прием в ФЦВМТ имеется запись к врачу-кардиологу 1 августа 2018 г, однако на приём пациент не явился. Невыполнение данных рекомендаций также могло способствовать наступлению неблагоприятного исхода для пациента. В связи с чем, эксперты пришли к выводу, что прямой причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи Козачуку И.С. врачом-терапевтом Вакуленко Г.Г. в период со 2 июля 2018 г. по 12 июля 2018 г. и наступлением неблагоприятных последствий для Козачука И.С. не имеется.

При обследовании Козачука И.С. фельдшером скорой медицинской помощи Сазоновой В. А. и оказании ею скорой медицинской помощи 1 июля 2018 г. при наличии у пациента жалоб на боли в груди, озноб и онемение рук, диагноз " "данные изъяты"" поставлен правильно, что в дальнейшем подтверждено при магнитно-резонансной томографии позвоночника - выявлены дегенеративно-дистрофичные изменения в грудном отделе позвоночника. Однако, в данном случае имела место недооценка тяжести состояния, учитывая наличие на ЭКГ субэндокардиальной ишемии и положительную динамику на ЭКГ, после оказания медицинской помощи - адекватного обезболивания и коррекции артериального давления, следовало предположить также наличие у пациента ишемической болезни сердца. Дальнейшие действия бригады скорой медицинской помощи по диагнозу "данные изъяты"" соответствуют Порядку оказания скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной медицинской помощи", утверждённом приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н. В соответствии с представленной информацией в результате экспертного контроля оказания скорой медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ замечаний по качеству и полноте оказанной медицинской помощи нет.

С учётом диагноза, установленного при исследовании трупа Козачука И.С, эксперты пришли к выводу, что его смерть от " "данные изъяты"", носила внезапный характер и могла наступить в любой момент, даже на фоне проводимого адекватного специализированного лечения. Учитывая, что ухудшение самочувствия происходило на фоне употребления пациентом этилового алкоголя, можно сделать вывод, что алкогольное опьянение могло являться неблагоприятным фактором для течения и исхода основного заболевания, имевшегося у Козачука И.С.

В связи с изложенным, эксперты пришли к выводу, что прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами оказания скорой медицинской помощи 1 июля 2018 г. Козачуку И.С. и наступлением неблагоприятных последствий для пациента не имеется.

Вместе с тем, Территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения проводилась внеплановая документальная проверка с целью государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности ГБУЗ КО "Гвардейская центральная районная больница", в ходе которой установлено, в том числе, что в нарушение требований пунктов 11, 13. 14, 15 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями пациент Козачук И.С. с многократно предъявляемыми жалобами на боли в сердце не направлен на консультацию к врачу-кардиологу, в нарушение требований подпункта "ж" пункта 2.1 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н пациенту Козачуку И.С. в установленный законом срок с момента первичного обращения 2 июля 2018 г. клинический диагноз не установлен. По результатам проверки учреждению выдано предписание об устранении нарушений.

Из объяснений опрошенного в ходе судебного разбирательства врача- терапевта Вакуленко Г.Г. следует, что направление к врачу-кардиологу Козачуку И.С. она не выдавала, порекомендовала ему самостоятельно обратиться в ФГБУ "Федеральный центр высоких медицинских технологий" Министерства здравоохранения Калининградской области.

Из экспертного заключения, проведённого 10 октября 2018 г. экспертами филиала ООО "РГС-Медицина", следует, что при оказании скорой медицинской помощи пациенту Козачук И.С. 1 июля 2018 г. основной диагноз " "данные изъяты" поставлен неверно.

Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы СПб ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы", назначенной судом апелляционной инстанции по ходатайству истца, следует, что по результатам проведённого исследования комиссия экспертов пришла к выводу, что на всех этапах обращения Козачука И.С. за медицинской помощью допущены диагностические дефекты оказания медицинской помощи, за исключением последнего дня его жизни.

Являлось ошибочным заключение врача-кардиолога системы ТРЭДС по результатам проведенных 1 июля 2018 г. фельдшером бригады скорой помощи двух ЭКГ Козачуку И.С, а также дежурного врача федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (ФЦССХ), с которым связывалась фельдшер бригады скорой помощи для проведения консультации пациенту.

Второй эпизод диагностической ошибки имел место при обращении Козачука И.С. к участковому врачу. На первом приеме врач-терапевт поликлиники ГБУЗ КО "Гвардейская центральная районная больница" выставила неконкретный диагноз ("данные изъяты" это не конкретный диагноз, а групповое название минимум заболеваний, при которых имеет место ишемия миокарда или ее последствия). Следствием этого имело место не целесообразное назначение лекарственных средств для коррекции конкретных симптомов и проявлений ишемии, а формальное назначение лекарственных средств сердечно-сосудистого профиля, которые оказывали малое влияние на проявления болезни и жалобы пациента.

Причиной этой ошибки могли быть вероятнее всего: неполный опрос врачом пациента о характере возникших у него болевых ощущений в грудной клетке и недооценка анамнеза - диагноз "данные изъяты" в 2/3 всех случае устанавливается клинически на основании связи болевого синдрома или его эквивалента с нагрузкой на миокард, а в оставшейся 1/3 - на основании результатов теста с физической нагрузкой; ошибочная интерпретация результатов ЭКГ (стенокардия имеет отражение на ЭКГ только в момент её приступа - в момент наличия ишемии, а в покое она часто может быть даже нормальной).

Далее для уточнения причины болевого синдрома пациенту проведены исследования не для верификации или исключения ишемической болезни сердца, которая несёт значимый риск смерти, а позвоночника (назначено исследование позвоночника), диффузно-дегенеративное заболевание которого несет риск только болевого синдрома, но не смерти. В итоге в качестве основного и единственного заболевания с болевым синдромом в грудной клетке была выставлена патология позвоночника, а наличие более опасного для жизни заболевания безосновательно отвергнуто.

Диагностическая ошибка допущена и врачом, к которому пациент обращался 24 августа 2018 г. Наиболее вероятной причиной этой ошибки могли быть следующие обстоятельства: врач не выяснил особенности жалоб пациента на боли в грудной клетке; допущена ошибка при анализе данных ЭКГ, зарегистрированной у пациента в покое; отсутствие изменений на ЭКГ у больного стенокардией, зарегистрированной в покое, и вероятное давление найденных ранее признаков хронической патологии позвоночника.

Экспертами отмечено, что в период конца июня - первые дни июля 2018 года у Козачука И.С. имел место дебют ишемической болезни сердца (ИБС) в виде стенокардии, которая проявлялась эпизодами болей в области сердца.

При этом дебют ишемической болезни (в виде, как инфаркта миокарда, так и в виде впервые возникшей стенокардии) и дестабилизация стенокардии являются абсолютными показаниями для экстренной госпитализации; стабильная стенокардия является показанием для госпитализации в случае неэффективности применяемого лечения или необходимости применения хирургических методов лечения.

С учётом изложенного эксперты пришли к выводу, что в период первых дней июля у Козачука И.С. были показания для экстренной госпитализации, как в день обращения на скорую помощь, так и при обращении к врачу-терапевту. При обращении к врачу в августе 2018 года у Козачука И.С. по формальным критериям были показания к плановой госпитализации. Эти показания не реализованы из-за диагностических ошибок.

Также эксперты пришли к выводу об отсутствии прямой причинно- следственной связи между допущенными дефектами оказания медицинской помощи (диагностики и тактики) и смертью Козачука И.С.

Кроме того отмечено, что на современном этапе развития диагностики и лечения ишемической болезни сердца у пациентов с морфологическими изменениями в сердце и организме и с клиническими проявлениями, аналогичными тем, которые имелись у Козачука И.С, имеется возможность благоприятного исхода подобного заболевания.

Однако в обсуждаемом клиническом случае из-за отсутствия своевременной диагностики стенокардии, как варианта "данные изъяты", имевшейся у Козачука И.С. в качестве главного и основного заболевания, не использованы в полном объёме современные методы целенаправленного лечения и вторичной профилактики, что снизило шансы у Козачука И.С. на благоприятный исход. В связи с этим эксперты пришли к выводу о наличии непрямой причинно-следственной связи между допущенными дефектами оказания медицинской помощи (диагностики и тактики) и смертью Козачука И.С.

Разрешая спор и частично удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, руководствуясь статьёй 41 Конституции Российской Федерации, пунктом 1 статьи 150, статьёй 151, пунктом 1 статьи 1064, пунктом 1 статьи 1068, пунктом 1 статьи 1099, статьёй 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - Гражданский кодекс), частями 1, 3, 9, 21 статьи 2, статьёй 4, пунктом 9 части 5 статьи 19, частями 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", разъяснениями, содержащимися в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", оценив представленные в материалах дела доказательства в их совокупности, в том числе заключения экспертиз, установив дефекты в оказании медицинской помощи Козачуку И.С, выразившиеся в несоответствии оказанной медицинской помощи стандартам её оказания, без применения современных методов целенаправленного лечения и вторичной профилактики, в неправильном установлении диагноза ввиду недооценки тяжести состояния пациента, неустановлении клинического диагноза с момента первичного обращения пациента, принимая во внимание, что смерть от " "данные изъяты" носила внезапный характер и могла наступить в любой момент, даже на фоне проводимого адекватного специализированного лечения, исходил из наличия непрямой причинно-следственной связи между недостатками (дефектами) оказанной Козачуку И.С. медицинской помощью и его смертью, пришёл к выводу о наличии оснований для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности.

Определяя размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию за некачественное оказание медицинской помощи супругу истца, судом приняты во внимание степень тяжести причинённых истцу нравственных страданий, несвоевременное обращение пациента за медицинской помощью и неследование последнего указаниям специалистов.

Увеличивая размер компенсации морального вреда, судебная коллегия по гражданским делам Калининградского областного суда указала, что смерть супруга, с которым истец состояла в браке длительный период времени, является тяжелым и необратимым по своим последствиям событием, влекущим глубокие переживания, вызванные утратой близкого человека. Учитывая характер сложившихся между супругами близких отношений, наличие общего несовершеннолетнего ребенка, которого после смерти супруга истец вынуждена содержать и воспитывать одна, суд апелляционной инстанции взыскал с ответчика компенсацию морального вреда в размере 500 000 руб.

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции полагает, что выводы, содержащиеся в обжалуемом судебном постановлении, соответствуют фактическим обстоятельствам дела, установленным судами, нормам материального и процессуального права, регулирующим спорные правоотношения.

В соответствии со статьями 151, 1068 Гражданского кодекса юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причинённый его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Моральный вред (физические или нравственные страдания), причиненный гражданину действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом подлежит денежной компенсации на основании решения суда с учётом степени вины нарушителя, физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинён вред.

Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причинённый при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда - медицинского учреждения или его работников.

Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьёй 1100 Гражданского кодекса. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.

Судебными инстанциями учтено, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медицинским персоналом лечебного учреждения медицинской помощи пациенту могли способствовать ухудшению состояния здоровья и ограничить его право на получение своевременного и отвечающего установленным стандартам лечения. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего (несвоевременного) оказания медицинской помощи, в том числе по причине указанных в экспертизе дефектов её оказания причинило вред как самому пациенту, так и его близким, потерявшим родного человека, что является достаточным основанием для компенсации такого вреда.

Судом дана правильная правовая оценка спорных отношений, предмета заявленных исковых требований и их обоснования, определено, какие права истца нарушены в результате установленных дефектов оказания медицинской помощи, дана оценка тяжести перенесённых в этой связи переживаний, принято во внимание, что здоровье - это состояние полного социального, психологического и физического благополучия человека, которое может быть нарушено ненадлежащим оказанием пациенту медицинской помощи, и, как следствие, влечет за собой нарушение неимущественного права членов его семьи на родственные и семейные связи, на семейную жизнь.

Доводы кассационной жалобы об отсутствии оснований для увеличения размера компенсации морального вреда ввиду правильного установления диагнозов, проведения надлежащей функциональной диагностики и основных видов исследований, назначения правильного лечения, отсутствия прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и смертью пациента признаются несостоятельными, выражают несогласие с проведённой судебной экспертизой. Указанное письменное доказательство признано судом допустимым и относимым, оценено в совокупности с иными доказательствами по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса.

По существу доводы кассационной жалобы направлены на переоценку установленных судом апелляционной инстанции обстоятельств, выводов суда, что в силу части 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса не относится к компетенции суда кассационной инстанции.

При таких обстоятельствах судебная коллегия по гражданским делам не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены вступившего в законную силу судебного акта.

Руководствуясь статьями 390 и 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 13 декабря 2022 г. оставить без изменения, кассационную жалобу ГБУЗ КО "Гвардейская центральная районная больница" - без изменения.

Председательствующий

судьи